רובוטית Heller Myotomy להתקדמות בניהול כירורגי של Achalasia

הפרוטוקול מציג גישה רובוטית למיוטומיה של הלר לטיפול באכלזיה.

אכלזיה היא הפרעת תנועתיות הוושט. זה קורה עקב הרס של עצבים בסוגר הוושט התחתון (LES), מה שמוביל לכישלון של LES להירגע. חולים בדרך כלל מתלוננים על דיספגיה, כאבים בחזה, ו regurgitation. לעתים קרובות הם מדווחים על שתיית נוזלים עם צריכת מוצקים כדי לעזור להניע בולוסים של מזון לתוך הקיבה. האבחנה של אכלזיה מאושרת בדרך כלל באמצעות מחקר ושט ותנועתיות (מנומטריית הוושט). ושט מראה באופן קלאסי את סימן מקור הציפור עם התחדדות בוושט הדיסטלי. הטיפול באכלזיה כולל אפשרויות כירורגיות ולא ניתוחיות. טיפול כירורגי קשור לשיעור נמוך יותר של הישנות, שיעור הצלחה קליני גבוה ועמידות של הקלה בתסמינים. תקן הזהב הנוכחי של טכניקה כירורגית הוא מיוטומיה, או חלוקת סיבי השריר של הוושט הדיסטלי. מיוטומיה כירורגית יכולה להתבצע באמצעות טכניקה לפרוסקופית או רובוטית; מיוטומיה אנדוסקופית פר-אוראלית היא התערבות אלטרנטיבית חדשה. בשל הסיכון התיאורטי של ריפלוקס קיבתי-ושטי בעקבות מיוטומיה, מבוצע לעיתים הליך נוגד ריפלוקס. סקרנו את הגישה למיוטומיה רובוטית לטיפול באכלזיה.

אכלזיה היא הפרעת תנועתיות הוושט. הגורם השכיח ביותר לאכלזיה הוא אידיופתי, המאופיין בפגיעה בשכבות השרירים המעגליות והאורכיות של הוושט עקב הרס העצבים המינטריים בסוגר הוושט התחתון (LES)¹. זה מוביל לחוסר היכולת של LES להירגע. אכלזיה קשורה גם לסיכון מוגבר לקרצינומה של תאי קשקש בוושט. תקן הזהב לאבחון אכלזיה הוא מנומטריה ^2,3. עם זאת, אנדוסקופיה צריכה להתבצע כדי לשלול סיבות אחרות של היצרות, כגון גסטרו צומת הוושט (GEJ) ממאירות ומגבלות אחרות.

הטיפול באכלזיה מחולק לאפשרויות כירורגיות ולא ניתוחיות. טיפולים לא ניתוחיים כוללים שימוש בתרופות כגון חוסמי תעלות סידן וניטרטים, כמו גם טיפולים אנדוסקופיים כמו התרחבות או הזרקת רעלן בוטולינום. לטיפולים לא ניתוחיים יש שיעורי הישנות גבוהים ^4,5. טיפול כירורגי, במיוחד מיוטומיה לפרוסקופית או רובוטית, שתוארה במקור כמיוטומיה הלר, יכול להתבצע עם או בלי הליך נוגד ריפלוקס. טיפול כירורגי מספק את הטיפול הטוב ביותר לטווח ארוך ומקל על תסמיני אכלזיה על ידי דיסקציה של השרירים בחלק הפגוע של הוושט סביב LES⁶.

ההחלטה לבצע פונדופליקציה בעקבות מיוטומיה של הלר נותרה שנויה במחלוקת. בתיאוריה, הליכים נגד ריפלוקס, כגון הליכי דור או טופ, מפחיתים את הסיכון למחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD) בעקבות מיוטומיה. מיוטומיה אנדוסקופית פרורלית (POEM) פותחה כאופציה בטיפול באכלזיה. דרך תעלה תת רירית פרוקסימלית, השכבה השרירית של הוושט הפגוע מחולקת באופן דיסטלי לרמה של LES ו cardia⁷. אנו מבצעים את מיוטומיית הלר בגישה רובוטית. הפלטפורמה הרובוטית מציעה הדמיה משופרת בחדות גבוהה של אנטומיה דיסטלית של הוושט והוושט והסרעפת, טווח תנועה מתקדם ושיעורי סיבוכים מופחתים בהשוואה לגישה לפרוסקופית⁸. למרות כל היתרונות של הגישה הרובוטית, השיטה והגישה לטיפול כירורגי באכלזיה נמצאת בסופו של דבר אצל המנתח ותלויה במשאבים הזמינים, ברמת הנוחות ובניסיון עם הטכניקות הקיימות. מטרת פרוטוקול זה היא לשמש כמדריך ומשאב רב ערך להכשרת מנתחי מעי קדמי חדשים, כמו גם מתמחים, ולהפוך את שלבי הניתוח לברורים ומובנים.

פרוטוקול זה עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה של המחקר האנושי של המוסד שלנו. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמקרים של המטופלים שנסקרו לצורך הפרוטוקול. קריטריוני הכללה - חולים בכל הגילאים שאובחנו עם אכלזיה על סמך ביטויים קליניים, קריטריונים מנומטריים ומחקרים רדיוגרפיים. קריטריוני הרחקה - תסמיני אכלזיה עקב ממאירות קיבתי-ושטי.

1. הכנה טרום ניתוחית

1. הכניסו את המטופלים לתזונה נוזלית במשך 3 ימים לפני הניתוח בניסיון לנקות את הוושט ממזון שנפגע.
2. הניחו את המטופל במצב שכיבה ותנו הרדמה אנדוטרכאלית כללית (GETA) באמצעות השראת רצף מהיר (RSI) תוך שמירה על לחץ קריקותירואיד כדי להפחית את הסיכון לשאיפה במהלך אינטובציה. כדי לספק לחץ Cricothyroid, להפעיל לחץ ידני על הסחוס cricoid כדי לחסום את הוושט.
   הערה: טכניקת RSI מתבצעת באמצעות מתן חומרי הרדמה מתאימים וחומרים חוסמים עצבית-שרירית בהתאם לפרוטוקול של הרופא המרדים.
3. לאחר אינטובציה אנדוטרכאלית מוצלחת, בצעו אינטובציה של הוושט (EGD) כדי להעריך את רמת חומרת האכלזיה ולעקור כל מזון מוצק שתקוע בוושט, במידת הצורך (איור 1A).
   1. ודא שהאנדוסקופ נקי ומחובר כראוי לצג הווידאו ולמקור האור. אשר כי תעלות המים והאוויר מתפקדות כראוי, לשמן את הקצה הדיסטלי של האנדוסקופ כדי להקל על החדרה, ולאחר מכן בעדינות להכניס את האנדוסקופ דרך הפה של המטופל לתוך הוושט תחת הדמיה ישירה.
      הערה: בדרך כלל, יש פרץ של לחץ כמו אנדוסקופ מועבר דרך צומת gastroesophageal עם לחץ.
4. השאירו את האנדוסקופ בקיבה לתפקד כבוז'י ולספק לחץ נגדי בתוך הוושט במהלך הליך המיוטומיה.

מיקום 2 יציאות ועגינה רובוטית

הערה: בסך הכל נדרשות ארבע יציאות רובוטיות 8 מ"מ לניתוח, ויש אפשרות להוסיף יציאה חמישית שתשמש כעוזר טרוקאר.

1. לאחר עיקור העור והכנתו באמצעות תמיסת חיטוי, יש לבצע חתך עור קטן של כ-1 ס"מ באמצעות להב בכל אתר החדרת טרוקאר מתוכנן על מנת להחדיר את הטרוקאר לחלל הבטן.
2. מקם את אתר היציאה הראשון במרחק של 15 ס"מ מתחת לתהליך הקסיפואיד, 1-2 ס"מ משמאל לקו האמצע של הבטן, באמצעות לפרוסקופ 0° 5 מ"מ וטכניקת הדמיה של טרוקאר גישה אופטית. השתמש במחט פסוקים כדי לנפח את הבטן בעת הצורך.
3. יש לחבר את ספיקת גז הפחמן הדו-חמצני ולנפח את הבטן ל-15 מ"מ כספית. הכנס מחדש את טווח 0° ובדוק את הבטן עבור כל אתר של פציעה טרוקארית פוטנציאלית. שנה את הלפרוסקופ ל- 30° כדי להקל על מיקום טרוקאר נוסף.
4. תחת ראייה ישירה, מקמו שלושה טרוקרים רובוטיים בקוטר 8 מ"מ בקו רוחבי בגובה היציאה הראשונה עם 4-8 ס"מ בין כל יציאה (נסו להשאיר 8 ס"מ בין כל יציאה כדי להפחית התנגשויות בתוך הזרועות הרובוטיות). המיקומים של יציאות רובוטיות (משמאל לימין של המטופל) נמצאים בערך בקו בית השחי הקדמי השמאלי, בקו האמצעי-קלאביקולרי השמאלי ובקו האמצעי-קלאביקולרי הימני (איור 2).
5. מקם טרוקאר עוזר נוסף באגף הימני בגובה קו בית השחי הקדמי הימני, ממש מעל גובה הטבור.
6. מניחים מחזיר כבד נתנזון באזור הקסיפואיד כדי להעלות את האונה הצידית השמאלית של הכבד ולחשוף את ההפסקה. פעולה זו תחשוף את כל הרביע העליון השמאלי, ותבטיח חשיפה מצוינת לניתוח.
7. לעגן את הרובוט. הכינו את המכשירים, הכוללים מכשיר אנרגיה דו-קוטבי מתקדם, מלקחיים לבביים, דו-קוטביות fenestrated וצריבת קרס.

3 חלוקת הרצועה הוושטית-ושטית

1. חלקו את הרצועה הגסטרוה-כבדית באמצעות מכשיר האנרגיה הדו-קוטבי כדי לחשוף את הקרום הימני ואת קרום הוושט (איור 3).
2. זהה את קרום הפרנו-ושט וחלק אותו באמצעות מכשיר האנרגיה הדו-קוטבי כדילחשוף את סיבי השריר האורכיים של הוושט. להרחיב ולנתח את המישור avascular בין הוושט ו mediastinum מן crus ימין ל crus שמאל לאחר חלוקת הרצועה phren-oesophageal. דיסקציה זו אמורה לחשוף את פני השטח הקדמיים של הוושט.
3. לזהות ולשמר את העצב התועה הקדמי. להרים ולנתח את העצב התועה הקדמי מן הוושט כדי להקל על שימור העצב כדי להבטיח מיוטומיה מלאה מתחת לעצב .

4 מיוטומיה של הוושט

1. לנתח את כרית שומן gastroesophageal על פני השטח הקדמי באמצעות וו electrocautery מרמת הבטן כדי לחשוף את GEJ; התחל את הדיסקציה בכרית השומן הדיסטלי.
2. הרחיבו את הדיסקציה בסמיכות לקרוס השמאלי באמצעות וו אלקטרוקטרי, ולאחר מכן חתכו מדיאלית לכיוון הקרוס הימני בזהירות כדי לשמר ולהגן על הואגוס הקדמי, אשר לעתים קרובות עובר דרך האספקט המדיאלי של כרית השומן.
3. לפני ביצוע מיוטומיה, לחשוף לחלוטין את החלק הדיסטלי של הוושט ואת החלק הקדמי של הבטן הפרוקסימלית כדי לאפשר את האורך המתאים של מיוטומיה.
   הערה: המטרה של אורך מיוטומיה צריכה להיות מינימום של 6 ס"מ בוושט הדיסטלי ו -2 ס"מ בקיבה הפרוקסימלית.
4. התחל את מיוטומיה רק פרוקסימלי ל- GEJ בצד הוושט, כ 1 ס"מ פרוקסימלי. גישה זו תסייע למנתח להימנע מסיבי הקלע של הקיבה, אשר יכולים מדי פעם לגרום לבלבול במהלך דיסקציה.
5. החליפו את המכשיר הדו-קוטבי המתקדם הרובוטי בוו הרובוטי. בזהירות רבה, להתחיל את myotomy 1 ס"מ פרוקסימלי לצומת GE עם יישום קצר של אנרגיה cautery עם וו רובוטי. באמצעות המתיחה של הוו הרובוטי לכיוון דופן הבטן הקדמית, לחלק בזהירות את סיבי שריר הוושט עד רירית הוושט הוא דמיין.
6. לאחר הדמיה של הרירית, חזור על תנועת המתיחה של הקרס (עם שימוש מינימלי בצריבה) כדי לקרוע את סיבי שרירי הוושט בסמיכות לוושט. המשך בדיסקציה עד שהנוף נחסם או שהדיסקציה הגיעה לנקודה שבה תיקון פציעה יהיה מאתגר. ודאו שאורכו לפחות 6 ס"מ (איור 4 ואיור 5).
7. לאחר השלמת מיוטומיה פרוקסימלית, להמשיך את הדיסקציה למטה על הצד של הבטן.
   הערה: שיקול טכני במהלך מיוטומיה הוא לתעדף קריעה של סיבי שריר ולא באמצעות צריבה. זה עוזר למזער את הסיכון לפגיעה תרמית. עם זאת, אם נעשה שימוש בצריבה, מומלץ למשוך את הסיבים העגולים הרחק מהוושט לפני החלת הצריבה. (איור 4)

5 אזושט-גסטרו-דואודנוסקופיה לאחר מיוטומיה

1. בצע EGD כדי להעריך את GEJ. ודאו שהאנדוסקופ עובר בקלות דרך הלב והשתמשו בבדיקה חזותית כדי לוודא שאין פגיעה תרמית (איור 1B).
2. בצעו בדיקת דליפה על ידי ניפוח הוושט והקיבה באוויר תוך טבילתם במים. להעריך נוכחות של בועות גז, אשר יכול להצביע על דליפה.
3. לאחר השלמת המיוטומיה, המשך עם קרן דור לטופט אם צוין.
   הערה: אם מבוצעת פונדופליקציה של Toupet, יש צורך בדיסקציה אחורית של ההפסקה. עם זאת, אם רוצים לבצע פונדופליקציה של דור, אין צורך להפריע לחיבורים האחוריים של הוושט.
4. עם השלמת ההליך, להסיר את האנדוסקופ יחד עם retractor הכבד ואת יציאות.

6 טיפול לאחר הניתוח

1. בתקופה שלאחר הניתוח, לנהל משטר כאב רב מודאלי עם תרופות אנטי דלקתיות אופיואידים. התחל חולים עם דיאטה נוזלית ברורה ביום הניתוח. ביום הראשון שלאחר הניתוח, בצעו הערכה רדיוגרפית עם סדרת GI עליונה כדי להעריך דליפות (איור 6B). רוב החולים משוחררים ביום הראשון שלאחר הניתוח עם הוראות לעקוב אחר תזונה נוזלית מלאה עד הערכה לאחר הניתוח במרפאת הניתוח בתוך שבועיים.

במרכז הטיפול השלישוני האקדמי שלנו, סיבוכים תוך ניתוחיים ולאחר ניתוח של מיוטומיה הלר הם נדירים ביותר. בין 2020 לאוגוסט 2023, שיעור ניקוב המיוטומיה לאחר הלר היה 0% תוך שימוש בגישה הרובוטית. במהלך תקופה זו, ביצענו 105 מיוטומיה רובוטית של הלר. איבוד הדם הוא בדרך כלל פחות מ -20 מ"ל, ולא העברנו דם לאף חולה; אורך השהות בבית החולים לעתים רחוקות עולה על יום 1 לאחר הניתוח, והמטופלים מסוגלים לשתות מיד לאחר הניתוח, חווים הקלה בתסמיני האכלזיה שלהם. לאחר המיוטומיה, אנו מבצעים באופן שגרתי esophagogastroduodenoscopy (EGD) כדי להעריך את צומת gastroesophageal (GE). במהלך בדיקה זו, אנו מוודאים שהאנדוסקופ יכול לעבור בקלות דרך הלב (איור 1B), ואנו יכולים לשלול כל פציעה באמצעות בדיקת דליפה. בשנים האחרונות התחלנו להשתמש בבדיקות הדמיה לומן תפקודיות אנדולומינליות במהלך הניתוח. המטופל שלנו נבחר באופן אקראי. היא בת 67 עם היסטוריה של דלקת מפרקים פסוריאטית ואכלזיה מסוג II. היא סבלה מדיספאגיה מתקדמת, גם לאחר ניסיון קודם לטפל בה באמצעות בוטוקס והרחבה. ההליך (הלר מיוטומיה) בוצע בהצלחה ללא כל סיבוכים, ולא היה צורך בעירויי דם. היא הצליחה לשתות מיד לאחר ההליך והרגישה הקלה ברורה מהדיספגיה. לאחר הניתוח היא שוחררה לביתה ביום הראשון שלאחר הניתוח. תוצאות אלה לאחר הניתוח מאפשרות לנו להיות בטוחים במיוטומיה בטוחה ומלאה (טבלה 1). ההערכה הרדיוגרפית של סדרת GI העליונה שנעשתה לפני הניתוח וביום 1 שלאחר הניתוח, המראה את הסרת המגבלות והיעדר דליפות, מתוארת באיור 6.

איור 1: Esophagogastroduodenoscopy. (A) נעשה שימוש ב-esophagogastroduodenoscopy (EGD) לפני הניתוח כדי להמחיש את חומרת האכלזיה ולשלול ממצאים אחרים (ממאירות GEJ והגבלות אחרות). (B) לאחר מיוטומיה esophagogastroduodenoscopy (EGD) היה מסוגל להעביר את האנדוסקופ על פני הלב בקלות, ולא נמצאה פגיעה תרמית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: מיקום טרוקרים. משמאל לימין של המטופל, התמונה מתארת סידור של 4 טרוקרים רובוטיים במרווחים של כ -8 ס"מ זה מזה. בנוסף, יש עוזר trocar ממוקם ברמה של קו השחי הקדמי הימני. יתר על כן, ניתן לראות נסיגת כבד נתנזון באזור הקסיפואיד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: חלוקת רצועות גסטרוהפטיות. חלוקת הרצועה הגסטרוהפטית, חשיפת הקמט הימני וקרום הוושט, באמצעות מכשיר האנרגיה הדו-קוטבית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: מיוטומיה של הוושט. התמונה מראה את יישום המתיחה באמצעות וו רובוטי לכיוון דופן הבטן הקדמית תוך הפרדה זהירה של סיבי השריר של הוושט עד לרירית הוושט הופכת גלויה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: מיוטומיה מלאה של הוושט. התמונה מדגימה מיוטומיה מלאה של הוושט המשתרעת על פני 6 ס"מ לפחות, המדגישה את שימור ענף העצב התועה הקדמי המסומן בחץ. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 6: סדרת GI עליון. (A) תמונה זו מדגימה ושט מורחב והיצרות EGJ לאחר בליעת בריום במהלך סדרת GI. (B) בעקבות מיוטומיה של הלר, אנו יכולים לראות הקלה משמעותית בהתרחבות הוושט ושיפור משמעותי של היצרות GEJ עם מעבר הבריום. בנוסף, לא נמצאה עדות לדליפה או אוויר חופשי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: פרמטרים דמוגרפיים וניתוחיים של מטופלים.

מיוטומיה לפרוסקופית ורובוטית של הלר היא כיום הליך הבחירה עם או בלי פונדופליקציה⁶. הסוגיות השנויות במחלוקת העיקריות סובבות סביב הצורך בפונדופליקציה לאחר מיוטומיה של הלר, כמו גם סוג הפונדופליקציה (Toupet, Dor, Nissen) כדי למזער את GERD. מיוטומיה אנדוסקופית פראורלית (POEM) היא אפשרות נוספת לטיפול באכלזיה; עם זאת, אפשרות זו חסרה הליך fundoplication⁸. לכן, מנתחים צריכים לקבל החלטות לגבי אילו הליכים לבצע על סמך הניסיון וההעדפות שלהם. הנקודה הקריטית במיוטומיה היא להשיג מספיק אורך של מיוטומיה הן בצד הוושט והן בצד הקיבה. המיוטומיה בצד הקיבה היא, לעיתים, מאתגרת יותר מהמיוטומיה של הוושט מכיוון שיש כיום שכבה סרוזלית של דופן הקיבה, וסיבי קלע הקיבה נמצאים גם כן. במהלך דיסקציה זו, שכיח גם להיתקל ורידים תת ריריים גדולים המזינים לתוך מערכת ורידי קיבה שמאלית. אם הוא נתקל דימום, מומלץ להשתמש בלחץ סוכן thrombotic לעצור את הדימום. בנוסף, יש לנקוט משנה זהירות בעת השימוש בצריבת וו כדי למנוע פגיעה ברירית הוושט ולמנוע ניקוב⁹. אם יש בעיות עם חשיפה של mediastinum במהלך מיוטומיה הוושט, החלק הקדמי של הפסקה סרעפתית ניתן לחלק כדי להגדיל את החשיפה. עם זאת, אם זה נעשה, זה צריך להיות סגור עם תפר קבוע בסיום התיק.

היתרונות של ניתוח רובוטי בהשוואה לאחרים הם מיומנות משופרת ודיוק רב יותר בשל הדמיה טובה יותר עם התצוגה התלת מימדית. בנוסף, הוא מעניק למנתח את היכולת לנתח גם בחללים צרים, ומכאן השימוש בו בניתוחי אגן. מחקר מטא-אנליזה הראה שיעור ניקוב תוך ניתוחי נמוך יותר עם מיוטומיה רובוטית של הלר בהשוואה לניתוחים לפרוסקופיים (0% לעומת 11%, בהתאמה)¹⁰. החיסרון של הגישה הרובוטית מדווח על עלות גבוהה יותר¹¹. מגבלות הגישה הלפרוסקופית כוללות טווח תנועה נמוך ויציבות ראייה וראייה מוגבלת בהשוואה לרובוטיקה.

לסיכום, בידיהם של מנתחים מנוסים, ניתוח רובוטי בטוח יותר ומניב תוצאות יוצאות דופן בזכות ויזואליזציה משופרת, יציבות הפלטפורמה וביטוי מוגבר של המכשירים.

ד"ר דוקוין עובד עבור Intuitive Surgical, Medtronic ו-Johnson &Johnson. המחברים האחרים מצהירים שאין אינטרסים מתחרים.

ברצוני להביע את תודתי הכנה לד"ר דוקוין על ההזדמנות לחקור ניתוחי מעי קדמיים רובוטיים. כעמיתת מחקר מישראל, אני אסירת תודה על ההזדמנות לחלוק גישה רובוטית זו למיוטומיה של הלר המשמשת במרכז שלנו. המחברים לא קיבלו מימון לעבודה זו.