Techniques de transfert du trapèze inférieur à l’aide de l’allogreffe d’Achille dans les déchirures postérosupérieures irréparables de la coiffe des rotateurs

Ici, nous décrivons une technique modifiée pour le transfert du tendon du trapèze inférieur à l’aide d’une allogreffe d’Achille dans le traitement des déchirures massives de la coiffe des rotateurs postéro-supérieures.

La prise en charge des déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs présente des défis importants, en particulier chez les personnes actives présentant des limitations fonctionnelles, telles qu’une élévation réduite vers l’avant et des déficits dans la rotation externe et interne. Le transfert traditionnel du tendon du grand dorsal (LD) a montré son efficacité dans la réduction de la douleur associée aux déchirures postérosupérieures de la coiffe, mais donne souvent des résultats fonctionnels incohérents. Cela est dû en grande partie au rôle principal du LD en tant que rotateur interne, ce qui limite sa capacité à restaurer la biomécanique normale de l’épaule. Pour remédier à ces limitations, le transfert du tendon du trapèze inférieur (LT), augmenté par une allogreffe d’Achille, est apparu comme une alternative pour améliorer la rotation externe, en tirant parti de la ligne de traction du LT, qui ressemble beaucoup à celle du muscle infra-épineux.

Ce protocole décrit une technique chirurgicale modifiée pour le transfert du tendon LT avec augmentation de l’allogreffe d’Achille, détaillant le positionnement du patient, le prélèvement du tendon, la préparation du greffon, le passage arthroscopique et les méthodes de fixation. Le protocole met l’accent sur les points de repère anatomiques clés afin de minimiser les lésions neurovasculaires et d’améliorer l’intégration du greffon. Les soins postopératoires comprennent une période d’immobilisation de 3 mois suivie d’un programme de rééducation structuré pour faciliter la récupération fonctionnelle.

Cette procédure est indiquée pour un groupe spécifique de patients nécessitant une meilleure rotation externe et est biomécaniquement avantageuse par rapport au transfert de LD. Bien que des études supplémentaires soient nécessaires pour confirmer son efficacité dans des populations de patients plus larges, les premiers résultats cliniques suggèrent que le transfert LT avec l’allogreffe d’Achille pourrait offrir un alignement biomécanique supérieur et une rotation externe améliorée.

Les déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs chez les personnes actives posent des défis de traitement importants en raison des limitations fonctionnelles qui en résultent, notamment une diminution de l’élévation vers l’avant et des déficits de la rotation externe et interne ^1,2,3. Bien que les transferts de tendons aient été initialement développés pour traiter les lésions nerveuses permanentes, ils ont depuis été adaptés pour la prise en charge des déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs ^4,5.

Le transfert du tendon du grand dorsal (LD) est traditionnellement utilisé pour reconstruire les déchirures postérosupérieures de la coiffe des rotateurs, procurant un soulagement substantiel de la douleur. Cependant, les améliorations fonctionnelles ont été incohérentes⁶. Étant donné que le LD fonctionne comme un rotateur interne, il ne rétablit pas complètement la dynamique de force normale de l’articulation gléno-humérale⁷. Même dans les cas où les résultats cliniques sont positifs, une activité électromyographique limitée de la LD a été observée lors de l’abduction de l’épaule ^8,9,10.

Pour remédier à ces limitations, le transfert du tendon du trapèze inférieur (LT)¹¹ est apparu comme une alternative, spécifiquement pour améliorer la rotation externe¹². La ligne de traction et le vecteur de force du muscle LT imitent davantage ceux du tendon infra-épineux¹⁰, souvent insuffisant ou absent chez ces patients. En 2009, Elhassan et ^al.13 ont décrit pour la première fois l’utilisation du transfert du tendon LT, complété par une allogreffe d’Achille, pour améliorer la rotation externe chez les patients atteints d’une lésion traumatique du plexus brachial¹⁴. Depuis lors, cette technique a gagné en popularité dans le traitement des patients souffrant de déchirures massives et irréparables de la coiffe.

Cet article présente des techniques modifiées pour effectuer un transfert de tendon LT à l’aide d’une allogreffe d’Achille. Cette approche offre une méthode fiable qui a le potentiel d’améliorer les résultats chez un groupe sélectionné de patients, en particulier ceux nécessitant une rotation externe améliorée.

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique de notre établissement et le consentement éclairé de tous les patients a été obtenu.

1. Positionnement du patient et préparation chirurgicale (Figure 1)

1. Positionnez le patient en position de chaise de plage avec une inclinaison de 40 à 60°.
2. Positionnez le patient près du bord du lit pour optimiser l’accès au bord médial de l’omoplate¹⁴.
3. Drapez un large champ chirurgical pour assurer une bonne exposition de l’épaule et de la région de l’omoplate.
4. Appliquez un support de bras pour fournir une force de traction distale afin d’ouvrir l’articulation de l’épaule pour une meilleure visualisation.

2. Récoltez le tendon du trapèze inférieur ( Figure 2)

1. Faites une incision horizontale du bord médial de l’omoplate jusqu’au point médian de la colonne scapulaire. Utilisez la palpation de la colonne scapulaire pour un guidage précis. La plaie mesure 5 cm de long et 1 cm sous le rachis scapulaire.
2. Utilisez l’électrocautérisation pour séparer directement les fibres musculaires du trapèze moyen (inséré à la surface supérieure de la colonne scapulaire) et LT (insérées au niveau du dos de la colonne scapulaire) le long de la colonne scapulaire.
3. À mi-chemin le long de la colonne scapulaire, faites une incision verticale vers le bas et retournez les tissus mous pour révéler la partie tendineuse du LT.
4. Étiquetez les deux extrémités des parties tendineuses du LT avec deux sutures non résorbables #5 dans un motif de point de Krackow.
5. Effectuez une dissection digitale entre le LT et l’infra-épineux de la partie latérale à la partie médiale pour permettre la mobilisation du tendon et préserver le nerf accessoire spinal^{sous-jacent 15}.
   REMARQUE : Maintenez une distance d’environ 58 mm entre l’insertion du tendon et le nerf accessoire de la colonne vertébrale pour minimiser le risque de blessure¹⁶.
6. Contrôlez les saignements mineurs en rinçant avec de la gaze imbibée de peroxyde d’hydrogène.

3. Préparation de l’allogreffe d’Achille (Figure 3)

1. Choisissez une allogreffe de tendon d’Achille sans os pour la préparation de la greffe.
   REMARQUE : Si l’allogreffe d’Achille n’est pas disponible, envisagez une autogreffe semi-tendinosus comme alternative ^9,17.
2. Fixez les deux parties tendineuses de l’allogreffe à l’aide de deux sutures tressées en point de Krackow, créant quatre brins pour une fixation sûre.
3. Évaluez le greffon pour tout signe de dommage ou d’imperfections avant de procéder afin d’assurer une résistance optimale.
   ATTENTION : Utilisez des gants et des techniques stériles pour manipuler le greffon afin d’éviter la contamination et l’infection^18,19.

4. Préparation des portails arthroscopiques (Figure 4)

1. Établissez un portail de visualisation postérieur standard pour évaluer l’articulation gléno-humérale.
2. Créez un portail antérolatéral pour le passage de l’allogreffe et un portail latéral pour la visualisation et la mise en place de l’ancrage.
3. Relâchez l’intervalle du rotateur pour améliorer la mobilité et prévenir les raideurs articulaires^{futures 20}.
4. Relâcher les tendons sus-épineux et infra-épineux pour évaluer la faisabilité d’une réparation latérale avec l’allogreffe²¹. La libération du nerf supra-scapulaire peut également être envisagée^22,23.
   REMARQUE : La réalisation d’une reconstruction capsulaire supérieure à l’aide du tendon du biceps est facultative.

5. Passage et fixation du greffon (Figure 5)

1. Étendez le bout d’un doigt de la plaie du dos vers l’articulation gléno-humérale entre le fascia infra-épineux et la colonne scapulaire pour assurer un passage dégagé pour la navette tendineuse (Figure 5A).
2. Faites la navette entre une suture non résorbable #5 de la porte antérolatérale jusqu’à la plaie ouverte dans le dos, juste en arrière de la colonne scapulaire (Figure 5B).
3. Attachez les deux sutures tressées fixant l’allogreffe d’Achille avec la suture non résorbable #5 qui vient de passer à travers l’articulation de l’épaule, et faites-la glisser à l’intérieur de l’articulation (Figure 5C,D).
4. Insérez une ancre de rangée latérale (ancres de suture PEEK sans nœuds) au niveau de la bosquet bicipital (Figure 5E) et une ancre de rangée latérale au niveau de la plus grande tubérosité. Maximiser la couverture du greffon de l’ensemble de l’empreinte du sus-épineux et de l’infra-épineux (Figure 5F)^24,25 .
5. Réparer l’allogreffe d’Achille avec le reste de l’infra-épineux (Figure 5G) à l’aide de deux ancres de la rangée médiane (Ti 5.0) (point rouge) (Figure 5H). Les deux ancrages de rangée latérale qui viennent d’être insérés (point jaune) sont également illustrés à la figure 5H. Effectuez quatre sutures sur matelas et attachez-les au niveau des deux sutures de la rangée médiale.
6. Testez le greffon en tournant le bras vers l’intérieur et l’extérieur, en confirmant l’excursion et la tension le long de la face médiale de l’allogreffe d’Achille.
7. Tissez solidement le tendon LT avec l’allogreffe d’Achille à l’aide des sutures Pulvertaft à 45° d’abduction et de rotation externe de 45°, en assurant une intégration ferme²⁶.

6. Protocole postopératoire

1. Immobiliser le patient dans une attelle de pistolero pendant 6 semaines à 45°, abduction de l’épaule et rotation neutre pour éviter la tension du greffon.
2. Amorcez des exercices d’amplitude de mouvement passive 6 semaines après la chirurgie, en prenant des précautions contre la rotation interne et les mouvements croisés.
3. Commencez les exercices de mouvement actif 12 semaines après la chirurgie, en progressant progressivement vers des exercices de renforcement au 4e mois.

7. Suivi préopératoire et d’image à un an

1. Obtenir des radiographies antéropostérieures préopératoires et des images IRM (Figure 6A-C) pour les patients recevant un transfert de trapèze inférieur par allogreffe d’Achille.
2. Obtenir un suivi d’un an des radiographies antéropostérieures et des images IRM (Figure 6D, E) pour les patients recevant un transfert de trapèze inférieur par allogreffe d’Achille.

Le transfert du tendon LT avec allogreffe d’Achille vise à restaurer la rotation externe et à améliorer la fonction de l’épaule chez les patients présentant des déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs^14,21. Les critères de jugement représentatifs comprennent des améliorations de la force de rotation externe, de l’amplitude des mouvements et du soulagement de la douleur après la chirurgie, avec des mesures objectives prises lors du suivi clinique^27,28.

Les patients présentent généralement une augmentation significative de l’amplitude de mouvement de la rotation externe, avec un gain moyen de 30-40° par rapport aux mesures préopératoires^29,30. La force musculaire est rétablie à un minimum de puissance musculaire de grade 4 et supérieur³¹. Les résultats postopératoires ont amélioré le score DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand). Les deux études ont évalué la valeur subjective de l’épaule (SSV) et ont observé une augmentation moyenne de 25,8 %³⁰. De plus, Valenti et Werthel³² ont documenté une réduction des niveaux de douleur sur l’échelle visuelle analogique (EVA), avec des scores passant de 7 à 2, soit une diminution de 5 points³². L’imagerie IRM au suivi de 6 mois montre généralement une intégrité robuste du greffon sans étirement ou dégénérescence^{significatif33}. L’allogreffe d’Achille semble bien intégrée au tendon du trapèze inférieur, maintenant une épaisseur et une intensité de signal appropriées^32,33. L’analyse électromyographique peut également confirmer le recrutement du LT lors des mouvements de rotation externes, soutenant le transfert fonctionnel³⁴. Par rapport au transfert traditionnel de grand dorsal (LD)^35,36, le transfert du tendon LT a démontré une amélioration plus efficace de la rotation externe de l’épaule et un score comparable de l’American Shoulder and Elbow Surgeons, du score UCLA et de l’EVA (tableau 1 et tableau 2)³⁷.

Des résultats sous-optimaux, caractérisés par des gains de mouvement limités, une force insuffisante et une douleur persistante, suggèrent des problèmes de tension du greffon ou d’activation musculaire. Une technique chirurgicale soignée, une sélection appropriée des patients et le respect des protocoles postopératoires sont essentiels pour des résultats optimaux. Les résultats sous-optimaux peuvent nécessiter une révision ou d’autres stratégies de gestion. Les résultats positifs sont indiqués par une augmentation substantielle de la rotation externe, une amélioration de la force musculaire, une diminution des scores de douleur et des scores fonctionnels améliorés. L’intégrité bien maintenue du greffon à l’imagerie et l’activation efficace du muscle LT confirment le succès du protocole.

Figure 1 : Positionnement du patient et préparation chirurgicale. Le patient est positionné en position de chaise de plage avec une inclinaison de 40-60°. Une exposition appropriée est assurée pour visualiser et explorer adéquatement le bord médial de l’omoplate (flèche) pour l’intervention chirurgicale. Pointe de flèche pointant vers la colonne scapulaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Prélèvement du tendon du trapèze inférieur. Une incision horizontale est pratiquée entre le bord médial de l’omoplate et le milieu de sa colonne vertébrale, guidée par palpation. Le tendon du trapèze inférieur prélevé est fixé avec deux sutures non résorbables #5 (pointe de flèche) dans un motif de point de Krackow. L’astérisque indique le trapèze inférieur. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Préparation de l’allogreffe d’Achille. Une allogreffe de tendon d’Achille a été préparée à l’aide de deux sutures en fil de fer (pointe de flèche) dans un motif de point de Krackow, créant quatre brins pour assurer une fixation sûre. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Préparation du portail arthroscopique. Établissez un portail d’observation postérieur standard, un portail antérolatéral et un portail latéral. Abréviations : P = porte postérieure ; L = porte latérale ; AL = porte antérolatérale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Passage et fixation du greffon. (A) Effectuez une dissection du doigt de la plaie du dos dans l’articulation gléno-humérale entre le fascia infra-épineux et la colonne scapulaire. (B) Navettez une suture non résorbable #5 du portail antérolatéral à la plaie ouverte dans le dos, juste en arrière de la colonne scapulaire. (C, D) Attachez les deux fils de fibre fixant l’allogreffe d’Achille avec la suture non résorbable #5 et faites-la glisser à l’intérieur de l’articulation. (E) Insérer une rangée latérale d’ancrage au niveau du bosquet bicipital et une autre au niveau de la tubérosité supérieure. (F) Maximiser la couverture de greffe de l’ensemble de l’empreinte. (G) Réparer l’allogreffe d’Achille avec l’infra-épineux restant. (H) Deux ancrages de rangée médiane et deux ancrages de rangée latérale sont utilisés. Flèche, bout du doigt ; Pointe de flèche, épine scapulaire ; Astérisque, allogreffe d’Achille ; Point jaune, ancrage de rangée latérale ; Point rouge, ancre de la rangée médiane. Abréviations : GT = tubérosité supérieure ; FT = empreinte supra-épineuse ; ISP = infra-épineux. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : Suivi préopératoire et d’image à un an chez les patients présentant des déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs recevant un transfert de trapèze inférieur avec allogreffe d’Achille. (A) Vue antéropostérieure préopératoire de la radiographie. (B) IRM préopératoire de la vue coronale. (C) IRM préopératoire en vue sagittale. (D) Vue antéropostérieure postopératoire de la radiographie. (E) IRM postopératoire de la vue coronale. (F) IRM postopératoire de la vue sagittale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1. Résultats préopératoires et postopératoires. Abréviations : LT = trapèze inférieur ; LD = grand dorsal ; ASES = Chirurgiens américains de l’épaule et du coude ; VAS = échelle visuelle analogique.

Tableau 2 : Comparaison des résultats (transfert de LT modifié et transfert de LD). Abréviations : LT = trapèze inférieur ; LD = grand dorsal ; ASES = Chirurgiens américains de l’épaule et du coude ; VAS = échelle visuelle analogique.

Dans ce protocole, quelques étapes critiques ont été identifiées pour optimiser l’efficacité et la sécurité du transfert du tendon LT inférieur. Tout d’abord, mettez le patient en position de chaise de plage avec un support de tête, en fixant la tête en légère flexion du cou. Le positionnement du patient près du bord du lit permet un accès optimal au bord médial de l’omoplate, facilitant l’exposition nécessaire pour une dissection précise et un placement sécurisé du greffon. Un large champ opératoire est drapé pour assurer une visibilité complète des régions de l’épaule et de l’omoplate, minimisant les lésions tissulaires involontaires et maintenant l’orientation anatomique tout au long de la procédure.

Une modification clé de ce protocole consiste à placer les ancrages de la rangée latérale légèrement plus en avant que dans les placements traditionnels de l’infra-épineux³⁸. Stone et al. ont obtenu un gain supplémentaire de 20° en rotation externe, démontrant une amélioration notable de la fonction de l’épaule²⁶. Lors de la fixation, le positionnement de l’épaule en abduction à 45° et en rotation externe à 45° permet également d’obtenir une orientation et une tension optimales du greffon, ce qui est essentiel pour la force de fixation postopératoire^14,39.

La suture Pulvertaft pour le tissage du tendon LT avec l’allogreffe d’Achille améliore la résistance au site d’intégration, augmentant ainsi la durabilité de la construction. De plus, le relâchement du muscle trapèze avec une incision à partir du bord médial à mi-chemin le long de la colonne scapulaire nécessite une précision pour éviter les dommages neurovasculaires. Le maintien d’une distance d’environ 58 mm entre l’insertion du tendon et le nerf accessoire de la colonne vertébrale minimise le risque de lésion nerveuse, qui pourrait autrement nuire à la fonction et à la récupération de l’épaule¹⁶.

Notre méthode, bien qu’inédite, est simple, réalisable et pratique, ce qui en fait une option accessible pour améliorer les résultats chirurgicaux. Cependant, nous manquons actuellement de données biomécaniques détaillées pour valider pleinement la procédure. Cette limitation est abordée par des recherches en cours pour mieux comprendre la mécanique structurelle impliquée. Ensemble, ces étapes et modifications essentielles contribuent à l’élaboration d’un protocole robuste, chaque élément étant essentiel pour améliorer les résultats pour les patients et minimiser les complications procédurales.

Les auteurs n’ont aucun intérêt financier ou concurrent lié à ce travail à divulguer. Les auteurs remercient vivement le ministre taïwanais de la Science et de la Technologie et l’hôpital commémoratif Linkou Chang Gung pour le soutien financier de cette étude (Subvention : MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)

Les auteurs remercient vivement le ministre taïwanais de la Science et de la Technologie et l’hôpital commémoratif Linkou Chang Gung pour le soutien financier de cette étude (Subvention : MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)