机器人 Heller 肌切开术促进贲门失弛缓症手术治疗的进步

该方案提出了一种用于治疗贲门失弛缓症的 Heller 肌切开术的机器人方法。

贲门失弛缓症是一种食管动力障碍。它是由于食管下括约肌 （LES） 中的神经被破坏而发生的，这导致 LES 无法放松。患者通常主诉吞咽困难、胸痛和反流。他们经常报告说喝含有固体的液体，以帮助将食物推入胃中。贲门失弛缓症的诊断通常通过食管造影和运动研究（食管测压）来确诊。食管造影通常显示鸟喙征，远端食管逐渐变细。贲门失弛缓症的治疗包括手术和非手术选择。手术治疗与较低的复发率、高临床成功率和症状缓解的持久性相关。目前手术技术的黄金标准是肌切开术，或将远端食管的肌纤维分开。手术肌切开术可以通过腹腔镜或机器人技术完成;经口内窥镜肌切开术是一种新的替代干预措施。由于肌切开术后胃食管反流的理论风险，有时会进行抗反流手术。我们回顾了机器人 heller 肌切开术治疗贲门失弛缓症的方法。

贲门失弛缓症是一种食管动力障碍。贲门失弛缓症最常见的原因是特发性，其特征是由于食管下括约肌 （LES） 中的肌间神经破坏，导致食管的圆形和纵向肌肉层受损¹。这导致 LES 无法放松。贲门失弛缓症还与食管鳞状细胞癌的风险增加有关。诊断贲门失弛缓症的金标准是测压 ^2,3。然而，应进行内镜检查以排除狭窄的其他原因，例如胃食管交界处 （GEJ） 恶性肿瘤和其他狭窄。

贲门失弛缓症的治疗分为手术和非手术选择。非手术治疗包括使用钙通道阻滞剂和硝酸盐等药物，以及扩张或肉毒杆菌毒素注射等内窥镜治疗。非手术治疗的复发率很高 ^4,5。手术治疗，特别是腹腔镜或机器人肌切开术，最初被描述为 heller 肌切开术，可以在有或没有抗反流手术的情况下进行。手术治疗提供最好的长期治疗，并通过解剖 LES⁶ 周围食管受影响部分的肌肉来缓解贲门失弛缓症症状。

在 Heller 肌切开术后进行胃底折叠术的决定仍然存在争议。从理论上讲，抗反流手术，例如 Dor 或 Toupet 手术，可降低肌切开术后胃食管反流病 （GERD） 的风险。经口内窥镜肌切开术 （POEM） 已被开发为治疗贲门失弛缓症的一种选择。通过近端粘膜下隧道，受累食管的肌肉层向远端分裂至 LES 和贲门⁷ 水平。我们使用机器人方法进行 Heller 肌切开术。与腹腔镜入路相比，该机器人平台提供了远端食管和食管裂孔解剖结构的增强高清可视化、先进的运动范围和更低的并发症发生率⁸。尽管机器人方法具有所有优点，但贲门失弛缓症手术治疗的方法和方法最终取决于外科医生，并取决于可用资源、舒适度和可用技术的经验。该协议的目标是作为培训新的前肠外科医生和住院医师的指南和宝贵资源，使手术步骤清晰易懂。

该协议遵循我们机构人类研究伦理委员会的指导方针。从为方案审查的患者病例中获得书面知情同意书。纳入标准 - 根据临床表现、测压标准和影像学研究诊断为贲门失弛缓症的所有年龄段的患者。排除标准 - 胃食管恶性肿瘤引起的贲门失弛缓症症状。

1. 术前准备

1. 手术前让患者服用流质饮食 3 天，以尝试清除食管中受影响的食物。
2. 将患者置于仰卧位，通过快速序列诱导 （RSI） 进行全身气管内麻醉 （GETA），同时保持环甲压力，以降低插管期间误吸的风险。为了提供环甲压力，对环状软骨施加手动压力以阻塞食管。
   注意:RSI 技术是根据麻醉师的方案通过施用适当的麻醉剂和神经肌肉阻滞剂进行的。
3. 气管插管成功后，进行食管胃十二指肠镜检查 （EGD） 以评估贲门失弛缓症的严重程度，并在需要时清除卡在食道中的任何固体食物（图1A）。
   1. 确保内窥镜清洁并正确连接到视频监视器和光源。确认水道和气道功能正常，润滑内窥镜远端以利于插入，然后在直接观察下通过患者口腔轻轻将内窥镜插入食道。
      注意:通常，当内窥镜以压力通过胃食管交界处时，会发出一阵压力。
4. 在肌切开术过程中，将内窥镜留在胃中以用作探条并在食管内提供反压。

2 端口放置和机器人对接

注意:手术总共需要四个 8 毫米机器人端口，并且可以选择添加第五个端口作为辅助套管针。

1. 在皮肤消毒和使用消毒液制备后，使用刀片在每个计划的套管针插入部位进行约 1 厘米的小皮肤切口，以便将套管针插入腹腔。
2. 使用 0° 5 mm 腹腔镜和光学穿刺管刺可视化技术，将第一个端口部位放置在剑突下方 15 cm 处，腹部中线左侧 1-2 cm 处。需要时，使用 verse 针给腹部充气。
3. 加上二氧化碳气体吹入装置，将腹部充气至 15 mmHg。重新插入 0° 内窥镜并检查腹部是否有任何潜在的套管针损伤部位。将腹腔镜调至 30°，以便于额外放置穿刺器。
4. 在直视下，将三个 8 毫米机器人套管针放置在第一个端口水平的横向线上，每个端口之间保持 4-8 厘米（尽量在每个端口之间留出 8 厘米，以减少机械臂内的碰撞）。机器人端口的位置（从患者从左到右）大约位于左腋前线、左侧锁骨中线和右侧锁骨中线（图2）。
5. 在右腋前线水平的右侧腹腔放置一个额外的辅助套管针，刚好高于脐部水平。
6. 在剑突区域放置 Nathanson 肝脏牵开器，以抬高肝脏的左侧叶并暴露裂孔。这将暴露整个左上象限，确保为操作提供出色的曝光。
7. 对接机器人。准备仪器，其中包括先进的双极能量装置、贲门钳、开孔双极和钩形烧灼。

3 膈食管韧带的分裂

1. 使用双极能量装置分割胃肝韧带，露出右侧股骨和膈食管膜（图3）。
2. 识别phreno-ephageal membrane，并使用双极能量装置将其分开，以暴露食道的纵向肌纤维。将膈食管韧带分开后，从右股管延伸到左股，将食管和纵隔之间的血管平面延伸并解剖。这种解剖应暴露食管的前表面。
3. 识别并保留迷走神经前神经。将迷走神经前神经从食道上抬高并解剖，以促进神经的保存并确保神经下方的完全肌切开术。

4 食管肌切开术

1. 使用电烙钩从胃水平解剖前表面的胃食管脂肪垫，以暴露 GEJ;从远端脂肪垫开始解剖。
2. 使用电烙钩将解剖线向左小柱近端延伸，然后小心地向右小柱内侧解剖，以保存和保护前迷走神经，迷走神经通常穿过脂肪垫的内侧。
3. 在进行肌切开术之前，完全暴露食道的远端部分和近端胃的前部，以允许适当的肌切开术长度。
   注意:肌切开术长度的目标应为远端食管至少 6 厘米，近端胃至少 2 厘米。
4. 在食道一侧靠近 GEJ 的地方开始肌切开术，大约近端 1 厘米。这种方法将帮助外科医生避免胃的吊带纤维，这偶尔会在解剖过程中引起混淆。
5. 将机器人高级双极仪器换成机器人钩。非常小心，在 GE 交界处近端 1 cm 处开始肌切开术，用机器人钩短暂施加烧灼能量。利用机器人钩向前腹壁的牵引，小心地分开食管肌纤维，直到看到食管粘膜。
6. 看到粘膜后，重复钩子的牵引运动（尽量减少使用烧灼），将食管肌肉纤维向近端撕裂到食管上。继续解剖，直到视野受阻或夹层已达到难以修复损伤的程度。确保它至少有 6 cm 长（图 4 和 图 5）。
7. 完成近端肌切开术后，继续解剖到胃的一侧。
   注意:肌切开术期间的一个技术考虑是优先考虑肌纤维的撕裂，而不是使用烧灼。这有助于最大限度地降低热损伤的风险。但是，如果使用烧灼术，建议在进行烧灼术之前将圆形纤维从食道中拉出。（图 4）

5 肌切开术后食管-胃-十二指肠镜检查

1. 执行 EGD 以评估 GEJ。确保内窥镜轻松穿过贲门，并使用目视检查以确保没有热损伤（图 1B）。
2. 通过用空气给食道和胃充气，同时将它们浸入水中来进行泄漏测试。评估是否存在气泡，这可能表明存在泄漏。
3. 完成肌切开术后，如果有指征，请继续进行 Dor 到 Toupet 胃底折叠术。
   注意:如果进行 Toupet 胃底折叠术，则需要对裂孔进行后解剖。但是，如果要进行 Dor 胃底折叠术，则无需干扰食管的后附件。
4. 完成手术后，取出内窥镜以及肝脏牵开器和端口。

6 术后护理

1. 在术后期间，使用抗炎药和阿片类药物进行多模式疼痛方案。在手术当天让患者开始清流质饮食。在术后第 1 天，使用上消化道系列进行放射学评估以评估是否有渗漏（图 6B）。大多数患者在术后第 1 天出院，并被指示遵循全流质饮食，直到 2 周内在手术诊所进行术后评估。

在我们的学术三级保健中心，Heller 肌切开术的术中和术后并发症都极为罕见。2020 年至 2023 年 8 月期间，使用机器人方法的 Heller 术后肌切开术穿孔率为 0%。在此期间，我们进行了 105 例机器人 Heller 肌切开术。失血量一般小于 20 mL，我们没有为任何患者输血;住院时间很少超过术后第 1 天，患者能够在手术后立即饮水，贲门失弛缓症症状得到缓解。肌切开术后，我们常规进行术中食管胃十二指肠镜检查 （EGD） 以评估胃食管 （GE） 交界处。在这项检查中，我们确保内窥镜可以轻松穿过贲门（图 1B），并且我们可以使用泄漏测试排除任何伤害。近年来，我们开始在手术中使用腔内功能性管腔成像探头。我们的患者是随机选择的。她是一名 67 岁的人，有银屑病关节炎和 II 型贲门失弛缓症的病史。她一直患有进行性吞咽困难，即使在之前尝试用肉毒杆菌毒素和扩张治疗之后也是如此。该手术 （Heller 肌切开术） 成功进行，无任何并发症，无需输血。手术后她能够立即喝水，并感觉吞咽困难明显缓解。手术后，她在术后第 1 天出院回家。手术后的这些结果使我们对安全和完整的肌切开术充满信心（表 1）。 图 6 描述了手术前和术后第 1 天进行的上消化道序列的放射学评估，显示狭窄被去除且没有任何渗漏。

图 1:食管胃十二指肠镜检查。 （A） 术前食管胃十二指肠镜检查 （EGD） 用于可视化贲门失弛缓症的严重程度并排除其他发现 （GEJ 恶性肿瘤和其他狭窄）。（B） 肌切开术后食管胃十二指肠镜检查 （EGD） 能够轻松将内窥镜穿过贲门，未发现热损伤。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2:套管针放置。 从患者从左到右，图片描绘了 4 个机器人套管针的排列，间隔约 8 厘米。此外，在右腋前线的水平上还有一个辅助套管针。此外，在剑突区域可以看到 Nathanson 肝脏牵开器。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3:胃肝韧带分裂。 胃肝韧带的分裂，使用双极能量装置暴露右胫骨和膈食管膜。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 4:食管肌切开术。 图中显示了使用机器人钩向前腹壁施加牵引力，同时小心地分离食道的肌纤维，直到可以看到食管粘膜。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 5:完整的食管肌切开术。 该图片显示了一个跨度至少 6 cm 的完整食管肌切开术，突出了箭头指示的前迷走神经支的保留。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 6:上 GI 系列。 （A） 这张图片显示了在 GI 系列中摄入钡剂后食管扩张和 EGJ 狭窄。（B） 在 Heller 肌切开术后，我们可以观察到食管扩张的显着缓解和 GEJ 狭窄的显着改善，钡剂的通过。此外，没有发现泄漏或自由空气的证据。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 1:患者人口统计学和手术参数。

腹腔镜和机器人 Heller 肌切开术现在是有或没有胃底折叠术的首选手术⁶。主要有争议的问题围绕着 Heller 肌切开术后胃底折叠术的必要性，以及胃底折叠术的类型 （Toupet， Dor， Nissen） 以尽量减少 GERD。经口内窥镜肌切开术 （POEM） 是贲门失弛缓症治疗的另一种选择;然而，这个选项缺少胃底折叠术⁸（fundopripation procedure）。因此，外科医生应根据自己的经验和偏好来决定执行哪些手术。肌切开术的关键点是在食管和胃侧获得足够的肌切开术长度。胃侧肌切开术有时比食管肌切开术更具挑战性，因为现在有胃壁浆膜层，并且胃吊带纤维也存在。在这种解剖过程中，也经常会遇到大的粘膜下静脉流入左胃静脉系统。如果遇到出血，建议使用压力和血栓剂来止血。此外，使用钩状烧灼时应小心，以避免损伤食管粘膜并防止穿孔⁹.如果在食管肌切开术期间存在纵隔暴露问题，则可以将膈裂孔的前部分开以增加暴露。但是，如果这样做了，则应在外壳完成时用永久性缝合来闭合。

与其他手术相比，机器人手术的优势在于增强的灵巧性和更高的精度，因为 3D 视图的可视化效果更好。此外，它使外科医生即使在狭小空间内也能进行手术，因此在盆腔手术中得到利用。一项荟萃分析研究表明，与腹腔镜手术相比，机器人 Heller 肌切开术的术中穿孔率较低（分别为 0% 和 11%）¹⁰。据报道，机器人方法的缺点是成本较高¹¹。与机器人技术相比，腹腔镜方法的局限性包括运动范围差以及视野和视觉稳定性有限。

总之，在经验丰富的外科医生手中，机器人手术更安全，并且由于其改进的可视化、平台稳定性和增加的器械关节而产生非凡的效果。

DuCoin博士为Intuitive Surgical、Medtronic和Johnson & Johnson工作。其他作者声明没有竞争利益。

我要衷心感谢 DuCoin 博士给我学习机器人前肠手术的机会。作为一名来自以色列的研究人员，我很高兴有机会分享我们中心使用的 Heller 肌切开术的机器人方法。作者没有收到这项工作的资金。