Техники пересадки нижней части трапециевидного протеза с использованием ахиллова аллотрансплантата при непоправимых разрывах задневерхней вращательной манжеты плеча

Здесь мы описываем модифицированную технику пересадки нижнего трапециевидного сухожилия с использованием ахиллова аллотрансплантата при лечении массивных разрывов задневерхней вращательной манжеты плеча.

Лечение непоправимых разрывов вращательной манжеты плеча сопряжено со значительными трудностями, особенно у активных людей, испытывающих функциональные ограничения, такие как снижение подъема вперед и дефицит как внешней, так и внутренней ротации. Традиционная пересадка сухожилия широчайшей мышцы спины (ЛД) показала эффективность в уменьшении боли, связанной с разрывами задневерхней манжеты, но часто приводит к непоследовательным функциональным результатам. Во многом это связано с основной ролью LD как внутреннего ротатора, что ограничивает его способность восстанавливать нормальную биомеханику плеча. Чтобы устранить эти ограничения, пересадка нижнего трапециевидного сухожилия (ЛТ), дополненная ахилловым аллотрансплантатом, стала альтернативой для усиления внешней ротации, используя линию натяжения ЛТ, которая очень похожа на линию подостной мышцы.

В этом протоколе описана модифицированная хирургическая техника пересадки сухожилия LT с аугментацией ахиллова аллотрансплантата, подробно описано позиционирование пациента, забор сухожилия, подготовка трансплантата, артроскопический пассаж и методы фиксации. В протоколе подчеркиваются ключевые анатомические ориентиры для минимизации нейроваскулярного повреждения и улучшения интеграции трансплантата. Послеоперационный уход включает в себя 3-месячный период иммобилизации с последующей структурированной программой реабилитации для содействия функциональному восстановлению.

Эта процедура показана для определенной группы пациентов, нуждающихся в улучшенной внешней ротации, и является биомеханически более предпочтительной по сравнению с переносом ЛД. Несмотря на то, что необходимы дополнительные исследования для подтверждения его эффективности в более широких популяциях пациентов, ранние клинические результаты позволяют предположить, что перенос ЛТ с помощью ахиллова аллотрансплантата может обеспечить превосходное биомеханическое выравнивание и улучшенную внешнюю ротацию.

Непоправимые разрывы вращательной манжеты плеча у активных людей создают значительные трудности в лечении из-за возникающих функциональных ограничений, включая уменьшение подъема вперед и дефицит как внешней, так и внутренней ротации ^1,2,3. В то время как пересадка сухожилий первоначально была разработана для лечения необратимых повреждений нервов, с тех пор она была адаптирована для лечения непоправимых разрывов вращательной манжеты плеча ^4,5.

Пересадка сухожилия широчайшей мышцы спины (LD) традиционно используется для реконструкции разрывов задневерхней вращательной манжеты плеча, обеспечивая значительное облегчение боли. Однако функциональные усовершенствования были непоследовательными⁶. Поскольку ЛД функционирует как внутренний ротатор, он не полностью восстанавливает нормальную силовую динамику плечевого сустава⁷. Даже в случаях с успешными клиническими исходами наблюдалась ограниченная электромиографическая активность ЛД во время отведения плечевого сустава ^8,9,10.

Для устранения этих ограничений в качестве альтернативы был предложен перенос сухожилия¹¹ нижней трапеции (ЛТ), в частности, для усиления наружной ротации¹². Линия растяжения и вектор силы мышцы LT более точно имитируют линию растяжения и вектора^10-го сухожилия подостной мышцы, которое часто недостаточно или отсутствует у этих пациентов. В 2009 году Elhassan et ^al.13 впервые описали использование трансплантации сухожилия LT, дополненной ахилловым аллотрансплантатом, для улучшения наружной ротации у пациентов с травматическим повреждением плечевого сплетения^. С тех пор эта методика завоевала популярность при лечении пациентов с массивными непоправимыми разрывами манжеты.

В данной статье представлены модифицированные методики выполнения пересадки сухожилия LT с помощью ахиллова аллотрансплантата. Этот подход предлагает надежный метод с потенциалом улучшения результатов у выбранной группы пациентов, особенно тех, кто нуждается в усиленной внешней ротации.

Данное исследование было одобрено Этическим комитетом нашего учреждения и получено информированное согласие всех пациентов.

1. Позиционирование пациента и подготовка к операции (Рисунок 1)

1. Расположите пациента в положении шезлонга с углом наклона 40-60°.
2. Расположите пациента близко к краю кровати, чтобы оптимизировать доступ к медиальной границе лопатки¹⁴.
3. Драпируйте широкое операционное поле, чтобы обеспечить правильное обнажение плеча и области лопатки.
4. Примените держатель для рук, чтобы обеспечить дистальное усилие вытяжения, чтобы открыть плечевой сустав для лучшей визуализации.

2. Соберите нижнее трапециевидное сухожилие (Рисунок 2)

1. Сделайте горизонтальный разрез от медиальной границы лопатки до середины лопаточного отдела позвоночника. Используйте пальпацию лопаточного отдела позвоночника для точного наведения. Рана имеет длину 5 см и 1 см ниже лопаточного отдела позвоночника.
2. Используйте электрокоагуляцию для отделения средних трапециевидных (вставленных на верхней поверхности лопаточного отдела позвоночника) и LT (вставленных на спинке лопаточного отдела) мышечных волокон вдоль лопаточного отдела позвоночника напрямую.
3. На полпути вдоль лопаточного отдела позвоночника сделайте вертикальный разрез вниз и переверните мягкие ткани, чтобы открыть сухожилийную часть ЛТ.
4. Пометьте оба конца сухожильных частей LT двумя нерассасывающимися швами #5 по схеме Кракова.
5. Выполните рассечение пальца между ЛТ и подостной мышцей от латеральной до медиальной части, чтобы обеспечить мобилизацию сухожилия и сохранить нижележащий спинномозговой добавочный нерв¹⁵.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Соблюдайте расстояние примерно 58 мм от места введения сухожилия до спинномозгового добавочного нерва, чтобы свести к минимуму риск травмы¹⁶.
6. Контролируйте незначительные кровотечения путем полоскания марлей, пропитанной перекисью водорода.

3. Подготовка ахиллова аллотрансплантата ( Рисунок 3)

1. Выберите аллотрансплантат ахиллова сухожилия без кости для подготовки трансплантата.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если ахиллов аллотрансплантат недоступен, рассмотрите возможность использования аутотрансплантата полутендинозуса в качестве альтернативы ^9,17.
2. Закрепите обе сухожильные части аллотрансплантата с помощью двух плетеных швов по схеме Кракова, создав четыре нити для надежной фиксации.
3. Прежде чем приступать к работе, оцените трансплантат на наличие признаков повреждения или дефектов, чтобы обеспечить оптимальную прочность.
   ВНИМАНИЕ: Используйте перчатки и стерильные методы работы с трансплантатом, чтобы предотвратить заражение и инфекцию^18,19.

4. Подготовка артроскопических порталов ( Рисунок 4)

1. Установите стандартный задний смотровой портал для оценки плечевого сустава.
2. Создание переднебокового портала для прохождения аллотрансплантата и бокового портала для визуализации и установки анкера.
3. Освободите интервал вращения плеча для улучшения подвижности и предотвращения будущей тугоподвижности суставов²⁰.
4. Освободите сухожилия надостной и подостной мышц для оценки возможности бокового восстановления с помощью аллотрансплантата²¹. Высвобождение надлопаточного нерва также может рассматриваться^{как 22,23}.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Выполнение реконструкции верхней капсулы с использованием сухожилия бицепса не является обязательным.

5. Пассаж и фиксация трансплантата ( Рисунок 5)

1. Протяните кончик пальца от раны на спине в плечевой сустав между подостной фасцией и лопаточным отделом позвоночника, чтобы обеспечить свободный проход для сухожилия (Рисунок 5A).
2. Проложите один нерассасывающийся шов #5 от переднебокового портала к открытой ране на спине, прямо позади лопаточного отдела позвоночника (Рисунок 5B).
3. Завяжите два плетеных шва, фиксирующих ахиллов аллотрансплантат, с нерассасывающимся швом #5, только что прошедшим через плечевой сустав, и проведите его внутрь сустава (Рисунок 5C, D).
4. Вставьте один анкер бокового ряда (шовные анкеры из PEEK без узлов) в биципитальную канавку (рис. 5E) и один анкер бокового ряда в большую бугристость. Максимизируйте охват трансплантатом всего надостного и подостного контура (рис. 5F)^24,25 .
5. Восстановите ахиллов аллотрансплантат с помощью остатка подостной мышцы (Рисунок 5G) с использованием двух медиальных рядовых анкеров (Ti 5.0) (красная точка) (Рисунок 5H). Два только что вставленных якоря бокового ряда (желтая точка) также показаны на рисунке 5H. Выполните наложение четырех швов на матрас и завяжите их на двух средних рядах швов.
6. Испытайте трансплантат, вращая руку изнутри и наружу, подтверждая ход и натяжение вдоль медиальной стороны ахиллова аллотрансплантата.
7. Надежно сплести сухожилие LT с ахилловым аллотрансплантатом с помощью швов Pulvertaft при отведении под углом 45° и внешнем вращении на 45°, обеспечивая прочную интеграцию²⁶.

6. Послеоперационный протокол

1. Иммобилизуйте пациента с помощью ортеза на 6 недель при отведении плеча под углом 45° и нейтральном вращении для предотвращения натяжения трансплантата.
2. Начните выполнять упражнения на пассивную амплитуду движений через 6 недель после операции, соблюдая меры предосторожности против внутреннего вращения и движений через все тело.
3. Начните активные двигательные упражнения через 12 недель после операции, постепенно переходя к укрепляющим упражнениям к 4 месяцу.

7. Предоперационное и годичное наблюдение

1. Получите предоперационные переднезадние рентгенологические и магнитно-резонансные томографию (рис. 6A-C) у пациентов, получающих перенос нижней части трапеции с использованием ахиллова аллотрансплантата.
2. Получите одногодичное наблюдение с помощью рентгенографии и МРТ переднезаднего ряда (рис. 6D, E) для пациентов, получающих перенос нижней части трапеции с использованием ахиллова аллотрансплантата.

Пересадка сухожилия LT с помощью ахиллова аллотрансплантата направлена на восстановление наружной ротации и улучшение функции плеча у пациентов с непоправимыми разрывами вращательной манжеты плеча^14,21. Репрезентативные исходы включают улучшение силы внешнего вращения, диапазона движений и облегчения боли после операции, при этом объективные измерения проводились во время клинического наблюдения^27,28.

Пациенты в целом демонстрируют значительное увеличение объема движений при внешнем вращении, со средним приростом в 30-40° по сравнению с предоперационными измерениями^29,30. Мышечная сила восстанавливается до минимума мышечной силы класса 4 и выше³¹. Послеоперационные результаты улучшили оценку инвалидности руки, плеча и кисти (DASH). В обоих исследованиях оценивали субъективную стоимость плечевого плеча (SSV) и наблюдали среднее увеличение на 25,8%³⁰. Кроме того, Valenti и Werthel³² зафиксировали снижение уровня боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), при этом баллы снизились с 7 до 2-а на 5 пунктов³². МРТ в течение 6 месяцев наблюдения обычно показывает прочную целостность трансплантата без значительного растяжения или дегенерации³³. Ахиллов аллотрансплантат хорошо интегрирован с нижним трапециевидным сухожилием, сохраняя соответствующую толщину и интенсивность сигнала^32,33. Электромиографический анализ может также подтвердить задействование ЛТ во время внешних вращательных движений, поддерживающих функциональный перенос³⁴. По сравнению с традиционной пересадкой широчайшей мышцы спины (ЛД)^35,36, пересадка сухожилия ЛТ продемонстрировала более эффективное улучшение внешнего вращения плеча и сопоставимую оценку американских хирургов плечевого и локтевого суставов, оценку UCLA и ВАШ (Таблица 1 и Таблица 2)³⁷.

Неоптимальные результаты, характеризующиеся ограниченным приростом подвижности, недостаточной силой и постоянной болью, указывают на проблемы с натяжением трансплантата или активацией мышц. Тщательная хирургическая техника, надлежащий отбор пациентов и соблюдение послеоперационных протоколов имеют решающее значение для достижения оптимальных результатов. Неоптимальные результаты могут потребовать пересмотра или альтернативных стратегий управления. На положительные результаты указывает значительное увеличение внешнего вращения, улучшение мышечной силы, снижение болевых ощущений и улучшение функциональных показателей. Хорошо поддерживаемая целостность трансплантата при визуализации и эффективная активация мышц LT подтверждают успех протокола.

Рисунок 1: Позиционирование пациента и подготовка к операции. Пациент располагается в положении шезлонга с наклоном 40-60°. Обеспечивается надлежащая экспозиция для адекватной визуализации и исследования медиальной границы лопатки (стрелки) во время хирургической процедуры. Наконечник стрелки, указывающий на лопаточный шип. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Забор нижнего трапециевидного сухожилия. Горизонтальный разрез делается от медиальной границы лопатки до середины ее позвоночника под контролем пальпации. Собранное нижнее трапециевидное сухожилие закрепляется двумя нерассасывающимися швами #5 (стреловидный наконечник) по схеме Кракова. Звездочкой обозначена нижняя трапеция. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Подготовка ахиллова аллотрансплантата. Аллотрансплантат ахиллова сухожилия был подготовлен с использованием двух швов Fiberwire (наконечник стрелы) по схеме Кракова, создавая четыре нити для обеспечения надежной фиксации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 4: Артроскопическая подготовка портала. Установите стандартный задний смотровой портал, переднебоковой портал и боковой портал. Сокращения: P = задний портал; L = боковой портал; AL = переднебоковой портал. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 5: Проход трансплантата и фиксация. (A) Выполните рассечение пальца из раны на спине в плечевой сустав между подостной фасцией и лопаточным отделом позвоночника. (B) Проложите один нерассасывающийся шов #5 от переднебокового портала к открытой ране на спине, прямо позади лопаточного отдела позвоночника. (С, Г) Свяжите две волокнистые проволоки, фиксирующие ахиллов аллотрансплантат, нерассасывающимся швом #5 и проведите его внутрь сустава. (E) Вставить один боковой якорь в двусторонней роще и один в большей бугристости. (F) Максимизируйте охват трансплантатом всего пятна контакта. (G) Восстановите ахиллов аллотрансплантат с помощью остатка infraspinatus. (H) Используются два медийных ряда и два боковых рядных анкера. Стрелка, кончик пальца; Стреловидный наконечник, лопаточный шип; Звездочка, Ахиллов аллотрансплантат; Желтая точка, якорь бокового ряда; Красная точка, якорь среднего ряда. Сокращения: GT = большая бугристость; FT = надостная нога; ISP = infraspinatus. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 6: Предоперационное и годичное наблюдение за пациентами с непоправимыми разрывами вращательной манжеты плеча, получающими перенос нижней части трапециевидной манжеты с ахилловым аллотрансплантатом. (A) Предоперационный переднезадний рентгеновский снимок. (B) Предоперационная МРТ коронального обзора. (В) Предоперационная МРТ сагиттального обзора. (D) Послеоперационный переднезадний рентгеновский обзор. (E) Послеоперационная МРТ коронального обзора. (F) Послеоперационная МРТ с сагиттальным обзором. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1. До- и послеоперационные исходы. Сокращения: LT = нижняя трапеция; LD = широчайшая мышца спины; ASES = Американские хирурги плечевого и локтевого суставов; VAS = визуальная аналоговая шкала.

Таблица 2: Сравнение исходов (модифицированный перенос LT и перенос LD). Сокращения: LT = нижняя трапеция; LD = широчайшая мышца спины; ASES = Американские хирурги плечевого и локтевого суставов; VAS = визуальная аналоговая шкала.

В этом протоколе было определено несколько критически важных шагов для оптимизации эффективности и безопасности переноса нижнего сухожилия ЛТ. Сначала уложите пациента в положение пляжного шезлонга с держателем для головы, зафиксировав голову в легком сгибании шеи. Расположение пациента у края кровати обеспечивает оптимальный доступ к медиальной границе лопатки, облегчая необходимую экспозицию для точной диссекции и безопасного размещения трансплантата. Широкое операционное поле драпируется для обеспечения полной видимости плечевой и лопаточной областей, сводя к минимуму непреднамеренное повреждение тканей и сохраняя анатомическую ориентацию на всем протяжении операции.

Одним из ключевых изменений в этом протоколе является размещение анкеров бокового ряда несколько более передним, чем при традиционном размещении infraspinatus³⁸. Stone et al. добились дополнительного выигрыша на 20° при внешнем вращении, продемонстрировав заметное улучшение функции плеча²⁶. Во время фиксации позиционирование плеча в положении отведения под углом 45° и внешнего вращения на 45° также помогает достичь оптимальной ориентации и натяжения трансплантата, что имеет важное значение для прочности послеоперационной фиксации^14,39.

Шовный материал Pulvertaft для сплетения сухожилия LT с ахилловым аллотрансплантатом повышает прочность в месте интеграции, увеличивая долговечность конструкции. Кроме того, освобождение трапециевидной мышцы с помощью разреза от медиальной границы на полпути вдоль лопаточного отдела позвоночника требует точности, чтобы избежать повреждения нервно-сосудистых систем. Соблюдение расстояния примерно 58 мм от места введения сухожилия до спинномозгового добавочного нерва сводит к минимуму риск повреждения нерва, которое в противном случае может нарушить функцию плеча и восстановление¹⁶.

Наш метод, хотя ранее не публиковался, прост, осуществим и практичен, что делает его доступным вариантом для улучшения результатов хирургических операций. Однако в настоящее время у нас нет подробных биомеханических данных для полной валидации процедуры. Это ограничение устраняется с помощью текущих исследований, чтобы лучше понять задействованную структурную механику. В совокупности эти важнейшие шаги и модификации вносят свой вклад в надежный протокол, каждый элемент которого необходим для улучшения результатов лечения пациентов и минимизации процедурных осложнений.

Авторы не имеют финансовых или конкурирующих интересов, связанных с этой работой, которые можно было бы раскрыть. Авторы выражают благодарность Министру науки и технологий Тайваня и Мемориальному госпиталю Линкоу Чанг Гунг за финансовую поддержку данного исследования (Грант: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)

Авторы выражают благодарность Министру науки и технологий Тайваня и Мемориальному госпиталю Линкоу Чанг Гунг за финансовую поддержку данного исследования (Грант: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)