Miotomia robótica de Heller para avanços no tratamento cirúrgico da acalasia

O protocolo apresenta uma abordagem robótica da miotomia de Heller para o tratamento da acalasia.

A acalasia é um distúrbio da motilidade esofágica. Ocorre devido à destruição dos nervos no esfíncter esofágico inferior (EEI), o que leva ao fracasso do EEI em relaxar. Os pacientes geralmente se queixam de disfagia, dor torácica e regurgitação. Eles geralmente relatam beber líquidos com ingestão de sólidos para ajudar a impulsionar os bolus alimentares para o estômago. O diagnóstico de acalasia é geralmente confirmado com um esofagograma e um estudo de motilidade (manometria esofágica). Um esofagograma mostra classicamente o sinal do bico da ave com afinamento no esôfago distal. O tratamento para acalasia inclui opções cirúrgicas e não cirúrgicas. O tratamento cirúrgico está associado a uma menor taxa de recorrências, alta taxa de sucesso clínico e durabilidade do alívio dos sintomas. O padrão-ouro atual da técnica cirúrgica é a miotomia, ou a divisão das fibras musculares do esôfago distal. A miotomia cirúrgica pode ser realizada por meio de uma técnica laparoscópica ou robótica; A miotomia endoscópica peroral é uma nova alternativa de intervenção. Devido ao risco teórico de refluxo gastroesofágico após uma miotomia, às vezes é realizado um procedimento antirrefluxo. Revisamos a abordagem de uma miotomia robótica heller para o tratamento da acalasia.

A acalasia é um distúrbio da motilidade esofágica. A causa mais comum de acalasia é idiopática, caracterizada pelo comprometimento das camadas musculares circulares e longitudinais do esôfago devido à destruição dos nervos mioentéricos no esfíncter esofágico inferior (EEI)¹. Isso leva à incapacidade do LES de relaxar. A acalasia também está associada a um risco aumentado de carcinoma de células escamosas do esôfago. O padrão-ouro para o diagnóstico de acalasia é a manometria ^2,3. No entanto, a endoscopia deve ser realizada para descartar outras causas de estreitamento, como malignidade da junção gastroesofágica (GEJ) e outras estenoses.

O tratamento da acalasia é dividido em opções cirúrgicas e não cirúrgicas. Os tratamentos não cirúrgicos incluem o uso de medicamentos como bloqueadores dos canais de cálcio e nitratos, bem como tratamentos endoscópicos como dilatação ou injeção de toxina botulínica. Os tratamentos não cirúrgicos apresentam altas taxas de recorrência ^4,5. O tratamento cirúrgico, especificamente a miotomia laparoscópica ou robótica, originalmente descrita como miotomia de Heller, pode ser realizado com ou sem um procedimento antirrefluxo. O tratamento cirúrgico fornece o melhor tratamento a longo prazo e alivia os sintomas da acalasia por meio da dissecção dos músculos na parte afetada do esôfago ao redor do EEI⁶.

A decisão de realizar uma fundoplicatura após a miotomia de Heller permanece controversa. Em teoria, os procedimentos antirrefluxo, como os procedimentos de Dor ou Toupet, reduzem o risco de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) após a miotomia. A miotomia endoscópica peroral (POEM) foi desenvolvida como uma opção no tratamento da acalasia. Através de um túnel submucoso proximal, a camada muscular do esôfago afetado é dividida distalmente ao nível do EEI e da cárdia⁷. Realizamos a miotomia de Heller usando uma abordagem robótica. A plataforma robótica oferece visualização aprimorada de alta definição da anatomia esofágica distal e hiatal, amplitude de movimento avançada e taxas de complicações reduzidas quando comparada à abordagem laparoscópica⁸. Apesar de todas as vantagens da abordagem robótica, o método e a abordagem para o tratamento cirúrgico da acalasia decidiam, em última análise, ao cirurgião e dependem dos recursos disponíveis, do nível de conforto e da experiência com as técnicas disponíveis. O objetivo deste protocolo é servir como um guia e um recurso valioso para treinar novos cirurgiões do intestino anterior, bem como residentes, tornando as etapas da cirurgia claras e compreensíveis.

Este protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos de nossa instituição. O consentimento informado por escrito foi obtido dos casos dos pacientes revisados para o protocolo. Critérios de inclusão - pacientes de todas as idades que foram diagnosticados com acalasia com base em manifestações clínicas, critérios manométricos e estudos radiográficos. Critérios de exclusão - sintomas de acalasia devido a malignidade gastroesofágica.

1. Preparo pré-operatório

1. Coloque os pacientes em uma dieta líquida por 3 dias antes da operação, na tentativa de limpar o esôfago dos alimentos afetados.
2. Coloque o paciente em decúbito dorsal e administre anestesia endotraqueal geral (GETA) por meio de uma indução de sequência rápida (RSI) enquanto mantém a pressão cricotireóidea para reduzir o risco de aspiração durante a intubação. Para fornecer pressão cricotireóidea, aplique pressão manual na cartilagem cricoide para ocluir o esôfago.
   NOTA: A técnica de RSI é conduzida através da administração de agentes anestésicos apropriados e agentes bloqueadores neuromusculares de acordo com o protocolo do anestesiologista.
3. Após a intubação endotraqueal bem-sucedida, realize uma esofagogastroduodenoscopia (EGD) para avaliar o nível de gravidade da acalasia e desalojar qualquer alimento sólido preso no esôfago, se necessário (Figura 1A).
   1. Certifique-se de que o endoscópio esteja limpo e conectado corretamente ao monitor de vídeo e à fonte de luz. Confirme se os canais de água e ar estão funcionando corretamente, lubrifique a extremidade distal do endoscópio para facilitar a inserção e, em seguida, insira suavemente o endoscópio pela boca do paciente no esôfago sob visualização direta.
      NOTA: Normalmente, há um estalo de pressão quando o endoscópio é passado pela junção gastroesofágica com pressão.
4. Deixe o endoscópio no estômago funcionar como um bougie e fornecer contrapressão dentro do esôfago durante o procedimento de miotomia.

2 Posicionamento de portas e acoplamento robótico

NOTA: Um total de quatro portas robóticas de 8 mm são necessárias para a cirurgia, e há a opção de adicionar uma quinta porta para servir como trocarte assistente.

1. Após a esterilização da pele e o preparo com uma solução anti-séptica, faça uma pequena incisão na pele de aproximadamente 1 cm usando uma lâmina em cada local de inserção do trocarte planejado para inserir o trocarte na cavidade abdominal.
2. Coloque o primeiro local da porta a 15 cm abaixo do processo xifóide, 1-2 cm à esquerda da linha média abdominal, usando um laparoscópio de 0° 5 mm e técnica de visualização de trocarte de acesso óptico. Use uma agulha para inflar o abdômen quando necessário.
3. Anexe a insuflação de gás dióxido de carbono e infle o abdômen a 15 mmHg. Reinsira o escopo de 0° e inspecione o abdômen em busca de qualquer local de possível lesão do trocarte. Mude o laparoscópio para 30° para facilitar a colocação adicional do trocarte.
4. Sob visão direta, coloque três trocartes robóticos de 8 mm em uma linha transversal no nível da primeira porta com 4-8 cm entre cada porta (tente deixar 8 cm entre cada porta para reduzir as colisões dentro dos braços robóticos). As localizações das portas robóticas (da esquerda para a direita do paciente) são aproximadamente na linha axilar anterior esquerda, na linha clavicular média esquerda e na linha clavicular média direita (Figura 2).
5. Coloque um trocarte assistente adicional no flanco direito ao nível da linha axilar anterior direita, logo acima do nível do umbigo.
6. Coloque um afastador de fígado de Nathanson na região xifóide para elevar o lobo lateral esquerdo do fígado e expor o hiato. Isso irá expor todo o quadrante superior esquerdo, garantindo excelente exposição para a operação.
7. Encaixe o robô. Prepare os instrumentos, que incluem um dispositivo avançado de energia bipolar, uma pinça de cárdia, um bipolar fenestrado e um cautério de gancho.

3 Divisão do ligamento frenesofágico

1. Divida o ligamento gastro-hepático usando o dispositivo de energia bipolar para expor a cruz direita e a membrana frenoesofágica (Figura 3).
2. Identifique a membrana frenoesofágica e divida-a usando o dispositivo de energia bipolar para expor as fibras musculares longitudinais do esôfago. Estenda e disseque o plano avascular entre o esôfago e o mediastino da cruz direita para a cruz esquerda após a divisão do ligamento frenesofágico. Essa dissecção deve expor a superfície anterior do esôfago.
3. Identifique e preserve o nervo vago anterior. Eleve e disseque o nervo vago anterior do esôfago para facilitar a preservação do nervo e garantir uma miotomia completa abaixo do nervo.

4 Miotomia esofágica

1. Dissecar o coxim gorduroso gastroesofágico na face anterior usando um gancho de eletrocautério do nível do estômago para expor o GEJ; Inicie a dissecção no coxim adiposo distal.
2. Estenda a dissecção proximalmente à cruz esquerda usando um gancho de eletrocautério e, em seguida, disseque medialmente em direção à cruz direita com cuidado para preservar e proteger o vago anterior, que geralmente percorre o aspecto medial da almofada de gordura.
3. Antes de realizar a miotomia, exponha completamente a porção distal do esôfago e a porção anterior do estômago proximal para permitir o comprimento adequado da miotomia.
   NOTA: A meta para o comprimento da miotomia deve ser de no mínimo 6 cm no esôfago distal e 2 cm no estômago proximal.
4. Inicie a miotomia logo proximal ao GEJ na lateral do esôfago, aproximadamente 1 cm proximal. Essa abordagem ajudará o cirurgião a evitar as fibras do estômago, que podem ocasionalmente causar confusão durante a dissecção.
5. Troque o instrumento bipolar avançado robótico pelo gancho robótico. Com muito cuidado, inicie a miotomia 1 cm proximal à junção GE com uma breve aplicação de energia cautérica com o gancho robótico. Usando a tração do gancho robótico em direção à parede abdominal anterior, divida cuidadosamente as fibras musculares esofágicas até que a mucosa esofágica seja visualizada.
6. Depois que a mucosa for visualizada, repita o movimento de tração do gancho (com uso mínimo de cautério) para rasgar as fibras musculares esofágicas proximalmente ao esôfago. Continue a dissecção até que a visão fique obstruída ou a dissecção tenha atingido um ponto em que reparar uma lesão seria um desafio. Certifique-se de que tenha pelo menos 6 cm de comprimento (Figura 4 e Figura 5).
7. Depois de completar a miotomia proximal, continue a dissecção para baixo na lateral do estômago.
   NOTA: Uma consideração técnica durante a miotomia é priorizar o rompimento das fibras musculares em vez de usar cauterização. Isso ajuda a minimizar o risco de lesão térmica. No entanto, se for usada cauterização, recomenda-se puxar as fibras circulares para longe do esôfago antes de aplicar a cauterização. (Figura 4)

5 Esôfago-gastroduodenoscopia pós-miotomia

1. Realize um EGD para avaliar o GEJ. Certifique-se de que o endoscópio passe facilmente pela cárdia e use a inspeção visual para garantir que não haja lesão térmica (Figura 1B).
2. Realize um teste de vazamento inflando o esôfago e o estômago com ar enquanto os submerge na água. Avalie a presença de bolhas de gás, que podem indicar um vazamento.
3. Depois de completar a miotomia, prossiga com uma fundoplicatura de Dor para Toupet, se indicado.
   NOTA: Se uma fundoplicatura de Toupet for realizada, a dissecção posterior do hiato é necessária. No entanto, se uma fundoplicatura de Dor for realizada, não há necessidade de perturbar as inserções posteriores do esôfago.
4. Ao concluir o procedimento, remova o endoscópio junto com o afastador hepático e as portas.

6 Cuidados pós-operatórios

1. No período pós-operatório, administre um regime de dor multimodal com medicamentos anti-inflamatórios e opioides. Comece os pacientes com uma dieta líquida clara no dia da cirurgia. No 1º dia de pós-operatório, realizar uma avaliação radiográfica com uma série do trato gastrointestinal superior para avaliar vazamentos (Figura 6B). A maioria dos pacientes recebe alta no 1º dia de pós-operatório com instruções para seguir uma dieta líquida completa até a avaliação pós-operatória na clínica cirúrgica dentro de 2 semanas.

Em nosso centro acadêmico de cuidados terciários, as complicações intraoperatórias e pós-operatórias da miotomia de Heller são extremamente raras. Entre 2020 e agosto de 2023, a taxa de perfuração da miotomia pós-Heller foi de 0% utilizando a abordagem robótica. Durante esse período, realizamos 105 miotomias robóticas de Heller. A perda sanguínea geralmente é inferior a 20 mL, e não transfundimos sangue para nenhum paciente; O tempo de internação hospitalar raramente excede o 1º dia pós-operatório, e os pacientes podem beber imediatamente após a cirurgia, experimentando alívio dos sintomas de acalasia. Após a miotomia, realizamos rotineiramente esofagogastroduodenoscopia (EGD) intraoperatória para avaliar a junção gastroesofágica (GE). Durante este exame, garantimos que o endoscópio possa passar facilmente pela cárdia (Figura 1B) e podemos descartar qualquer lesão usando um teste de vazamento. Nos últimos anos, começamos a utilizar sondas de imagem de lúmen funcional endoluminal durante a operação. Nosso paciente foi escolhido aleatoriamente. Ela é uma mulher de 67 anos com história de artrite psoriática e acalasia tipo II. Ela sofria de disfagia progressiva, mesmo após uma tentativa anterior de tratá-la com Botox e dilatação. O procedimento (miotomia de Heller) foi realizado com sucesso, sem complicações, e não foram necessárias transfusões de sangue. Ela foi capaz de beber imediatamente após o procedimento e sentiu alívio óbvio da disfagia. Após a cirurgia, ela recebeu alta no 1º dia de pós-operatório. Esses resultados após a cirurgia nos permitem ter certeza de uma miotomia segura e completa (Tabela 1). A avaliação radiográfica da série do trato gastrointestinal superior realizada no pré-operatório e no 1º dia de pós-operatório, mostrando a remoção das estenoses e a ausência de vazamentos, está representada na Figura 6.

Figura 1: Esofagogastroduodenoscopia. (A) A esofagogastroduodenoscopia pré-operatória (EGD) foi usada para visualizar a gravidade da acalasia e descartar outros achados (malignidade do GEJ e outras estenoses). (B) A esofagogastroduodenoscopia pós-miotomia (EGD) foi capaz de passar o endoscópio pela cárdia facilmente, e nenhuma lesão térmica foi encontrada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Colocação dos trocartes. Da esquerda para a direita do paciente, a imagem mostra o arranjo de 4 trocartes robóticos espaçados aproximadamente 8 cm. Além disso, há um trocarte assistente posicionado ao nível da linha axilar anterior direita. Além disso, um afastador hepático de Nathanson é visível na região xifóide. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Divisão do ligamento gastro-hepático. Divisão do ligamento gastro-hepático, expondo a cruz direita e a membrana frenoesofágica, usando o dispositivo de energia bipolar. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Miotomia esofágica. A figura mostra a aplicação de tração usando um gancho robótico em direção à parede abdominal anterior enquanto separa cuidadosamente as fibras musculares do esôfago até que a mucosa esofágica se torne visível. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Miotomia esofágica completa. A imagem ilustra uma miotomia esofágica completa com pelo menos 6 cm, destacando a preservação do ramo do nervo vago anterior indicado por uma seta. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Série do trato gastrointestinal superior. (A) Esta imagem demonstra um esôfago dilatado e uma estenose da JGE após a ingestão de bário durante uma série gastrointestinal. (B) Após a miotomia de Heller, podemos observar um alívio significativo na dilatação esofágica e uma melhora significativa da estenose da GEJ com a passagem de bário. Além disso, nenhuma evidência de vazamento ou ar livre foi encontrada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Parâmetros demográficos e operacionais do paciente.

A miotomia de Heller laparoscópica e robótica é hoje o procedimento de escolha com ou sem fundoplicatura⁶. As principais questões controversas giram em torno da necessidade de fundoplicatura após a miotomia de Heller, bem como o tipo de fundoplicatura (Toupet, Dor, Nissen) para minimizar a DRGE. A miotomia endoscópica peroral (POEM) é outra opção para o tratamento da acalasia; no entanto, essa opção carece de um procedimento de fundoplicatura⁸. Portanto, os cirurgiões devem tomar decisões sobre quais procedimentos realizar com base em sua própria experiência e preferências. O ponto crítico na miotomia é obter comprimento suficiente de miotomia nos lados esofágico e gástrico. A miotomia do lado gástrico é, às vezes, mais desafiadora do que a miotomia esofágica, pois agora existe uma camada serosa da parede do estômago e as fibras do estilingue gástrico também estão presentes. Durante essa dissecção, também é comum encontrar grandes veias submucosas alimentando o sistema venoso gástrico esquerdo. Se houver sangramento, recomenda-se o uso de pressão e um agente trombótico para interromper o sangramento. Além disso, deve-se ter cuidado ao usar a cauterização em gancho para evitar lesões na mucosa esofágica e para evitar perfuração⁹. Se houver problemas com a exposição do mediastino durante a miotomia esofágica, a porção anterior do hiato diafragmático pode ser dividida para aumentar a exposição. No entanto, se isso for feito, este deve ser fechado com um ponto permanente na conclusão do caso.

As vantagens da cirurgia robótica em comparação com outras são maior destreza e maior precisão devido à melhor visualização com a visão tridimensional. Além disso, dá ao cirurgião a capacidade de operar mesmo em espaços apertados, daí sua utilização em cirurgia pélvica. Um estudo de metanálise mostrou uma menor taxa de perfuração intraoperatória com miotomia robótica de Heller em comparação com a cirurgia laparoscópica (0% vs. 11%, respectivamente)¹⁰. A desvantagem da abordagem robótica é relatada como custo mais alto¹¹. As limitações da abordagem laparoscópica incluem uma baixa amplitude de movimento e visão limitada e estabilidade visual quando comparada à robótica.

Em conclusão, nas mãos de cirurgiões experientes, a cirurgia robótica é mais segura e produz resultados excepcionais devido à sua melhor visualização, estabilidade da plataforma e maior articulação dos instrumentos.

O Dr. DuCoin trabalha para a Intuitive Surgical, Medtronic e Johnson & Johnson. Os demais autores declaram não haver interesses conflitantes.

Gostaria de expressar minha sincera gratidão ao Dr. DuCoin pela oportunidade de estudar a cirurgia robótica do intestino anterior. Como pesquisador de Israel, sou grato pela oportunidade de compartilhar essa abordagem robótica para a miotomia Heller usada em nosso centro. Os autores não receberam financiamento para este trabalho.