Onarılamaz Posterosuperior Rotator Manşet Yırtıklarında Aşil Allogrefti Kullanılarak Alt Trapezius Transfer Teknikleri

Burada, masif posterosuperior rotator manşet yırtıklarının tedavisinde bir Achilles allogrefti kullanılarak alt trapezius tendon transferi için modifiye edilmiş bir teknik tanımlanmıştır.

Onarılamaz rotator manşet yırtıklarının yönetimi, özellikle öne doğru elevasyonun azalması ve hem dış hem de iç rotasyonda eksiklikler gibi fonksiyonel kısıtlamalar yaşayan aktif bireylerde önemli zorluklar ortaya çıkarmaktadır. Geleneksel latissimus dorsi (LD) tendon transferi, posterosuperior manşet yırtıkları ile ilişkili ağrıyı azaltmada etkinlik göstermiştir, ancak sıklıkla tutarsız fonksiyonel sonuçlar verir. Bu, büyük ölçüde, LD'nin normal omuz biyomekaniğini eski haline getirme kapasitesini sınırlayan dahili bir döndürücü olarak birincil rolünden kaynaklanmaktadır. Bu sınırlamaları ele almak için, bir Aşil allogrefti ile arttırılmış alt trapezius (LT) tendon transferi, infraspinatus kasına çok benzeyen LT'nin çekme hattından yararlanarak dış rotasyonu arttırmak için bir alternatif olarak ortaya çıkmıştır.

Bu protokol, Aşil allogreft ogmentasyonu ile LT tendon transferi için modifiye edilmiş bir cerrahi tekniği, hasta pozisyonunu, tendon hasadını, greft hazırlığını, artroskopik geçişi ve fiksasyon yöntemlerini detaylandırır. Protokol, nörovasküler yaralanmayı en aza indirmek ve greft entegrasyonunu geliştirmek için önemli anatomik işaretleri vurgular. Postoperatif bakım, 3 aylık bir immobilizasyon dönemini ve ardından fonksiyonel iyileşmeyi kolaylaştırmak için yapılandırılmış bir rehabilitasyon programını içerir.

Bu prosedür, gelişmiş eksternal rotasyon gerektiren belirli bir hasta grubu için endikedir ve LD transferine göre biyomekanik olarak avantajlıdır. Daha geniş hasta popülasyonlarında etkinliğini doğrulamak için ek çalışmalar gerekli olsa da, erken klinik sonuçlar, Aşil allogrefti ile LT transferinin üstün biyomekanik hizalama ve gelişmiş dış rotasyon sağlayabileceğini düşündürmektedir.

Aktif bireylerde onarılamayan rotator manşet yırtıkları, öne doğru elevasyonun azalması ve hem dış hem de iç rotasyondaki eksiklikler dahil olmak üzere ortaya çıkan fonksiyonel sınırlamalar nedeniyle önemli tedavi zorlukları oluşturmaktadır ^1,2,3. Tendon transferleri başlangıçta kalıcı sinir yaralanmalarını tedavi etmek için geliştirilmiş olsa da, o zamandan beri onarılamaz rotator manşet yırtıklarının yönetimi için uyarlanmıştır ^4,5.

Latissimus dorsi (LD) tendon transferi geleneksel olarak posterosuperior rotator manşet yırtıklarının rekonstrüksiyonu için kullanılır ve ağrının önemli ölçüde giderilmesini sağlar. Bununla birlikte, işlevsel iyileştirmeler tutarsız olmuştur⁶. LD dahili bir döndürücü olarak işlev gördüğünden, glenohumeral eklemin⁷ normal kuvvet dinamiklerini tam olarak geri yüklemez. Başarılı klinik sonuçları olan olgularda bile, omuz abdüksiyonu sırasında LD'nin sınırlı elektromiyografik aktivitesi gözlenmiştir ^8,9,10.

Bu sınırlamaları ele almak için, alt trapez (LT) tendon transferi¹¹ , özellikle dış rotasyonu¹² geliştirmek için bir alternatif olarak ortaya çıkmıştır. LT kasının çekme ve kuvvet vektörü, bu hastalarda genellikle yetersiz olan veya hiç olmayan infraspinatus tendonu^10'unkileri daha yakından taklit eder. 2009 yılında, Elhassan ve ^ark.13 ilk olarak travmatik brakiyal pleksus yaralanması olan hastalarda dış rotasyonu iyileştirmek için bir Aşil allogrefti ile güçlendirilmiş LT tendon transferinin kullanımını tanımlamıştır¹⁴. O zamandan beri, bu teknik, onarılamaz manşet yırtıkları olan hastaların tedavisinde popülerlik kazanmıştır.

Bu makale, bir Aşil allogrefti kullanılarak LT tendon transferi gerçekleştirmek için modifiye edilmiş teknikler sunmaktadır. Bu yaklaşım, seçilmiş bir hasta grubunda, özellikle de gelişmiş eksternal rotasyon gerektiren hastalarda sonuçları iyileştirme potansiyeline sahip güvenilir bir yöntem sunar.

Bu çalışma kurumumuz Etik Kurulu tarafından onaylanmış ve tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

1. Hasta pozisyonu ve cerrahi hazırlık (Şekil 1)

1. Hastayı 40-60° eğimli plaj sandalyesi pozisyonuna getirin.
2. Kürek kemiğinin¹⁴ medial sınırına erişimi optimize etmek için hastayı yatağın kenarına yakın konumlandırın.
3. Omuz ve kürek kemiği bölgesinin uygun şekilde açığa çıkmasını sağlamak için geniş bir cerrahi alan örtün.
4. Daha iyi görselleştirme için omuz eklemini açmak üzere distal bir çekiş kuvveti sağlamak için bir kol tutucu uygulayın.

2. Alt trapez tendonunu hasat edin ( Şekil 2)

1. Kürek kemiğinin medial sınırından kürek kemiği omurgasının orta noktasına kadar yatay bir kesi yapın. Doğru yönlendirme için skapular omurganın palpasyonunu kullanın. Yara 5 cm uzunluğunda ve skapular omurganın 1 cm altındadır.
2. Orta trapezius (skapular omurganın üst yüzeyine yerleştirilir) ve LT (skapular omurga sırtına yerleştirilir) kas liflerini doğrudan skapular omurga boyunca ayırmak için elektrokoter kullanın.
3. Skapular omurganın yarısında, aşağı doğru dikey bir kesi yapın ve LT'nin tendon kısmını ortaya çıkarmak için yumuşak dokuyu çevirin.
4. LT'nin tendon kısımlarının her iki ucunu Krackow dikiş deseninde iki #5 emilmeyen sütürle etiketleyin.
5. Tendon mobilizasyonuna izin vermek ve alttaki spinal aksesuar siniri¹⁵ korumak için LT ve infraspinatus arasında lateral kısımdan medial kısma parmak diseksiyonu yapın.
   NOT: Yaralanma riskini en aza indirmek için tendon girişinden omurilik aksesuar sinirine yaklaşık 58 mm'lik bir mesafe bırakın¹⁶.
6. Hidrojen peroksit ile ıslatılmış gazlı bezle durulayarak küçük kanamayı kontrol edin.

3. Aşil allogreft hazırlığı (Şekil 3)

1. Greft hazırlığı için kemiksiz bir Aşil tendonu allogrefti seçin.
   NOT: Aşil allogrefti mevcut değilse, alternatif olarak bir semitendinosus otogreftini düşünün ^9,17.
2. Allogreftin her iki tendon parçasını Krackow dikiş deseninde iki örgülü sütür kullanarak sabitleyin ve güvenli sabitleme için dört iplik oluşturun.
3. Optimum gücü sağlamak için devam etmeden önce greftte herhangi bir hasar veya kusur belirtisi olup olmadığını değerlendirin.
   DİKKAT: Kontaminasyonu ve enfeksiyonu önlemek için grefti işlemek için eldiven ve steril teknikler kullanın^18,19.

4. Artroskopik portalların hazırlanması (Şekil 4)

1. Glenohumeral eklemi değerlendirmek için standart bir posterior görüntüleme portalı oluşturun.
2. Allogrefti geçmek için bir anterolateral portal ve görselleştirme ve ankraj yerleşimi için bir lateral portal oluşturun.
3. Hareket kabiliyetini artırmak ve gelecekteki eklem sertliğini önlemek için rotator aralığını serbest bırakın²⁰.
4. Allogreft²¹ ile yan yana onarımın fizibilitesini değerlendirmek için supraspinatus ve infraspinatus tendonlarını serbest bırakın. Supraskapular sinir gevşemesi de düşünülebilir^22,23.
   NOT: Biceps tendonu kullanılarak üstün kapsüler rekonstrüksiyon yapılması isteğe bağlıdır.

5. Greft geçişi ve fiksasyonu ( Şekil 5)

1. Tendon mekiği için net bir geçiş yolu sağlamak için arkadaki yaradan bir parmak ucunu infraspinatus fasya ve skapular omurga arasındaki glenohumeral eklem içine uzatın (Şekil 5A).
2. Anterolateral portaldan skapular omurganın hemen arkasında, arkadaki açık yaraya bir # 5 emilmeyen sütür uygulayın (Şekil 5B).
3. Aşil allogreftini sabitleyen iki örgülü sütürü, omuz ekleminden yeni geçirilen #5 emilmeyen sütür ile bağlayın ve eklemin içine doğru itin (Şekil 5C,D).
4. Bisipital koruya (Şekil 5E) bir yanal sıra ankrajı (düğümsüz PEEK sütür ankrajları) ve daha büyük tüberoziteye bir yanal sıra ankrajı yerleştirin. Tüm supraspinatus ve infraspinatus ayak izinin greft kapsamını en üst düzeye çıkarın (Şekil 5F)^24,25 .
5. Aşil allogreftini kalan infraspinatus (Şekil 5G) ile iki medial sıra ankraj (Ti 5.0) (kırmızı nokta) kullanarak onarın (Şekil 5H). Az önce eklenen iki yanal sıra ankrajı (sarı nokta) da Şekil 5H'de gösterilmiştir. Dört yatak sütürü gerçekleştirin ve bunları iki medial sıra sütüre bağlayın.
6. Grefti, kolu içten ve dıştan döndürerek, Aşil allogreftinin medial tarafı boyunca gezinti ve gerginliği doğrulayarak test edin.
7. 45° abdüksiyon ve 45° eksternal rotasyonda Pulvertaft sütürler kullanarak LT tendonunu Aşil allogrefti ile güvenli bir şekilde örün ve sıkı entegrasyon sağlayın²⁶.

6. Ameliyat sonrası protokol

1. Greft gerginliğini önlemek için hastayı 6 hafta boyunca 45° omuz abdüksiyonu ve nötr rotasyonda bir silahşör korsesi içinde hareketsiz hale getirin.
2. Ameliyattan 6 hafta sonra pasif hareket açıklığı egzersizlerine başlayın, iç rotasyon ve çapraz vücut hareketlerine karşı önlemler alın.
3. Ameliyattan 12 hafta sonra aktif hareket egzersizlerine başlayın ve 4. aya kadar kademeli olarak güçlendirme egzersizlerine ilerleyin.

7. Ameliyat öncesi ve bir yıllık görüntü takibi

1. Aşil allogrefti kullanılarak alt trapezius transferi yapılan hastalar için preoperatif anteroposterior röntgen ve MRG görüntüleri (Şekil 6A-C) elde edin.
2. Aşil allogrefti kullanılarak alt trapez transferi yapılan hastalar için bir yıllık anteroposterior röntgen ve MRG görüntüleri takibi elde edin (Şekil 6D, E).

Aşil allogrefti ile LT tendon transferi, onarılamaz rotator manşet yırtığı olan hastalarda dış rotasyonu eski haline getirmeyi ve omuz fonksiyonunu iyileştirmeyi amaçlar^14,21. Temsili sonuçlar, klinik takip sırasında alınan objektif ölçümlerle ameliyat sonrası dış rotasyon kuvveti, hareket açıklığı ve ağrının giderilmesindeki iyileşmeleri içerir^27,28.

Hastalar genellikle ameliyat öncesi ölçümlere kıyasla ortalama 30-40°'lik bir kazanç ile dış rotasyon hareket açıklığında önemli bir artış gösterirler^29,30. Kas gücü, minimum 4. derece ve daha yüksek kas gücüne geri yüklenir³¹. Ameliyat sonrası sonuçlar Kol, Omuz ve El Engellileri (DASH) skorunu iyileştirdi. Her iki çalışmada da Subjektif Omuz Değeri (SSV) değerlendirildi ve ortalama %25,8'lik bir artış ^gözlendi30. Ek olarak, Valenti ve Werthel³², görsel analog ölçekte (VAS) ağrı seviyelerinde bir azalma olduğunu ve puanların 7'den 2'ye düştüğünü ve 5 puanlık bir azalma olduğunu belgeledi³². 6 aylık takipte MRG görüntülemesi tipik olarak önemli bir gerilme veya dejenerasyon olmaksızın sağlam greft bütünlüğü gösterir³³. Aşil allogrefti, uygun kalınlığı ve sinyal yoğunluğunu^32,33 koruyarak alt trapez tendonu ile iyi entegre görünmektedir. Elektromiyografik analiz, fonksiyonel transferi destekleyerek dış rotasyon hareketleri sırasında LT'nin işe alımını da doğrulayabilir³⁴. Geleneksel latissimus dorsi (LD) transferi^35,36 ile karşılaştırıldığında, LT tendon transferi omuz eksternal rotasyonunda daha etkili iyileşme gösterdi ve karşılaştırılabilir Amerikan Omuz ve Dirsek Cerrahları skoru, UCLA skoru ve VAS'ta daha etkili bir iyileşme gösterdi (Tablo 1 ve Tablo 2)³⁷.

Sınırlı hareket kazanımları, yetersiz güç ve kalıcı ağrı ile karakterize edilen suboptimal sonuçlar, greft gerginliği veya kas aktivasyonu ile ilgili sorunları düşündürür. Dikkatli cerrahi teknik, uygun hasta seçimi ve ameliyat sonrası protokollere uyum optimal sonuçlar için kritik öneme sahiptir. Optimal olmayan sonuçlar revizyon veya alternatif yönetim stratejileri gerektirebilir. Olumlu sonuçlar, dış rotasyonda önemli bir artış, gelişmiş kas kuvveti, azalmış ağrı skorları ve gelişmiş fonksiyonel skorlar ile gösterilir. Görüntülemede iyi korunmuş greft bütünlüğü ve etkili LT kas aktivasyonu protokolün başarısını doğrulamaktadır.

Şekil 1: Hasta konumlandırma ve cerrahi hazırlık. Hasta 40-60° eğimle plaj sandalyesi pozisyonunda pozisyon alınır. Cerrahi prosedür için kürek kemiğinin (ok) medial sınırını yeterince görselleştirmek ve keşfetmek için uygun maruziyet sağlanır. Kürek kemiği omurgasını işaret eden ok ucu. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Alt trapez tendonunun çıkarılması. Kürek kemiğinin medial sınırından omurga orta noktasına kadar palpasyon ile yönlendirilen yatay bir kesi yapılır. Hasat edilen alt trapez tendonu, Krackow dikiş deseninde iki #5 emilmeyen sütür (ok ucu) ile sabitlenir. Yıldız işareti, alt trapezius'u gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Aşil allogreft hazırlığı. Aşil tendonu allogrefti, Krackow dikiş deseninde iki Fiberwire sütür (ok ucu) kullanılarak hazırlandı ve güvenli fiksasyonu sağlamak için dört iplikçik oluşturuldu. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Artroskopik portal hazırlığı. Standart bir posterior görüntüleme portalı, bir anterolateral portal ve bir lateral portal oluşturun. Kısaltmalar: P = arka portal; L = yanal portal; AL = anterolateral portal. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Greft geçişi ve fiksasyonu. (A) Sırttaki yaradan infraspinatus fasya ile skapular omurga arasındaki glenohumeral eklem içine bir parmak diseksiyonu yapın. (B) Anterolateral portaldan skabpular omurganın hemen arkasında, arkadaki açık yaraya bir # 5 emilmeyen sütür atın. (C, D) Aşil allogreftini sabitleyen iki Fiber Teli # 5 emilmeyen sütür ile bağlayın ve eklemin içine itin. (E) Bisipital koruya bir yan sıra ankrajı ve daha büyük tüberoziteye bir tane yerleştirin. (F) Tüm ayak izinin greft kapsamını en üst düzeye çıkarın. (G) Aşil allogreftini kalan infraspinatus ile onarın. (H) İki medial sıra ve iki lateral sıra ankraj kullanılır. Ok, parmak ucu; Ok ucu, kürek kemiği omurgası; Yıldız, Aşil allogrefti; Sarı nokta, yanal sıra ankraj; Kırmızı nokta, medial sıra çapa. Kısaltmalar: GT = daha fazla tüberozite; FT = supraspinatus ayak izi; ISP = infraspinatus. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: Aşil allogrefti ile alt trapezius transferi yapılan onarılamaz rotator manşet yırtıkları olan hastalar için ameliyat öncesi ve bir yıllık görüntü takibi. (A) X-ışınının ameliyat öncesi anteroposterior görünümü. (B) Preoperatif koronal görünüm MRG. (C) Preoperatif sagital görünüm MRG. (D) X-ışınının postoperatif anteroposterior görünümü. (E) Ameliyat sonrası koronal görünüm MRG. (F) Postoperatif sagital görünüm MRG. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1. Ameliyat öncesi ve sonrası sonuçlar. Kısaltmalar: LT = alt trapezius; LD = latissimus dorsi; ASES = Amerikan Omuz ve Dirsek Cerrahları; VAS = görsel analog ölçek.

Tablo 2: Sonuçların Karşılaştırılması (Değiştirilmiş LT Transferi ve LD Transferi). Kısaltmalar: LT = alt trapezius; LD = latissimus dorsi; ASES = Amerikan Omuz ve Dirsek Cerrahları; VAS = görsel analog ölçek.

Bu protokolde, alt LT tendon transferinin etkinliğini ve güvenliğini optimize etmek için birkaç kritik adım tanımlanmıştır. İlk olarak, hastayı bir baş tutucu ile plaj sandalyesi pozisyonuna getirin ve başı hafif boyun fleksiyonunda sabitleyin. Hastayı yatağın kenarına yakın bir yere yerleştirmek, kürek kemiğinin medial sınırına optimum erişim sağlayarak hassas diseksiyon ve güvenli greft yerleşimi için gerekli maruziyeti kolaylaştırır. Omuz ve skapular bölgelerin tam görünürlüğünü sağlamak, istenmeyen doku hasarını en aza indirmek ve baştan sona anatomik yönelimi korumak için geniş bir cerrahi alan örtülür.

Bu protokoldeki önemli bir değişiklik, lateral sıra ankrajlarının geleneksel infraspinatus yerleşimlerine göre biraz daha öne yerleştirilmesini içerir³⁸. Stone ve ark. dış rotasyonda 20°'lik ek bir kazanç elde etti ve omuz fonksiyonunda kayda değer bir iyileşme gösterdi²⁶. Fiksasyon sırasında, omuzun 45° abdüksiyon ve 45° dış rotasyonda konumlandırılması, postoperatif fiksasyon gücü^14,39 için gerekli olan optimal greft oryantasyonu ve gerginliğinin elde edilmesine de yardımcı olur.

LT tendonunu Aşil allogrefti ile dokunmak için kullanılan Pulvertaft sütür, entegrasyon bölgesindeki gücü artırarak yapının dayanıklılığını artırır. Ek olarak, trapez kasının skapular omurga boyunca medial sınırdan bir kesi ile serbest bırakılması, nörovasküler hasarı önlemek için hassasiyet gerektirir. Tendon girişinden spinal aksesuar sinire kadar yaklaşık 58 mm'lik bir mesafenin korunması, aksi takdirde omuz fonksiyonunu ve iyileşmeyi bozabilecek sinir yaralanması riskini en aza indirir¹⁶.

Yöntemimiz daha önce yayınlanmamış olsa da basit, uygulanabilir ve pratiktir, bu da onu cerrahi sonuçları iyileştirmek için erişilebilir bir seçenek haline getirir. Bununla birlikte, şu anda prosedürü tam olarak doğrulamak için ayrıntılı biyomekanik verilere sahip değiliz. Bu sınırlama, ilgili yapısal mekaniği daha iyi anlamak için devam eden araştırmalar yoluyla ele alınmaktadır. Birlikte, bu kritik adımlar ve modifikasyonlar, hasta sonuçlarını iyileştirmede ve prosedürel komplikasyonları en aza indirmede gerekli olan her bir unsur olan sağlam bir protokole katkıda bulunur.

Yazarların bu çalışmayla ilgili olarak ifşa edecekleri hiçbir mali veya rekabet eden çıkarları yoktur. Yazarlar, bu çalışmanın mali desteği için Tayvan Bilim ve Teknoloji Bakanı ve Linkou Chang Gung Memorial Hastanesi'ne minnetle teşekkür ederler (Hibe: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)

Yazarlar, bu çalışmanın mali desteği için Tayvan Bilim ve Teknoloji Bakanı ve Linkou Chang Gung Memorial Hastanesi'ne minnetle teşekkür ederler (Hibe: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)