تقنيات لنقل الترابيزوس السفلي باستخدام طعم العرقوب الخيفي في تمزق الكفة المدورة الخلفية العليا التي لا يمكن إصلاحها

هنا ، نصف تقنية معدلة لنقل وتر شبه المنحرف السفلي باستخدام طعم العرقوب الخيفي في علاج تمزقات الكفة المدورة الخلفية الضخمة.

تمثل إدارة تمزق الكفة المدورة التي لا يمكن إصلاحها تحديات كبيرة ، لا سيما في الأفراد النشطين الذين يعانون من قيود وظيفية ، مثل انخفاض الارتفاع الأمامي والعجز في كل من الدوران الخارجي والداخلي. أظهر نقل الوتر الظهري العريض التقليدي (LD) فعاليته في تقليل الألم المرتبط بتمزق الكفة الخلفية العليا ولكنه غالبا ما ينتج عنه نتائج وظيفية غير متسقة. ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى الدور الأساسي ل LD كمحور دوار داخلي ، مما يحد من قدرته على استعادة الميكانيكا الحيوية للكتف الطبيعية. لمعالجة هذه القيود ، ظهر نقل وتر شبه المنحرف السفلي (LT) ، المعزز بطعم العرقوب الخيفي ، كبديل لتعزيز الدوران الخارجي ، والاستفادة من خط سحب LT ، والذي يشبه إلى حد كبير خط العضلة تحت الشوكة.

يحدد هذا البروتوكول تقنية جراحية معدلة لنقل وتر LT مع تكبير الطعم الخيفي العرقوب ، وتفصيل وضع المريض ، وحصاد الأوتار ، وإعداد الكسب غير المشروع ، وممر تنظير المفاصل ، وطرق التثبيت. يؤكد البروتوكول على المعالم التشريحية الرئيسية لتقليل إصابة الأوعية الدموية العصبية وتعزيز تكامل الكسب غير المشروع. تشمل رعاية ما بعد الجراحة فترة تجميد مدتها 3 أشهر تليها برنامج إعادة تأهيل منظم لتسهيل التعافي الوظيفي.

يشار إلى هذا الإجراء لمجموعة معينة من المرضى تتطلب دورانا خارجيا محسنا وهو مفيد ميكانيكيا حيويا على نقل LD. على الرغم من أن هناك ما يبرر إجراء دراسات إضافية لتأكيد فعاليته في مجموعات أوسع من المرضى ، إلا أن النتائج السريرية المبكرة تشير إلى أن نقل LT مع طعم العرقوب الخيفي يمكن أن يوفر محاذاة ميكانيكية حيوية فائقة ودوران خارجي محسنا.

تشكل تمزقات الكفة المدورة التي لا يمكن إصلاحها لدى الأفراد النشطين تحديات علاجية كبيرة بسبب القيود الوظيفية الناتجة ، بما في ذلك تناقص الارتفاع الأمامي والعجز في كل من الدوران الخارجي والداخلي^1،2،3. بينما تم تطوير عمليات نقل الأوتار في البداية لعلاج إصابات الأعصاب الدائمة ، فقد تم تكييفها منذ ذلك الحين لإدارة تمزق الكفة المدورة التي لا يمكن إصلاحها^4،5.

يستخدم نقل الوتر الظهري العريض (LD) تقليديا لإعادة بناء تمزق الكفة المدورة الخلفية ، مما يوفر تخفيفا كبيرا للألم. ومع ذلك ، كانت التحسينات الوظيفية غير متسقة⁶. نظرا لأن LD يعمل كمحور دوار داخلي ، فإنه لا يستعيد ديناميكيات القوة الطبيعية للمفصل الحقاني^{العضدي 7} بشكل كامل. حتى في الحالات ذات النتائج السريرية الناجحة ، لوحظ نشاط تخطيط كهربية العضل المحدود ل LD أثناء اختطاف الكتف^8،9،10.

لمعالجة هذه القيود ، ظهر نقل وتر شبه المنحرف السفلي (LT)¹¹ كبديل ، على وجه التحديد لتعزيز الدوران الخارجي¹². يحاكي خط السحب والقوة في عضلة LT عن كثب تلك الموجودة في وتر تحت الشوكة¹⁰ ، والذي غالبا ما يكون غير كاف أو غائب في هؤلاء المرضى. في عام 2009 ، وصف Elhassan et ^al.13 لأول مرة استخدام نقل وتر LT ، معززا بطعم العرقوب الخيفي ، لتحسين الدوران الخارجي لدى المرضى الذين يعانون من إصابة الضفيرة العضدية^{الرضحية 14}. منذ ذلك الحين ، اكتسبت هذه التقنية شعبية في علاج المرضى الذين يعانون من تمزق الكفة الهائل الذي لا يمكن إصلاحه.

تقدم هذه المقالة تقنيات معدلة لإجراء نقل وتر LT باستخدام طعم العرقوب. يقدم هذا النهج طريقة موثوقة مع إمكانية تحسين النتائج في مجموعة مختارة من المرضى ، لا سيما أولئك الذين يحتاجون إلى تناوب خارجي معزز.

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مؤسستنا وتم الحصول على موافقة مستنيرة من جميع المرضى.

1. وضع المريض والتحضير الجراحي (الشكل 1)

1. ضع المريض في وضع كرسي الشاطئ بميل 40-60 درجة.
2. ضع المريض بالقرب من حافة السرير لتحسين الوصول إلى الحدود الإنسية لوح^{الكتف 14}.
3. ثنى مجال جراحي واسع لضمان التعرض المناسب لمنطقة الكتف والكتف.
4. ضع حامل الذراع لتوفير قوة جر بعيدة لفتح مفصل الكتف للحصول على رؤية أفضل.

2. حصاد وتر شبه المنحرف السفلي (الشكل 2)

1. قم بعمل شق أفقي من الحدود الإنسية لوح الكتف إلى منتصف العمود الفقري الكتفي. استخدم ملامسة العمود الفقري الكتفي للحصول على توجيه دقيق. يبلغ طول الجرح 5 سم و 1 سم تحت العمود الفقري الكتفي.
2. استخدام الكي الكهربائي لفصل شبه المنحرف الأوسط (يتم إدخاله في السطح العلوي للعمود الفقري الكتفي) و LT (يتم إدخالها في العمود الفقري الكتفي الظهري) ألياف العضلات على طول العمود الفقري الكتفي مباشرة.
3. في منتصف الطريق على طول العمود الفقري الكتفي ، قم بعمل شق رأسي لأسفل واقلب الأنسجة الرخوة للكشف عن جزء الوتر من LT.
4. ضع علامة على طرفي أجزاء الأوتار من LT بخيوط # 5 غير قابلة للامتصاص في نمط غرزة Krackow.
5. قم بإجراء تشريح الإصبع بين LT وتحت الشوكة من الجزء الجانبي إلى الجزء الإنسي للسماح بتحريك الأوتار والحفاظ على العصب الملحق الأساسي^{للعمود الفقري 15}.
   ملاحظة: حافظ على مسافة حوالي 58 مم من إدخال الوتر إلى العصب الملحق الشوكي لتقليل مخاطر الإصابة¹⁶.
6. السيطرة على النزيف الطفيف عن طريق الشطف بشاش مبلل ببيروكسيد الهيدروجين.

3. تحضير الطعم الخيفي أخيل (الشكل 3)

1. حدد طعم خيفي في وتر العرقوب بدون عظم لتحضير الكسب غير المشروع.
   ملاحظة: إذا لم يكن طعم العرقوب الخيفي متاحا ، ففكر في الطعم الذاتي شبه الوتري كبديل^9،17.
2. قم بتأمين كلا الجزأين من الوتر من الطعم الخيفي باستخدام خيوط مضفرة في نمط غرزة Krackow ، مما يؤدي إلى إنشاء أربعة خيوط للتثبيت الآمن.
3. قم بتقييم الكسب غير المشروع بحثا عن أي علامات تلف أو عيوب قبل المتابعة لضمان القوة المثلى.
   تنبيه: استخدم القفازات والتقنيات المعقمة للتعامل مع الكسب غير المشروع لمنع التلوث والعدوى^18،19.

4. تحضير البوابات بالمنظار (الشكل 4)

1. إنشاء بوابة عرض خلفية قياسية لتقييم المفصل الحقاني العضدي.
2. قم بإنشاء بوابة أمامية جانبية لتمرير الطعم الخيفي وبوابة جانبية للتصور ووضع المرساة.
3. حرر الفاصل الزمني المدور لتحسين الحركة ومنع تصلب المفصل في المستقبل²⁰.
4. حرر أوتار فوق الشوكة وتحت الشوكة لتقييم جدوى الإصلاح جنبا إلى جنب باستخدام الطعم^{الخيفي 21}. يمكن أيضا اعتبار إطلاق العصب فوق الكتف^22،23.
   ملاحظة: إجراء إعادة بناء المحفظة الفائقة باستخدام وتر العضلة ذات الرأسين اختياري.

5. مرور الكسب غير المشروع وتثبيته (الشكل 5)

1. مد طرف الإصبع من الجرح في الظهر إلى المفصل الحقاني العضدي بين اللفافة تحت الشوكة والعمود الفقري الكتفي لضمان طريق مرور واضح لنقل الأوتار (الشكل 5 أ).
2. مكوك واحد # 5 خياطة غير قابلة للامتصاص من البوابة الأمامية الجانبية إلى الجرح المفتوح في الظهر ، خلف العمود الفقري الكتفي (الشكل 5 ب).
3. اربط الغرز المضفرة التي تثبتا طعم العرقوب بخياطة غير قابلة للامتصاص # 5 مرت للتو عبر مفصل الكتف ، وقم بنقلها داخل المفصل (الشكل 5 ج ، د).
4. أدخل مرساة صف جانبية واحدة (مثبتات خياطة PEEK بدون عقدة) في البستان ذي الرأسين (الشكل 5E) ومرساة صف جانبية واحدة عند الحبة الأكبر. تعظيم تغطية الكسب غير المشروع لبصمة فوق الشوكة وتحت الشوكة بأكملها (الشكل 5F) ^24،25 .
5. قم بإصلاح طعم العرقوب باستخدام بقايا تحت الشوكة (الشكل 5G) باستخدام اثنين من مثبتي الصف الإنسي (Ti 5.0) (نقطة حمراء) (الشكل 5H). يظهر أيضا مرساة الصف الجانبي التي تم إدخالها للتو (النقطة الصفراء) في الشكل 5H. قم بإجراء أربع خيوط مرتبة واربطها في خيوط الصف الإنسي.
6. اختبر الكسب غير المشروع عن طريق تدوير الذراع داخليا وخارجيا ، مع تأكيد الرحلة والتوتر على طول الجانب الإنسي من طعم العرقوب.
7. نسج وتر LT بإحكام باستخدام الطعم الخيفي العرقوب باستخدام خيوط Pulvertaft عند اختطاف 45 درجة ودوران خارجي 45 درجة ، مما يضمن تكاملا ثابتا²⁶.

6. بروتوكول ما بعد الجراحة

1. شل حركة المريض في دعامة حامل السلاح لمدة 6 أسابيع عند اختطاف الكتف بزاوية 45 درجة والدوران المحايد لمنع توتر الكسب غير المشروع.
2. ابدأ تمارين النطاق السلبي للحركة بعد 6 أسابيع من الجراحة ، مع احتياطات ضد الدوران الداخلي والحركات عبر الجسم.
3. ابدأ تمارين الحركة النشطة في 12 أسبوعا بعد الجراحة ، وتقدم تدريجيا إلى تمارين التقوية بحلول الشهر 4.

7. متابعة الصور قبل الجراحة وسنة واحدة

1. احصل على صور الأشعة السينية الأمامية الخلفية والتصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة (الشكل 6A-C) للمرضى الذين يتلقون نقل شبه المنحرف السفلي باستخدام طعم العرقوب.
2. احصل على متابعة صور الأشعة السينية الأمامية الخلفية والتصوير بالرنين المغناطيسي لمدة عام واحد (الشكل 6D ، E) للمرضى الذين يتلقون نقل شبه منحرف منخفض باستخدام طعم العرقوب.

يهدف نقل الوتر LT باستخدام طعم العرقوب الخيفي إلى استعادة الدوران الخارجي وتحسين وظيفة الكتف لدى المرضى الذين يعانون من تمزق الكفة المدورة التي لا يمكن إصلاحها^14،21. تشمل النتائج التمثيلية تحسينات في قوة الدوران الخارجي ، ونطاق الحركة ، وتخفيف الآلام بعد الجراحة ، مع قياسات موضوعية تم أخذها أثناء المتابعة السريرية^27،28.

يظهر المرضى عموما زيادة كبيرة في نطاق حركة الدوران الخارجي ، بمتوسط كسب 30-40 درجة مقارنة بقياسات ما قبل^{الجراحة 29،30}. يتم استعادة قوة العضلات إلى الحد الأدنى من قوة العضلات من الدرجة 4 وما فوق³¹. حسنت نتائج ما بعد الجراحة درجة إعاقات الذراع والكتف واليد (DASH). قيمت كلتا الدراستين قيمة الكتف الذاتية (SSV) ولاحظت زيادة متوسطة قدرها 25.8٪ ³⁰. بالإضافة إلى ذلك ، وثق Valenti و Werthel³² انخفاضا في مستويات الألم على المقياس التناظري البصري (VAS) ، مع انخفاض الدرجات من 7 إلى 2 - انخفاض قدره 5 نقاط³². عادة ما يظهر تصوير التصوير بالرنين المغناطيسي في المتابعة لمدة 6 أشهر سلامة قوية للكسب غير المشروع دون تمدد أو تنكس كبير³³. يبدو طعم العرقوب الخيفي متكاملا جيدا مع وتر شبه المنحرف السفلي ، مما يحافظ على السماكة المناسبة وشدة الإشارة^32،33. قد يؤكد التحليل الكهربي للعضل أيضا تجنيد LT أثناء حركات الدوران الخارجية ، مما يدعم النقل الوظيفي³⁴. بالمقارنة مع نقل الظهر العريض التقليدي (LD)^35،36 ، أظهر نقل الوتر LT تحسنا أكثر فعالية في الدوران الخارجي للكتف ودرجة جراحي الكتف والكوع الأمريكية المماثلة ، ودرجة UCLA ، و VAS (الجدول 1 والجدول 2) ³⁷.

تشير النتائج دون المستوى الأمثل ، التي تتميز بمكاسب الحركة المحدودة ، والقوة غير الكافية ، والألم المستمر ، إلى مشاكل في توتر الكسب غير المشروع أو تنشيط العضلات. تعد التقنية الجراحية الدقيقة والاختيار المناسب للمريض والالتزام ببروتوكولات ما بعد الجراحة أمرا بالغ الأهمية لتحقيق أفضل النتائج. قد تتطلب النتائج دون المستوى الأمثل مراجعة أو استراتيجيات إدارة بديلة. يشار إلى النتائج الإيجابية من خلال زيادة كبيرة في الدوران الخارجي ، وتحسين قوة العضلات ، وانخفاض درجات الألم ، وتعزيز الدرجات الوظيفية. تؤكد سلامة الكسب غير المشروع التي يتم الحفاظ عليها جيدا في التصوير والتنشيط الفعال لعضلات LT نجاح البروتوكول.

الشكل 1: وضع المريض والتحضير الجراحي. يتم وضع المريض في وضع كرسي الشاطئ بميل 40-60 درجة. يتم ضمان التعرض المناسب لتصور واستكشاف الحدود الإنسية للكتف (السهم) بشكل كاف للإجراء الجراحي. رأس السهم يشير إلى العمود الفقري الكتفي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: حصاد وتر شبه المنحرف السفلي. يتم إجراء شق أفقي من الحدود الإنسية لوح الكتف إلى منتصف العمود الفقري ، مسترشدا بالجس. يتم تأمين وتر شبه المنحرف السفلي المحصود بخيوط # 5 غير قابلة للامتصاص (رأس السهم) في نمط غرزة كراكو. تشير العلامة النجمية إلى شبه المنحرف السفلي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: تحضير الطعم الخيفي. تم تحضير طعم خيفي في وتر العرقوب باستخدام خيوط خيوط من الألياف (رأس السهم) في نمط غرزة Krackow ، مما أدى إلى إنشاء أربعة خيوط لضمان التثبيت الآمن. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 4: تحضير البوابة بالمنظار. إنشاء بوابة عرض خلفية قياسية ، وبوابة أمامية جانبية ، وبوابة جانبية. الاختصارات: P = البوابة الخلفية. L = بوابة جانبية. AL = البوابة الأمامية الجانبية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 5: مرور الكسب غير المشروع وتثبيته. (أ) قم بإجراء تشريح الإصبع من الجرح في الظهر إلى المفصل الحقاني العضدي بين اللفافة تحت الشوكة والعمود الفقري الكتفي. (ب) مكوك واحد # 5 خياطة غير قابلة للامتصاص من البوابة الأمامية الجانبية إلى الجرح المفتوح في الظهر ، خلف العمود الفقري الكتفي. (ج، د) اربط السلكين الليفيين اللذين يثبطانان طعم أخيل بخياطة # 5 غير قابلة للامتصاص ونقلها داخل المفصل. (ه) أدخل مرساة صف جانبية واحدة في البستان ذي الرأسين وواحدة في الحدبة الأكبر. (و) تعظيم تغطية الكسب غير المشروع للبصمة بأكملها. (ز) إصلاح طعم العرقوب مع بقايا تحت الشوكة. (ح) يتم استخدام اثنين من الصفوف الإنسية واثنين من مرساة الصف الجانبي. سهم ، طرف الإصبع. رأس السهم ، العمود الفقري الكتفي. علامة النجمة ، العرقوب الخيفي. نقطة صفراء ، مرساة صف جانبية. نقطة حمراء ، مرساة الصف الإنسي. الاختصارات: GT = حدبة أكبر. FT = بصمة فوق الشوكة ؛ مزود خدمة الإنترنت = infraspinatus. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 6: متابعة الصور قبل الجراحة ومتابعة الصورة لمدة عام واحد للمرضى الذين يعانون من تمزق الكفة المدورة التي لا يمكن إصلاحها والذين يتلقون نقل شبه المنحرف السفلي باستخدام طعم العرقوب. (أ) منظر ما قبل الجراحة الأمامي الخلفي للأشعة السينية. (ب) التصوير بالرنين المغناطيسي للكشف التاجي قبل الجراحة. (ج) التصوير بالرنين المغناطيسي السهمي قبل الجراحة. (د) منظر ما بعد الجراحة للأشعة السينية. (ه) التصوير بالرنين المغناطيسي التاجي بعد الجراحة. (و) التصوير السهمي بعد الجراحة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 1. نتائج ما قبل وبعد الجراحة. الاختصارات: LT = شبه المنحرف السفلي ؛ LD = latissimus dorsi; ASES = جراحو الكتف والكوع الأمريكيون. VAS = مقياس تناظري مرئي.

الجدول 2: مقارنة النتائج (نقل LT المعدل مقابل نقل LD). الاختصارات: LT = شبه المنحرف السفلي ؛ LD = latissimus dorsi; ASES = جراحو الكتف والكوع الأمريكيون. VAS = مقياس تناظري مرئي.

في هذا البروتوكول ، تم تحديد بعض الخطوات الحاسمة لتحسين فعالية وسلامة نقل وتر LT السفلي. أولا ، ضع المريض في وضع كرسي الشاطئ مع حامل الرأس ، وتثبيت الرأس في ثني طفيف للرقبة. يسمح وضع المريض بالقرب من حافة السرير بالوصول الأمثل إلى الحدود الإنسية لوح الكتف ، مما يسهل التعرض اللازم للتشريح الدقيق ووضع الكسب غير المشروع بشكل آمن. يتم لف مجال جراحي واسع لضمان الرؤية الكاملة لمناطق الكتف والكتف ، مما يقلل من تلف الأنسجة غير المقصود ويحافظ على التوجه التشريحي طوال الوقت.

يتضمن أحد التعديلات الرئيسية في هذا البروتوكول وضع مثبتات الصف الجانبية في الأمام أكثر قليلا من مواضع تحت الشوكة التقليدية³⁸. حقق ستون وآخرون زيادة إضافية بمقدار 20 درجة في الدوران الخارجي ، مما يدل على تحسن ملحوظ في وظيفة الكتف²⁶. أثناء التثبيت ، يساعد وضع الكتف في حالة اختطاف 45 درجة ودوران خارجي 45 درجة أيضا على تحقيق الاتجاه الأمثل للكسب غير المشروع وتوتر ، وهو أمر ضروري لقوة التثبيت بعد الجراحة^14،39.

تعزز خياطة Pulvertaft لنسج وتر LT باستخدام طعم العرقوب الخيفي القوة في موقع التكامل ، مما يزيد من متانة البناء. بالإضافة إلى ذلك ، فإن إطلاق العضلة شبه المنحرفة بشق من الحدود الإنسية في منتصف الطريق على طول العمود الفقري الكتفي يتطلب دقة لتجنب تلف الأوعية الدموية العصبية. الحفاظ على مسافة حوالي 58 ملم من إدخال الوتر إلى العصب الملحق الشوكي يقلل من خطر إصابة الأعصاب ، والتي يمكن أن تضعف وظيفة الكتف والتعافي¹⁶.

طريقتنا ، على الرغم من أنها لم تنشر سابقا ، فهي مباشرة وممكنة وعملية ، مما يجعلها خيارا متاحا لتحسين النتائج الجراحية. ومع ذلك ، فإننا نفتقر حاليا إلى البيانات الميكانيكية الحيوية التفصيلية للتحقق من صحة الإجراء بالكامل. تتم معالجة هذا القيد من خلال البحث المستمر لفهم الميكانيكا الهيكلية المعنية بشكل أفضل. تساهم هذه الخطوات والتعديلات الحاسمة معا في بروتوكول قوي ، كل عنصر ضروري في تحسين نتائج المرضى وتقليل المضاعفات الإجرائية.

ليس لدى المؤلفين مصالح مالية أو متنافسة تتعلق بهذا العمل للإفصاح عنها. يشكر المؤلفون بامتنان وزير العلوم والتكنولوجيا التايواني ومستشفى لينكو تشانغ غونغ التذكاري على الدعم المالي لهذه الدراسة (المنحة: MOST 111-2628-B-182A-016 ، NSTC112-2628-B-182A-002 ، CMRPG5K0092 ، CMRPG3M2032 ، CMRPG5K021 ، SMRPG3N0011)

يشكر المؤلفون بامتنان وزير العلوم والتكنولوجيا التايواني ومستشفى لينكو تشانغ غونغ التذكاري على الدعم المالي لهذه الدراسة (المنحة: MOST 111-2628-B-182A-016 ، NSTC112-2628-B-182A-002 ، CMRPG5K0092 ، CMRPG3M2032 ، CMRPG5K021 ، SMRPG3N0011)