Yetişkinlerde Diyafragma Ultrasonu: Görüntü Elde Etme ve Yorumlama

Bakım noktası ultrasonu (POCUS), taşınabilirliği, non-invaziv olması ve gerçek zamanlı görüntüleme yetenekleri nedeniyle diyafragma disfonksiyonunu taramak için önemli bir tekniktir. Mevcut diyafragmatik POCUS protokolleri mevcut olmasına rağmen, operatörler arası güvenilirliğin zayıf olmasından muzdariptirler ve fikir birliği yönergelerinden yoksundurlar. Burada tekrarlanabilir ve gerçekleştirilmesi basit bir tekniği açıklıyoruz.

Diyafram disfonksiyonu, çok sayıda tıbbi uzmanlık ve klinik ortamda yaygın olarak tanınan bir sorundur. Diyaframın zamanında ve doğru bir şekilde değerlendirilmesi, sadece mekanik ventilasyondan ve solunum sonuçlarından ayrılmada rol oynadığı kritik hastalarda değil, aynı zamanda frenik sinir fonksiyonunu tespit etmek için bir tanı aracı olarak perioperatif alanda da hayati önem taşır. Diyafragmatik değerlendirmede geleneksel olarak zaman alıcı, maliyetli ve taşınabilir olmayan floroskopi ve sinir çalışmaları kullanılmaktadır. Bakım noktası ultrasonu (POCUS) bu engellerin üstesinden gelir ve diyafram fonksiyonunun non-invaziv taraması için bir araç olarak kullanılabilir. Bununla birlikte, diyafragma disfonksiyonu için POCUS şu anda konsensüs yönergelerinin eksikliği, çok sayıda protokol ve mevcut protokoller arasında, özellikle de diyafram açıklığı kubbesi gezisi ve diyafram kalınlaşmasının değerlendirilmesi ile ilgili zayıf operatörler arası güvenilirlik gibi çeşitli sorunlardan muzdariptir. Bu sorunları ele almak için, bu makale diyafragmatik POCUS ile ilgili mevcut literatürü gözden geçirmekte ve hem gerçekleştirilmesi basit hem de operatörler arası güvenilirliği yüksek olan bir görüntü elde etme tekniğini tanımlamaktadır. Bu teknik ilk olarak diyafram gezisinin kalitatif bir değerlendirmesini, ardından atama bölgesinin gezisinin kantitatif bir değerlendirmesini tanımlar. Teknik, aşağıdakilerin tümü ile birlikte adım adım açıklanmaktadır: hasta konumlandırma, dönüştürücü seçimi, prob yerleştirme, görüntü optimizasyonu ve yorumlama.

Tanısal ultrason iki bölüme ayrılabilir: danışma ve bakım noktası. Konsültasyon ultrasonu, ayrı bir uzman ekip tarafından gerçekleştirilen bir muayeneyi içerirken, POCUS, hastaya bakan klinisyen tarafından gerçek zamanlı olarak hem gerçekleştirilir hem de yorumlanır¹.

Son birkaç on yılda, tanısal POCUS, modern tıpta dönüştürücü bir araç olarak ortaya çıktı ve uygulamalar uzmanlık alanları arasında hızla genişledi. Bu POCUS uygulamaları, ultrasonun noninvaziv yapısı, taşınabilirliği ve gerçek zamanlı görüntüleme yetenekleri tarafından yönlendirilir. Ayrıca, tanısal POCUS içinde, klinik tıpta en yüksek alımı elde eden uygulamalar, hem altın standarda kıyasla makul derecede yüksek doğruluğa hem de yüksek gözlemciler arası güvenilirliğe sahip olma eğilimindedir ^2,3. Örneğin, akciğerin POCUS'u, solunum yetmezliğinin ayırıcı tanısını daraltmak için iyi bir şekilde kurulmuştur ve standart kullanımını destekleyen açık kanıta dayalı kılavuzlara sahiptir⁴. Bununla birlikte, akciğerin POCUS'u iyi kurulmuş olsa da, diyaframın tekrarlanabilir bir sonografik değerlendirmesini geliştirmek için karşılanmamış bir ihtiyaç vardır.

Böyle bir non-invaziv diyafragmatik değerlendirme protokolü, kritik bakım, pulmonoloji, perioperatif bakım (hem genel amaçlı anestezi hem de alt uzmanlık bölgesel anestezi bağlamları dahil) ve nöroloji dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere birçok uzmanlık alanına ve klinik duruma fayda sağlayacaktır. Yoğun bakım ünitesinde, diyafragma disfonksiyonu yaygın bir sorundur ve sıklıkla nöromüsküler hastalıklar, kritik hastalık miyopatisi, travma ve yetersiz beslenme gibi altta yatan birden fazla patolojiden kaynaklanır⁵. Kritik hastalar genellikle hem diyaframın kasılmasının bozulması hem de bu fenomenin yeterince tanınmaması açısından yüksek risk altındadır⁶. Ayrıca, diyafragma disfonksiyonunun erken teşhisi önemlidir, çünkü sadece ventilasyon yönetimi stratejilerine yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda disfonksiyon enfeksiyon ve sepsisin erken bir göstergesi olabilir ^7,8. Ek olarak, uzun süreli entübasyon önemli morbidite, mortalite ve artan sağlık harcamalarına yol açabilir². Bu senaryolarda, diyafram değerlendirmesi için noninvaziv, taşınabilir bir protokol, mekanik ventilasyondan sütten kesmenin uygunluğunu değerlendirmek, solunum işini değerlendirmek ve ekstübasyon başarısına karşı başarısızlığa karşı olasılığını tahmin etmek için yararlı olabilir 6,8,9,10,11.

Rejyonel anestezi içinde, diyafragmatik POCUS, brakiyal pleksus bloklarından kaynaklanan geçici frenik sinir disfonksiyonuna bağlı diyafragma parezi taramasında değerli olabilir. Frenik sinir felçleri, sağlıklı hastalar tarafından iyi tolere edilmesine rağmen, sınırlı pulmoner rezervi olan hastalarda solunum sıkıntısına yol açabilir. Ayrıca, perioperatif alanda, diyaframın POCUS'u preoperatif, intraoperatif ve postoperatif ortamlarda hastalar için bir tanı aracı olarak hizmet edebilir. Örneğin, diyafragmatik POCUS, iç meme arteri çıkarılması ile koroner arter baypas greftleme, atriyal fibrilasyon ablasyonu ve servikal veya torasik ameliyatlar dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere çok çeşitli prosedürlerden kaynaklanan frenik sinir hasarını tespit etmek için kullanılabilir ^3,12.

Son olarak, nöroloji uzmanlığı içinde POCUS, Myastenia gravis, Duchene kas distrofisi, amyotrofik lateral skleroz ve serebrovasküler kazalar gibi nörolojik hastalıklarda diyafram fonksiyonunun değerlendirilmesini kolaylaştırabilir¹³.

Diyaframın doğru değerlendirilmesi, onarıcı fonksiyondaki hayati rolü nedeniyle çok önemlidir. Oksijenasyon ve ventilasyon, birkaç kas ve tendinöz zardan oluşan, karın ve toraksı ayıran kubbe şeklinde bir kas olan diyafram tarafından oluşturulan negatif göğüs içi basıncın oluşmasına bağlıdır^14,15. Diyafram, ultrasonda ayırt edilebilecek en az iki ana bileşene sahiptir: diyaframın kubbesi (DoD) ve atama bölgesi (ZOA). DoD, ultrasonda hiperekoik ve kavisli bir görünüm sergileyen merkezi eğilimli kısımdır. ZOA, göğüs kafesine bağlanan diyaframın yan kısmıdır ve göğüs duvarının iç yüzeyine paralel ve proksimal uzanan kas liflerinden oluşur ^3,15. ZOA incedir (genellikle <1 cm kalınlığındadır), ancak diyafram kasıldıkça inspirasyon sırasında kalınlığı artar. ZOA'da diyafram, dıştan yüzeysel hiperekoik parietal plevral ve içten derin hiperekoik periton ^3,13 ile sınırlanan yankısız bir kas tabakası da dahil olmak üzere üç katmanlı ultrasonda karakteristik bir görünüme sahiptir.

Diyafragmatik değerlendirme için hem kalitatif hem de kantitatif yaklaşımları içeren çeşitli noninvaziv sonografik protokoller önerilmiştir. En basit yaklaşım olan kalitatif görsel değerlendirme, Parlaklık modu (B-modu) olarak da bilinen iki boyutlu ultrason kullanılarak, tidal veya hayati kapasite solunumu sırasında diyafram hareketinin iki taraflı olarak değerlendirilmesini gerektirir. Buna karşılık, kantitatif protokoller tipik olarak B-modu ile başlar ve iki şeyden birini ölçmek için Hareket Modu (M-modu) olarak da bilinen tek boyutlu ultrason ekler: diyafram kubbesinin gezisi (DoD) ve / veya Diyafram kalınlaşması 2,3,5,13. DoD gezisinin ölçümü, ultrason ışını hemidiyaframın arka üçte birlik kısmından dik bir açıyla yönlendirilen düşük frekanslı bir dönüştürücü ile gerçekleştirilir. M modu daha sonra hayati kapasite solunumu sırasında sapmayı ölçmek için kullanılır.

Alternatif olarak, diyafram kalınlaşmasının ölçümü, iki adımda yüksek frekanslı bir doğrusal dönüştürücü kullanır. İlk olarak, yüksek frekanslı dönüştürücü, atama bölgesini (ZOA) tanımlamak için B-modu ile diyaframın üzerine hastanın yan tarafı boyunca ^{yerleştirilir3}. İkinci olarak, diyafragma kalınlaşmasının tahmini, viseralden parietal plevraya diyafram kalınlığının (milimetre cinsinden) ölçülmesi ve kalınlıktaki değişimin aşağıdaki denklem 2,3,5,13 ile hesaplanmasıyla M-modu kullanılarak gerçekleştirilir:

Kalınlıktaki değişim = (Son ilhamdaki kalınlık - Son kullanma tarihindeki kalınlık) / Son kullanma tarihindeki kalınlık

Bununla birlikte, kantitatif yöntemler (DoD gezisi ve diyafram kalınlaşması) zayıf operatörler arası güvenilirlikten muzdariptir. Çeşitli nedenlerden dolayı DoD gezisinin ölçümü için operatörler arası güvenilirlik düşüktür. İlk olarak, sağlayıcılar diyaframın³ kubbesinin gezisinin tutarlı bir görselleştirme açısını bulmakta zorluk çekerler. İkincisi, dalak ^2,16'dan geçen küçük akustik pencere nedeniyle sol tarafta değerlendirme yapmak genellikle zordur. Örneğin, çalışmalar, sol taraflı diyafragma gezisinin tanımlanmasının vakaların %65-79'una kadar mümkün olmadığını göstermiştir¹⁷. Üçüncüsü, intraabdominal içerik ve hasta pozisyonu, diyafram gezisi² aralığını etkileyebilir.

Benzer şekilde, diyafram kalınlaşmasının ölçümü, en az iki nedenden dolayı düşük operatörler arası güvenilirliğe sahiptir. İlk olarak, diyaframın doğal inceliği, ölçümde milimetrik hataların ortaya çıkmasına neden olur. İkincisi, diyaframın kaburga araları boyunca ve hastanın yanallığı ile kalınlıktaki değişkenliği, ölçüm dağılımına ^2,3,17 neden olur. Bu birçok sınırlamayı kabul ederek, 2022'de kritik hastalarda diyafram ultrasonografisi konusunda bir uzman fikir birliği, mevcut yöntemlerin standardize edilmediği ve birçoğunun yetenekli bir sonografi uzmanı gerektirdiği sonucuna varmıştır¹⁸. Kalınlaşma fraksiyonuna dayalı diyafram disfonksiyonu için kesme değerleri üzerinde bir anlaşma olmadığını ve kalınlaşma fraksiyonunun ölçümünün dik bir öğrenme eğrisi^13,18 ile zor bir beceri olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca, literatürde birden fazla farklı sonografik protokolün kullanılması, çalışmaların karşılaştırılmasını zorlaştırarak ve araştırmada heterojenliğe yol açarak doğal zorluklara katkıda bulunmuştur¹⁹.

Bu sorunları ele almak için, bu makale diyafragmatik POCUS ile ilgili mevcut literatürü gözden geçirmekte ve hem gerçekleştirilmesi basit hem de operatörler arası güvenilirliği yüksek olduğu gösterilen bir görüntü elde etme tekniğini tanımlamaktadır. Bu uygulanabilir ancak etkili protokol, diyafram gezisinin kalitatif bir değerlendirmesi ile başlar, ardından ZOA^17,19'un en kraniyal noktasının gezisinin yakın zamanda doğrulanmış kantitatif bir değerlendirmesi ile başlar.

İnsan katılımcıları içeren çalışmalarda gerçekleştirilen tüm prosedürler, Duke Üniversitesi Sağlık Sistemi kurumsal araştırma komitesinin etik standartlarına ve 1964 Helsinki bildirgesi ve daha sonra yapılan değişikliklere veya karşılaştırılabilir etik standartlara uygundu. Tüm katılımcılardan bilgilendirilmiş onam alındı. Ek Dosya 1 , her videodan en önemli hareketsiz görüntüleri içerir.

1. Faz 1: Diyafragma gezisinin kalitatif değerlendirmesi (Brüt hemdiyafragmatik disfonksiyon için görsel tarama)

1. Makine kurulumu ve hasta konumlandırma
   1. Prob seçimi: Düşük frekanslı (≤ 5 MHz) bir dönüştürücü seçin (eğrisel veya sektör dizisi [diğer adıyla "aşamalı dizi"]¹⁹.
   2. Proba ultrason birleştirme jeli uygulayın.
   3. Enstrüman ayarları: Abdominal ön ayarı seçin.
   4. Hastayı yarı yatar pozisyonda konumlandırın.
2. Tarama tekniği
   1. Sağ hemidiyafram değerlendirmesi
      1. Probu sağ tarafa, 5-7^{. interkostal} aralığa, orta aksiller çizgiye, ışın vücudun koronal düzlemi ile aynı hizada olacak ve prob göstergesi kraniyal olarak bakacak şekilde yerleştirin (Şekil 1 ve Şekil 2A).
      2. Aşağıdaki yapılar da görünür olacak şekilde görünüm diyafram üzerinde ortalanana kadar prob konumunu (sürgü, fan, gerektiği gibi kaya) ayarlayın: alt diyafram organı (karaciğer veya dalak), diyafram, omurga ve diyafragma üstü boşluk (yani plevral boşluk)¹⁹ (Şekil 2B,C).
      3. Hastadan yavaş bir hayati kapasite nefesi almasını ve yavaş bir nefes vermesini isteyin.
      4. Hasta solunumu sırasında kısa bir klip çekmek için Al'a (veya eşdeğerine) tıklayın.
      5. Diyafram gezisini görsel olarak şunlardan biri olarak değerlendirin: Büyük ölçüde sağlam (Video 1 ve Video 2), Büyük ölçüde yok (Video 3 ve Video 4) veya Belirsiz (Video 5 ve Video 6).
      6. Belirsiz veya daha fazla nicelik gerekiyorsa, protokolün 2. bölümüne (Aşama 2) geçin.
   2. Sol hemidiyafram değerlendirmesi: Hastanın sol tarafında 1.2.1.1-1.2.1.6 adımlarını tekrarlayın.

2. Aşama 2: ZOA gezisinin kantitatif değerlendirmesi

1. Makine kurulumu ve hasta konumlandırma
   1. Prob seçimi: Yüksek frekanslı (>10-13 MHz) bir doğrusal dönüştürücü seçin.
   2. Proba ultrason birleştirme jeli uygulayın.
      1. Enstrüman ayarları: Varsa kas-iskelet sistemi (MSK) ön ayarını seçin. MSK ön ayarı mevcut değilse, herhangi bir ön ayarı seçin ve tüm yüksek frekanslı diyafram taramaları için aynı ön ayarı kullanın.
   3. Hastayı yarı yatar pozisyonda konumlandırın (adım 1.1.4'ü tekrarlayın).
2. Tarama tekniği
   1. Sağ hemidiyafram değerlendirmesi
      1. Probu, sekizinci veya dokuzuncu interkostal boşluklar seviyesinde, prob göstergesi sefaladı hastanın kafasına doğru gösterecek şekilde orta aksiller çizgiye yerleştirin (Şekil 3 ve Şekil 4A).
      2. Işını göğüs duvarına dik olarak eğin ve ekseni, kaburga ara boşluğu ekranın kenarlarında kraniyal ve kaudal kaburgalar görünecek şekilde ekranda ortalanacak şekilde ortalayın (Şekil 4B).
      3. Derinliği, plevral çizgi veya diyafram ekranın orta üçte birlik kısmında görünecek şekilde ayarlayın.
         NOT: Tipik olarak, bu 3-5 cm'lik bir derinlik anlamına gelir, ancak ek deri altı dokusu varsa daha büyük olabilir.
      4. Kazancı, diyafram / plevral çizgi çevredeki yapılardan gözle görülür şekilde farklı olacak şekilde ayarlayın.
      5. Ekrandaki plevral çizgiyi tanımlayın.
      6. ZOA'nın inspiratuar son konumunu ölçün.
         1. Hastaya aşağıdaki talimatları verin: "Tam nefes alın ve ardından nefesinizi 4 saniye boyunca tutun. 4 saniyeye tahammül edemiyorsanız, lütfen rahat olduğunuz süre boyunca nefesinizi tutun."
         2. Hastanın nefesini tutma sırasında, kaburga ara boşluğunun sadece bir kısmında plevral çizginin görülebildiği ve kalan ara boşluğun plevral çizgiye benzer derinlikte diyaframı içerdiği konuma ulaşılana kadar plevral çizgiyi kaudal olarak takip edin (Video 7 ve Video 8).
            NOT: Aynı anda plevra ve diyaframı içeren bu kaburga ara boşluğu, Atama Bölgesi (ZOA) olarak adlandırılmıştır.
         3. Aşağıdaki yapılar da görünecek şekilde görünüm ZOA'da ortalanana kadar prob konumunu (sürgü, fan, gerektiği gibi kaya) ayarlayın: yukarıdaki deri altı dokusu ve ekranın her iki boyutunda bir kaburga (Şekil 4C).
         4. Kalıcı olmayan bir cilt işaretleyici kullanarak, hastaya ultrason dönüştürücüsünün uzun eksenine dik olan bir çizgi çizin ve ZOA'nın bulunduğu ara boşluğu işaretlemek için probu ikiye bölün (Şekil 5A). İşaretleme, plevra ve diyafram arasındaki geçişte ZOA ile hizalanmalıdır (Şekil 4B,C).
         5. Hastadan nefes vermesini ve ardından "normal nefes almasını" isteyin (diğer bir deyişle gelgit solunumu).
         6. Birinin ZOA'yı tanımladığından emin değilseniz, 2.2.1.6.1-2.2.1.6.3 adımlarını tekrarlayın ve solunum döngüsü sırasındaki değişikliklerini görmek için bu görünümde varsayılan diyaframı inceleyin.
            NOT: Gerçek diyafram inspirasyon sırasında kalınlaşmalı ve son kullanma sırasında kalınlıkta azalma olmalıdır.
         7. Ölçümü bir kez tekrarlayın (yani, adım 2.2.1.6.1-2.2.1.6.5).
         8. İki ölçümün ortalamasını alın ve bunu ZOA'nın inspiratuar son-inspiratuar konumunun nihai değeri için kullanın (Şekil 5B).
      7. ZOA'nın son kullanma konumunu ölçün.
         1. Hastaya aşağıdaki talimatları verin: "Tam nefes alın, sonra tamamen nefes verin ve ardından nefesinizi 4 saniye boyunca tutun. 4 saniyeye tahammül edemiyorsanız, lütfen rahat olduğunuz süre boyunca nefesinizi tutun."
         2. ZOA'nın ekspirasyon sonu konumunu bulmak için probu kraniyal olarak kaydırın.
         3. 2.2.1.6.3-2.2.1.6.4 adımlarını tekrarlayın.
         4. Hastadan "normal nefes almasını" isteyin.
         5. Ölçümü bir kez tekrarlayın (yani, 2.2.1.7.1-2.2.1.7.4 adımları).
         6. İki ölçümün ortalamasını alın ve bunu ZOA'nın son kullanma sonu konumunun nihai değeri için kullanın.
      8. ZOA gezisinin ölçülmesi
         1. Hem ortalama son inspiratuar hem de ortalama son ekspiratuar cilt işaretleri arasındaki mesafeyi bir cetvel ile cm cinsinden ölçün. İki dış cilt işareti arasındaki mesafe, maksimal diyafragmatik geziyi temsil eder (Şekil 5C).
   2. Sol hemidiyafram değerlendirmesi
      1. Adım 2.2.1'de yer alan tüm alt adımları sol göğüste tekrarlayın.

Bu diyafragmatik ultrason protokolü, her bir hemidiyaframı üç kategoriden birine ayırmak için hayati bir kapasite nefesi sırasında her bir hemitoraksın kalitatif değerlendirmesi ile başlar: büyük ölçüde bozulmamış gezi, büyük ölçüde bozulmuş gezi veya belirsiz. Sağ ve sol hemidiyaframların brüt olarak normal vital kapasite gezisi örnekleri sırasıyla Video 1 ve Video 2'de gösterilmiştir. Sağ ve sol hemidiyaframların büyük ölçüde bozulmuş vital kapasite gezisi örnekleri sırasıyla Video 3 ve Video 4'te gösterilmiştir. Sağ ve sol hemidiyaframların kalitatif olarak belirsiz vital kapasite gezisi örnekleri sırasıyla Video 5 ve Video 6'da gösterilmiştir.

Kalitatif değerlendirme, çoğu durumda brüt hemidrajamatik disfonksiyon olup olmadığı sorusunu cevaplamak için yeterli olacaktır. Bununla birlikte, kalitatif muayene belirsiz sonuçlar verirse veya klinisyen hemidiyafragmatik fonksiyon hakkında daha ayrıntılı verilere ihtiyaç duyarsa (örneğin, bir araştırma çalışmasının parçası olarak bölgesel bir sinir bloğunun hemidiyafragmatik fonksiyon üzerindeki etkisini ölçmek için), bu protokol ZOA'nın en kraniyal kısmının gezisinin kantitatif ölçümünü gerektirir. Şu anda, ZOA gezi normal değerleri doğrulama verilerinin yetersizliğine sahiptir.

Bununla birlikte, ilgili bir ölçümün normal değerlerinden bazı çıkarımlar yapılabilir: diyafram kubbesi (DoD) gezisi. DoD gezisinin, çalışmaya bağlı olarak değişken bir aralığa sahip olduğu gösterilmiştir. Örneğin, Boussuges ve ark. tarafından yapılan bir anlatı incelemesi, normal DoD gezisinin cinsiyete ve yanallığa bağlı olarak değiştiğini bulmuştur ^3,13. Spesifik olarak, erkeklerde gelgit solunumu için normal DoD gezisi aralığı sağda 1,4 cm ila 2,3 cm ve solda 1,7 cm ila 2,4 cm arasında değişir; Kadınlar için sağda 1,4 cm ila 2,7 cm ve solda 1,6 ila 2,4 cm arasında değişir. Benzer şekilde, hayati kapasite nefesleri için, erkeklerde normal DOD gezisi sağda 5.3 cm ila 7.8 cm ila solda 5.4 cm ila 7.8 cm arasında değişir; Kadınlarda sağda 4,7 cm ile 8,0 cm, solda 4,8 cm ile 6,4 cm arasında değişmektedir ^3,13.

Özellikle, bu el yazmasında açıklanan ZOA gezisini ölçmenin nicel yöntemi için, ZOA gezisinin mutlak normal değerleri henüz kesin olarak belirlenmemiştir. Ayrıca, DoD gezi yöntemi için yayınlanan normal değerler, ZOA gezi yöntemi için normal ve anormal olanı ayırt etmek için de kullanılmamalıdır, çünkü bu iki değerle ilgili net bir formül tanımlanmamıştır. Bununla birlikte, diyafram değerlendirmesinin önemli bir ilkesi konu içi karşılaştırmadır: (a) sola karşı sağ (b), müdahale öncesi ve sonrası ve (c) zaman içindeki değişimin izlenmesi. Bu tür karşılaştırmalara, bu teknik için yayınlanmış normal değerlerin yokluğunda bile ZOA gezi yöntemi tarafından izin verilir.

Örneğin, Kim ve ark. hemidiyafragmatik gezi öncesi ve frenik-sinir küntleme sonrası müdahaleyi karşılaştırarak hastaları üç diyafragma disfonksiyonu kategorisine ayırmak için ZOA gezi ölçümünü kullanmayı önermişlerdir²⁰: i) tam frenik sinir disfonksiyonu: ya girişimden sonra ZOA gezisinde %>75 azalma ya da diyaframın paradoksal hareketi; ii) kısmi frenik sinir disfonksiyonu: müdahale sonrası ZOA gezisinde% 25-75 azalma; iii) diyafram fonksiyonunda küçük veya hiç değişiklik yok: Girişimden sonra ZOA gezisinde% 0-25 azalma.

Şekil 1: Brüt diyafram gezisinin kalitatif değerlendirme protokolünün temsili. Karaciğer (solda) ve dalağın (sağda) üzerindeki diyaframın (parlak yeşil çizgi) anatomik çizimine dikkat edin. Kalitatif değerlendirme için diyaframı görselleştirmek için, eğrisel prob, vücudun koronal düzlemi ile hizalanmış ışın ve hasta yarı yaslanmış bir pozisyonda olacak şekilde orta aksiller çizgiye yerleştirilmelidir. masterthemachines.com'in izniyle yeniden basılmıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Diyafram gezisinin kalitatif değerlendirmesi. (A) 5-7^{. interkostal} boşlukta, orta aksiller çizgide sağ veya sol kanada yerleştirilmiş düşük frekanslı dönüştürücü (eğrisel veya sektör dizisi) ve kraniyal olarak işaret eden prob göstergesi ile uygun prob konumlandırması. (B) Kalitatif değerlendirme sırasında B-modunda sağ hemidiyaframın tanımlanması. Diyafram, karaciğerin üzerinde parlak bir hiperekoik bant olarak görülebilir. Optimal bir görüş için, alt diyafram omurgası görünür olmalıdır. (C) Kalitatif değerlendirme sırasında sol hemidiyaframın B modunda tanımlanması. Burada karaciğer yerine dalak görülür. Diyafram başlangıçta görüntülendikten sonra, brüt hemidiyafragmatik disfonksiyonu değerlendirmek için diyaframın hareketi gözlemlenebilir. Örnekler veya hem sağ hem de sol normal, anormal ve belirsiz diyafram gezisi için Video 1, Video 2, Video 3, Video 4, Video 5 ve Video 6'ya bakın. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: ZOA gezisinin kantitatif değerlendirmesi için protokolün temsili. Ekspirasyon sonu diyaframının anatomik çizimini koyu mavi bir çizgi ve son inspiratuar diyaframın açık mavi bir çizgi olarak çizimine dikkat edin. Kantitatif değerlendirme için ZOA'yı görselleştirmek için, doğrusal prob, ışın gövdeye dik olarak hizalanmış ve hasta yarı yaslanmış bir pozisyonda olacak şekilde orta aksiller çizgiye yerleştirilmelidir. masterthemachines.com'in izniyle yeniden basılmıştır. Kısaltma: ZOA = atama bölgesi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: ZOA gezisinin ultrason değerlendirmesi. (A) Sekizinci veya dokuzuncu interkostal boşluklar seviyesinde, orta aksiller çizgide sağ veya sol kanada yerleştirilen yüksek frekanslı (doğrusal) dönüştürücü ile uygun prob konumlandırması, prob göstergesi sefaladı hastanın kafasına doğru gösterecek şekilde. (B) Diyaframın göğüs kafesine bağlanan yan kısmı olarak tanımlanan ZOA'nın tanımlanması. Ultrasonda, diyafram ve plevranın geçiş noktasında, burada iki kaburga boşluğu arasında ortalanmış olarak gösterilmiştir. (C) ZOA'nın sefalad en yönü, yine havalandırılmış akciğer ve diyaframı aynı anda gösteren kaburga ara boşluğuna karşılık gelir. İşte diyaframın karakteristik üç katmanlı görünümü, dıştan yüzeysel hiperekoik parietal plevra, orta yankısız kas tabakası ve derin hiperekoik periton. Kısaltma: ZOA = atama bölgesi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: ZOA gezisinin işaretlenmesi ve ölçülmesi. (A) Hayati kapasiteli bir nefesten tam ekshalasyondan sonra ZOA tanımlandıktan sonra, ekspirasyon sonu ZOA'nın ilk konumunu işaretlemek için probun merkezinden dikey bir çizgi çizilir. (B) Adımlar tekrarlandıktan ve ikinci bir hayati kapasite nefesinden ekshalasyon yapıldıktan sonra ZOA tekrar tanımlandıktan sonra, probun merkezinden yeni bir çizgi çizilir. Bu, son ekspiratuar ZOA'nın tanımlanan ikinci yerini işaretler. Daha sonra, iki ölçüm arasındaki mesafenin ortalaması alınır ve ortalama çizgi, ZOA'nın sona erme sonu konumunun nihai değeri olarak kullanılır. ZOA'nın son inspiratuar işaretlerini elde etmek için aynı adımlar tekrarlanır. İnspiratuar ve ekspiratuar son işaretleri her iki sırayla da elde edilebilir. (C) Ortalama ekspirasyon sonu ve ortalama inspiratuar son cilt işaretleri arasındaki mesafe bir cetvel ile santimetre cinsinden ölçülür. Bu mesafe, niceliksel diyafram gezisini temsil eder. Kısaltma: ZOA = atama bölgesi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: Kaburga gölgelenmesinin üstesinden gelmek için prob manevrası. Doğrusal prob, ZOA'nın yerini gizleyen bir kaburga olması durumunda, ZOA tanımlaması için iki kaburga boşluğu arasında döndürülebilir. Kısaltma: ZOA = atama bölgesi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Video 1: Sağ hemidiyafram merkezli düşük frekanslı bir dönüştürücü ile elde edilen koronal görünüm, hayati kapasite solunumu sırasında kalitatif olarak normal diyafragma gezisini gösteriyor. Bu videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 2: Sol hemidiyafram merkezli düşük frekanslı bir dönüştürücü ile elde edilen koronal görünüm, hayati kapasite solunumu sırasında kalitatif olarak normal diyafragma gezisini gösteriyor. Bu videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 3: Sağ hemidiyafram merkezli düşük frekanslı bir dönüştürücü ile elde edilen koronal görünüm, hayati kapasite solunumu girişimi sırasında diyafragmatik gezinin brüt olmadığını gösteriyor. Bu videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 4: Sol hemidiyafram merkezli düşük frekanslı bir dönüştürücü ile elde edilen koronal görünüm, hayati kapasite solunumu girişimi sırasında diyafragmatik gezinin brüt olmadığını gösteriyor. Bu videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 5: Sağ hemidiyafram merkezli düşük frekanslı bir dönüştürücü ile elde edilen koronal görünüm, hayati kapasite solunumu girişimi sırasında büyük ölçüde submaksimal (belirsiz) bir diyafram gezisi seviyesi gösteriyor. Bu videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 6: Sol hemidiyafram merkezli düşük frekanslı bir dönüştürücü ile elde edilen koronal görünüm, hayati kapasite solunumu girişimi sırasında büyük ölçüde submaksimal (belirsiz) bir diyafram gezisi seviyesi gösteriyor. Bu videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 7: Tidal solunum sırasında ZOA'nın en kraniyal kısmının normal hareketini gösteren yüksek frekanslı doğrusal bir dönüştürücü ile elde edilen koronal görünüm. Kısaltma: ZOA = atama bölgesi. Bu videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 8: Hayati kapasiteli bir nefes sırasında ZOA'nın en kraniyal kısmının normal hareketini takip etmek için dönüştürücünün kaudal kaydığını gösteren yüksek frekanslı doğrusal bir dönüştürücü ile elde edilen koronal görünüm. Kısaltma: ZOA = atama bölgesi. Bu videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 9: Yüksek frekanslı bir lineer dönüştürücü ile elde edilen koronal görünüm, inspirasyon sonunda ZOA'nın en kafatası kısmının bir kaburga gölgesi tarafından nasıl gizlenebileceğini gösteriyor. Kısaltma: ZOA = atama bölgesi. Bu videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Dosya 1: Her videodan en önemli hareketsiz görüntüleri görüntülemek için referans. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

POCUS, taşınabilirlik, non-invazivlik ve gerçek zamanlı görüntüleme yetenekleri dahil olmak üzere diyafram değerlendirmesi için açık avantajlar sunar. Bu güçlü yönler, bu uygulanabilir ve erişilebilir protokol ile kullanılabilir ve çeşitli klinik ortamlarda uygulanabilir. Bu protokol, gross hemidiyafragma disfonksiyonunun mevcut olup olmadığı sorusunu cevaplamak için diyafragma gezisinin kalitatif bir değerlendirmesi ile başlar. Cevap net değilse veya daha spesifik bilgiye ihtiyaç duyulursa, protokolün ikinci adımı, ZOA'nın gezisinin nicel ölçümü yoluyla açıklama sağlar. Bu ölçümler, yanallığın denek içi karşılaştırmasını, müdahale öncesi ve sonrası veya zaman içindeki değişimin değerlendirilmesini kullanarak klinik karar vermeye yardımcı olabilir.

Geleneksel olarak diyafragma değerlendirmesi, göğüs röntgeni, floroskopi, BT görüntüleme, frenik sinir iletim çalışmaları ve transdiyafragmatik basınç ölçümleri gibi yöntemlere dayanmaktadır. Bu teknikler değerli bilgiler sağlarken, genellikle zaman alıcıdır, maliyetlidir, taşınabilirlikten yoksundur ve bazen yalnızca statik görüntüleme sunarlar². Ultrason bu eksikliklere göre avantajlar sunar. Özellikle, diyafram değerlendirmesi için ufukta iki boyutlu benek izleme görüntüleme ve kesme dalgası elastografisini içeren bazı gelişmiş ultrason yaklaşımları vardır. Bu yaklaşımlar, diyaframın doku mekanik özelliklerini değerlendirir ve geçerliliklerini destekleyen deneysel kanıtlara sahiptir³. Bununla birlikte, benek izleme ve kayma dalgası elastografisi, ortak klinisyen için nadiren mevcut olan gelişmiş sonografi becerileri ve ekipmanı gerektirir.

Alternatif olarak, birçok yazar diyafragma fonksiyonunu değerlendirmek için kantitatif POCUS kullanımını savunmuştur. Giriş bölümünde açıklandığı gibi, bu amaç için geleneksel olarak kullanılan iki teknik, DoD gezisinin ölçümü ve diyafram kalınlaşmasıdır. Bu protokoller iyi tanımlanmıştır ve klinik korelasyonları araştırılmaya devam etmektedir 3,6,13,21. Hem sağlıklı hem de kritik hastalarda diyafram kalınlığını ve kalınlaşma fraksiyonunu değerlendirme yöntemlerini basitleştiren protokoller yakın zamanda yayınlanmış ve bu protokollerin temel ultrason bilgisine sahip klinisyenler tarafından erişilebilir olmasını sağlamıştır²¹.

Son yıllarda, kritik hastalarda diyafragma fonksiyonunun değerlendirilmesi, solunum sonuçlarının değerlendirilmesindeki temel rolünün giderek daha belirgin hale gelmesiyle dikkat çekmiştir. Mekanik ventilasyon gerektiren hastalarda diyafram kullanım bozukluğu atrofisi ve azalmış kasılma kuvveti gelişebilir, bu da artmış mortalite^{ile ilişkilidir 6,22}. Diyafram hipotrofisi, mekanik ventilasyonun^{başlamasıyla 24} saat gibi erken bir sürede ortaya çıkabilir 11. Bu nedenle, diyafram kası disfonksiyonunun POCUS gibi non-invaziv araçlarla erken tanınması hayati önem taşır. Goligher ve ark. tarafından yapılan bir çalışma, mekanik ventilasyonlu hastalarda, sağ hemidiyaframın kalınlığının POCUS değerlendirmesinin hem uygulanabilir hem de tekrarlanabilir olabileceğini göstermiştir²³. Bununla birlikte, sol hemidiyaframın kalınlığının ve kalınlaşma fraksiyonunun iki taraflı ölçümlerinin tekrarlanabilir olmadığını buldular. Hem diyafragmatik kalınlaşma hem de DoD gezisi, zayıf operatörler arası güvenilirlik ve ölçüm dağılımı ^2,15,16 ile sınırlıdır.

Ayrıca, diyafram kalınlığını ölçmek için hangi ultrason modunun en iyi olduğu (B-modu ve M-modu) ve ölçümü gerçekleştirmek için solunum döngüsünün hangi noktasında optimal olduğu konusunda uzman fikir birliği yoktur¹⁸. Operatör zorluklarına ek olarak, hastaların kendileri de kafa karıştırıcı olabilir. Kritik hastalarda hem hastanın patolojisini hem de fizyolojisini dikkate almak çok önemlidir. Örneğin, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, interstisyel akciğer hastalığı veya nöromüsküler bozukluklar gibi kronik hastalıklar diyafram hareketliliğinin azalmasına neden olabilirken, konjestif sağlık yetmezliği ve kistik fibrozu olan hastalarda anormal derecede kalınlaşmış diyaframlar olabilir ^6,13. Ek olarak, pozitif basınçlı ventilasyon, diyafram sapmasının azalmasına ve kalınlaşmanın azalmasına neden olarak sonografik ölçümleri etkileyebilir¹⁸.

Bu nedenle, diyafragmatik ultrason için bakım noktasında gerçekleştirilebilecek basit, tekrarlanabilir bir görüntü elde etme protokolüne karşılanmamış bir ihtiyaç vardır. Bu karşılanmamış ihtiyacı karşılamak için, iki aşamalı bir süreçte diyafram disfonksiyonunu tarayan kanıta dayalı bir protokol geliştirdik: önce kalitatif olarak ve daha sonra, gerekirse, ZOA'nın en kraniyal kısmının gezisini ölçmek için yeni doğrulanmış bir yöntem kullanılarak gerçekleştirilen ikinci adımla kantitatif olarak.

Diyafram hareketinin kalitatif değerlendirmesi, literatürde 1970'ler gibi erken bir tarihte bildirilmiş olan iyi bilinen bir tekniktir³. B-mod ultrasonda kalitatif değerlendirme hesaplama gerektirmez ve genellikle ikili bir cevap verebilir (büyük ölçüde normal diyafram gezisi olup olmadığına evet veya hayır). Kalitatif yaklaşımın varyasyonları çok sayıda çalışmada test edilmiş ve hemidiyafragmatik fonksiyonun brüt asimetrisini değerlendirmek için yararlı bulunmuştur 2,3,5,6,13,18,23.

İlk kalitatif taramanın her bir hemidiyaframın işlevi hakkında kesin olmayan veriler sağladığı durumlarda, önerilen protokolümüz yakın zamanda doğrulanmış bir kantitatif yaklaşıma geçer: ZOA'nın en kraniyal kısmının gezisinin ölçülmesi. Bu teknik ilk olarak 2017 yılında El-Boghdadly tarafından tanımlanmış ve daha sonra Kim ve ark. 2019 yılında üstün gövde sinir bloklarından sonra diyafragma disfonksiyonunu taramak için^19,20. Daha yakın zamanlarda, bu teknik 2023'te test edildi ve doğrulandı: Da Conceicao ve ark. bu yeni yöntemi 75 hastada hem DoD gezisinin hem de diyafragma kalınlaşma fraksiyonunun ölçümüyle karşılaştırdı¹⁷. Yazarlar, ZOA gezisinin en kraniyal kısmının gezisinin ölçülmesinin, DoD yöntemine kıyasla her iki hemidiyaframın gezisini ölçmede önemli ölçüde daha yüksek bir başarıya sahip olduğunu bulmuşlardır. ZOA yöntemi bilateral olarak %100 başarı oranına sahipken, DoD yöntemi sadece diyafram gezmesini sağda %98.7 ve solda zamanın %35'ini ölçebildi. Kalınlaşma fraksiyonu yöntemi, her iki diyaframı da ölçebilmede %100 başarı gösterirken, bu yöntemle üretilen sol ve sağ kalınlaşma fraksiyonu değerleri, ne hastalar arasında ne de DoD ve ZOA yöntemleri kullanılarak elde edilen gezi ölçümleriyle korelasyon göstermedi. Kalınlaştırıcı fraksiyon yöntemi için, hem diyafram fonksiyonunu değerlendirmenin diğer yöntemleriyle hem de denekler içindeki sol ve sağ hemidiyaframlar arasındaki bu korelasyon eksikliği, bu yöntemin bir tanı aracı olarak genel geçerliliği hakkında endişeleri artırmaktadır.

ZOA gezi yöntemi çoğu sağlayıcı için yeni ve yabancı kaldığından, bazı sorun giderme önerileri başarı olasılığını artırmaya yardımcı olabilir. İlk olarak, bu protokolde belirtildiği gibi sistematik bir yaklaşım kullanmak çok önemlidir. İkincisi, ZOA'nın ilk tanımlanması zor olabileceğinden, uygun prob konumlandırmasını sağlamak ve bilinen anatomik işaretleri tanımlamak önemlidir. Prob ön ve orta aksiller çizgi arasında olmalı ve kaburga boşlukları ekranda ortalanmalıdır. ZOA, karakteristik üç katmanlı görünümü ile tanımlanabilir ve genellikle 1.5-3 cm derinlikte bulunur (hastanın VKİ'sine bağlı olarak) ve genellikle inhalasyon ^2,16 ile kosofrenik açının altında bulunur. ZOA tanımlanmamışsa, iki olasılık şunlardır: bir kaburga gölgesinin arkasına gizlenmiş olması (Video 9) veya alana hareket eden akciğer tarafından sürekli olarak gizleniyor^{olması 19}. İlk olasılık, kaburgalar arasındaki interkostal boşluklarla hizalanacak şekilde dönüştürücüyü eğik olarak döndürerek sabitlenebilir (Şekil 6). İkinci olasılık, daha kaudal bir interkostal boşluğa kaydırılarak ele alınabilir.

Sayısız avantajına rağmen, bu diyaframatik POCUS protokolünün çeşitli sınırlamaları vardır. İlk olarak, protokol, yaygın subkütan amfizem, pansumanlar, drenler, tüpler veya bağlayıcılar varlığında mümkün olmayabilecek ZOA'nın en kraniyal kısmının görselleştirilmesini gerektirir. İkincisi, bugüne kadar, ZOA gezi yöntemi yalnızca tek bir çalışmada alternatif yaklaşımlara karşı test edilmiştir¹⁵. Bu tek çalışma, diyafragmatik POCUS'a yönelik iki geleneksel kantitatif yaklaşıma göre ZOA gezisinin göreceli üstünlüğünü gösterse de, ZOA yöntemi, diyafragma fonksiyonunun floroskopik değerlendirmesi gibi altın bir standarda karşı test edilmemiştir. ZOA gezi yaklaşımı için normal ve anormal değerleri daha iyi tanımlamak için altın standartla böyle bir karşılaştırmaya ihtiyaç vardır. Ek olarak, yeniliği göz önüne alındığında, bu protokol henüz klinik sonuçlarla ilişkilendirilmemiştir. Bununla birlikte, ZOA yönteminin normatif değerleri kesin olarak belirlenene kadar, bu teknik, tek başına kalitatif değerlendirmenin belirsiz olduğu çeşitli klinik durumlarda hemidiyafragmatik fonksiyondaki asimetri derecesini ölçmek için hala yararlı olabilir. Üçüncüsü, bu değerlendirme diyafram fonksiyonu hakkında genelleştirilmiş bilgi sağlar, ancak fibroz veya kesin kasılma ölçümleri gibi hastalık durumları hakkında bilgi sağlamak için özgüllükten yoksundur. Son olarak, bu protokolü klinik uygulamada başarılı bir şekilde uygulayabilmek için temel düzeyde POCUS bilgisi gereklidir. Bununla birlikte, bu yöntemlerin, daha az ölçüm ve topuzolojiye daha az aşinalık gerektirdiğinden, diyafram disfonksiyonunun önceki POCUS ölçümlerinden (DoD gezisi ve diyafram kalınlaşması) daha basit olduğu kanıtlanmıştır. Ek olarak, bu yöntemde yeterlilik eğitim ile hızlı bir şekilde elde edilebilir. Belirtilen protokolü ve sorun giderme stratejilerini izleyerek, diyaframın tekrarlanabilir değerlendirmesi, bakım noktasında bulunan basit ultrason ekipmanı kullanan ortalama bir klinisyen için mümkün hale gelebilir.

İlgili herhangi bir açıklamamız veya çıkar çatışmamız yok.

Fotoğrafçılık konusunda yardımcı olduğu için Dr. Fintan Hughes'a teşekkür ederiz.