돌이킬 수 없는 Posterosuperior Rotator Cuff 파열에서 아킬레스 동종이식을 사용한 하부 외골 전달을 위한 기술

여기에서는 대규모 후외회전근개 파열 치료에서 아킬레스 동종이식을 사용하여 하부 승모근 힘줄 이식을 위한 수정된 기술에 대해 설명합니다.

회복할 수 없는 회전근개 파열의 관리는 특히 전방 상승 감소 및 외부 및 내부 회전 모두의 결핍과 같은 기능적 제한을 경험하는 활동적인 개인에게 중요한 문제를 제시합니다. 전통적인 광배근개(LD) 힘줄 이식은 후상근개 파열과 관련된 통증을 줄이는 데 효과가 있는 것으로 나타났지만 종종 일관되지 않은 기능적 결과를 초래합니다. 이것은 주로 LD가 내부 회전자로서 정상적인 어깨 생체 역학을 회복하는 능력을 제한하는 주요 역할 때문입니다. 이러한 한계를 해결하기 위해 아킬레스 동종 이식편으로 보강된 하부 승모근(LT) 힘줄 이식은 척추근과 매우 유사한 LT의 당기는 선을 활용하여 외부 회전을 향상시키는 대안으로 부상했습니다.

이 프로토콜은 아킬레스 동종이식 확대술을 통한 LT 힘줄 이동을 위한 수정된 수술 기법을 간략하게 설명하며, 환자 위치, 힘줄 수확, 이식편 준비, 관절경 통로 및 고정 방법을 자세히 설명합니다. 이 프로토콜은 신경혈관 손상을 최소화하고 이식편 통합을 향상시키기 위해 주요 해부학적 랜드마크를 강조합니다. 수술 후 관리에는 3개월의 고정 기간과 기능 회복을 촉진하기 위한 구조화된 재활 프로그램이 포함됩니다.

이 절차는 개선된 외부 회전이 필요한 특정 환자 그룹에 적합하며 LD 이식보다 생체역학적으로 유리합니다. 더 광범위한 환자 집단에서 효능을 확인하기 위한 추가 연구가 필요하지만, 초기 임상 결과는 아킬레스 동종이식편을 통한 LT 전달이 우수한 생체 역학적 정렬과 향상된 외부 회전을 제공할 수 있음을 시사합니다.

활동적인 사람의 회복 불가능한 회전근개 파열은 전방 상승 감소, 외부 및 내부 회전 결손 등 기능적 제한으로 인해 심각한 치료에 어려움을 겪게 된다 ^1,2,3. 힘줄 이식은 처음에는 영구적인 신경 손상을 치료하기 위해 개발되었지만, 이후 회복 불가능한 회전근개 파열을 관리하기 위해 채택되었습니다 ^4,5.

광배근개근개(LD) 힘줄 이식은 전통적으로 후외회전근개 파열을 재건하는 데 사용되어 상당한 통증 완화를 제공합니다. 그러나 기능 개선은 일관성이 없었습니다⁶. LD는 내부 회전자(internal rotator)로 기능하기 때문에, 상완골 관절(glenohumeral joint)⁷의 수직력 역학을 완전히 복원하지 못한다. 성공적인 임상적 결과를 보인 사례에서도, 어깨 외전 동안 LD의 제한된 근전도 활동이 관찰되었다 ^8,9,10.

이러한 한계를 해결하기 위해 하부 승모근(LT) 힘줄 전달¹¹ 이 대안으로 부상했으며, 특히 외부 회전¹²을 향상시키기 위한 대안으로 등장했습니다. LT 근육의 당기는 선과 힘 벡터는 infraspinatus^{tendon 10}의 선을 더 밀접하게 모방하는데, 이러한 환자에서는 종종 불충분하거나 아예 없습니다. 2009년, Elhassan 등^[13 ]은 외상성 상완신경총 손상 환자의 외회전을 개선하기 위해 아킬레스 동종이식편으로 보강된 LT 힘줄 전달의 사용을 처음으로 설명했습니다¹⁴. 그 이후로 이 기술은 돌이킬 수 없는 거대한 커프 파열 환자를 치료하는 데 인기를 얻었습니다.

이 기사에서는 아킬레스건 동종이식을 사용하여 LT 힘줄 이식을 수행하기 위한 수정된 기술을 제시합니다. 이 접근법은 선별된 환자 그룹, 특히 향상된 외부 회전이 필요한 환자군의 결과를 개선할 수 있는 잠재력을 가진 신뢰할 수 있는 방법을 제공합니다.

이 연구는 우리 기관의 윤리 위원회의 승인을 받았으며 모든 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다.

1. 환자 포지셔닝 및 수술 준비(그림 1)

1. 환자를 40-60° 경사로 해변 의자 위치에 놓습니다.
2. 환자를 침대 가장자리 가까이에 위치시켜¹⁴번 견갑골의 내측 경계에 대한 접근을 최적화합니다.
3. 어깨와 견갑골 부위가 적절하게 노출되도록 넓은 수술 부위를 드레이프합니다.
4. 암 홀더를 적용하여 원위 견인력을 제공하여 어깨 관절을 더 잘 볼 수 있도록 합니다.

2. 아래쪽 승모근 힘줄을 수확합니다(그림 2).

1. 견갑골의 내측 경계에서 견갑골 척추의 중간 지점까지 수평 절개를 합니다. 정확한 안내를 위해 견갑골 척추 촉진을 사용하십시오. 상처는 길이가 5cm, 견갑골 척추 아래 1cm입니다.
2. 전기 소작술을 사용하여 견갑골 척추를 따라 중간 승모근(견갑골 척추의 상면에 삽입됨)과 LT(견갑골 척추 등쪽에 삽입됨) 근육 섬유를 직접 분리합니다.
3. 견갑골 척추의 중간쯤에서 아래쪽으로 수직으로 절개하고 연조직을 뒤집어 LT의 힘줄 부분을 드러냅니다.
4. LT의 힘줄 부분의 양쪽 끝을 Krackow 스티치 패턴의 두 개의 #5 비흡수성 봉합사로 태그합니다.
5. LT와 infraspinatus 사이의 손가락 절개를 수행하여 힘줄이 움직일 수 있도록 하고 아래에 있는 척추 부속 신경¹⁵을 보존합니다.
   참고: 부상 위험을 최소화하기 위해 힘줄 삽입에서 척추 부속 신경까지 약 58mm의 거리를 유지하십시오¹⁶.
6. 과산화수소에 적신 거즈로 헹구어 경미한 출혈을 조절합니다.

3. 아킬레스 동종이식 제제(그림 3)

1. 이식 준비를 위해 뼈가 없는 아킬레스건 동종이식을 선택합니다.
   참고: 아킬레스 동종이식편을 사용할 수 없는 경우, 대안으로 반건수 자가이식편을 고려한다 ^9,17.
2. Krackow 스티치 패턴으로 두 개의 꼰 봉합사를 사용하여 동종 이식편의 양쪽 힘줄 부분을 고정하고 안전한 고정을 위해 4개의 가닥을 만듭니다.
3. 최적의 강도를 보장하기 위해 진행하기 전에 이식편에 손상이나 결함의 징후가 있는지 평가하십시오.
   주의: 오염 및 감염을 방지하기 위해 이식편을 취급할 때 장갑과 멸균 기술을 사용하십시오^18,19.

4. 관절경 포털 준비(그림 4)

1. 상완골 관절을 평가하기 위해 표준 후방 관찰 포털을 구축합니다.
2. 동종이식편을 통과하기 위한 전방 포털(anterolateral portal)과 시각화 및 앵커 배치를 위한 측면 포털(lateral portal)을 생성합니다.
3. 이동성을 개선하고 향후 관절 뻣뻣함을 방지하기 위해 회전근 간격을 해제하십시오²⁰.
4. 상근(supraspinatus) 및 하부근(infraspinatus) 힘줄을 풀어 동종이식편(allograft²¹)을 사용한 좌우 수복의 타당성을 평가합니다. 견갑골상 신경 방출도 고려될 수 있다^22,23.
   참고: 이두박근 힘줄을 사용하여 우수 구낭 재건술을 수행하는 것은 선택 사항입니다.

5. 이식 통로 및 정착 (그림 5)

1. 등의 상처에서 손가락 끝을 근막하부와 견갑골 척추 사이의 상완골 관절로 뻗어 힘줄이 왕복할 수 있는 명확한 통로를 확보합니다(그림 5A).
2. 전외측 문에서 견갑골 척추 바로 뒤쪽에 있는 열린 상처까지 하나의 #5 비흡수성 봉합사를 셔틀합니다(그림 5B).
3. 어깨 관절을 방금 통과한 #5 비흡수성 봉합사로 아킬레스 동종이식을 고정하는 두 개의 꼰 봉합사를 묶고 관절 내부로 셔틀합니다(그림 5C, D).
4. 이두숲(그림 5E)에 하나의 측열 앵커(매듭이 없는 PEEK 봉합사 앵커)를 삽입하고 더 큰 결절에 하나의 측열 앵커를 삽입합니다. 전체 supraspinatus 및 infraspinatus 발자국의 이식 범위를 최대화합니다(그림 5F)^24,25.
5. 두 개의 내측 행 앵커(Ti 5.0)(빨간색 점)(그림 5H)를 사용하여 잔여 infraspinatus(그림 5G)로 아킬레스 동종이식을 수리합니다. 방금 삽입된 두 개의 측면 행 앵커(노란색 점)도 그림 5H에 나와 있습니다. 4개의 매트리스 봉합사를 수행하고 2개의 내측 열 봉합사에 묶습니다.
6. 팔을 내부 및 외부로 회전시켜 이식편을 테스트하고 아킬레스 동종이식편의 내측을 따라 편위와 긴장을 확인합니다.
7. 45° 외전과 45° 외회전에서 펄버타프트 봉합사를 사용하여 아킬레스 동종이식편으로 LT 힘줄을 단단히 짜서 단단한 통합을 보장한다²⁶.

6. 수술 후 프로토콜

1. 이식편 긴장을 방지하기 위해 6주 동안 45° 어깨 외전과 중립 회전으로 환자를 총잡이 보호대에 고정시킵니다.
2. 수술 후 6주 후에 수동 동작 범위 운동을 시작하고, 내부 회전 및 몸 간 움직임에 대한 예방 조치를 취하십시오.
3. 수술 후 12주부터 능동적 동작 운동을 시작하여 4개월째까지 점진적으로 강화 운동으로 진행합니다.

7. 수술 전 및 1년 이미지 추적 관찰

1. 아킬레스 동종이식을 사용하여 하부 승모근 이식을 받은 환자에 대한 수술 전 전후 X선 및 MRI 이미지(그림 6A-C)를 얻습니다.
2. 아킬레스 동종이식을 사용하여 승모근 하부 이식을 받은 환자에 대한 1년 전후 X-선 및 MRI 이미지 추적 관찰(그림 6D,E)을 얻습니다.

아킬레스 동종이식편을 이용한 LT 힘줄 이식은 회복할 수 없는 회전근개 파열 환자의 외회전을 회복하고 어깨 기능을 개선하는 것을 목표로 한다^14,21. 대표적인 결과로는 수술 후 외회전 강도, 운동 범위, 통증 완화 등이 있으며, 임상 추적 관찰 중 객관적인 측정이 이루어졌다^27,28.

환자는 일반적으로 수술 전 측정^29,30에 비해 평균 30-40°의 증가로 외부 회전 운동 범위가 크게 증가한 것으로 나타났습니다. 근력은 최소 근력 4등급 이상으로 회복됩니다³¹. 수술 후 결과는 DASH(Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand) 점수를 개선했습니다. 두 연구 모두 주관적 어깨값(SSV)을 평가하고 평균 25.8%³⁰의 증가를 관찰했다. 또한, 발렌티(Valenti)와 베르텔(Werthel)[³²]은 시각적 아날로그 척도(VAS)에서 통증 수준이 감소했다고 기록했는데, 점수가 7점에서 2점으로 5점 감소했다³²점. 6개월 추적 관찰 시 MRI 영상은 일반적으로 현저한 신장이나 퇴행 없이 견고한 이식편 무결성을 보여줍니다³³. 아킬레스 동종이식편은 하부 승모근 힘줄과 잘 통합된 것으로 보이며 적절한 두께와 신호 강도를 유지합니다^32,33. 근전도 분석은 또한 외부 회전 운동 동안 LT의 동원을 확인할 수 있으며, 이는 기능 전달³⁴을 지원합니다. 전통적인 광배근 전치(LD) 전이와 비교했을 때^35,36, LT 힘줄 전이는 어깨 외회전에서 더 효과적인 개선을 보였으며 미국 어깨 및 팔꿈치 외과 의사 점수, UCLA 점수 및 VAS와 비교했을 수 있다(표 1 및 표 2)³⁷.

제한된 움직임 증가, 부적절한 근력 및 지속적인 통증을 특징으로 하는 차선의 결과는 이식편 긴장 또는 근육 활성화에 문제가 있음을 시사합니다. 신중한 수술 기법, 적절한 환자 선택, 수술 후 프로토콜 준수는 최적의 결과를 위해 매우 중요합니다. 차선의 결과는 수정 또는 대체 관리 전략이 필요할 수 있습니다. 긍정적인 결과는 외부 회전의 상당한 증가, 근력 향상, 통증 점수 감소 및 기능 점수 향상으로 표시됩니다. 이미징에 대한 잘 유지된 이식 무결성과 효과적인 LT 근육 활성화는 프로토콜의 성공을 확인합니다.

그림 1: 환자 포지셔닝 및 수술 준비. 환자는 40-60°의 경사로 해변 의자 위치에 배치됩니다. 수술 절차를 위해 견갑골(화살표)의 내측 경계를 적절하게 시각화하고 탐색할 수 있도록 적절한 노출이 보장됩니다. 견갑골 척추를 가리키는 화살촉. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 하부 승모근 힘줄의 채취. 견갑골의 내측 경계에서 척추 중간 지점까지 수평 절개가 이루어지며 촉진에 의해 유도됩니다. 수확된 하부 승모근 힘줄은 Krackow 스티치 패턴으로 두 개의 #5 비흡수성 봉합사(화살촉)로 고정됩니다. 별표는 아래쪽 승모근을 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 아킬레스 동종이식 제제. 아킬레스건 동종이식은 Krackow 스티치 패턴으로 두 개의 Fiberwire 봉합사(화살촉)를 사용하여 준비되었으며, 안전한 고정을 보장하기 위해 4개의 가닥을 만들었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 관절경 문맥 준비. 표준 후방 관측 포털, 전측 포털 및 측면 포털을 설정합니다. 약어: P = 후방 문맥; L = 측면 포털; AL = 전외측 문맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 이식편 통과 및 고정. (A) 등의 상처에서 근막하부와 견갑골 척추 사이의 상완골 관절로 손가락을 절개합니다. (B) 전외측 문에서 견갑골 척추 바로 뒤쪽에 있는 뒤쪽의 열린 상처로 하나의 #5 비흡수성 봉합사를 셔틀합니다. (C, D) 아킬레스 동종 이식편을 고정하는 두 개의 Fiberwires를 #5 비흡수성 봉합사로 묶고 관절 내부로 셔틀합니다. (E) 이두엽 숲에 하나의 측열 앵커를 삽입하고 더 큰 결절에 하나를 삽입합니다. (F) 전체 발자국의 이식 범위를 최대화합니다. (G) 아킬레스 동종 이식편을 잔여 infraspinatus로 수리합니다. (H) 2개의 내측열 앵커와 2개의 외측 열 앵커가 사용됩니다. 화살표, 손가락 끝; 화살촉, 견갑골 척추; 별표, 아킬레스 동종 이식편; 노란색 점, 측면 행 앵커; 빨간 점, 내측 행 앵커. 약어: GT = 더 큰 결절; FT = supraspinatus 발자국; ISP = 인프라스피나투스. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 6: 아킬레스 동종이식편으로 하부 승모근 이식을 받은 회복할 수 없는 회전근개 파열 환자에 대한 수술 전 및 1년 이미지 추적 관찰. (A) 수술 전 X-ray의 전후 모습. (B) 수술 전 관상 동맥 소견 MRI. (C) 수술 전 시상체 보기 MRI. (D) X-ray의 수술 후 전후 모습. (E) 수술 후 관상 동맥 소견 MRI. (F) 수술 후 시상면 MRI. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1. 수술 전후 결과. 약어: LT = 하부 승모근; LD = latissimus dorsi; ASES = American Shoulder and Elbow Surgeons(미국 어깨 및 팔꿈치 외과 의사); VAS = 시각적 아날로그 스케일.

표 2: 결과 비교(수정된 LT 전송 대 LD 전송). 약어: LT = 하부 승모근; LD = latissimus dorsi; ASES = American Shoulder and Elbow Surgeons(미국 어깨 및 팔꿈치 외과 의사); VAS = 시각적 아날로그 스케일.

이 프로토콜에서는 하부 LT 힘줄 이식의 효과와 안전성을 최적화하기 위해 몇 가지 중요한 단계가 확인되었습니다. 먼저 헤드 홀더로 환자를 해변 의자 위치에 놓고 머리를 약간 목을 구부리도록 고정합니다. 환자를 침대 가장자리 근처에 배치하면 견갑골의 내측 경계에 최적으로 접근할 수 있어 정확한 절개 및 안전한 이식편 배치에 필요한 노출을 용이하게 합니다. 어깨와 견갑골 부위의 완전한 가시성을 보장하기 위해 넓은 수술 영역이 드리워져 있어 의도하지 않은 조직 손상을 최소화하고 전체적으로 해부학적 방향을 유지합니다.

이 프로토콜의 한 가지 주요 수정은 측면 열 앵커를 전통적인 infraspinatus 배치보다 약간 더 앞쪽에 배치하는 것입니다³⁸. Stone 등은 외부 회전에서 추가로 20° 증가를 달성하여 어깨 기능에서 현저한 개선을 입증했습니다²⁶. 고정하는 동안 어깨를 45° 외전과 45° 외회전으로 배치하면 수술 후 고정 강도^14,39에 필수적인 최적의 이식 방향과 장력을 달성하는 데 도움이 됩니다.

아킬레스 동종이식편으로 LT 힘줄을 짜기 위한 Pulvertaft 봉합사는 통합 부위의 강도를 향상시켜 구조물의 내구성을 높입니다. 또한 견갑골 척추의 중간에 있는 내측 경계에서 절개하여 승모근을 풀어주는 것은 신경혈관 손상을 방지하기 위한 정밀도가 필요합니다. 힘줄 삽입부에서 척추 부속 신경까지 약 58mm의 거리를 유지하면 어깨 기능과 회복을 저해할 수 있는 신경 손상의 위험을 최소화할 수 있다¹⁶.

우리의 방법은 이전에 발표되지 않았지만 간단하고 실현 가능하며 실용적이어서 수술 결과를 개선하기 위한 접근 가능한 옵션입니다. 그러나 현재로서는 절차를 완전히 검증할 수 있는 상세한 생체 역학 데이터가 부족합니다. 이 한계는 관련된 구조 역학을 더 잘 이해하기 위한 지속적인 연구를 통해 해결되고 있습니다. 이러한 중요한 단계와 수정 사항은 함께 강력한 프로토콜에 기여하며, 각 요소는 환자 결과를 향상시키고 절차상의 합병증을 최소화하는 데 필수적입니다.

저자는 이 작업과 관련하여 공개할 재정적 또는 경쟁적 이해관계가 없습니다. 저자는 이 연구의 재정적 지원에 대해 대만 과학기술부 장관과 Linkou Chang Gung Memorial Hospital에 감사를 표합니다(보조금: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)

저자는 이 연구의 재정적 지원에 대해 대만 과학기술부 장관과 Linkou Chang Gung Memorial Hospital에 감사를 표합니다(보조금: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)