Akalazya'nın Cerrahi Yönetimindeki Gelişmeler için Robotik Heller Miyotomi

Protokol, akalazya tedavisi için Heller miyotomisine robotik bir yaklaşım sunmaktadır.

Akalazya bir özofagus motilite bozukluğudur. Alt özofagus sfinkterindeki (LES) sinirlerin harap olması nedeniyle oluşur ve bu da LES'in gevşememesine yol açar. Hastalar tipik olarak yutma güçlüğü, göğüs ağrısı ve yetersizlikten şikayet ederler. Genellikle, yiyecek boluslarının mideye itilmesine yardımcı olmak için katı madde alımıyla birlikte sıvı içtiklerini bildirirler. Akalazya tanısı tipik olarak bir özofagogram ve bir motilite çalışması (özofagus manometrisi) ile doğrulanır. Bir özofagogram klasik olarak distal özofagusta sivrilen kuş gagası işaretini gösterir. Akalazya tedavisi hem cerrahi hem de cerrahi olmayan seçenekleri içerir. Cerrahi tedavi, daha düşük nüks oranı, yüksek klinik başarı oranı ve semptomların giderilmesinin dayanıklılığı ile ilişkilidir. Cerrahi tekniğin mevcut altın standardı miyotomi veya distal özofagusun kas liflerinin bölünmesidir. Cerrahi miyotomi laparoskopik veya robotik teknikle yapılabilir; Oral endoskopik miyotomi yeni bir alternatif girişimdir. Bir miyotomi sonrası teorik gastroözofageal reflü riski nedeniyle, bazen bir antireflü prosedürü uygulanır. Akalazya tedavisi için robotik heller miyotomiye yaklaşım gözden geçirildi.

Akalazya bir özofagus motilite bozukluğudur. Akalazyanın en sık görülen nedeni idiyopatiktir ve alt özofagus sfinkterindeki (LES) myenterik sinirlerin harabiyetine bağlı olarak yemek borusunun dairesel ve uzunlamasına kas tabakalarının bozulması ile ^{karakterizedir1}. Bu, LES'in gevşeyememesine yol açar. Akalazya ayrıca özofagus skuamöz hücreli karsinom riskinin artmasıyla da ilişkilidir. Akalazya teşhisi için altın standart manometri ^2,3'tür. Bununla birlikte, gastroözofagus bileşkesi (GEJ) malignitesi ve diğer darlıklar gibi diğer daralma nedenlerini ekarte etmek için endoskopi yapılmalıdır.

Akalazya tedavisi cerrahi ve cerrahi olmayan seçeneklere ayrılmıştır. Cerrahi olmayan tedaviler arasında kalsiyum kanal blokerleri ve nitratlar gibi ilaçların yanı sıra dilatasyon veya botulinum toksin enjeksiyonu gibi endoskopik tedaviler yer alır. Cerrahi dışı tedavilerin nüks oranları yüksektir ^4,5. Başlangıçta heller miyotomi olarak tanımlanan cerrahi tedavi, özellikle laparoskopik veya robotik miyotomi, anti-reflü prosedürü ile veya bu prosedür olmadan gerçekleştirilebilir. Cerrahi tedavi, en iyi uzun süreli tedaviyi sağlar ve LES⁶ çevresindeki yemek borusunun etkilenen kısmındaki kasların diseksiyonu ile akalazya semptomlarını hafifletir.

Heller miyotomisini takiben fundoplikasyon yapılması kararı tartışmalıdır. Teorik olarak, Dor veya Toupet prosedürleri gibi anti-reflü prosedürleri, miyotomi sonrası gastroözofageal reflü hastalığı (GERD) riskini azaltır. Peroral endoskopik myotomi (POEM) akalazya tedavisinde bir seçenek olarak geliştirilmiştir. Proksimal bir submukozal tünel vasıtasıyla, etkilenen özofagusun kas tabakası distal olarak LES ve kardiya⁷ seviyesine bölünür. Heller miyotomisini robotik bir yaklaşımla gerçekleştiriyoruz. Robotik platform, laparoskopik yaklaşımla karşılaştırıldığında distal özofagus ve hiatal anatominin gelişmiş yüksek çözünürlüklü görselleştirilmesini, ileri hareket açıklığını ve daha düşük komplikasyon oranlarını sunar⁸. Robotik yaklaşımın tüm avantajlarına rağmen, akalazya kararının cerrahi tedavisinde yöntem ve yaklaşım nihai olarak cerraha aittir ve mevcut kaynaklara, konfor düzeyine ve mevcut tekniklerle ilgili deneyime bağlıdır. Bu protokolün amacı, yeni bağırsak cerrahlarının yanı sıra asistanları eğitmek için bir rehber ve değerli bir kaynak olarak hizmet etmek ve ameliyatın adımlarını açık ve anlaşılır hale getirmektir.

Bu protokol, kurumumuzun insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerini takip eder. Protokol için incelenen hastaların vakalarından yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Dahil edilme kriterleri - klinik belirtilere, manometrik kriterlere ve radyografik çalışmalara dayalı olarak akalazya teşhisi konan her yaştan hasta. Dışlama kriterleri - gastroözofageal maligniteye bağlı akalazya semptomları.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Etkilenen gıdaların yemek borusunu temizlemek için hastaları ameliyattan 3 gün önce sıvı bir diyete yerleştirin.
2. Hastayı sırtüstü pozisyona getirin ve entübasyon sırasında aspirasyon riskini azaltmak için krikotiroid basıncını tutarken hızlı dizi indüksiyonu (RSI) yoluyla genel endotrakeal anestezi (GETA) uygulayın. Krikotiroid basıncını sağlamak için, yemek borusunu tıkamak için krikoid kıkırdak üzerine manuel basınç uygulayın.
   NOT: RSI tekniği, anestezi uzmanının protokolüne göre uygun anestezik ajanların ve nöromüsküler bloke edici ajanların uygulanması yoluyla gerçekleştirilir.
3. Başarılı bir endotrakeal entübasyondan sonra, akalazya şiddetinin seviyesini değerlendirmek ve gerekirse yemek borusuna sıkışmış katı yiyecekleri çıkarmak için özofagogastroduodenoskopi (EGD) yapın (Şekil 1A).
   1. Endoskopun temiz olduğundan ve video monitörüne ve ışık kaynağına düzgün şekilde bağlandığından emin olun. Su ve hava kanallarının doğru çalıştığını onaylayın, yerleştirmeyi kolaylaştırmak için endoskopun distal ucunu yağlayın ve ardından endoskopu doğrudan görselleştirme altında hastanın ağzından yemek borusuna nazikçe yerleştirin.
      NOT: Genellikle, endoskop gastroözofageal bileşkeden basınçla geçirilirken bir basınç patlaması olur.
4. Endoskopu bir buji olarak işlev görmesi ve miyotomi işlemi sırasında yemek borusu içinde karşı basınç sağlaması için midede bırakın.

2 Bağlantı noktası yerleştirme ve robotik yerleştirme

NOT: Ameliyat için toplam dört adet 8 mm'lik robotik port gereklidir ve yardımcı trokar olarak hizmet vermek üzere beşinci bir port ekleme seçeneği vardır.

1. Cilt sterilizasyonu ve antiseptik bir solüsyon kullanılarak hazırlandıktan sonra, trokarı karın boşluğuna yerleştirmek için planlanan her trokar yerleştirme bölgesinde bir bıçak kullanarak yaklaşık 1 cm'lik küçük bir cilt kesisi yapın.
2. 0° 5 mm laparoskop ve optik erişimli trokar görüntüleme tekniği kullanılarak ilk port bölgesini ksifoid işlemin 15 cm altına, karın orta hattının 1-2 cm soluna yerleştirin. Gerektiğinde karnı şişirmek için bir ayet iğnesi kullanın.
3. Karbondioksit gazı insüflasyonunu takın ve karnı 15 mmHg'ye kadar şişirin. 0° dürbünü tekrar takın ve karnı herhangi bir potansiyel trokar yaralanması bölgesi açısından inceleyin. Ek trokar yerleştirmeyi kolaylaştırmak için laparoskopu 30°'ye değiştirin.
4. Doğrudan görüş altında, üç adet 8 mm'lik robotik trokarı, her bir port arasında 4-8 cm olacak şekilde ilk port seviyesinde enine bir çizgiye yerleştirin (robotik kollar içindeki çarpışmaları azaltmak için her port arasında 8 cm bırakmaya çalışın). Robotik portların yerleri (hasta solundan sağa) yaklaşık olarak sol ön aksiller çizgide, sol orta klaviküler çizgide ve sağ orta klaviküler çizgidedir (Şekil 2).
5. Sağ kanatta, sağ ön aksiller çizgi seviyesinde, göbek seviyesinin hemen üzerinde ek bir yardımcı trokar yerleştirin.
6. Karaciğerin sol lateral lobunu yükseltmek ve boşluğu ortaya çıkarmak için ksifoid bölgesine bir Nathanson karaciğer ekartörü yerleştirin. Bu, tüm sol üst kadranı açığa çıkaracak ve operasyon için mükemmel pozlama sağlayacaktır.
7. Robotu yerleştirin. Gelişmiş bir bipolar enerji cihazı, bir kardiya forsepsi, bir fenestrat bipolar ve bir kanca koter içeren aletleri hazırlayın.

3 Fren-özofagus ligamentinin bölünmesi

1. Sağ crus ve fren-özofagus zarını ortaya çıkarmak için bipolar enerji cihazını kullanarak gastrohepatik ligamenti bölün (Şekil 3).
2. Freno-özofagus zarını tanımlayın ve yemek borusunun uzunlamasına kas liflerini açığa çıkarmak için bipolar enerji cihazını kullanarak bölün. Fren-özofagus ligamentini böldükten sonra yemek borusu ve mediasten arasındaki avasküler düzlemi sağ crustan sol crus'a uzatın ve inceleyin. Bu diseksiyon yemek borusunun ön yüzeyini açığa çıkarmalıdır.
3. Anterior vagus sinirini tanımlayın ve koruyun. Sinirin korunmasını kolaylaştırmak ve sinirin altında tam bir miyotomi sağlamak için anterior vagus sinirini yemek borusundan kaldırın ve inceleyin.

4 Özofagus miyotomisi

1. GEJ'i ortaya çıkarmak için mide seviyesinden bir elektrokoter kancası kullanarak ön yüzeydeki gastroözofageal yağ yastığını inceleyin; Diseksiyonu distal yağ yastıkçığından başlatın.
2. Diseksiyonu bir elektrokoter kancası kullanarak proksimal olarak sol krusa uzatın ve daha sonra, genellikle yağ yastığının medial yönünden geçen anterior vagusu korumak ve korumak için dikkatli bir şekilde sağ krusa doğru medial olarak diseksiyon yapın.
3. Miyotomiyi gerçekleştirmeden önce, uygun miyotomi uzunluğuna izin vermek için yemek borusunun distal kısmını ve proksimal midenin ön kısmını tamamen açığa çıkarın.
   NOT: Miyotomi uzunluğu için hedef distal özofagusta en az 6 cm, proksimal midede 2 cm olmalıdır.
4. Miyotomiye yemek borusunun yan tarafında, yaklaşık 1 cm proksimalde GEJ'nin hemen yakınında başlayın. Bu yaklaşım, cerrahın midenin askı liflerinden kaçınmasına yardımcı olacaktır, bu da bazen diseksiyon sırasında kafa karışıklığına neden olabilir.
5. Robotik gelişmiş bipolar aleti robotik kanca ile değiştirin. Büyük bir dikkatle, robotik kanca ile kısa bir koter enerjisi uygulamasıyla GE bileşkesinin 1 cm proksimalinde miyotomiyi başlatın. Robotik kancanın karın ön duvarına doğru çekişini kullanarak, özofagus mukozası görüntülenene kadar özofagus kas liflerini dikkatlice bölün.
6. Mukoza görüntülendikten sonra, özofagus kas liflerini yemek borusuna proksimal olarak yırtmak için kancanın çekiş hareketini (minimum koter kullanımıyla) tekrarlayın. Görüş engellenene veya diseksiyon bir yaralanmayı onarmanın zor olacağı bir noktaya ulaşana kadar diseksiyona devam edin. En az 6 cm uzunluğunda olduğundan emin olun (Şekil 4 ve Şekil 5).
7. Proksimal miyotomiyi tamamladıktan sonra, diseksiyona midenin yan tarafına doğru devam edin.
   NOT: Miyotomi sırasında teknik bir husus, koter kullanmak yerine kas liflerinin yırtılmasına öncelik vermektir. Bu, termal yaralanma riskini en aza indirmeye yardımcı olur. Ancak koter kullanılıyorsa, koter uygulamadan önce dairesel liflerin yemek borusundan çekilmesi önerilir. (Şekil 4)

5 Miyotomi sonrası özofago-gastro-duodenoskopi

1. GEJ'yi değerlendirmek için bir EGD gerçekleştirin. Endoskopun kardiyadan kolayca geçtiğinden emin olun ve termal yaralanma olmadığından emin olmak için görsel muayene kullanın (Şekil 1B).
2. Yemek borusunu ve mideyi suya batırırken hava ile şişirerek bir sızıntı testi yapın. Bir sızıntıyı gösterebilecek gaz kabarcıklarının varlığını değerlendirin.
3. Miyotomiyi tamamladıktan sonra, belirtilirse Dor'dan Toupet'e fundoplikasyon ile devam edin.
   NOT: Toupet fundoplikasyonu yapılırsa, hiatusun posterior diseksiyonu gereklidir. Ancak Dor fundoplikasyonu yapılacaksa yemek borusunun arka ataşmanlarını bozmaya gerek yoktur.
4. Prosedürü tamamladıktan sonra, endoskopu karaciğer ekartörü ve portları ile birlikte çıkarın.

6 Ameliyat sonrası bakım

1. Postoperatif dönemde, anti-enflamatuar ve opioid ilaçlarla çok modlu bir ağrı rejimi uygulayın. Ameliyat günü hastaları berrak bir sıvı diyetle başlatın. Ameliyat sonrası 1. günde, sızıntıları değerlendirmek için bir üst GI serisi ile radyografik bir değerlendirme yapın (Şekil 6B). Çoğu hasta, ameliyat sonrası 1. günde, 2 hafta içinde cerrahi kliniğinde ameliyat sonrası değerlendirmeye kadar tam sıvı diyeti uygulama talimatı ile taburcu edilir.

Akademik üçüncü basamak merkezimizde, Heller miyotomisinin hem intraoperatif hem de postoperatif komplikasyonları son derece nadirdir. 2020 ile Ağustos 2023 arasında Heller miyotomi sonrası perforasyon oranı robotik yaklaşım kullanılarak %0 idi. Bu süre zarfında 105 adet robotik Heller miyotomi gerçekleştirdik. Kan kaybı genellikle 20 mL'den azdır ve hiçbir hastaya kan transfüzyonu yapmadık; Hastanede kalış süresi nadiren ameliyat sonrası 1. günü aşar ve hastalar ameliyattan hemen sonra içebilir ve akalazya semptomlarında rahatlama yaşarlar. Miyotomiden sonra rutin olarak gastroözofageal (GE) bileşkeyi değerlendirmek için intraoperatif özofagogastroduodenoskopi (EGD) yapıyoruz. Bu muayene sırasında, endoskopun kardiyadan kolayca geçebilmesini sağlıyoruz (Şekil 1B) ve bir sızıntı testi kullanarak herhangi bir yaralanmayı ekarte edebiliyoruz. Son yıllarda, operasyon sırasında endolüminal fonksiyonel lümen görüntüleme problarını kullanmaya başladık. Hastamız rastgele seçildi. Psoriatik artrit ve tip II Akalazya öyküsü olan 67 yaşında bir hastadır. Daha önce Botoks ve dilatasyon ile tedavi etme girişiminden sonra bile ilerleyici disfajiden muzdaripti. İşlem (Heller miyotomi) herhangi bir komplikasyon olmadan başarılı bir şekilde gerçekleştirildi ve kan transfüzyonuna gerek duyulmadı. İşlemden hemen sonra içebildi ve disfajiden bariz bir rahatlama hissetti. Ameliyat sonrası ameliyat sonrası 1. gün evine taburcu edildi. Ameliyat sonrası elde edilen bu sonuçlar, güvenli ve tam bir miyotomiden emin olmamızı sağlar (Tablo 1). Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 1. günde yapılan, darlıkların giderildiğini ve herhangi bir sızıntı olmadığını gösteren üst GİS serisinin radyografik değerlendirmesi Şekil 6'da gösterilmiştir.

Resim 1: Özofagogastroduodenoskopi. (A) Akalazya'nın şiddetini görüntülemek ve diğer bulguları (GEJ malignitesi ve diğer darlıklar) ekarte etmek için preoperatif özofagogastroduodenoskopi (EGD) kullanıldı. (B) Miyotomi sonrası özofagogastroduodenoskopi (EGD) endoskopu kardiyadan kolayca geçirebildi ve herhangi bir termal yaralanma bulunmadı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Resim 2: Trokarların yerleşimi. Resim, hastanın solundan sağına, yaklaşık 8 cm aralıklarla yerleştirilmiş 4 robotik trokarın düzenini göstermektedir. Ek olarak, sağ ön aksiller çizgi seviyesinde konumlandırılmış bir yardımcı trokar vardır. Ayrıca, ksifoid bölgesinde bir Nathanson karaciğer ekartörü görülebilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Gastrohepatik ligament bölünmesi. Gastrohepatik ligamanın bölünmesi, bipolar enerji cihazı kullanılarak sağ kıvrım ve fren-özofagus zarının açığa çıkarılması. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Özofagus miyotomisi. Resim, yemek borusu mukozası görünür hale gelene kadar yemek borusunun kas liflerini dikkatlice ayırırken, karın ön duvarına doğru robotik bir kanca kullanarak traksiyon uygulamasını göstermektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Tam özofagus miyotomi. Resim, en az 6 cm'lik tam bir özofagus miyotomisini göstermektedir ve bir okla gösterilen ön Vagus sinir dalının korunmasını vurgulamaktadır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: Üst GI serisi. (A) Bu resim, bir GI serisi sırasında baryum yutulduktan sonra genişlemiş bir özofagus ve bir EGJ darlığını göstermektedir. (B) Heller miyotomisini takiben, özofagus genişlemesinde önemli bir rahatlama ve baryum geçişi ile GEJ darlığında önemli bir iyileşme gözlemleyebiliriz. Ek olarak, bir sızıntı veya serbest hava olduğuna dair bir kanıt bulunamadı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Hasta demografik ve operasyon parametreleri.

Laparoskopik ve robotik Heller miyotomi artık fundoplikasyonlu veya fundoplikasyonsuz olarak tercih edilen prosedürdür⁶. Başlıca tartışmalı konular, Heller miyotomi sonrası fundoplikasyonun gerekliliği ve GÖRH'yi en aza indirmek için fundoplikasyon türü (Toupet, Dor, Nissen) etrafında dönmektedir. Peroral endoskopik miyotomi (POEM), akalazya tedavisi için başka bir seçenektir; Bununla birlikte, bu seçenek bir fundoplikasyon prosedüründen^{yoksundur 8}. Bu nedenle, cerrahlar hangi prosedürleri uygulayacaklarına kendi deneyim ve tercihlerine göre karar vermelidir. Miyotomide kritik nokta hem yemek borusu hem de mide tarafında yeterli uzunlukta miyotomi elde edilmesidir. Mide tarafı miyotomi, bazen yemek borusu miyotomisinden daha zordur, çünkü artık mide duvarının bir serozal tabakası vardır ve mide askısı lifleri de mevcuttur. Bu diseksiyon sırasında sol gastrik venöz sistemi besleyen büyük submukozal venlerle de karşılaşmak sık rastlanan bir durumdur. Kanama ile karşılaşılırsa kanamayı durdurmak için basınç ve trombotik ajan kullanılması önerilir. Ek olarak, özofagus mukozasının yaralanmasını önlemek ve perforasyonu önlemek için kancalı koter kullanırken dikkatli olunmalıdır⁹. Özofagus miyotomisi sırasında mediastenin maruz kalmasıyla ilgili sorunlar varsa, maruziyeti artırmak için diyafragma hiatusunun ön kısmı bölünebilir. Ancak bu yapılırsa dava bitiminde kalıcı bir dikişle bunun kapatılması gerekir.

Robotik cerrahinin diğerlerine göre avantajları, üç boyutlu görünümle daha iyi görselleştirme sayesinde gelişmiş el becerisi ve daha fazla hassasiyettir. Ek olarak, cerraha dar alanlarda bile ameliyat yapma yeteneği verir, dolayısıyla pelvik cerrahide kullanılır. Bir meta-analiz çalışması, laparoskopik cerrahiye kıyasla robotik Heller iyotomi ile daha düşük bir intraoperatif perforasyon oranı göstermiştir (sırasıyla %0'a karşı %11)¹⁰. Robotik yaklaşımın dezavantajının ise daha yüksek maliyetli olduğu bildirilmektedir¹¹. Laparoskopik yaklaşımın sınırlamaları, robotikle karşılaştırıldığında zayıf bir hareket açıklığı ve sınırlı görüş ve görsel stabiliteyi içerir.

Sonuç olarak, deneyimli cerrahların elinde robotik cerrahi daha güvenlidir ve gelişmiş görselleştirmesi, platform stabilitesi ve aletlerin artan artikülasyonu nedeniyle olağanüstü sonuçlar verir.

Dr. DuCoin, Intuitive Surgical, Medtronic ve Johnson & Johnson için çalışmaktadır. Diğer yazarlar herhangi bir rekabet çıkarı beyan etmezler.

Robotik ön bağırsak cerrahisini inceleme fırsatı verdiği için Dr. DuCoin'e en içten şükranlarımı sunarım. İsrail'den bir araştırma görevlisi olarak, merkezimizde kullanılan Heller miyotomisine yönelik bu robotik yaklaşımı paylaşma fırsatı bulduğum için minnettarım. Yazarlar bu çalışma için herhangi bir fon almadı.