Técnicas para la transferencia del trapecio inferior mediante aloinjerto de Aquiles en desgarros irreparables del manguito rotador posterosuperior

En este trabajo describimos una técnica modificada para la transferencia del tendón del trapecio inferior utilizando un aloinjerto de Aquiles en el tratamiento de los desgarros masivos del manguito rotador posterosuperior.

El tratamiento de los desgarros irreparables del manguito rotador presenta desafíos significativos, particularmente en individuos activos que experimentan limitaciones funcionales, como una elevación hacia adelante reducida y déficits en la rotación externa e interna. La transferencia tradicional del tendón del dorsal ancho (LD) ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor asociado con los desgarros del manguito posterosuperior, pero a menudo produce resultados funcionales inconsistentes. Esto se debe en gran medida a la función principal de la LD como rotador interno, lo que limita su capacidad para restaurar la biomecánica normal del hombro. Para hacer frente a estas limitaciones, la transferencia del tendón del trapecio inferior (LT), aumentada con un aloinjerto de Aquiles, ha surgido como una alternativa para mejorar la rotación externa, aprovechando la línea de tracción del LT, que se asemeja mucho a la del músculo infraespinoso.

Este protocolo describe una técnica quirúrgica modificada para la transferencia del tendón LT con aumento del injerto de Aquiles, detallando la posición del paciente, la extracción del tendón, la preparación del injerto, el paso artroscópico y los métodos de fijación. El protocolo hace hincapié en los puntos de referencia anatómicos clave para minimizar la lesión neurovascular y mejorar la integración del injerto. Los cuidados postoperatorios incluyen un período de inmovilización de 3 meses seguido de un programa de rehabilitación estructurado para facilitar la recuperación funcional.

Este procedimiento está indicado para un grupo específico de pacientes que requieren una mejor rotación externa y es biomecánicamente ventajoso sobre la transferencia de LD. Aunque se justifican estudios adicionales para confirmar su eficacia en poblaciones de pacientes más amplias, los primeros resultados clínicos sugieren que la transferencia de LT con aloinjerto de Aquiles podría ofrecer una alineación biomecánica superior y una mejor rotación externa.

Los desgarros irreparables del manguito rotador en individuos activos plantean desafíos significativos para el tratamiento debido a las limitaciones funcionales resultantes, incluida la disminución de la elevación hacia adelante y los déficits en la rotación externa e interna ^1,2,3. Si bien las transferencias de tendones se desarrollaron inicialmente para tratar lesiones nerviosas permanentes, desde entonces se han adaptado para el tratamiento de desgarros irreparables del manguito rotador ^4,5.

La transferencia del tendón del dorsal ancho (LD) se utiliza tradicionalmente para reconstruir los desgarros del manguito rotador posterosuperior, proporcionando un alivio sustancial del dolor. Sin embargo, las mejoras funcionales han sido inconsistentes⁶. Dado que el LD funciona como un rotador interno, no restaura completamente la dinámica de fuerza normal de la articulación glenohumeral⁷. Incluso en casos con resultados clínicos exitosos, se ha observado una actividad electromiográfica limitada de la LD durante la abducción del hombro ^8,9,10.

Para hacer frente a estas limitaciones, la transferencia del tendón del trapecio inferior (LT)¹¹ ha surgido como una alternativa, específicamente para mejorar la rotación externa¹². La línea de tracción y el vector de fuerza del músculo LT se asemejan más a los del tendón infraespinoso¹⁰, que a menudo es insuficiente o está ausente en estos pacientes. En 2009, Elhassan et ^al.13 describieron por primera vez el uso de la transferencia de tendón LT, aumentada con un aloinjerto de Aquiles, para mejorar la rotación externa en pacientes con lesión traumática del plexo braquial¹⁴. Desde entonces, esta técnica ha ganado popularidad en el tratamiento de pacientes con desgarros masivos e irreparables del manguito.

Este artículo presenta técnicas modificadas para realizar la transferencia de tendón LT utilizando un aloinjerto de Aquiles. Este enfoque ofrece un método confiable con el potencial de mejorar los resultados en un grupo selecto de pacientes, particularmente aquellos que requieren una rotación externa mejorada.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestra institución y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.

1. Posicionamiento del paciente y preparación quirúrgica (Figura 1)

1. Coloque al paciente en la posición de silla de playa con una inclinación de 40-60°.
2. Coloque al paciente cerca del borde de la cama para optimizar el acceso al borde medial de la escápula¹⁴.
3. Cubra un campo quirúrgico amplio para asegurar una exposición adecuada del hombro y la región de la escápula.
4. Aplique un soporte para el brazo para proporcionar una fuerza de tracción distal para abrir la articulación del hombro para una mejor visualización.

2. Cosechar el tendón del trapecio inferior (Figura 2)

1. Haga una incisión horizontal desde el borde medial de la escápula hasta el punto medio de la columna escapular. Utilice la palpación de la columna escapular para obtener una guía precisa. La herida mide 5 cm de largo y 1 cm por debajo de la espina escapular.
2. Utilice la electrocauterización para separar las fibras musculares del trapecio medio (insertado en la superficie superior de la columna escapular) y LT (insertado en el dorso de la columna escapular) a lo largo de la columna escapular directamente.
3. A mitad de camino a lo largo de la columna escapular, haga una incisión vertical hacia abajo y voltee el tejido blando para revelar la parte tendinosa de la LT.
4. Etiquete ambos extremos de las partes del tendón del LT con dos suturas no absorbibles # 5 en un patrón de puntada Krackow.
5. Realizar una disección del dedo entre el LT y el infraespinoso desde la parte lateral hasta la medial para permitir la movilización del tendón y preservar el nervio accesorio espinal subyacente¹⁵.
   NOTA: Mantenga una distancia de aproximadamente 58 mm desde la inserción del tendón hasta el nervio accesorio espinal para minimizar el riesgo de lesiones¹⁶.
6. Controle el sangrado leve enjuagando con una gasa empapada en peróxido de hidrógeno.

3. Preparación del aloinjerto de Aquiles (Figura 3)

1. Seleccione un aloinjerto de tendón de Aquiles sin hueso para la preparación del injerto.
   NOTA: Si el aloinjerto de Aquiles no está disponible, considere un autoinjerto de semitendinoso como alternativa ^9,17.
2. Asegure ambas partes del tendón del aloinjerto con dos suturas trenzadas en un patrón de punto Krackow, creando cuatro hebras para una fijación segura.
3. Evalúe el injerto en busca de signos de daño o imperfecciones antes de proceder para garantizar una resistencia óptima.
   PRECAUCIÓN: Utilice guantes y técnicas estériles para manipular el injerto a fin de prevenir la contaminación y la infección^18,19.

4. Preparación de los portales artroscópicos (Figura 4)

1. Establecer un portal de visualización posterior estándar para evaluar la articulación glenohumeral.
2. Cree un portal anterolateral para pasar el aloinjerto y un portal lateral para la visualización y la colocación del anclaje.
3. Libere el intervalo del rotador para mejorar la movilidad y prevenir futuras rigideces articulares²⁰.
4. Liberar los tendones supraespinoso e infraespinoso para evaluar la factibilidad de una reparación de lado a lado con el aloinjerto²¹. También se puede considerar la liberación del nervio supraescapular^22,23.
   NOTA: La realización de una reconstrucción capsular superior utilizando el tendón del bíceps es opcional.

5. Paso y fijación del injerto (Figura 5)

1. Extienda la punta de un dedo desde la herida en la espalda hasta la articulación glenohumeral entre la fascia infraespinosa y la columna escapular para asegurar un paso despejado para el desplazamiento del tendón (Figura 5A).
2. Traslade una sutura no absorbible #5 desde el portal anterolateral hasta la herida abierta en la espalda, justo después de la columna escapular (Figura 5B).
3. Ate las dos suturas trenzadas que fijan el aloinjerto de Aquiles con la sutura no absorbible #5 que acaba de pasar a través de la articulación del hombro y colóquela dentro de la articulación (Figura 5C, D).
4. Inserte un anclaje de fila lateral (anclajes de sutura de PEEK sin nudos) en la ranura bicipital (Figura 5E) y un anclaje de fila lateral en la tuberosidad mayor. Maximizar la cobertura del injerto de toda la huella del supraespinoso e infraespinoso (Figura 5F)^24,25 .
5. Repare el aloinjerto de Aquiles con el infraespinoso remanente (Figura 5G) utilizando dos anclajes de fila medial (Ti 5.0) (punto rojo) (Figura 5H). Los dos anclajes de fila laterales que se acaban de insertar (punto amarillo) también se muestran en la Figura 5H. Realice cuatro suturas de colchón y átelas en las dos suturas de la fila medial.
6. Pruebe el injerto rotando interna y externamente el brazo, confirmando la excursión y la tensión a lo largo del lado medial del aloinjerto de Aquiles.
7. Tejer de forma segura el tendón LT con el aloinjerto de Aquiles utilizando suturas Pulvertaft a 45° de abducción y 45° de rotación externa, asegurando una integración firme²⁶.

6. Protocolo postoperatorio

1. Inmovilizar al paciente con un aparato ortopédico para pistolero durante 6 semanas con una abducción del hombro de 45° y rotación neutra para evitar la tensión del injerto.
2. Inicie ejercicios pasivos de rango de movimiento 6 semanas después de la cirugía, con precauciones contra la rotación interna y los movimientos cruzados.
3. Comience los ejercicios de movimiento activo a las 12 semanas después de la cirugía, avanzando progresivamente a ejercicios de fortalecimiento para el mes 4.

7. Seguimiento preoperatorio y de imagen a un año

1. Obtener radiografías y resonancias magnéticas anteroposteriores preoperatorias (Figura 6A-C) de pacientes que reciben transferencia de trapecio inferior con aloinjerto de Aquiles.
2. Obtener un seguimiento de un año de radiografía y resonancia magnética anteroposterior (Figura 6D, E) de los pacientes que reciben transferencia de trapecio inferior mediante aloinjerto de Aquiles.

La transferencia de tendón LT con aloinjerto de Aquiles tiene como objetivo restaurar la rotación externa y mejorar la función del hombro en pacientes con desgarros irreparables del manguito rotador^14,21. Los resultados representativos incluyen mejoras en la fuerza de rotación externa, el rango de movimiento y el alivio del dolor después de la cirugía, con mediciones objetivas tomadas durante el seguimiento clínico^27,28.

Los pacientes generalmente muestran un aumento significativo en el rango de movimiento de rotación externa, con una ganancia promedio de 30-40° en comparación con las mediciones preoperatorias^29,30. La fuerza muscular se restablece a un mínimo de potencia muscular de grado 4 y superior³¹. Los resultados postoperatorios mejoraron la puntuación de las discapacidades del brazo, el hombro y la mano (DASH). Ambos estudios evaluaron el Valor Subjetivo del Hombro (VSE) y observaron un aumento promedio del 25,8%³⁰. Además, Valenti y Werthel³² documentaron una reducción de los niveles de dolor en la escala visual analógica (EVA), con puntuaciones que bajaron de 7 a 2, una disminución de 5 puntos³². Las imágenes de resonancia magnética a los 6 meses de seguimiento suelen mostrar una integridad robusta del injerto sin estiramiento significativo ni degeneración³³. El aloinjerto de Aquiles parece estar bien integrado con el tendón trapecio inferior, manteniendo un grosor y una intensidad de señal adecuados^32,33. El análisis electromiográfico también puede confirmar el reclutamiento del LT durante los movimientos de rotación externa, apoyando la transferencia funcional³⁴. En comparación con la transferencia tradicional del dorsal ancho (LD)^35,36, la transferencia del tendón LT demostró una mejora más efectiva en la rotación externa del hombro y en la puntuación comparable de los American Shoulder and Elbow Surgeons, la puntuación de la UCLA y la EVA (Tabla 1 y Tabla 2)³⁷.

Los resultados subóptimos, caracterizados por ganancias de movimiento limitadas, fuerza inadecuada y dolor persistente, sugieren problemas con la tensión del injerto o la activación muscular. Una técnica quirúrgica cuidadosa, una selección adecuada del paciente y el cumplimiento de los protocolos postoperatorios son fundamentales para obtener resultados óptimos. Los resultados subóptimos pueden requerir revisión o estrategias de manejo alternativas. Los resultados positivos se indican por un aumento sustancial en la rotación externa, una mejora de la fuerza muscular, una disminución de las puntuaciones de dolor y una mejora de las puntuaciones funcionales. La integridad bien mantenida del injerto en las imágenes y la activación efectiva del músculo LT confirman el éxito del protocolo.

Figura 1: Posicionamiento del paciente y preparación quirúrgica. El paciente se coloca en la posición de silla de playa con una inclinación de 40-60°. Se garantiza una exposición adecuada para visualizar y explorar adecuadamente el borde medial de la escápula (flecha) para el procedimiento quirúrgico. Punta de flecha apuntando a la espina escapular. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Recolección del tendón del trapecio inferior. Se realiza una incisión horizontal desde el borde medial de la escápula hasta el punto medio de la columna vertebral, guiada por palpación. El tendón del trapecio inferior cosechado está asegurado con dos suturas no absorbibles # 5 (punta de flecha) en un patrón de puntada Krackow. El asterisco indica el trapecio inferior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Preparación del aloinjerto de Aquiles. Se preparó un aloinjerto de tendón de Aquiles utilizando dos suturas de alambre de fibra (punta de flecha) en un patrón de puntada Krackow, creando cuatro hebras para garantizar una fijación segura. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Preparación artroscópica del portal. Establezca un portal de visualización posterior estándar, un portal anterolateral y un portal lateral. Abreviaturas: P = portal posterior; L = portal lateral; AL = portal anterolateral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Paso y fijación del injerto. (A) Realice una disección del dedo desde la herida en la espalda hasta la articulación glenohumeral entre la fascia infraespinosa y la columna escapular. (B) Traslade una sutura no absorbible # 5 desde el portal anterolateral hasta la herida abierta en la espalda, justo después de la columna escapular. (C, D) Ate los dos alambres de fibra que fijan el aloinjerto de Aquiles con la sutura no absorbible # 5 y transfiéralo dentro de la articulación. (E) Inserte un anclaje de fila lateral en la ranura bicipital y otro en la tuberosidad mayor. (F) Maximizar la cobertura del injerto de toda la huella. (G) Reparar el aloinjerto de Aquiles con el infraespinoso remanente. (H) Se utilizan dos anclajes de fila medial y dos de fila lateral. Flecha, punta del dedo; Punta de flecha, espina escapular; Asterisco, aloinjerto de Aquiles; Punto amarillo, anclaje de fila lateral; Punto rojo, anclaje de la fila medial. Abreviaturas: GT = mayor tuberosidad; FT = huella supraespinosa; ISP = infraespinoso. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Seguimiento preoperatorio y de un año de tratamiento de imagen en pacientes con desgarros irreparables del manguito rotador que reciben transferencia de trapecio inferior con aloinjerto de Aquiles. (A) Vista anteroposterior preoperatoria de la radiografía. (B) Resonancia magnética preoperatoria de la vista coronal. (C) Resonancia magnética preoperatoria de la vista sagital. (D) Vista anteroposterior postoperatoria de la radiografía. (E) Resonancia magnética postoperatoria de la vista coronal. (F) Resonancia magnética postoperatoria de la vista sagital. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1. Resultados pre y postoperatorios. Abreviaturas: LT = trapecio inferior; LD = dorsal ancho; ASES = Cirujanos Americanos de Hombro y Codo; VAS = escala analógica visual.

Tabla 2: Comparación de los resultados (transferencia de LT modificada vs. transferencia de LD). Abreviaturas: LT = trapecio inferior; LD = dorsal ancho; ASES = Cirujanos Americanos de Hombro y Codo; VAS = escala analógica visual.

En este protocolo, se han identificado algunos pasos críticos para optimizar la eficacia y la seguridad de la transferencia del tendón LT inferior. Primero, coloque al paciente en la posición de silla de playa con un soporte para la cabeza, fijando la cabeza en una ligera flexión del cuello. La posición del paciente cerca del borde de la cama permite un acceso óptimo al borde medial de la escápula, lo que facilita la exposición necesaria para una disección precisa y una colocación segura del injerto. Un amplio campo quirúrgico está cubierto para garantizar una visibilidad completa de las regiones del hombro y el escapular, minimizando el daño tisular no deseado y manteniendo la orientación anatómica en todo momento.

Una modificación clave en este protocolo consiste en colocar los anclajes laterales de la fila ligeramente más adelantados que en las colocaciones tradicionales de infraespinoso³⁸. Stone et al. lograron una ganancia adicional de 20° en la rotación externa, demostrando una mejora notable en la función del hombro²⁶. Durante la fijación, la posición del hombro en una abducción de 45° y una rotación externa de 45° también ayuda a lograr una orientación y tensión óptimas del injerto, lo cual es esencial para la fuerza de fijación postoperatoria^14,39.

La sutura Pulvertaft para tejer el tendón LT con el aloinjerto de Aquiles mejora la resistencia en el sitio de integración, aumentando la durabilidad de la construcción. Además, la liberación del músculo trapecio con una incisión desde el borde medial a mitad de camino a lo largo de la columna escapular requiere precisión para evitar el daño neurovascular. Mantener una distancia de aproximadamente 58 mm desde la inserción del tendón hasta el nervio accesorio espinal minimiza el riesgo de lesión del nervio, que de otro modo podría afectar la función y la recuperación^{del hombro 16}.

Nuestro método, aunque no publicado anteriormente, es sencillo, factible y práctico, lo que lo convierte en una opción accesible para mejorar los resultados quirúrgicos. Sin embargo, actualmente carecemos de datos biomecánicos detallados para validar completamente el procedimiento. Esta limitación se está abordando a través de investigaciones en curso para comprender mejor la mecánica estructural involucrada. En conjunto, estos pasos críticos y modificaciones contribuyen a un protocolo sólido, cada elemento esencial para mejorar los resultados de los pacientes y minimizar las complicaciones del procedimiento.

Los autores no tienen intereses financieros o contrapuestos relacionados con este trabajo para divulgar. Los autores agradecen al Ministro de Ciencia y Tecnología de Taiwán y al Hospital Linkou Chang Gung Memorial por el apoyo financiero de este estudio (Subvención: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)

Los autores agradecen al Ministro de Ciencia y Tecnología de Taiwán y al Hospital Linkou Chang Gung Memorial por el apoyo financiero de este estudio (Subvención: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)