بضع عضل هيلر الروبوتي للتقدم في الإدارة الجراحية لتعذر الارتخاء

يقدم البروتوكول نهجا روبوتيا لبضع العضل هيلر لعلاج تعذر الارتخاء.

تعذر الارتخاء هو اضطراب حركي المريء. يحدث بسبب تدمير الأعصاب في العضلة العاصرة المريئية السفلية (LES) ، مما يؤدي إلى فشل LES في الاسترخاء. يشكو المرضى عادة من عسر البلع وألم الصدر والقلس. غالبا ما يبلغون عن شرب السوائل مع تناول المواد الصلبة للمساعدة في دفع جرعات الطعام إلى المعدة. عادة ما يتم تأكيد تشخيص تعذر الارتخاء من خلال مخطط المريء ودراسة الحركة (قياس ضغط المريء). يظهر مخطط المريء بشكل كلاسيكي علامة منقار الطائر مع تناقص في المريء البعيد. يشمل علاج تعذر الارتخاء كلا من الخيارات الجراحية وغير الجراحية. يرتبط العلاج الجراحي بمعدل أقل من التكرار ، ومعدل نجاح سريري مرتفع ، ومتانة تخفيف الأعراض. المعيار الذهبي الحالي للتقنية الجراحية هو بضع العضل ، أو تقسيم ألياف العضلات في المريء البعيد. يمكن إجراء بضع العضل الجراحي عن طريق تقنية بالمنظار أو الروبوت. بضع العضل بالمنظار عن طريق الفم هو تدخل بديل جديد. بسبب الخطر النظري للارتجاع المعدي المريئي بعد بضع العضل ، يتم إجراء إجراء مضاد للارتجاع في بعض الأحيان. استعرضنا النهج المتبع في بضع عضل هيلر الروبوتي لعلاج تعذر الارتخاء.

تعذر الارتخاء هو اضطراب حركي المريء. السبب الأكثر شيوعا لتعذر الارتخاء هو مجهول السبب ، ويتميز بضعف الطبقات العضلية الدائرية والطولية للمريء بسبب تدمير الأعصاب المعوية في العضلة العاصرة المريئية السفلية (LES)¹. هذا يؤدي إلى عدم قدرة LES على الاسترخاء. يرتبط تعذر الارتخاء أيضا بزيادة خطر الإصابة بسرطان الخلايا الحرشفية المريئي. المعيار الذهبي لتشخيص تعذر الارتخاء هو قياس الضغط ^2,3. ومع ذلك ، يجب إجراء التنظير الداخلي لاستبعاد الأسباب الأخرى للتضيق ، مثل الورم الخبيث في الموصل المعدي المريئي (GEJ) والتضيقات الأخرى.

ينقسم علاج تعذر الارتخاء إلى خيارات جراحية وغير جراحية. تشمل العلاجات غير الجراحية استخدام الأدوية مثل حاصرات قنوات الكالسيوم والنترات ، وكذلك العلاجات بالمنظار مثل التوسيع أو حقن توكسين البوتولينوم. العلاجات غير الجراحية لها معدلات تكرار عالية ^4,5. يمكن إجراء العلاج الجراحي ، وتحديدا بضع العضل بالمنظار أو الروبوتي ، الموصوف أصلا باسم بضع عضل هيلر ، مع أو بدون إجراء مضاد للارتجاع. يوفر العلاج الجراحي أفضل علاج طويل الأمد ويخفف من أعراض تعذر الارتخاء عن طريق تشريح العضلات في الجزء المصاب من المريء حول LES⁶.

لا يزال قرار إجراء عملية تثنية القاع بعد بضع عضل هيلر مثيرا للجدل. من الناحية النظرية ، تقلل الإجراءات المضادة للارتجاع ، مثل إجراءات دور أو توبيت ، من خطر الإصابة بمرض الجزر المعدي المريئي (GERD) بعد بضع العضل. تم تطوير بضع العضل بالمنظار حول الفم (POEM) كخيار في علاج تعذر الارتخاء. من خلال نفق تحت المخاطية القريب ، تنقسم الطبقة العضلية للمريء المصاب بعيدا إلى مستوى LES و cardia⁷. نقوم بإجراء بضع عضل هيلر باستخدام نهج روبوتي. توفر المنصة الروبوتية تصورا محسنا عالي الدقة لتشريح المريء والحجاب الحاجز البعيد ، ونطاقا متقدما للحركة ، ومعدلات مضاعفات منخفضة عند مقارنتها بالنهج بالمنظار⁸. على الرغم من كل مزايا النهج الروبوتي ، فإن طريقة ونهج العلاج الجراحي لقرار تعذر الارتخاء تقع في النهاية على عاتق الجراح وتعتمد على الموارد المتاحة ومستوى الراحة والخبرة في التقنيات المتاحة. الهدف من هذا البروتوكول هو أن يكون بمثابة دليل ومورد قيم لتدريب جراحي الأمعاء الأمامية الجدد ، وكذلك المقيمين ، مما يجعل خطوات الجراحة واضحة ومفهومة.

يتبع هذا البروتوكول المبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية في مؤسستنا. تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من حالات المرضى التي تمت مراجعتها من أجل البروتوكول. معايير الإدراج - المرضى من جميع الأعمار الذين تم تشخيصهم بتعذر الارتخاء بناء على المظاهر السريرية ومعايير قياس الضغط والدراسات الشعاعية. معايير الاستبعاد - أعراض تعذر الارتخاء بسبب الورم الخبيث المعدي المريئي.

1. التحضير قبل الجراحة

1. ضع المرضى على نظام غذائي سائل لمدة 3 أيام قبل العملية في محاولة لتنظيف المريء من الطعام المتأثر.
2. ضع المريض في وضع الاستلقاء وقم بتطبيق التخدير الرغامي العام (GETA) عبر تحريض التسلسل السريع (RSI) أثناء الضغط على الغدة الدرقية لتقليل خطر الشفط أثناء التنبيب. لتوفير ضغط الغدة الدرقية ، قم بالضغط اليدوي على الغضروف الحلقي لإغلاق المريء.
   ملاحظة: يتم إجراء تقنية RSI عن طريق إعطاء عوامل التخدير المناسبة وعوامل الحجب العصبي العضلي وفقا لبروتوكول طبيب التخدير.
3. بعد التنبيب الرغامي الناجح ، قم بإجراء تنظير المريء والمعدة والاثني عشر (EGD) لتقييم مستوى شدة تعذر الارتخاء وإزاحة أي طعام صلب عالق في المريء ، إذا لزم الأمر (الشكل 1 أ).
   1. تأكد من أن المنظار نظيف ومتصل بشكل صحيح بشاشة الفيديو ومصدر الضوء. تأكد من أن قنوات الماء والهواء تعمل بشكل صحيح ، وقم بتليين الطرف البعيد من المنظار لتسهيل الإدخال ، ثم أدخل المنظار برفق من خلال فم المريض إلى المريء تحت التصور المباشر.
      ملاحظة: عادة ، هناك فرقعة من الضغط حيث يتم تمرير المنظار من خلال الموصل المعدي المريئي مع الضغط.
4. اترك المنظار في المعدة ليعمل كبوجي ويوفر ضغطا مضادا داخل المريء أثناء إجراء بضع العضل.

2 وضع المنافذ والإرساء الآلي

ملاحظة: هناك حاجة إلى ما مجموعه أربعة منافذ روبوتية 8 مم للجراحة ، وهناك خيار لإضافة منفذ خامس ليكون بمثابة مبزل مساعد.

1. بعد تعقيم الجلد وتحضيره باستخدام محلول مطهر ، قم بإجراء شق صغير في الجلد يبلغ طوله حوالي 1 سم باستخدام شفرة في كل موقع إدخال مبزل مخطط له من أجل إدخال المبزل في تجويف البطن.
2. ضع موقع المنفذ الأول على بعد 15 سم أسفل عملية الخنجري ، 1-2 سم على يسار خط منتصف البطن ، باستخدام منظار البطن 0 درجة 5 مم وتقنية تصور مبزل الوصول البصري. استخدم إبرة الآيات لتضخيم البطن عند الحاجة.
3. نعلق نفخ غاز ثاني أكسيد الكربون وتضخيم البطن إلى 15 مم زئبق. أعد إدخال نطاق 0 درجة وافحص البطن بحثا عن أي موقع لإصابة مبزل محتملة. قم بتغيير منظار البطن إلى 30 درجة لتسهيل وضع المبزل الإضافي.
4. تحت الرؤية المباشرة ، ضع ثلاث مبازل روبوتية 8 مم في خط عرضي على مستوى المنفذ الأول مع 4-8 سم بين كل منفذ (حاول ترك 8 سم بين كل منفذ لتقليل الاصطدامات داخل الأذرع الآلية). تقع مواقع المنافذ الروبوتية (من يسار المريض إلى اليمين) تقريبا عند الخط الإبطي الأمامي الأيسر وخط منتصف الترقوة الأيسر وخط منتصف الترقوة الأيمن (الشكل 2).
5. ضع مبزل مساعد إضافي في الجهة اليمنى على مستوى الخط الإبطي الأمامي الأيمن ، فوق مستوى السرة مباشرة.
6. ضع مبعثر كبد ناثانسون في منطقة الخنجري لرفع الفص الجانبي الأيسر للكبد وكشف الفجوة. سيؤدي ذلك إلى كشف الربع العلوي الأيسر بالكامل ، مما يضمن تعرضا ممتازا للعملية.
7. إرساء الروبوت. قم بإعداد الأدوات ، والتي تشمل جهاز طاقة ثنائي القطب متقدم ، وملقط كارديا ، وثنائي القطب ، وكي خطاف.

3 تقسيم الرباط المريئي

1. قسم الرباط المعدي الكبدي باستخدام جهاز الطاقة ثنائي القطب لكشف الغشاء الأيمن وغشاء المريء (الشكل 3).
2. التعرف على الغشاء المريئي وتقسيمه باستخدام جهاز الطاقة ثنائي القطب لكشف الألياف العضلية الطولية للمريء. تمديد وتشريح المستوى اللاوعائي بين المريء والمنصف من الصليب الأيمن إلى الصليب الأيسر بعد تقسيم الرباط المريئي. يجب أن يكشف هذا التشريح السطح الأمامي للمريء.
3. تحديد العصب المبهم الأمامي والحفاظ عليه. رفع وتشريح العصب المبهم الأمامي من المريء لتسهيل الحفاظ على العصب وضمان بضع عضل كامل تحت العصب .

4 بضع عضلات المريء

1. تشريح وسادة الدهون المعدية المريئية على السطح الأمامي باستخدام خطاف الكي الكهربائي من مستوى المعدة لفضح GEJ ؛ بدء تشريح في وسادة الدهون البعيدة.
2. قم بتمديد التشريح بالقرب من الصليب الأيسر باستخدام خطاف الكي الكهربائي ، ثم قم بتشريحه وسطيا نحو الصليب الأيمن بعناية للحفاظ على المبهم الأمامي وحمايته ، والذي غالبا ما يمر عبر الجانب الإنسي من وسادة الدهون.
3. قبل إجراء بضع العضل ، قم بفضح الجزء البعيد من المريء والجزء الأمامي من المعدة القريبة تماما للسماح بالطول المناسب لبضع العضل.
   ملاحظة: يجب أن يكون الهدف من طول بضع العضل 6 سم على الأقل في المريء البعيد و 2 سم في المعدة القريبة.
4. تبدأ بضع العضل بالقرب من GEJ على جانب المريء ، حوالي 1 سم القريبة. سيساعد هذا النهج الجراح على تجنب ألياف حبال المعدة ، والتي يمكن أن تسبب أحيانا ارتباكا أثناء التشريح.
5. تبادل الأداة الروبوتية المتقدمة ثنائية القطب للخطاف الآلي. بحذر شديد ، ابدأ بضع العضل 1 سم بالقرب من تقاطع GE مع تطبيق موجز لطاقة الكي باستخدام الخطاف الآلي. باستخدام جر الخطاف الآلي نحو جدار البطن الأمامي ، قم بتقسيم ألياف عضلات المريء بعناية حتى يتم تصور الغشاء المخاطي للمريء.
6. بعد تصور الغشاء المخاطي ، كرر حركة الجر للخطاف (مع الحد الأدنى من استخدام الكي) لتمزيق الألياف العضلية المريئية بالقرب من المريء. استمر في التشريح حتى يصبح المنظر مسدودا أو يصل التشريح إلى نقطة يكون فيها إصلاح الإصابة أمرا صعبا. تأكد من أن طوله لا يقل عن 6 سم (الشكل 4 والشكل 5).
7. بعد الانتهاء من بضع العضل القريب ، استمر في التشريح لأسفل على جانب المعدة.
   ملاحظة: الاعتبار الفني أثناء بضع العضل هو إعطاء الأولوية لتمزق ألياف العضلات بدلا من استخدام الكي. هذا يساعد على تقليل مخاطر الإصابة الحرارية. ومع ذلك ، إذا تم استخدام الكي ، فمن المستحسن سحب الألياف الدائرية بعيدا عن المريء قبل تطبيق الكي. (الشكل 4)

5 تنظير المريء والمعدة والاثني عشر بعد بضع العضل

1. إجراء EGD لتقييم GEJ. تأكد من أن المنظار يمر بسهولة عبر القلب واستخدم الفحص البصري للتأكد من عدم وجود إصابة حرارية (الشكل 1 ب).
2. قم بإجراء اختبار التسرب عن طريق نفخ المريء والمعدة بالهواء أثناء غمرهما في الماء. تقييم لوجود فقاعات الغاز ، والتي يمكن أن تشير إلى وجود تسرب.
3. بعد الانتهاء من بضع العضل ، تابع عملية تثنية القاع من دور إلى توبيت إذا لزم الأمر.
   ملاحظة: إذا تم إجراء تثنية القاع Toupet ، فمن الضروري تشريح الجزء الخلفي من الفجوة. ومع ذلك ، إذا كان سيتم إجراء تثنية القاع Dor ، فلا داعي لإزعاج المرفقات الخلفية للمريء.
4. عند الانتهاء من الإجراء ، قم بإزالة المنظار مع مبعثر الكبد والمنافذ.

6 رعاية ما بعد الجراحة

1. في فترة ما بعد الجراحة ، قم بإدارة نظام الألم متعدد الوسائط مع الأدوية المضادة للالتهابات والمواد الأفيونية. ابدأ المرضى بنظام غذائي سائل صاف في يوم الجراحة. في اليوم 1 بعد الجراحة ، قم بإجراء تقييم إشعاعي باستخدام سلسلة الجهاز الهضمي العلوي لتقييم التسريبات (الشكل 6 ب). يتم تفريغ معظم المرضى في يوم ما بعد الجراحة 1 مع تعليمات لاتباع نظام غذائي سائل كامل حتى تقييم ما بعد الجراحة في عيادة الجراحة في غضون 2 أسابيع.

في مركز الرعاية الثالثية الأكاديمي لدينا ، تكون المضاعفات أثناء العملية الجراحية وما بعد الجراحة لبضع العضل هيلر نادرة للغاية. بين عام 2020 وأغسطس 2023 ، كان معدل ثقب عضل ما بعد هيلر 0٪ باستخدام النهج الروبوتي. خلال هذه الفترة ، أجرينا 105 بضع عضل هيلر الروبوتي. فقدان الدم بشكل عام أقل من 20 مل ، ولم ننقل الدم لأي مريض. نادرا ما تتجاوز مدة الإقامة في المستشفى اليوم 1 بعد الجراحة ، ويمكن للمرضى الشرب مباشرة بعد الجراحة ، ويعانون من تخفيف أعراض تعذر الارتخاء. بعد بضع العضل ، نقوم بشكل روتيني بإجراء تنظير المريء والمعدة والاثني عشر أثناء العملية (EGD) لتقييم الموصل المعدي المريئي (GE). خلال هذا الفحص ، نضمن أن المنظار الداخلي يمكن أن يمر بسهولة عبر القلب (الشكل 1 ب) ، ويمكننا استبعاد أي إصابة باستخدام اختبار التسرب. في السنوات الأخيرة ، بدأنا في استخدام مجسات تصوير التجويف الوظيفي داخل اللمعة أثناء العملية. تم اختيار مريضنا بشكل عشوائي. تبلغ من العمر 67 عاما ولديها تاريخ من التهاب المفاصل الصدفي والنوع الثاني من تعذر الارتخاء. كانت تعاني من عسر البلع التدريجي ، حتى بعد محاولة سابقة لعلاجه بالبوتوكس والتمدد. تم إجراء العملية (بضع عضل هيلر) بنجاح دون أي مضاعفات ، ولم تكن هناك حاجة لعمليات نقل الدم. كانت قادرة على الشرب مباشرة بعد العملية وشعرت براحة واضحة من عسر البلع. بعد الجراحة ، خرجت إلى المنزل في يوم ما بعد الجراحة 1. تسمح لنا هذه النتائج بعد الجراحة بأن نكون واثقين من بضع عضل آمن وكامل (الجدول 1). يصور الشكل 6 التقييم الشعاعي لسلسلة الجهاز الهضمي العلوي الذي تم إجراؤه قبل العملية وفي اليوم 1 بعد الجراحة ، والذي يوضح إزالة القيود وعدم وجود أي تسربات.

الشكل 1: تنظير المريء والمعدة والاثني عشر. (أ) تم استخدام تنظير المريء والمعدة والاثني عشر قبل الجراحة (EGD) لتصور شدة تعذر الارتخاء واستبعاد النتائج الأخرى (ورم GEJ الخبيث والقيود الأخرى). (ب) تمكن تنظير المريء والمعدة والاثني عشر بعد بضع العضل (EGD) من تمرير المنظار عبر القلب بسهولة، ولم يتم العثور على إصابة حرارية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: وضع المبازل. من يسار المريض إلى يمينه ، تصور الصورة ترتيب 4 مبازل روبوتية متباعدة حوالي 8 سم. بالإضافة إلى ذلك ، هناك مبزل مساعد موضوعة على مستوى الخط الإبطي الأمامي الأيمن. علاوة على ذلك ، يمكن رؤية مبعثر كبد ناثانسون في منطقة الخنجري. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: انقسام الرباط المعدي الكبدي. تقسيم الرباط المعدي الكبدي ، وفضح الغشاء الأيمن وغشاء المريء ، باستخدام جهاز الطاقة ثنائي القطب. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 4: بضع المريء العضلي. توضح الصورة تطبيق الجر باستخدام خطاف آلي باتجاه جدار البطن الأمامي مع فصل ألياف عضلات المريء بعناية حتى يصبح الغشاء المخاطي للمريء مرئيا. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 5: بضع المريء العضلي الكامل. توضح الصورة بضع عضل المريء الكامل الذي يمتد على الأقل 6 سم ، مما يسلط الضوء على الحفاظ على فرع العصب المبهم الأمامي المشار إليه بسهم. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 6: سلسلة GI العلوية. (أ) توضح هذه الصورة المريء المتوسعة وتضيق EGJ بعد تناول الباريوم خلال سلسلة الجهاز الهضمي. (ب) بعد بضع عضل هيلر، يمكننا ملاحظة تحسن كبير في تمدد المريء وتحسنا كبيرا في تضيق GEJ مع مرور الباريوم. بالإضافة إلى ذلك ، لم يتم العثور على أي دليل على وجود تسرب أو هواء حر. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 1: المعلمات الديموغرافية والتشغيلية للمريض.

بضع عضل هيلر بالمنظار والروبوتي هو الآن الإجراء المفضل مع أو بدون تثنية القاع⁶. تدور القضايا الخلافية الأساسية حول ضرورة تثنية القاع بعد بضع عضل هيلر ، بالإضافة إلى نوع تثنية القاع (Toupet ، Dor، Nissen) لتقليل ارتجاع المريء. بضع العضل بالمنظار حول الفم (POEM) هو خيار آخر لعلاج تعذر الارتخاء. ومع ذلك ، يفتقر هذا الخيار إلى إجراء تثنية القاع⁸. لذلك ، يجب على الجراحين اتخاذ قرارات بشأن الإجراءات التي يجب إجراؤها بناء على تجربتهم وتفضيلاتهم. النقطة الحرجة في بضع العضل هي الحصول على طول كاف من بضع العضل على جانبي المريء والمعدة. يكون بضع العضل الجانبي المعدي ، في بعض الأحيان ، أكثر صعوبة من بضع العضل المريئي حيث توجد الآن طبقة مصلية من جدار المعدة ، كما توجد ألياف حبال المعدة. خلال هذا التشريح ، من الشائع أيضا مواجهة الأوردة تحت المخاطية الكبيرة التي تغذي الجهاز الوريدي المعدي الأيسر. في حالة حدوث نزيف ، يوصى باستخدام الضغط وعامل تجلط الدم لوقف النزيف. بالإضافة إلى ذلك ، يجب توخي الحذر أثناء استخدام الكي الخطاف لتجنب إصابة الغشاء المخاطي للمريء ومنع الانثقاب⁹. إذا كانت هناك مشاكل في التعرض للمنصف أثناء بضع المريء العضلي ، فيمكن تقسيم الجزء الأمامي من فجوة الحجاب الحاجز لزيادة التعرض. ومع ذلك ، إذا تم ذلك ، فيجب إغلاق ذلك بغرزة دائمة عند الانتهاء من القضية.

تتمثل مزايا الجراحة الروبوتية مقارنة بغيرها في البراعة المحسنة والدقة الأكبر بسبب التصور الأفضل مع العرض ثلاثي الأبعاد. بالإضافة إلى ذلك ، فإنه يمنح الجراح القدرة على العمل حتى في الأماكن الضيقة ، وبالتالي استخدامه في جراحة الحوض. أظهرت دراسة التحليل التلوي انخفاض معدل الانثقاب أثناء العملية مع بضع عضل هيلر الروبوتي مقارنة بالجراحة بالمنظار (0٪ مقابل 11٪ على التوالي)¹⁰. تم الإبلاغ عن عيوب النهج الروبوتي أعلى تكلفة¹¹. تشمل قيود النهج بالمنظار نطاقا ضعيفا للحركة ورؤية محدودة واستقرارا بصريا عند مقارنتها بالروبوتات.

في الختام ، في أيدي الجراحين ذوي الخبرة ، تعتبر الجراحة الروبوتية أكثر أمانا وتسفر عن نتائج استثنائية بسبب تحسين التصور واستقرار المنصة وزيادة التعبير عن الأدوات.

يعمل الدكتور دوكوين في شركة Intuitive Surgical و Medtronic و Johnson &Johnson. يعلن المؤلفون الآخرون عدم وجود مصالح متنافسة.

أود أن أعرب عن خالص امتناني للدكتور دوكوين لإتاحة الفرصة لي لدراسة جراحة الأمعاء الأمامية الروبوتية. بصفتي زميلا باحثا من إسرائيل ، أنا ممتن لإتاحة الفرصة لي لمشاركة هذا النهج الروبوتي لبضع عضل هيلر المستخدم في مركزنا. لم يتلق المؤلفون أي تمويل لهذا العمل.