Achalasia의 외과적 관리의 발전을 위한 Robotic Heller Myotomy

이 프로토콜은 이완불능증 치료를 위한 Heller 근절개술에 대한 로봇 접근 방식을 제시합니다.

무릎 관절염은 식도 운동 장애입니다. 하부 식도 괄약근(LES)의 신경이 파괴되어 발생하며, 이로 인해 LES가 이완되지 않습니다. 환자는 일반적으로 삼킴곤란, 흉통 및 역류를 호소합니다. 그들은 종종 음식물 덩어리를 위로 밀어 넣는 데 도움이 되는 고형물 섭취가 있는 액체를 마신다고 보고합니다. 이완불능증의 진단은 일반적으로 식도 조영술과 운동성 검사(식도 내압 측정)로 확정됩니다. 식도 검사는 고전적으로 원위 식도에서 가늘어지는 새의 부리 징후를 보여줍니다. 이완불능증의 치료에는 수술적 및 비수술적 옵션이 모두 포함됩니다. 수술적 치료는 재발률이 낮고, 임상적 성공률이 높으며, 증상 완화의 지속성과 관련이 있습니다. 현재 수술 기법의 표준은 근육 절개술 또는 원위 식도의 근육 섬유를 나누는 것입니다. 외과적 근절제술은 복강경 또는 로봇 기술을 통해 수행할 수 있습니다. 구강 내시경 근육 절개술은 새로운 대체 중재입니다. 근육 절개술 후 위식도 역류의 이론적 위험으로 인해 항역류 시술이 수행되는 경우가 있습니다. 이완불능증 치료를 위한 로봇 헬러 근절제술에 대한 접근법을 검토했다.

무릎 관절염은 식도 운동 장애입니다. 이완불능증의 가장 흔한 원인은 특발성으로, 하부 식도 괄약근(LES^)의 근육 신경이 파괴되어 식도의 원형 및 세로 근육층이 손상되는 것이 특징입니다1. 이로 인해 LES가 긴장을 풀 수 없게 됩니다. 무릎 관절염은 또한 식도 편평 세포 암종의 위험 증가와 관련이 있습니다. 이완불능증 진단을 위한 황금 표준은 압력계 ^2,3입니다. 그러나 내시경 검사는 위식도 접합부(GEJ) 악성 종양 및 기타 협착과 같은 협착의 다른 원인을 배제하기 위해 수행해야 합니다.

이완불능증의 치료는 수술적 치료법과 비수술적 치료법으로 나뉩니다. 비수술적 치료에는 칼슘 통로 차단제 및 질산염과 같은 약물의 사용과 확장 또는 보툴리눔 독소 주사와 같은 내시경 치료가 포함됩니다. 비수술적 치료는 재발률이 높다 ^4,5. 외과적 치료, 특히 원래 헬러 근절개술로 묘사된 복강경 또는 로봇 근절개술은 역류 방지 시술의 유무에 관계없이 수행할 수 있습니다. 수술적 치료는 장기적으로 가장 좋은 치료법이며, LES⁶ 주위의 식도 환부의 근육을 절개하여 이완불능증 증상을 완화합니다.

Heller 근절제술 후 안저 삽입술을 시행하기로 한 결정은 여전히 논란의 여지가 있습니다. 이론적으로 Dor 또는 Toupet 절차와 같은 항역류 절차는 근절개술 후 위식도 역류 질환(GERD)의 위험을 줄입니다. 비구강 내시경 근육 절개술(POEM)은 이완불능증 치료의 옵션으로 개발되었습니다. 근위 점막하터널(proximal submucosal tunnel)을 통해, 영향을 받은 식도의 근육층은 원위부로 LES와 심장 수준으로 나뉜다⁷. 우리는 로봇 접근법을 사용하여 Heller 근절개술을 수행합니다. 이 로봇 플랫폼은 원위 식도 및 열공 해부학적 구조에 대한 향상된 고화질 시각화, 고급 동작 범위, 복강경 접근법⁸과 비교할 때 감소된 합병증 발생률을 제공합니다. 로봇 접근법의 모든 장점에도 불구하고, 이완불능증 결정의 외과적 치료에 대한 방법과 접근법은 궁극적으로 외과의에게 달려 있으며 사용 가능한 자원, 편안함 수준 및 사용 가능한 기술에 대한 경험에 달려 있습니다. 이 프로토콜의 목표는 새로운 앞장 외과 의사와 레지던트를 교육하기 위한 가이드이자 귀중한 리소스 역할을 하여 수술 단계를 명확하고 이해할 수 있도록 하는 것입니다.

이 프로토콜은 우리 기관의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다. 프로토콜에 대해 검토된 환자의 사례에서 서면 정보에 입각한 동의를 얻었습니다. 포함 기준 - 임상 증상, 압력 측정 기준 및 방사선 사진 연구를 기반으로 이완불능증으로 진단된 모든 연령의 환자. 제외 기준 - 위식도 악성 종양으로 인한 이완불능증 증상.

1. 수술 전 준비

1. 식도에서 영향을 받은 음식물을 제거하기 위해 수술 전 3일 동안 환자를 유동식에 두십시오.
2. 환자를 앙와위 자세로 놓고 갑상선 압력을 유지하면서 RSI(Rapid Sequence Induction)를 통해 전신 기관내 마취(GETA)를 투여하여 삽관 중 흡인 위험을 줄입니다. 갑상선 압박을 제공하려면 갑상선 연골에 수동 압력을 가하여 식도를 막습니다.
   참고: RSI 기술은 마취과 의사의 프로토콜에 따라 적절한 마취제와 신경근 차단제의 투여를 통해 수행됩니다.
3. 기관내 삽관에 성공한 후 식도위십이지장경(EGD)을 수행하여 이완불능증의 중증도 수준을 평가하고 필요한 경우 식도에 끼인 고형 음식을 제거합니다(그림 1A).
   1. 내시경이 깨끗하고 비디오 모니터와 광원에 제대로 연결되어 있는지 확인하십시오. 물과 공기 채널이 올바르게 작동하는지 확인하고, 내시경의 말단부에 윤활유를 발라 삽입을 용이하게 한 다음, 환자의 입을 통해 내시경을 식도로 부드럽게 삽입하여 직접 시각화합니다.
      알림: 일반적으로 내시경이 압력으로 위식도 접합부를 통과할 때 압력이 터집니다.
4. 내시경을 위장에 두어 근육 절개술 절차 동안 식도 내에 역압을 제공하도록 합니다.

2개의 포트 배치 및 로봇 도킹

참고: 수술에는 총 4개의 8mm 로봇 포트가 필요하며, 보조 투관침 역할을 하기 위해 다섯 번째 포트를 추가할 수 있는 옵션이 있습니다.

1. 피부 멸균 및 소독액을 사용한 준비 후 투관침을 복강 내로 삽입하기 위해 계획된 각 투관침 삽입 부위에서 칼날을 사용하여 약 1cm의 작은 피부 절개를 수행합니다.
2. 0° 5mm 복강경과 광학 접근 투관침 시각화 기술을 사용하여 첫 번째 포트 사이트를 xiphoid 돌기 아래 15cm, 복부 정중선의 왼쪽 1-2cm에 배치합니다. 필요할 때 구절 바늘을 사용하여 복부를 팽창시킵니다.
3. 탄산 가스 주입물을 장착하고 복부를 15mmHg까지 팽창시킵니다. 0° 스코프를 다시 삽입하고 복부에 투관침 부상 가능성이 있는 부위가 있는지 검사합니다. 추가 투관침 배치를 용이하게 하기 위해 복강경을 30°로 변경합니다.
4. 직접 시야에서 3개의 8mm 로봇 투관침을 각 포트 사이에 4-8cm의 첫 번째 포트 높이에서 가로로 배치합니다(로봇 팔 내의 충돌을 줄이기 위해 각 포트 사이에 8cm를 남겨 두십시오). 로봇 포트의 위치(환자 왼쪽에서 오른쪽으로)는 대략 왼쪽 전방 겨드랑이 선, 왼쪽 쇄골 중간 선 및 오른쪽 쇄골 중간 선에 있습니다(그림 2).
5. 배꼽 높이 바로 위의 오른쪽 전방 겨드랑이 선 높이의 오른쪽 측면에 추가 보조 투관침을 배치합니다.
6. Nathanson 간 견인기를 xiphoid 영역에 배치하여 간의 왼쪽 측엽을 들어 올리고 틈새를 노출시킵니다. 이렇게 하면 왼쪽 상단 사분면 전체가 노출되어 작업에 대한 탁월한 노출이 보장됩니다.
7. 로봇을 도킹합니다. 고급 양극성 에너지 장치, 심장 집게, 창틀 양극성 및 후크 소작이 포함된 기구를 준비합니다.

3 phren-oesophageal ligament의 구분

1. 양극성 에너지 장치를 사용하여 위간인대를 나누어 오른쪽 crus와 phren-oesophageal membrane을 노출시킵니다(그림 3).
2. 골대-식도막을 식별하고 양극성 에너지 장치를 사용하여 나누어 식도의 세로 근육 섬유를 노출시킵니다. 식도와 종격동 사이의 혈관면을 오른쪽 크러스에서 왼쪽 크러스로 확장하고 절개한 후 phren-oesophageal ligament를 분할합니다. 이 절개는 식도의 앞쪽 표면을 노출시켜야 합니다.
3. 전방 미주 신경을 식별하고 보존합니다. 신경의 보존을 용이하게 하고 신경 아래의 완전한 근절제술을 보장하기 위해 식도에서 전방 미주 신경을 들어 올리고 절개합니다.

4 식도 근육 절개술

1. 위 높이에서 전기 소작 후크를 사용하여 전방 표면의 위식도 지방 패드를 절개하여 GEJ를 노출시킵니다. 원위 지방 패드에서 박리를 시작합니다.
2. 전기 소작 후크를 사용하여 절개를 왼쪽 크러스 쪽으로 근방으로 확장한 다음 종종 팻 패드의 내측 측면을 통해 흐르는 전방 미주를 보존하고 보호하기 위해 주의하여 오른쪽 크러스를 향해 내측으로 절개합니다.
3. 근절개술을 시행하기 전에 식도의 원위 부분과 근위 위의 앞쪽 부분을 완전히 노출시켜 적절한 길이의 근절개술을 허용합니다.
   참고: 근육 절개술의 목표는 원위 식도에서 최소 6cm, 근위 위에서 2cm여야 합니다.
4. 식도 측면의 GEJ에 바로 근접한 근위부, 약 1cm 근위에서 근절개술을 시작합니다. 이 접근법은 외과의가 박리 중에 때때로 혼동을 일으킬 수 있는 위의 슬링 섬유를 피하는 데 도움이 됩니다.
5. 로봇 고급 양극 기기를 로봇 후크로 교체합니다. 세심한 주의를 기울여 로봇 후크로 소작 에너지를 간단히 적용하면서 GE 접합부에 근접한 1cm 근절개술을 시작합니다. 로봇 후크를 전방 복벽을 향해 당기는 힘을 사용하여 식도 점막이 시각화될 때까지 식도 근육 섬유를 조심스럽게 나눕니다.
6. 점막을 시각화한 후 후크의 견인 동작(소작을 최소한으로 사용)을 반복하여 식도 근섬유를 식도에 근접하게 찢습니다. 시야가 가려지거나 해부가 부상을 치료하기 어려운 지점에 도달할 때까지 해부를 계속하십시오. 길이가 6cm 이상인지 확인하십시오(그림 4 및 그림 5).
7. 근위 근육 절개술을 완료한 후 위 쪽으로 절개를 계속합니다.
   참고: 근육 절개술 중 기술적 고려 사항은 소작을 사용하는 것보다 근육 섬유를 찢는 것을 우선시하는 것입니다. 이는 열 손상의 위험을 최소화하는 데 도움이 됩니다. 그러나 소작을 사용하는 경우 소작을 적용하기 전에 원형 섬유를 식도에서 멀리 당기는 것이 좋습니다. (그림 4)

5 근절제술 후 식도-위-십이지장경 검사

1. EGD를 수행하여 GEJ를 평가합니다. 내시경이 심장을 쉽게 통과하는지 확인하고 육안 검사를 통해 열 손상이 없는지 확인합니다(그림 1B).
2. 식도와 위를 공기로 부풀리고 물에 담그는 누출 테스트를 수행합니다. 누출을 나타낼 수 있는 가스 기포가 있는지 평가하십시오.
3. 근육 절개술을 완료한 후 필요한 경우 Dor to Toupet 안저 삽입술을 진행합니다.
   참고: Toupet 안저 절제술을 수행하는 경우 열공의 후방 절제가 필요합니다. 그러나 Dor 안저 삽입술을 시행해야 하는 경우 식도의 후방 부착물을 방해할 필요가 없습니다.
4. 절차가 완료되면 간 견인기 및 포트와 함께 내시경을 제거합니다.

6 수술 후 관리

1. 수술 후에는 항염증제 및 오피오이드 약물과 함께 다양한 통증 요법을 시행합니다. 수술 당일에는 환자에게 맑은 액체 식단을 먹이십시오. 수술 후 1일째에 누출 여부를 평가하기 위해 상부 GI 시리즈로 방사선 평가를 수행합니다(그림 6B). 대부분의 환자는 수술 후 1일째에 퇴원하며 2주 이내에 수술 클리닉에서 수술 후 평가를 받을 때까지 완전한 액체 식단을 따르라는 지시를 받습니다.

저희 학술 고등 교육 센터에서는 Heller myotomy의 수술 중 및 수술 후 합병증이 모두 극히 드뭅니다. 2020년에서 2023년 8월 사이 헬러 근절개술 후 천공률은 로봇 접근법을 사용하여 0%였습니다. 이 기간 동안 105건의 로봇 Heller 근절개술을 시행했습니다. 출혈량은 일반적으로 20mL 미만이며, 우리는 어떤 환자에게도 수혈을 하지 않았다. 입원 기간은 수술 후 1일을 넘기는 경우가 거의 없으며, 환자는 수술 후 바로 음료를 마실 수 있어 이완불능증 증상이 완화되는 것을 경험할 수 있습니다. 근육 절개술 후에는 정기적으로 수술 중 식도 십이지장 내시경(EGD)을 수행하여 위식도(GE) 접합부를 평가합니다. 이 검사에서는 내시경이 심장을 쉽게 통과할 수 있는지 확인하고(그림 1B) 누출 검사를 사용하여 부상을 배제할 수 있습니다. 최근 몇 년 동안 우리는 수술 중에 내광 기능성 루멘 이미징 프로브를 활용하기 시작했습니다. 우리 환자는 무작위로 선택되었습니다. 그녀는 건선성 관절염과 제2형 무릎 관절염의 병력이 있는 67세입니다. 그녀는 이전에 보톡스와 확장술로 치료하려고 시도한 후에도 진행성 삼킴곤란을 앓고 있었습니다. 그 시술(헬러 근절개술)은 합병증 없이 성공적으로 수행되었으며, 수혈도 필요하지 않았다. 그녀는 시술 직후 물을 마실 수 있었고 삼킴곤란에서 명백한 완화를 느꼈습니다. 수술 후 수술 후 1일째 되는 날 퇴원했습니다. 수술 후 이러한 결과는 안전하고 완전한 근절제술에 대한 확신을 가질 수 있게 해줍니다(표 1). 수술 전과 수술 후 1일차에 수행된 상부 위장관 계열의 방사선 평가는 협착이 제거되고 누출이 없음을 보여주며 그림 6에 나와 있습니다.

그림 1: 식도위십이지장경(Esophagogastroduodenoscopy). (A) 수술 전 식도 위십이지장경(EGD)을 사용하여 이완불능증의 중증도를 시각화하고 다른 소견(GEJ 악성 종양 및 기타 협착)을 배제했습니다. (B) 근절제술 후 식도십이지장경(EGD)은 내시경을 심장을 쉽게 통과시킬 수 있었고 열 손상은 발견되지 않았습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 투관침 배치. 환자의 왼쪽에서 오른쪽으로, 사진은 약 8cm 간격으로 4개의 로봇 투관침이 배치되어 있는 모습을 보여줍니다. 또한, 우측 전방 겨드랑이 선의 높이에 위치한 보조 투관침이 있습니다. 더욱이, Nathanson 간 견인기는 xiphoid 영역에서 볼 수 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 위간인대 분열. 위장관 인대의 분열, 양극성 에너지 장치를 사용하여 오른쪽 크루스와 프렌-식도막을 노출시킵니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 식도 근육 절개술. 사진은 로봇 후크를 사용하여 전방 복벽을 향해 견인력을 적용하면서 식도 점막이 보일 때까지 식도의 근육 섬유를 조심스럽게 분리하는 것을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 완전한 식도 근육 절개술. 이 사진은 최소 6cm에 걸친 완전한 식도 근육 절개술을 보여주며, 화살표로 표시된 전방 미주 신경 가지의 보존을 강조합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 6: 상부 GI 시리즈. (A) 이 사진은 GI 시리즈 동안 바륨을 섭취한 후 확장된 식도와 EGJ 협착을 보여줍니다. (B) Heller 근절개술 후, 바륨의 통과에 따른 식도 확장의 현저한 완화와 GEJ 협착의 현저한 개선을 관찰할 수 있습니다. 또한 누출이나 자유 공기의 증거는 발견되지 않았습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 환자 인구 통계 및 수술 매개변수.

복강경 및 로봇 Heller 근육 절개술은 이제 안저 삽입술의 유무에 관계없이 선택되는 절차입니다⁶. 논쟁의 여지가 있는 주요 쟁점은 Heller 근육 절제술 후 안저 삽입의 필요성과 위식도 역류 질환을 최소화하기 위한 안저 삽입술의 유형(Toupet, Dor, Nissen)에 관한 것입니다. 비구강 내시경 근육 절개술(POEM)은 이완불능증 치료를 위한 또 다른 옵션입니다. 그러나 이 옵션은 안저 삽입술 절차가 없다⁸. 따라서 외과 의사는 자신의 경험과 선호도에 따라 어떤 시술을 수행할지 결정해야 합니다. 근절개술의 임계점은 식도와 위 양쪽 모두에서 충분한 길이의 근절개술을 얻는 것입니다. 위측 근육 절개술은 때때로 식도 근육 절개술보다 더 까다로운데, 그 이유는 이제 위벽에 장액층이 있고 위 슬링 섬유도 존재하기 때문입니다. 이 절개 중에는 좌측 위 정맥 시스템으로 공급되는 큰 점막하 정맥을 만나는 것도 일반적입니다. 출혈이 발생하면 출혈을 멈추기 위해 압박과 혈전제를 사용하는 것이 좋습니다. 또한 후크 소작을 사용하는 동안 식도 점막의 부상을 방지하고 천공을 방지하기 위해 주의를 기울여야 합니다⁹. 식도 근육 절개술 중 종격동의 노출에 문제가 있는 경우 횡격막 열공의 앞쪽 부분을 분할하여 노출을 증가시킬 수 있습니다. 그러나 이것이 완료되면 케이스가 완료 될 때 영구적 인 스티치로 닫아야합니다.

다른 수술에 비해 로봇 수술의 장점은 3차원 보기로 더 나은 시각화로 인해 향상된 민첩성과 더 높은 정밀도입니다. 또한 외과의가 좁은 공간에서도 수술할 수 있는 능력을 제공하므로 골반 수술에 활용됩니다. 메타 분석 연구에 따르면 로봇 헬러 근육 절개술은 복강경 수술에 비해 수술 중 천공률이 낮았습니다(각각 0% 대 11%)¹⁰. 로봇 접근법의 단점은 비용이 더 많이 든다는 것이다¹¹. 복강경 접근법의 한계는 로봇 공학과 비교할 때 낮은 동작 범위와 제한된 시야 및 시각적 안정성을 포함합니다.

결론적으로, 숙련된 외과의의 손에 로봇 수술은 향상된 시각화, 플랫폼 안정성 및 기구의 관절 증가로 인해 더 안전하고 탁월한 결과를 얻을 수 있습니다.

Dr. DuCoin은 인튜이티브 서지컬(Intuitive Surgical), 메드트로닉(Medtronic) 및 존슨앤존슨(Johnson & Johnson)에서 근무하고 있습니다. 다른 저자들은 상충되는 이해관계가 없다고 선언합니다.

로봇 앞장 수술을 공부할 수 있는 기회를 주신 DuCoin 박사님께 진심으로 감사드립니다. 이스라엘의 연구원으로서 저는 우리 센터에서 사용되는 Heller 근절개술에 대한 로봇 접근 방식을 공유할 수 있는 기회에 감사드립니다. 저자는 이 작업에 대한 자금을 받지 않았습니다.