修復不可能な上回旋筋腱板断裂におけるアキレス同種移植片を用いた低僧帽伝達術

ここでは、大規模な上回旋筋腱板断裂の治療におけるアキレス同種移植片を使用した僧帽筋下部腱移植の修正技術について説明します。

修復不可能な回旋筋腱板断裂の管理は、特に前方挙上の減少や外旋と内旋の両方の欠損などの機能制限を経験している活動的な個人に重大な課題をもたらします。従来の広背筋 (LD) 腱移植は、後上カフ断裂に伴う痛みを軽減する効果が示されていますが、多くの場合、機能的な結果に一貫性がありません。これは主に、LDが内部回転子としての主要な役割であり、正常な肩の生体力学を回復する能力が制限されているためです。これらの制限に対処するために、アキレス腱移植片で増強された下部僧帽筋(LT)腱移植は、棘下筋の牽引線によく似たLTの引力線を活用して、外旋を強化するための代替手段として浮上しています。

このプロトコルは、アキレス同種移植片増強によるLT腱移植のための修正された外科的技術を概説し、患者の位置決め、腱の収穫、移植片の準備、関節鏡視下通過、および固定方法を詳しく説明します。このプロトコルは、神経血管損傷を最小限に抑え、移植片の統合を強化するために、主要な解剖学的ランドマークを強調しています。術後ケアには、3か月の固定期間とそれに続く機能回復を促進するための構造化されたリハビリテーションプログラムが含まれます。

この手順は、改善された外部回転を必要とする特定の患者グループに適応され、LD移植よりも生体力学的に有利です。より広範な患者集団での有効性を確認するためには、さらなる研究が必要ですが、初期の臨床転帰では、アキレス同種移植片によるLT移植が優れた生体力学的アライメントと改善された外旋を提供する可能性があることが示唆されています。

活動的な個人の修復不可能な回旋筋腱板の断裂は、結果として生じる機能制限のために、重大な治療課題を引き起こします。これには、前方上昇の減少や外部回転と内部回転の両方の欠損が含まれます ^1,2,3。腱移植は当初、永久的な神経損傷を治療するために開発されましたが、その後、修復不可能な回旋筋腱板断裂の管理に適応されました^4,5。

広背筋 (LD) 腱移植は、伝統的に上回旋筋腱板断裂の再建に使用され、大幅な痛みの緩和を提供します。しかし、機能の改善には一貫性がありませんでした⁶.LDは内部回転子として機能するため、肩甲上腕関節⁷の法線力力学を完全には回復させない。成功した臨床転帰の症例でさえ、肩の外転8,9,10中にLDの筋電図活動が限定的に観察されています。

これらの制限に対処するために、下部僧帽筋(LT)腱移植¹¹ は、特に外部回転¹²を強化するための代替手段として浮上している。LT筋の引っ張りと力のベクトルの線は、棘下筋^腱10の線をより忠実に模倣していますが、これらの患者では不十分であるか、存在しないことがよくあります。2009 年、Elhassan et ^al.13 は、外傷性腕神経叢損傷患者の外旋を改善するための LT 腱移植片とアキレス同種移植片の使用を初めて説明しました¹⁴。それ以来、この技術は、修復不可能な大量のカフ断裂を持つ患者の治療で人気を博しています。

この記事では、アキレス腱移植片を使用してLT腱移植を実行するための修正された技術を紹介します。このアプローチは、特定の患者グループ、特に強化された外部回転を必要とする患者の転帰を改善する可能性のある信頼性の高い方法を提供します。

この研究は、私たちの施設の倫理委員会によって承認され、すべての患者からインフォームド コンセントが得られました。

1. 患者のポジショニングと手術準備(図1)

1. 患者をビーチチェアの位置に40〜60°の傾斜で配置します。
2. 患者をベッドの端の近くに配置して、肩甲骨¹⁴の内側境界へのアクセスを最適化する。
3. 肩と肩甲骨の領域が適切に露出するように、広い手術野をドレープします。
4. アームホルダーを適用して遠位牽引力を提供し、肩関節を開き、視認性を高めます。

2.僧帽筋下部腱を採取します(図2)

1. 肩甲骨の内側の境界から肩甲骨脊椎の中点まで水平に切開します。正確なガイダンスのために肩甲骨脊椎の触診を使用します。創傷の長さは5cm、肩甲骨の背骨の下1cmです。
2. 電気焼灼を利用して、中央僧帽筋(肩甲骨の上面に挿入される)とLT(肩甲骨背部に挿入される)筋線維を肩甲骨脊椎に沿って直接分離します。
3. 肩甲骨の背骨の途中で、垂直に下向きに切開し、軟部組織を反転させてLTの腱部分を明らかにします。
4. LTの腱部分の両端に、クラッコウステッチパターンの2つの#5非吸収性縫合糸をタグ付けします。
5. LTと棘下筋との間の外側から内側部分への指の解剖を行い、腱の動員を可能にし、下にある脊髄副神経¹⁵を保存します。
   注:怪我のリスクを最小限に抑えるために、腱の挿入から脊髄副神経までの距離を約58mmに保ちます¹⁶。
6. 過酸化水素に浸したガーゼですすぐことにより、軽度の出血を制御します。

3. アキレス腱移植片の調製(図3)

1. 移植片の準備には、骨のないアキレス腱同種移植片を選択します。
   注:アキレス同種移植片が利用できない場合は、代替として半腱様体自家移植片を検討してください^9,17。
2. Krackowステッチパターンの2つの編組縫合糸を使用して、同種移植片の両方の腱部分を固定し、確実に固定するための4本のストランドを作成します。
3. 最適な強度を確保するために、先に進む前に、グラフトに損傷や欠陥の兆候がないか評価してください。
   注意: 手袋と滅菌技術を使用して移植片を取り扱い、汚染と感染を防ぎます^18,19。

4. 関節鏡視下ポータルの準備 ( 図 4)

1. 肩甲上腕関節を評価するための標準的な後方視認ポータルを確立します。
2. 同種移植片を通過するための前外側ポータルと、視覚化とアンカー配置のための横方向ポータルを作成します。
3. 回転子の間隔を解除して、可動性を改善し、将来の関節のこわばりを防ぎます²⁰。
4. 棘上筋と棘下筋の腱を解放して、同種移植片²¹との横方向の修復の実現可能性を評価します。肩甲骨上神経の放出も考慮することができます ^22,23。
   注:上腕二頭筋腱を使用して優れた被膜再建を行うことはオプションです。

5. グラフトの通過と固定(図5)

1. 背中の傷から棘下筋膜と肩甲骨の間の肩甲上腕関節に指先を伸ばして、腱のシャトルの明確な通過路を確保します(図5A)。
2. 肩甲骨のすぐ後方にある背中の開いた傷に前外側門脈から #5 非吸収性縫合糸を 1 つシャトルします (図 5B)。
3. アキレス同種移植片を固定している2つの編組縫合糸を、肩関節を通過したばかりの#5非吸収性縫合糸と結び、関節の内側にシャトルします(図5C、D)。
4. 2頭の果樹園(図5E)に1つの側列アンカー(結び目のないPEEK縫合アンカー)を挿入し、より大きな結節に1つの側列アンカーを挿入します。棘上筋と棘下筋のフットプリント全体のグラフトカバレッジを最大化します(図5F)^24,25。
5. 2つの内側列アンカー(Ti 5.0)(赤い点)(図5H)を使用して、残りの棘下筋(図5G)でアキレス同種移植片を修復します。挿入したばかりの 2 つの横方向の列アンカー (黄色の点) も図 5H に示されています。4つのマットレス縫合を行い、それらを2つの内側列の縫合糸で結びます。
6. アームを内回転および外部回転させて移植片をテストし、アキレス同種移植片の内側に沿った逸脱と張力を確認します。
7. 45°の外転と45°の外部回転でPulvertaft縫合糸を使用して、LT腱をアキレス同種移植片としっかりと織り込み、しっかりとした統合^{を確保します26}。

6. 術後プロトコール

1. 移植片の張力を防ぐために、45°の肩の外転と中立回転で6週間、患者をガンスリンガーブレースに固定します。
2. 手術後6週間で受動的な可動域運動を開始し、内旋や体を横切る動きに注意してください。
3. 手術後12週間でアクティブモーションエクササイズを開始し、4か月目までに徐々に強化エクササイズに進みます。

7. 術前および1年間の画像フォローアップ

1. アキレス腱移植片を使用して下部僧帽筋移植を受けている患者の術前前後X線およびMRI画像(図6A-C)を取得します。
2. アキレス腱移植片を使用して下部僧帽筋移植を受けた患者の 1 年間の前後 X 線および MRI 画像のフォローアップ (図 6D、E) を取得します。

アキレス腱板によるLT腱移植は、回復不能な回旋筋腱板断裂^14,21の患者の外旋を回復し、肩の機能を改善することを目的としています。代表的な結果には、手術後の外旋強度、可動域、および痛みの緩和の改善が含まれ、臨床フォローアップ中に客観的な測定が行われました^27,28。

患者は一般に、外旋可動域の大幅な増加を示し、術前の測定値^29,30と比較して平均30〜40°のゲインを示します。筋力は最低限の筋力グレード4以上に回復します³¹。術後の結果により、腕、肩、手の障害(DASH)スコアが改善されました。どちらの研究も主観的肩の価値(SSV)を評価し、平均25.8%の増加を観察しました³⁰。さらに、Valenti と Werthel³² は、ビジュアル アナログ スケール (VAS) で痛みのレベルが低下し、スコアが 7 から 2 に低下したことを文書化しました-5 ポイント^{減少しました 32}。6か月のフォローアップでのMRIイメージングは、通常、著しい伸張や変性を伴わない堅牢なグラフトの完全性を示しています³³。アキレス腱は、下部僧帽筋腱と良好に統合されているように見え、適切な厚さと信号強度^{を維持しています32,33}。筋電図分析は、外部回転運動中のLTの動員も確認でき、機能的移行³⁴を支持する。従来の広背筋(LD)移植^35,36と比較して、LT腱移植は肩の外旋においてより効果的な改善を示し、同等のAmerican Shoulder and Elbow Surgeonsスコア、UCLAスコア、およびVAS(表1および表2)³⁷。

運動の増加が制限され、筋力が不十分で、痛みが持続するという特徴を持つ最適でない結果は、移植片の緊張や筋肉の活性化に問題があることを示唆しています。最適な結果を得るには、慎重な手術技術、適切な患者選択、術後プロトコルの順守が重要です。最適でない結果には、改訂または代替の管理戦略が必要になる場合があります。肯定的な結果は、外旋の大幅な増加、筋力の改善、痛みのスコアの減少、および機能スコアの向上によって示されます。イメージング時の手入れの行き届いたグラフトの完全性と効果的なLT筋肉の活性化は、プロトコルの成功を裏付けています。

図1:患者のポジショニングと手術の準備。 患者は40〜60°の傾斜でビーチチェアの位置に配置されます。適切な露出は、外科的処置のために肩甲骨(矢印)の内側境界を適切に視覚化し、探索するために確保されます。肩甲骨の背骨を指す矢印。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:僧帽筋下部腱の採取。 肩甲骨の内側の境界から脊椎の中点まで、触診によって水平切開が行われます。採取された下部僧帽筋腱は、クラッコウステッチパターンの2つの#5非吸収性縫合糸(矢じり)で固定されています。アスタリスクは僧帽筋下部を示します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:アキレス同種移植片の準備。 アキレス腱同種移植片は、クラッコウステッチパターンで2つのファイバーワイヤー縫合糸(矢印)を使用して調製され、安全な固定を確保するために4本のストランドを作成しました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:関節鏡視下門脈の準備。 標準的な後方表示ポータル、前外側ポータル、および外側ポータルを確立します。略語:P =後部ポータル;L =横方向のポータル。AL = 前外側ポータル。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:移植片の通過と固定 (A)背中の傷から棘下筋膜と肩甲骨の間の肩甲上腕関節への指の解剖を行います。(B)肩甲骨のすぐ後方にある背中の開いた傷まで、前外側門脈から#5非吸収性縫合糸を1つシャトルします。(C、D)アキレス腱を固定している2本のファイバーワイヤーを#5非吸収性縫合糸で結び、関節の内側にシャトルします。(E)二頭樹立に1つの側列アンカーを挿入し、より大きな結節に1つを挿入します。(F)フットプリント全体のグラフトカバレッジを最大化します。(G)アキレス腱移植片を残りの棘下で修復します。(H)2つの内側の列と2つの外側の列のアンカーが使用されます。矢印、指先;矢じり、肩甲骨脊椎;アスタリスク、アキレス同種移植片;黄色の点、横列アンカー。赤い点、中央行アンカー。略語:GT =より大きな結節性;FT = 棘上筋の足跡;ISP = 棘下筋。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 6: アキレス腱移植片による下部僧帽筋移植を受けた回復不能な回旋筋腱板断裂患者の術前および 1 年間の画像追跡調査。 (A) X 線の術前前後図。(B)術前冠状視MRI。(C)術前矢状図MRI。(D)X線の術後前後図。(E) 術後冠状視MRI。(F) 術後矢状視線MRI. この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

テーブル 1.術前および術後の転帰。 略語:LT =下部僧帽筋;LD = 広背筋;ASES = アメリカの肩と肘の外科医;VAS = ビジュアルアナログスケール。

表2:アウトカムの比較(修正LT転送とLD転送)。 略語:LT =下部僧帽筋;LD = 広背筋;ASES = アメリカの肩と肘の外科医;VAS = ビジュアルアナログスケール。

このプロトコルでは、下部 LT 腱移植の有効性と安全性を最適化するためのいくつかの重要なステップが特定されています。まず、患者をヘッドホルダーでビーチチェアの位置に置き、頭をわずかに首を曲げて固定します。患者をベッドの端の近くに配置することで、肩甲骨の内側境界への最適なアクセスが可能になり、正確な解剖と安全な移植片の配置に必要な露出が容易になります。肩と肩甲骨の領域が完全に見えるように広い手術野がドレープされており、意図しない組織の損傷を最小限に抑え、全体を通して解剖学的な向きを維持します。

このプロトコルにおける重要な変更の一つは、従来の棘下配置³⁸よりもわずかに前方に側列アンカーを配置することである。Stoneらは、外旋でさらに20°の増加を達成し、肩の機能の顕著な改善を示しました²⁶。固定中、肩を45°の外転と45°の外旋に配置すると、術後の固定強度^14,39に不可欠な最適なグラフトの向きと張力を達成することもできます。

LT腱とアキレス同種移植片を織り込むためのパルバータフト縫合糸は、統合部位の強度を高め、コンストラクトの耐久性を高めます。さらに、肩甲骨脊椎の中間にある内側の境界から切開して僧帽筋を解放するには、神経血管の損傷を回避するための精度が必要です。腱の挿入部から脊髄副神経までの距離を約58mmに維持すると、神経損傷のリスクが最小限に抑えられ、そうでなければ肩の機能と回復が損なわれる可能性があります¹⁶。

私たちの方法は、これまで発表されていませんが、簡単で、実現可能で、実用的であるため、手術結果を改善するためのアクセス可能なオプションとなっています。ただし、現在、手順を完全に検証するための詳細な生体力学的データが不足しています。この制限は、関連する構造力学をよりよく理解するための継続的な研究を通じて対処されています。これらの重要なステップと変更が組み合わさって、患者の転帰を向上させ、手続き上の合併症を最小限に抑えるために不可欠な各要素である堅牢なプロトコルに貢献します。

著者は、この研究に関連する金銭的または競合する利益を開示していません。筆者らは、本研究の財政的支援について、台湾科学技術部長官と林口長公記念病院に感謝の意を表します（Grant）MOST:MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)

筆者らは、本研究の財政的支援について、台湾科学技術部長官と林口長公記念病院に感謝の意を表します（Grant）MOST:MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)