使用跟腱同种异体移植物治疗不可修复的肩上后撕裂的下斜方肌转移技术

在这里，我们描述了一种使用跟腱同种异体移植物治疗大面积后上肩袖撕裂的改良斜方肌腱转移技术。

无法修复的肩袖撕裂的管理带来了重大挑战，尤其是在经历功能受限的活跃个体中，例如前倾抬高降低以及外旋和内旋缺陷。传统的背阔肌 （LD） 肌腱转移术已显示出减轻与后上袖口撕裂相关的疼痛的有效性，但通常会产生不一致的功能结果。这主要是由于 LD 的主要作用是内旋肌，这限制了其恢复正常肩部生物力学的能力。为了解决这些限制，斜方肌下 （LT） 肌腱转移术，加上跟腱同种异体移植物，已成为增强外旋的替代方案，利用 LT 的拉线，这与冈下肌的拉力非常相似。

该方案概述了一种改良的 LT 肌腱转移术与跟腱同种异体移植术，详细说明了患者定位、肌腱收获、移植物准备、关节镜通道和固定方法。该方案强调关键的解剖标志，以最大限度地减少神经血管损伤并增强移植物整合。术后护理包括 3 个月的制动期，然后是结构化的康复计划，以促进功能恢复。

该程序适用于需要改善外旋的特定患者群体，并且在生物力学上优于 LD 转移。尽管需要更多的研究来证实其在更广泛的患者群体中的疗效，但早期临床结果表明，使用跟腱同种异体移植物进行 LT 移植可以提供卓越的生物力学对准和改善外旋。

由于由此产生的功能限制，包括前向抬高减少以及外旋和内旋缺陷，活跃个体无法修复的肩袖撕裂带来了重大的治疗挑战 ^1,2,3。虽然肌腱转移术最初是为了治疗永久性神经损伤而开发的，但后来它们已被用于治疗无法修复的肩袖撕裂 ^4,5。

背阔肌 （LD） 肌腱转移术传统上用于重建肩袖后撕裂，可显着缓解疼痛。然而，功能改进并不一致⁶.由于 LD 起内旋器的作用，它不能完全恢复盂肱关节的正常力动力学⁷。即使在临床结果成功的情况下，在肩外展期间也观察到 LD 的肌电活动有限 ^8,9,10。

为了解决这些限制，下斜方肌 （LT） 肌腱转移¹¹ 已成为一种替代方案，特别是增强外旋¹²。LT 肌肉的拉线和力矢量更接近冈下肌腱¹⁰ 的拉线和力矢量，而这些患者通常不足或不存在。2009 年，Elhassan 等人 ¹³ 首次描述了使用 LT 肌腱转移术，并辅以跟腱同种异体移植物，以改善创伤性臂丛神经损伤患者的外旋¹⁴。从那时起，这项技术在治疗大面积无法修复的袖带撕裂患者中越来越受欢迎。

本文介绍了使用跟腱同种异体移植物进行 LT 肌腱转移的改良技术。这种方法提供了一种可靠的方法，有可能改善特定患者群体的预后，尤其是那些需要加强外旋的患者。

本研究经我院伦理委员会批准，并获得所有患者的知情同意。

1. 患者体位和手术准备（图 1）

1. 将患者置于沙滩椅位置，倾斜 40-60°。
2. 将患者放置在靠近床边的位置，以优化进入肩胛骨¹⁴ 的内侧缘。
3. 覆盖宽阔的手术区域，以确保适当暴露肩部和肩胛骨区域。
4. 应用臂架以提供远端牵引力以打开肩关节，以获得更好的可视化效果。

2. 收获斜方肌下肌腱（图 2）

1. 从肩胛骨的内侧缘到肩胛骨棘的中点做一个水平切口。使用肩胛棘触诊进行准确引导。伤口长 5 厘米，肩胛棘以下 1 厘米。
2. 利用电烙术直接沿肩胛棘分离中斜方肌（插入肩胛棘上表面）和 LT（插入肩胛棘背侧）肌纤维。
3. 沿着肩胛骨脊柱的一半，向下做一个垂直切口，翻转软组织，露出 LT 的肌腱部分。
4. 用两条 #5 不可吸收缝合线以 Krackow 缝合图案标记 LT 肌腱部分的两端。
5. 从 外侧 到 内侧 在 LT 和冈下肌之间进行手指解剖，以允许肌腱活动并保留下面的脊髓副神经¹⁵。
   注意：从肌腱插入处到脊髓副神经保持约 58 毫米的距离，以尽量减少受伤风险¹⁶。
6. 用浸泡过氧化氢的纱布冲洗，控制轻微出血。

3. 跟腱同种异体移植物制备（图 3）

1. 选择无骨跟腱同种异体移植物进行移植物准备。
   注意：如果跟腱同种异体移植物不可用，请考虑使用半腱自体移植物作为替代 ^9,17。
2. 使用 Krackow 针迹图案的两条编织缝合线固定同种异体移植物的两个肌腱部分，形成四股用于安全固定。
3. 在继续之前，评估移植物是否有任何损坏或瑕疵的迹象，以确保最佳强度。
   注意： 使用手套和无菌技术处理移植物，以防止污染和感染^18,19。

4. 关节镜门腔准备（图 4）

1. 建立标准的后路观察门以评估盂肱关节。
2. 创建一个用于通过同种异体移植物的前外侧门户和一个用于可视化和锚点放置的外侧门户。
3. 释放旋转器间歇以提高活动能力并防止未来的关节僵硬²⁰.
4. 松开冈上肌和冈下肌腱，以评估用同种异体移植物²¹ 进行侧向修复的可行性。肩胛上神经松解也可以考虑^22,23。
   注意：使用肱二头肌肌腱进行上囊重建是可选的。

5. 移植物通过和固定（图 5）

1. 将指尖从背部的伤口伸入冈下筋膜和肩胛棘之间的盂肱关节，以确保肌腱穿梭的通道畅通（图 5A）。
2. 将一根 #5 不可吸收缝合线从前外侧门穿梭到肩胛骨后方的背部开放性伤口（图 5B）。
3. 将固定跟腱同种异体移植物的两条编织缝合线与刚好穿过肩关节的 #5 不可吸收缝合线系在一起，并将其穿梭在关节内（图 5C，D）。
4. 在肱骨沟处插入一个侧排锚（无结 PEEK 缝合锚）（图 5E），在较大的结节处插入一个侧排锚。最大限度地提高整个冈上肌和冈下肌足迹的移植物覆盖率（图 5F）^24,25。
5. 使用两个内侧排锚 （Ti 5.0）（红点）（图 5H）用残余冈下肌修复跟腱同种异体移植物（图 5G）。刚刚插入的两个横向行锚点（黄点）也显示在图 5H 中。进行四次床垫缝合，并将它们系在两条内侧排缝合处。
6. 通过内部和外部旋转手臂来测试移植物，确认沿跟腱同种异体移植物内侧的偏移和张力。
7. 使用 Pulvertaft 缝合线以 45° 外展和 45° 外旋将 LT 肌腱与跟腱同种异体移植物牢固地编织在一起，确保牢固整合²⁶.

6. 术后方案

1. 将患者固定在枪手支架中 6 周，肩外展 45° 和中立旋转，以防止移植物张力。
2. 手术后 6 周开始被动关节活动度锻炼，并注意防止内旋和跨体运动。
3. 术后 12 周开始积极运动锻炼，到 4 个月逐渐发展到力量锻炼。

7. 术前和一年的图像随访

1. 对于使用跟腱同种异体移植接受下斜方肌转移的患者，获取术前前后 X 射线和 MRI 图像（图 6A-C）。
2. 对于使用跟腱同种异体移植物接受下斜方肌转移的患者，获得为期一年的前后 X 射线和 MRI 图像随访（图 6D、E）。

跟腱同种异体移植术的 LT 肌腱转移术旨在恢复无法修复的肩袖撕裂患者的外旋并改善肩部功能^14,21。代表性结果包括术后外旋力量、运动范围和疼痛缓解的改善，并在临床随访期间进行客观测量^27,28。

患者通常表现出外旋运动范围的显着增加，与术前测量值相比，平均增加 30-40°^29,30°。肌肉力量恢复到最低肌肉力量 4 级及以上³¹。术后结果改善了手臂、肩部和手部残疾 （DASH） 评分。两项研究都评估了主观肩值 （SSV） 并观察到平均增加 25.8%³⁰。此外，Valenti 和 Werthel³² 在视觉模拟量表 （VAS） 上记录了疼痛水平的降低，分数从 7 下降到 2 - 下降了 5 分³²。6 个月随访时的 MRI 成像通常显示移植物完整性强壮，没有明显的拉伸或退化³³。跟腱同种异体移植物似乎与下斜方肌肌腱很好地结合，保持适当的厚度和信号强度^32,33。肌电图分析还可以确认外旋运动期间 LT 的募集，支持功能转移³⁴。与传统的背阔肌 （LD） 转移术^35,36 相比，LT 肌腱转移术在肩关节外旋方面表现出更有效的改善，并且可比的美国肩肘外科医生评分、加州大学洛杉矶分校评分和 VAS 评分 （表 1 和表 2） ³⁷。

次优结局，以运动增益有限、力量不足和持续疼痛为特征，表明存在移植物紧张或肌肉激活问题。仔细的手术技术、适当的患者选择和遵守术后方案对于获得最佳结果至关重要。次优结果可能需要翻修或替代管理策略。外旋显着增加、肌肉力量提高、疼痛评分降低和功能评分增强表明积极结果。成像上保持良好的移植物完整性和有效的 LT 肌肉激活证实了该方案的成功。

图 1：患者体位和手术准备。 患者位于沙滩椅位置，倾斜度为 40-60°。确保适当的暴露，以充分观察和探索肩胛骨（箭头）的内侧缘以进行外科手术。箭头指向肩胛棘。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：下斜方肌腱的收获。 在触诊的引导下，从肩胛骨的内侧边界到脊柱中点做一个水平切口。收获的下斜方肌肌腱用两条 #5 不可吸收缝合线（箭头）以 Krackow 缝合图案固定。星号表示下斜方肌。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：跟腱同种异体移植物制备。 使用两条 Fiberwire 缝合线（箭头）以 Krackow 针迹图案制备跟腱同种异体移植物，形成四股以确保安全固定。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 4：关节镜下门口准备。 建立标准的后观察门、前外侧门和外侧门。缩写： P = 后门;L = 外侧门;AL = 前外侧门。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 5：移植物通过和固定。 （A） 从背部伤口到冈下筋膜和肩胛棘之间的盂肱关节进行手指解剖。（B） 将一根 #5 不可吸收缝合线从前外侧门穿梭到背部的开放性伤口，就在肩胛骨脊柱的后方。（C、D）用 #5 不可吸收缝合线系住固定跟腱同种异体移植物的两根纤维丝，并将其穿梭在关节内。（E） 在二头骨沟插入一个侧排锚，在较大的粗隆处插入一个。（F） 最大限度地提高整个足迹的接枝覆盖率。（G） 用残余的冈下肌修复跟腱同种异体移植物。（H） 使用两个内侧行锚和两个侧行锚。箭头，指尖;箭头，肩胛棘;星号，跟腱同种异体移植物;黄点，侧排锚;红点，内侧行锚。缩写：GT = 大结节;FT = 冈上肌足迹;ISP = 冈下肌。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 6：接受跟腱同种异体移植术下斜方肌移植术的无法修复的肩袖撕裂患者的术前和一年图像随访。 （A） 术前 X 射线前后视图。（B） 术前冠状位 MRI。（C） 术前矢状位 MRI。（D） 术后 X 射线前后视图。（E） 术后冠状位 MRI。（F） 术后矢状位 MRI。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 1.术前和术后结果。 缩写： LT = 下斜方肌;LD = 背阔肌;ASES = 美国肩肘外科医生;VAS = 视觉模拟量表。

表 2：结局比较（改良 LT 转移与 LD 转移）。 缩写： LT = 下斜方肌;LD = 背阔肌;ASES = 美国肩肘外科医生;VAS = 视觉模拟量表。

在该协议中，已经确定了一些关键步骤来优化下 LT 肌腱转移的有效性和安全性。首先，用头架将患者置于沙滩椅位置，固定颈部轻微屈曲的头部。将患者放置在床边附近，可以最佳地进入肩胛骨的内侧边界，便于精确解剖和安全放置移植物。覆盖宽阔的手术区域以确保肩部和肩胛骨区域的完全可见，最大限度地减少意外的组织损伤并在整个过程中保持解剖方向。

该协议中的一个关键修改是将侧排锚放置在比传统冈下放置略靠前的位置³⁸。Stone 等人在外旋中额外获得了 20° 的增益，表明肩部功能有显着改善²⁶。在固定过程中，肩关节外展 45° 和外旋 45° 也有助于实现最佳的移植物方向和张力，这对于术后固定强度至关重要^14,39。

用于将 LT 肌腱与跟腱同种异体移植物编织的 Pulvertaft 缝合线增强了整合部位的强度，增加了结构的耐用性。此外，从肩胛骨脊柱中途的内侧缘切开切口释放斜方肌需要精确以避免神经血管损伤。从肌腱插入处到脊髓副神经保持约 58 毫米的距离可最大限度地降低神经损伤的风险，否则神经损伤可能会损害肩部功能和恢复¹⁶。

我们的方法虽然以前未发表，但简单、可行且实用，使其成为改善手术结果的可及选择。然而，我们目前缺乏详细的生物力学数据来充分验证该程序。通过正在进行的研究来更好地理解所涉及的结构力学，正在解决这一限制。这些关键步骤和修改共同构成了稳健的方案，每个要素对于提高患者预后和最大限度地减少手术并发症都至关重要。

作者没有与本作品相关的财务或竞争利益需要披露。作者衷心感谢台湾科学技术部长和林口长庚纪念医院对本研究的财政支持（赠款：MOST 111-2628-B-182A-016、NSTC112-2628-B-182A-002、CMRPG5K0092、CMRPG3M2032、CMRPG5K021、SMRPG3N0011）

作者衷心感谢台湾科学技术部长和林口长庚纪念医院对本研究的财政支持（赠款：MOST 111-2628-B-182A-016、NSTC112-2628-B-182A-002、CMRPG5K0092、CMRPG3M2032、CMRPG5K021、SMRPG3N0011）