アカラシアの外科的管理の進歩のためのロボットHeller筋切開術

このプロトコルは、アカラシアの治療のためのヘラー筋切開術へのロボット的アプローチを示しています。

アカラシアは食道運動障害です。これは、下部食道括約筋(LES)の神経の破壊が原因で発生し、LESが弛緩しなくなります。患者は通常、嚥下障害、胸痛、逆流を訴えます。彼らはしばしば、食物のボーラスを胃に推進するために固形物を摂取した液体を飲むと報告しています。アカラシアの診断は、通常、食道造影と運動性研究(食道内圧測定)で確認されます。食道造影は、古典的には、遠位食道に先細りの鳥のくちばしの兆候を示しています。アカラシアの治療には、外科的選択肢と非外科的選択肢の両方があります。外科的治療は、再発率の低下、高い臨床成功率、および症状緩和の持続性と関連しています。現在の外科技術のゴールドスタンダードは、筋切開術、または遠位食道の筋線維の分割です。外科的筋切開術は、腹腔鏡下またはロボット技術を介して達成できます。経口内視鏡的筋切開術は、新しい代替介入です。筋切開術後の胃食道逆流の理論上のリスクのため、逆流防止手順が行われることがあります。アカラシアの治療のためのロボットヘラー筋切開術へのアプローチを検討しました。

アカラシアは食道運動障害です。アカラシアの最も一般的な原因は特発性であり、下部食道括約筋 (LES^{) の}筋腸神経の破壊による食道の円形および縦方向の筋層の障害を特徴としています1。これにより、LESがリラックスできなくなります。アカラシアは、食道扁平上皮がんのリスク増加とも関連しています。アカラシアを診断するためのゴールドスタンダードは、マノメト^リー2,3です。ただし、内視鏡検査は、胃食道接合部(GEJ)の悪性腫瘍やその他の狭窄など、狭窄の他の原因を除外するために実施する必要があります。

アカラシアの治療は、外科的選択肢と非外科的選択肢に分けられます。非外科的治療には、カルシウムチャネル遮断薬や硝酸塩などの薬物の使用、拡張やボツリヌス毒素注射などの内視鏡治療が含まれます。非外科的治療は再発率が高い^4,5。外科的治療、特に腹腔鏡下またはロボット筋切開術は、もともとヘラー筋切開術と呼ばれていましたが、逆流防止処置の有無にかかわらず行うことができます。外科的治療は、LES⁶の周りの食道の患部の筋肉を解剖することにより、最良の長期治療を提供し、アカラシアの症状を緩和します。

ヘラー筋切開術後に噴門形成術を行うという決定は、依然として議論の余地があります。理論的には、Dor や Toupet などの逆流防止手順は、筋切開後の胃食道逆流症 (GERD) のリスクを軽減します。経口内視鏡的筋切開術 (POEM) は、アカラシアの治療におけるオプションとして開発されました。近位粘膜下トンネルを通じて、罹患した食道の筋肉層は、LESおよび噴門⁷のレベルまで遠位に分割されます。ヘラー筋切開術は、ロボットによるアプローチで行います。このロボットプラットフォームは、腹腔^{鏡アプローチ8}と比較して、遠位食道および裂孔の解剖学的構造の高解像度視覚化、可動域の進歩、合併症率の低下を提供します。ロボットアプローチのすべての利点にもかかわらず、アカラシアの外科的治療の方法とアプローチは、最終的には外科医にあり、利用可能なリソース、快適さのレベル、および利用可能な技術の経験に依存します。このプロトコルの目標は、新しい前腸外科医や研修医を訓練するためのガイドと貴重なリソースとして機能し、手術のステップを明確で理解しやすいものにすることです。

このプロトコルは、当機関のヒト研究倫理委員会のガイドラインに従っています。書面によるインフォームド コンセントは、プロトコルについてレビューされた患者の症例から得られました。選択基準 -臨床症状、圧力測定基準、およびX線写真研究に基づいてアカラシアと診断されたすべての年齢の患者。除外基準 - 胃食道悪性腫瘍によるアカラシア症状。

1. 術前準備

1. 手術の3日前に患者に流動食を与えて、影響を受けた食物の食道をきれいにしようとします。.
2. 患者を仰臥位に置き、輪状甲状甲状腺圧を保持しながら、迅速シーケンス誘導(RSI)を介して全身気管内麻酔(GETA)を投与して、挿管中の誤嚥のリスクを減らします。輪状甲状靭帯圧を提供するには、輪状軟骨に手動で圧力をかけて食道を閉塞します。
   注: RSI 技術は、麻酔科医のプロトコルに従って、適切な麻酔薬と神経筋遮断薬の投与によって行われます。
3. 気管内挿管が成功したら、食道胃十二指腸内視鏡検査(EGD)を実施してアカラシアの重症度を評価し、必要に応じて食道に詰まった固形食品を取り除きます(図1A)。
   1. 内視鏡が清潔で、ビデオモニターと光源に適切に接続されていることを確認してください。水路と空気チャネルが正しく機能していることを確認し、内視鏡の遠位端を潤滑して挿入を容易にし、内視鏡を患者の口から食道にそっと挿入します。
      注:通常、内視鏡が圧力で胃食道接合部を通過すると、圧力がはじけます。
4. 内視鏡を胃の中に置いたままにして、ブジーとして機能し、筋切開手術中に食道内に逆圧を提供します。

2 ポートの配置とロボットドッキング

注:手術には合計4つの8mmロボットポートが必要であり、補助トロカールとして機能する5番目のポートを追加するオプションがあります。

1. 皮膚の滅菌と消毒液による調製後、トロカール挿入予定部位ごとにブレードを用いて約1cmの皮膚切開を行い、腹腔内にトロカールを挿入します。
2. 剣状突起の 15 cm 下、腹部の正中線の 1-2 cm に最初のポートサイトを配置し、0° 5 mm 腹腔鏡と光学アクセストロカール視覚化技術を使用します。必要に応じて、バースの針を使用して腹部を膨らませます。
3. 炭酸ガスの吸入器を取り付け、腹部を15mmHgに膨らませます。0°スコープを再度挿入し、腹部にトロカール損傷の可能性のある部位がないか検査します。腹腔鏡を30°に変更して、トロカールの追加配置を容易にします。
4. 直視下で、3つの8 mmロボットトロカールを最初のポートのレベルに横線に配置し、各ポート間に4〜8 cmを配置します(ロボットアーム内の衝突を減らすために、各ポート間に8 cm空けるようにしてください)。ロボットポートの位置(患者の左から右へ)は、おおよそ左前腋窩線、左鎖骨中央線、および右鎖骨中央線にあります(図2)。
5. 臍の高さのすぐ上の右前腋窩線のレベルで、右脇腹に追加の補助トロカールを配置します。
6. ネイサンソン肝臓開創器を剣状突起領域に配置して、肝臓の左外側葉を持ち上げ、裂孔を露出させます。これにより、左上象限全体が露出し、手術のための優れた露出が保証されます。
7. ロボットをドッキングします。高度なバイポーラエネルギーデバイス、カルディア鉗子、フェネストバイポーラ、フック焼灼器などの器具を準備します。

3 腿食道靭帯の分裂

1. バイポーラエネルギーデバイスを使用して胃肝靭帯を分割し、右の腱骨と静脈食道膜を露出させます(図3)。
2. 腎食道膜を特定し、バイポーラエネルギーデバイスを使用してそれを分割し、食道の縦方向の筋線維を露出させます。食道と縦隔の間の無血管面を右の門骨から左の門骨まで伸ばして解剖します 静脈-食道靭帯を分割した後。この解剖は食道の前面を露出させるはずです。
3. 前迷走神経を特定して保存します。前迷走神経を食道から持ち上げて解剖し、神経の保存を促進し、神経の下の完全な筋切開術を確保します。

4 食道筋切開術

1. 胃の高さから電気焼灼フックを使用して、前面の胃食道脂肪パッドを解剖し、GEJを露出させます。遠位脂肪パッドで解剖を開始します。
2. 電気焼灼フックを使用して解剖を左の骨ぶる骨に近位に伸ばし、次に、脂肪パッドの内側の側面を通過することが多い前迷走神経を保存および保護するように注意して右の骨蓋に向かって内側に解剖します。.
3. 筋切開術を行う前に、食道の遠位部分と近位胃の前部を完全に露出させて、適切な長さの筋切開術を可能にします。
   注: 筋切開術の長さの目標は、遠位食道で 6 cm、近位胃で 2 cm 以上である必要があります。
4. 筋切開は、食道の側面、約 1 cm の近位で GEJ のすぐ近くから開始します。このアプローチは、外科医が解剖中に時折混乱を引き起こす可能性のある胃のスリング繊維を避けるのに役立ちます。
5. ロボットの高度なバイポーラ機器をロボットフックに交換します。細心の注意を払って、GEジャンクションの近位1cmで筋切開を開始し、ロボットフックで焼灼エネルギーを短時間適用します。ロボットフックを前腹壁に向けて牽引し、食道粘膜が視覚化されるまで食道筋線維を慎重に分割します。
6. 粘膜が視覚化されたら、フックの牽引運動を繰り返し(焼灼の使用を最小限に抑えて)、食道筋線維を食道の近位に引き裂きます。視界が遮られるか、解剖が損傷の修復が困難なポイントに達するまで、解剖を続けます。長さが 6 cm 以上であることを確認してください (図 4 および 図 5)。
7. 近位筋切開術が完了したら、胃の側面まで解剖を続けます。
   注:筋切開術中の技術的な考慮事項は、焼灼を使用するのではなく、筋繊維の引き裂きを優先することです。これにより、熱傷のリスクを最小限に抑えることができます。ただし、焼灼を使用する場合は、焼灼を適用する前に円形の繊維を食道から引き離すことをお勧めします。(図4)

5 筋切開術後の食道・胃・十二指腸内視鏡検査

1. GEJを評価するためのEGDを実行します。内視鏡が心臓を簡単に横切ることを確認し、目視検査を使用して熱損傷がないことを確認します(図1B)。
2. 食道と胃を水に浸しながら空気で膨らませてリークテストを行います。漏れを示している可能性のある気泡の存在を評価します。
3. 筋切開術が完了したら、必要に応じてDorからToupetの噴門形成術に進みます。
   注:カツボ噴門形成術を行う場合は、裂孔の後方解剖が必要です。ただし、Dor噴門形成術を行う場合は、食道の後部付着部を乱す必要はありません。
4. 手順が完了したら、内視鏡を肝臓開創器とポートとともに取り外します。

6 術後のケア

1. 術後の期間には、抗炎症薬とオピオイド薬を併用したマルチモーダル疼痛レジメンを投与します。手術当日に透明な流動食で患者を開始します。術後 1 日目に、上部 GI シリーズを使用して X 線評価を行い、漏出を評価します (図 6B)。ほとんどの患者は術後 1 日目に退院し、2 週間以内に外科クリニックで術後評価が行われるまで、完全な流動食に従うように指示されます。

当院の学術三次医療センターでは、ヘラー筋切開術の術中および術後の合併症は非常にまれです。2020年から2023年8月にかけて、ロボットアプローチを利用したヘラー筋切開術後の穿孔率は0%でした。この期間中、105台のロボットHeller筋切開術を行いました。失血は一般的に20mL未満であり、どの患者にも輸血は行わなかった。入院期間が術後1日目を超えることはめったになく、患者は手術後すぐに飲酒することができ、アカラシアの症状の緩和を実感できます。筋切開術後、消化食道 (GE) 接合部を評価するために、術中食道胃十二指腸内視鏡検査 (EGD) を定期的に実施します。この検査では、内視鏡が心臓を簡単に通過できることを確認し(図1B)、リークテストを使用して損傷を除外できます。近年では、手術中に管腔内機能ルーメンイメージングプローブを利用するようになりました。私たちの患者は無作為に選ばれました。彼女は67歳で、乾癬性関節炎とII型アカラシアの病歴があります。彼女は進行性の嚥下障害に苦しんでいましたが、以前にボトックスと拡張療法で治療しようと試みた後でも、嚥下障害に苦しんでいました。この手順(ヘラー筋切開術)は合併症もなく成功裏に行われ、輸血は必要ありませんでした。彼女は手術後すぐに飲むことができ、嚥下障害から明らかな安堵感を感じました。手術後、術後1日目に退院しました。手術後のこれらの結果により、安全で完全な筋切開術に自信を持つことができます(表1)。手術前と術後 1 日目に行われた上部消化管シリーズの X 線評価は、狭窄の除去と漏れがないことを示しています。

図1:食道胃十二指腸内視鏡検査。 (A) 術前の食道胃十二指腸内視鏡検査 (EGD) を使用して、アカラシアの重症度を視覚化し、他の所見 (GEJ 悪性腫瘍およびその他の狭窄) を除外しました。(B)筋切開後の食道胃十二指腸内視鏡検査(EGD)は、内視鏡を噴門に容易に通過させることができ、熱傷は認められませんでした。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:トロカールの配置。 患者の左から右に、約8cm間隔で配置された4台のロボットトロカールが描かれています。さらに、右前腋窩線の高さに配置されたアシスタントトロカールがあります。さらに、ネイサンソン肝臓開創器が剣状突起領域に見られます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:胃肝靭帯の分裂。 胃肝靭帯の分割、右の十字部と静脈食道膜を露出させ、バイポーラエネルギーデバイスを使用します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:食道筋切開術。 写真は、食道粘膜が見えるまで食道の筋線維を慎重に分離しながら、ロボットフックを使用して前腹壁に向かって牽引力を適用しているところを示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:完全な食道筋切開術。 この写真は、少なくとも 6 cm にわたる完全な食道筋切開術を示しており、矢印で示されている前迷走神経枝の保存を強調しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図6:上部GIシリーズ。 (A)この写真は、GIシリーズ中にバリウムを摂取した後の食道の拡張とEGJ狭窄を示しています。(B)ヘラー筋切開術に続いて、バリウムの通過により食道拡張の大幅な緩和とGEJ狭窄の大幅な改善が観察できます。さらに、漏れや遊離空気の証拠は見つかりませんでした。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:患者の人口統計と手術パラメータ。

腹腔鏡下およびロボットによるヘラー筋切開術は、現在、噴門形成術の有無にかかわらず選択される手順です⁶.主な論争の的となっている問題は、ヘラー筋切開術後の噴門形成術の必要性と、GERDを最小限に抑えるための噴門形成術の種類(Toupet、Dor、Nissen)を中心に展開しています。経口内視鏡的筋切開術(POEM)は、アカラシア治療の別の選択肢です。ただし、このオプションには噴門形成術がありません⁸.したがって、外科医は、自分の経験と好みに基づいて、どの手順を実行するかを決定する必要があります。筋切開術の重要なポイントは、食道側と胃側の両方で十分な長さの筋切開術を受けることです。胃側筋切開術は、胃壁の漿膜層があり、胃スリング線維も存在するため、食道筋切開術よりも困難な場合があります。この解剖中に、左胃静脈系に供給される大きな粘膜下静脈に遭遇することもよくあります。出血が発生した場合は、圧力と血栓剤を使用して出血を止めることをお勧めします。さらに、フック焼灼を使用する際には、食道粘膜の損傷を防ぎ、穿孔を防ぐために注意が必要です⁹。食道筋切開術中の縦隔の露出に問題がある場合は、横隔膜裂孔の前部を分割して曝露を増やすことができます。ただし、これが行われる場合は、ケースの完了時に永久縫い目で閉じる必要があります。

他の手術と比較したロボット手術の利点は、3次元ビューによるより良い視覚化による器用さの向上と精度の向上です。さらに、それは外科医に狭いスペースでの操作能力を与える、従って骨盤の外科での利用。メタアナリシス研究では、腹腔鏡手術と比較して、ロボット Heller 筋切開術による術中穿孔率が低いことが示されました (それぞれ 0% 対 11%)¹⁰。ロボットアプローチの欠点は、より高いコストであると報告されています¹¹。腹腔鏡アプローチの限界には、ロボット工学と比較した場合の可動域が狭く、視界と視覚の安定性が限られていることが含まれます。

結論として、経験豊富な外科医の手にかかれば、ロボット手術はより安全で、視覚化の向上、プラットフォームの安定性、器具の関節の増加により、優れた結果をもたらします。

デュコイン博士は、Intuitive Surgical、Medtronic、Johnson & Johnsonに勤務しています。他の著者は、競合する利益を宣言していません。

デュコイン博士には、ロボットによる前腸手術を学ぶ機会を与えていただき、心から感謝申し上げます。イスラエルの研究員として、私たちのセンターで使用されているヘラー筋切開術に対するこのロボットアプローチを共有する機会を得られたことに感謝しています。著者は、この研究に対して資金を受け取っていません。