אולטרסאונד סרעפתי במבוגרים: רכישת תמונות ופרשנות

אולטרסאונד נקודתי (POCUS) הוא טכניקה חיונית לבדיקת תפקוד לקוי של הסרעפת בשל הניידות, הלא פולשניות ויכולות ההדמיה בזמן אמת שלה. למרות שקיימים פרוטוקולי POCUS דיאפרגמטיים כיום, הם סובלים מאמינות בין-מפעילית ירודה וחסרים הנחיות קונצנזוס. כאן אנו מתארים טכניקה הניתנת לשחזור ופשוטה לביצוע.

תפקוד לקוי של הסרעפת הוא דאגה מוכרת בהתמחויות רפואיות רבות ובמסגרות קליניות. הערכה מדויקת ומהירה של הסרעפת חיונית לא רק בחולים קשים, שם יש לה תפקיד בגמילה מהנשמה מכנית ותוצאות נשימתיות, אלא גם בזירה הפרי-ניתוחית ככלי אבחוני לאיתור תפקוד עצב פרני. הערכה סרעפתית השתמשה באופן מסורתי בפלואורוסקופיה ובמחקרי עצבים שגוזלים זמן, יקרים ולא ניידים. אולטרסאונד נקודתי (POCUS) מתגבר על מחסומים אלה ויכול לשמש ככלי לבדיקה לא פולשנית של תפקוד הסרעפת. עם זאת, POCUS לתפקוד לקוי של הסרעפת סובל כיום ממספר בעיות כגון היעדר הנחיות קונצנזוס, ריבוי פרוטוקולים ואמינות ירודה בין מפעילים בין הפרוטוקולים הקיימים, בעיקר עם הערכת כיפת הסטייה של הסרעפת ועיבוי הסרעפת. כדי לטפל בבעיות אלה, כתב יד זה סוקר את הספרות הזמינה על POCUS סרעפתי ומזהה טכניקת רכישת תמונה שהיא גם פשוטה לביצוע וגם בעלת אמינות בין-מפעילית גבוהה. טכניקה זו מתארת תחילה הערכה איכותית של סטיית הסרעפת, ואחריה הערכה כמותית של החריגה של אזור המיקום. הטכניקה מתוארת בשלבים יחד עם כל הדברים הבאים: מיקום המטופל, בחירת מתמר, מיקום בדיקה, אופטימיזציה של תמונה ופרשנות.

ניתן להפריד אולטרסאונד אבחוני לשתי חטיבות: ייעוץ ונקודת טיפול. אולטרסאונד ייעוצי משלב בדיקה המבוצעת על ידי צוות מומחים מובהק, בעוד ש-POCUS מבוצע ומפורש על ידי הרופא המטפל במטופל בזמן אמת¹.

במהלך העשורים האחרונים, POCUS אבחנתי התגלה ככלי טרנספורמטיבי ברפואה המודרנית, עם יישומים המתרחבים במהירות בין התמחויות. יישומי POCUS אלה מונעים על ידי האופי הלא פולשני, הניידות ויכולות ההדמיה בזמן אמת של אולטרסאונד. יתר על כן, בתוך POCUS אבחנתי, היישומים שהשיגו את הקליטה הגבוהה ביותר ברפואה קלינית נוטים להיות בעלי דיוק גבוה למדי בהשוואה לתקן זהב ואמינות גבוהה של צופים ^2,3. לדוגמה, POCUS של הריאה מבוסס היטב כדי לצמצם את האבחנה המבדלת של אי ספיקת נשימה ויש לו הנחיות ברורות מבוססות ראיות התומכות בשימוש הסטנדרטי בו⁴. עם זאת, בעוד ש-POCUS של הריאה מבוסס היטב, נותר צורך לא מסופק לפתח הערכה סונוגרפית ניתנת לשחזור של הסרעפת.

פרוטוקול הערכה סרעפתי לא פולשני כזה יועיל למספר התמחויות ומצבים קליניים, כולל אך לא רק, טיפול נמרץ, ריאות, טיפול פרי-ניתוחי (כולל הקשרים של הרדמה כללית והרדמה אזורית תת-התמחותית) ונוירולוגיה. ביחידה לטיפול נמרץ, תפקוד לקוי של הסרעפת הוא דאגה שכיחה, הנובעת לעתים קרובות מפתולוגיות בסיסיות מרובות כגון מחלות נוירו-שריריות, מיופתיה של מחלות קשות, טראומה ותת-תזונה⁵. חולים במצב קריטי נמצאים לעתים קרובות בסיכון גבוה הן לפגיעה בהתכווצות הסרעפת והן לתת-זיהוי של תופעה^{זו 6}. יתר על כן, אבחון מוקדם של תפקוד סרעפתי הוא חשוב, מכיוון שהוא לא רק יכול לסייע באסטרטגיות ניהול אוורור, אלא גם תפקוד לקוי עשוי להיות אינדיקטור מוקדם לזיהום ואלח דם ^7,8. בנוסף, אינטובציה ממושכת עלולה להוביל לתחלואה משמעותית, תמותה והוצאות בריאות מוגברות². בתרחישים אלה, פרוטוקול לא פולשני ונייד להערכה סרעפתית יכול להיות שימושי להערכת ההתאמה לגמילה מהנשמה מכנית, להעריך את עבודת הנשימה ולחזות את ההסתברות להצלחת הוצאת הצינור לעומת כישלון 6,8,9,10,11.

בהרדמה אזורית, ל-POCUS סרעפתי יכול להיות ערך בבדיקת שיתוק סרעפתי הקשור לתפקוד לקוי של עצב פרני חולף מגושי מקלעת הזרוע. למרות שהם נסבלים היטב על ידי חולים בריאים, שיתוק עצב פרני יכול להוביל למצוקה נשימתית בחולים עם רזרבה ריאתית מוגבלת. יתר על כן, בזירה הפרי-ניתוחית, POCUS של הסרעפת יכול לשמש ככלי אבחון לחולים במסגרות טרום ניתוחיות, תוך ניתוחיות ופוסט-ניתוחיות. לדוגמה, ניתן להשתמש ב-POCUS סרעפתי לאיתור נזק עצבי פרני הנובע ממגוון רחב של פרוצדורות, כולל אך לא רק, השתלת מעקף עורקים כליליים עם קצירת עורק חלב פנימי, אבלציה של פרפור פרוזדורים וניתוחי צוואר הרחם או בית החזה ^3,12.

לבסוף, במסגרת המומחיות של נוירולוגיה, POCUS יכול להקל על הערכת תפקוד הסרעפתי במחלות נוירולוגיות כגון מיאסטניה גרביס, ניוון שרירים של דושן, טרשת אמיוטרופית צידית ותאונות כלי דם מוחיות¹³.

הערכה מדויקת של הסרעפת חיונית בשל תפקידה החיוני בתפקוד השיקום. חמצון ואוורור תלויים ביצירת לחץ תוך-חזה שלילי שנוצר על ידי הסרעפת, שריר בצורת כיפה המפריד בין הבטן ובית החזה המורכב מכמה ממברנות שריריות וגידים^14,15. לסרעפת יש לפחות שני מרכיבים עיקריים שניתן להבחין בהם באולטרסאונד: כיפת הסרעפת (DoD) ואזור ההצבה (ZOA). ה-DoD הוא החלק הגידי המרכזי המציג מראה היפר-הד ומעוקל באולטרסאונד. ה-ZOA הוא החלק הצדדי של הסרעפת המתחבר לכלוב הצלעות ומורכב מסיבים שריריים המקבילים ופרוקסימליים למשטח הפנימי של דופן החזה ^3,15. ה-ZOA דק (בדרך כלל בעובי של <1 ס"מ), אך עוביו גדל במהלך ההשראה ככל שהסרעפת מתכווצת. ב-ZOA, לסרעפת יש מראה אופייני באולטרסאונד עם שלוש שכבות, כולל שכבת שרירים אנכואית התחומה חיצונית על ידי הצדר ההיפר-אקואי השטחי ופנימית על ידי הצפק ההיפר-אקואי העמוק ^3,13.

מספר פרוטוקולים סונוגרפיים לא פולשניים הוצעו להערכה סרעפתית, הכוללים גישות איכותיות וכמותיות כאחד. הערכה חזותית איכותית, הגישה הפשוטה ביותר, כרוכה בהערכה של תנועה סרעפתית דו-צדדית, במהלך נשימת גאות או קיבולת חיונית, באמצעות אולטרסאונד דו מימדי, הידוע גם בשם מצב בהירות (מצב B). לעומת זאת, פרוטוקולים כמותיים מתחילים בדרך כלל במצב B ומוסיפים אולטרסאונד חד מימדי - הידוע גם בשם מצב תנועה (M-mode) - כדי למדוד אחד משני דברים: הסטייה של כיפת הסרעפת (DoD) ו/או עיבוי סרעפתי 2,3,5,13. מדידת טיול DoD מתבצעת באמצעות מתמר בתדר נמוך כאשר קרן האולטרסאונד מכוונת דרך השליש האחורי של ההמידיאפרגמה בזווית מאונכת. לאחר מכן נעשה שימוש במצב M למדידת חריגה במהלך נשימה בעלת יכולת חיונית.

לחלופין, מדידת העיבוי הסרעפתי משתמשת במתמר ליניארי בתדר גבוה בשני שלבים. ראשית, המתמר בתדר גבוה ממוקם לאורך צד המטופל המכסה את הסרעפת במצב B כדי לזהות את אזור ההצבה (ZOA)³. שנית, הערכת העיבוי הסרעפתי מתבצעת באמצעות מצב M על ידי מדידת עובי סרעפתי (במילימטרים) מהצדר הקרביים לקודקודי וחישוב השינוי בעובי על ידי המשוואה הבאה 2,3,5,13:

שינוי בעובי = (עובי בסוף השראה - עובי בסוף התפוגה) / עובי בסוף התפוגה

עם זאת, שיטות כמותיות (סטייה של DoD ועיבוי סרעפת) סובלות מאמינות ירודה בין מפעילים. אמינות הבין-מפעילים נמוכה למדידת סטייה של משרד ההגנה מכמה סיבות. ראשית, הספקים מתקשים למצוא זווית הדמיה עקבית של הסטייה של כיפת הסרעפת³. שנית, הערכה בצד שמאל מאתגרת לעתים קרובות בגלל החלון האקוסטי הקטן דרך הטחול ^2,16. לדוגמה, מחקרים ציינו כי זיהוי של סטייה סרעפתית בצד שמאל אינו אפשרי בעד 65-79% מהמקרים¹⁷. שלישית, תוכן תוך בטני ומיקום המטופל יכולים להשפיע על טווח טיול הסרעפת².

באופן דומה, למדידת עיבוי סרעפתי יש אמינות בין-מפעילית נמוכה משתי סיבות לפחות. ראשית, הדקיקה הטבעית של הסרעפת גורמת לשגיאות מילימטריות במדידה להיות תוצאתיות. שנית, השונות של הסרעפת בעובי על פני מרווחי הצלעות ועל ידי הצדדיות של המטופל גורמת עוד יותר לפיזור המדידה ^2,3,17. מתוך הכרה במגבלות הרבות הללו, בשנת 2022, קונצנזוס מומחים על אולטרסאונד דיאפרגמה בחולים במצב קריטי הגיע למסקנה שהשיטות הנוכחיות אינן סטנדרטיות וכי רבות מהן דורשות סונוגרף מיומן¹⁸. הם ציינו כי אין הסכמה על ערכי חיתוך לתפקוד לקוי של הסרעפת המבוססים על שבר עיבוי וכי מדידת שבר עיבוי היא מיומנות קשה עם עקומת למידה תלולה^13,18. יתר על כן, השימוש במספר פרוטוקולים סונוגרפיים שונים בספרות הוסיף לאתגרים מובנים בכך שהקשה על השוואת המחקרים, מה שהוביל להטרוגניות במחקר¹⁹.

כדי לטפל בבעיות אלה, כתב יד זה סוקר את הספרות הזמינה על POCUS סרעפתי ומזהה טכניקת רכישת תמונה שהיא גם פשוטה לביצוע וגם הוכחה כבעלת אמינות בין-מפעילית גבוהה. פרוטוקול אפשרי אך יעיל זה מתחיל בהערכה איכותית של הסטייה הסרעפתית, ואחריה הערכה כמותית שאומתה לאחרונה של הסטייה של הנקודה הגולגולתית ביותר של ZOA^17,19.

כל ההליכים שבוצעו במחקרים שכללו משתתפים אנושיים היו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית של מערכת הבריאות של אוניברסיטת דיוק ועם הצהרת הלסינקי משנת 1964 והתיקונים המאוחרים יותר שלה או סטנדרטים אתיים דומים. הסכמה מדעת הושגה מכל המשתתפים. קובץ משלים 1 מכיל את תמונות הסטילס החשובות ביותר מכל סרטון.

1. שלב 1: הערכה איכותית של סטייה סרעפתית (סינון חזותי להפרעה בתפקוד המידיאפרגמטי גס)

1. הגדרת המכונה ומיקום המטופל
   1. בחירת בדיקה: בחר מתמר בתדר נמוך (≤ 5 מגה-הרץ) (מערך מעוגל או סקטור [המכונה "מערך שלבים"]¹⁹.
   2. מרחו ג'ל צימוד אולטרסאונד על הבדיקה.
   3. הגדרות מכשיר: בחר הגדרה מוגדרת מראש של הבטן.
   4. מקם את המטופל במצב חצי שכיבה.
2. טכניקת סריקה
   1. הערכת המידיאפרגמה ימנית
      1. הנח את הגשושית בצד ימין, החלל הבין-צלעי 5-7, קו אמצע בית השחי כשהקורה מיושרת עם מישור העטרה של הגוף ומחוון הבדיקה מצביע לכיוון הגולגולת (איור 1 ואיור 2A).
      2. התאם את מיקום הגשושית (מגלשה, מאוורר, סלע לפי הצורך) עד שהתצוגה מרוכזת על הסרעפת כאשר המבנים הבאים נראים גם הם: איבר תת-סרעפתי (כבד או טחול), סרעפת, עמוד שדרה ומרחב על-סרעפתי (כלומר, חלל פלאורלי)¹⁹ (איור 2B,C).
      3. בקש מהמטופל לקחת נשימה איטית של קיבולת חיונית פנימה ונשימה איטית החוצה.
      4. לחץ על Acquire (או שווה ערך) כדי לצלם סרטון קצר במהלך הנשימה של המטופל.
      5. הערך חזותית את הסטייה הסרעפתית כאחד מהבאים: שלם לחלוטין (וידאו 1 ווידאו 2), נעדר באופן גס (וידאו 3 ווידאו 4), או לא מוגדר (וידאו 5 ווידאו 6).
      6. אם יש צורך בכימות לא מוגדר או נוסף, המשך לסעיף 2 (שלב 2) של הפרוטוקול.
   2. הערכת המידיאפרגמה שמאלית: חזור על שלבים 1.2.1.1-1.2.1.6 בצד שמאל של המטופל.

2. שלב 2: הערכה כמותית של סיור ZOA

1. הגדרת המכונה ומיקום המטופל
   1. בחירת בדיקה: בחר מתמר ליניארי בתדר גבוה (>10-13 מגה-הרץ).
   2. מרחו ג'ל צימוד אולטרסאונד על הבדיקה.
      1. הגדרות מכשיר: בחר הגדרה מוגדרת מראש של שרירים ושלד (MSK) אם זמינה. אם ההגדרה המוגדרת מראש של MSK אינה זמינה, בחר קביעה מוגדרת מראש כלשהי והשתמש באותה קביעה מוגדרת מראש עבור כל הסריקה הסרעפתית בתדר גבוה.
   3. מקם את המטופל במצב שכיבה למחצה (חזור על שלב 1.1.4).
2. טכניקת סריקה
   1. הערכת המידיאפרגמה ימנית
      1. הנח את הגשושית בקו אמצע בית השחי בגובה החללים הבין-צלעיים השמיני או התשיעי, כאשר מחוון הבדיקה מצביע על צפלד לכיוון ראשו של המטופל (איור 3 ואיור 4A).
      2. זווית את הקורה בניצב לדופן החזה ומרכז את הציר כך שמרווח הצלעות מרוכז במסך עם צלעות הגולגולת והזנב נראות בקצוות המסך (איור 4B).
      3. הגדר את העומק כך שקו הצדר או הסרעפת יהיו גלויים בשליש האמצעי של המסך.
         הערה: בדרך כלל, המשמעות היא עומק של 3-5 ס"מ אך יכול להיות גדול יותר אם יש רקמה תת עורית נוספת.
      4. הגדר את הרווח כך שהסרעפת/קו הצדר נבדלים באופן ניכר מהמבנים שמסביב.
      5. זהה את קו הצדר על המסך.
      6. מדוד את מיקום השאיבה הסופית של ה-ZOA.
         1. תן למטופל את ההוראות הבאות: "נשום במלואו ואז עצור את הנשימה למשך 4 שניות. אם אינך יכול לסבול 4 שניות, אנא עצור את נשימתך למשך כל פרק זמן שנוח לך".
         2. במהלך עצירת הנשימה של המטופל, עקוב אחר קו הצדר בזנב עד שמגיעים למיקום שבו קו הצדר נראה רק בחלק ממרווח הצלעות, והמרווח הנותר מכיל את הסרעפת בעומק דומה לקו הצדר (וידאו 7 ווידאו 8).
            הערה: מרווח צלעות זה המכיל בו זמנית את הצדר והסרעפת נקרא אזור ההצבה (ZOA).
         3. התאם את מיקום הגשושית (מגלשה, מאוורר, סלע לפי הצורך) עד שהתצוגה מרוכזת ב-ZOA עם המבנים הבאים גלויים גם הם: הרקמה התת עורית מעל וצלע בכל אחד מגדלי המסך (איור 4C).
         4. באמצעות סמן עור לא קבוע, ציירו קו על המטופל בניצב לציר הארוך של מתמר האולטרסאונד וחצו את הגשושית כדי לסמן את המרווח שבו נמצא ה-ZOA (איור 5A). הסימון צריך להיות מיושר עם ה-ZOA, במעבר בין הצדר לסרעפת (איור 4B,C).
         5. בקשו מהמטופל לנשוף ואז "לנשום כרגיל" (המכונה נשימת גאות ושפל).
         6. אם אינך בטוח שמישהו זיהה את ה-ZOA, חזור על שלבים 2.2.1.6.1-2.2.1.6.3 ובדוק את הסרעפת המשוערת בתצוגה זו כדי לראות את השינויים שלה במהלך מחזור הנשימה.
            הערה: הסרעפת האמיתית צריכה להתעבות במהלך ההשראה ולרדת בעובי במהלך התפוגה.
         7. חזור על המדידה פעם אחת (כלומר, שלבים 2.2.1.6.1-2.2.1.6.5).
         8. קחו את הממוצע של שתי המדידות והשתמשו בו עבור הערך הסופי של מיקום השאיבה הסופית של ה-ZOA (איור 5B).
      7. מדוד את מיקום הכפרה הסופי של ה-ZOA.
         1. תן למטופל את ההוראות הבאות: "נשום במלואו, ואז נשוף החוצה עד הסוף, ואז עצור את הנשימה למשך 4 שניות. אם אינך יכול לסבול 4 שניות, אנא עצור את נשימתך למשך כל פרק זמן שנוח לך".
         2. החלק את הגשושית בגולגולת כדי למצוא את מיקום סוף הנשיפה של ה-ZOA.
         3. חזור על שלבים 2.2.1.6.3-2.2.1.6.4.
         4. בקשו מהמטופל "לנשום כרגיל".
         5. חזור על המדידה פעם אחת (כלומר, שלבים 2.2.1.7.1-2.2.1.7.4).
         6. קח את הממוצע של שתי המדידות והשתמש בו עבור הערך הסופי של מיקום סוף התפוגה של ZOA.
      8. מדידת טיול ZOA
         1. מדוד את המרחק בין סימני העור הממוצעים בסוף הנשיפה לסימני סוף הנשיפה הממוצעים בס"מ בעזרת סרגל. המרחק בין שני סימוני העור החיצוניים מייצג סטייה דיאפרגמטית מקסימלית (איור 5C).
   2. הערכת המידיאפרגמה שמאלית
      1. חזור על כל שלבי המשנה הכלולים בשלב 2.2.1 בחזה השמאלי.

פרוטוקול אולטרסאונד סרעפתי זה מתחיל בהערכה איכותית של כל המיטורקס במהלך נשימה בעלת יכולת חיונית כדי למיין כל המידיאפרגמה לאחת משלוש קטגוריות: טיול שלם באופן גס, חריגה לקויה באופן חמור או לא מוגדר. דוגמאות לחריגת קיבולת חיונית נורמלית לחלוטין של המידיאפרגמות ימין ושמאל מוצגות בסרטון 1 ובסרטון 2, בהתאמה. דוגמאות לפגיעה חמורה ביכולת החיונית של ההמידיאפרגמות הימנית והשמאלית מוצגות בסרטון 3 ובסרטון 4, בהתאמה. דוגמאות לסטייה של קיבולת חיונית לא מוגדרת איכותית של ההמידיאפרגמות הימנית והשמאלית מוצגות בסרטון 5 ובסרטון 6, בהתאמה.

ההערכה האיכותית עשויה להספיק כדי לענות על השאלה האם יש הפרעה חמידיאפרגמטית חמורה ברוב המקרים. עם זאת, אם הבדיקה האיכותנית מניבה תוצאות לא מוגדרות או שהקלינאי זקוק לנתונים מפורטים יותר על תפקוד המידיאפרגמטי (למשל, לכמת את ההשפעה של חסימת עצב אזורית על תפקוד המידיאפרגמטי כחלק ממחקר), אז פרוטוקול זה קורא למדידה כמותית של החריגה של החלק הגולגולתי ביותר של ה-ZOA. נכון לעכשיו, לערכים נורמליים של חריגה של ZOA יש מחסור בנתוני אימות.

עם זאת, ניתן להסיק כמה מסקנות מערכים נורמליים של מדידה קשורה: חריגה של כיפת הסרעפת (DoD). הוכח שלטיול של משרד ההגנה יש טווח משתנה, בהתאם למחקר. לדוגמה, סקירה נרטיבית של Boussuges et al. מצאה שטיול רגיל של DoD משתנה בהתאם למין ולרוחב ^3,13. באופן ספציפי, הטווח הנורמלי של טיול DoD לנשימת גאות ושפל אצל גברים נע בין 1.4 ס"מ ל-2.3 ס"מ מימין ובין 1.7 ס"מ ל-2.4 ס"מ משמאל; עבור נשים הוא נע בין 1.4 ס"מ ל-2.7 ס"מ מימין ובין 1.6 ל-2.4 ס"מ משמאל. באופן דומה, עבור נשימות בעלות קיבולת חיונית, סטייה רגילה של DOD אצל גברים נעה בין 5.3 ס"מ ל-7.8 ס"מ מימין ל-5.4 ס"מ עד 7.8 ס"מ משמאל; לנשים הוא נע בין 4.7 ס"מ ל-8.0 מימין ובין 4.8 ס"מ ל-6.4 ס"מ משמאל, ^3,13.

יש לציין כי עבור השיטה הכמותית למדידת חריגת ZOA המתוארת בכתב יד זה, הערכים הנורמליים המוחלטים של חריגת ZOA עדיין לא נקבעו בוודאות. יתר על כן, אין להשתמש בערכים נורמליים שפורסמו עבור שיטת החריגה של DoD כדי להבדיל בין נורמלי לחריג עבור שיטת הטיול של ZOA מכיוון שלא הוגדרה נוסחה ברורה המתייחסת לשני הערכים הללו. עם זאת, עיקרון עיקרי של הערכה סרעפתית הוא השוואה בתוך הנבדק: (א) שמאל מול ימין (ב), לפני ההתערבות לעומת אחריה, ו-(ג) ניטור השינוי לאורך זמן. השוואות כאלה מותרות בשיטת הטיול של ZOA גם בהיעדר ערכים נורמליים שפורסמו עבור טכניקה זו.

לדוגמה, קים ועמיתיו הציעו להשתמש במדידת החריגה של ZOA כדי למיין חולים לשלוש קטגוריות של הפרעה בתפקוד הסרעפתי על ידי השוואת התערבות הקהה של העצב הפרני לפני ואחרי²⁰: i) הפרעה מוחלטת בתפקוד העצב הפרני: ירידה של >75% בחריגת ZOA לאחר התערבות או תנועה פרדוקסלית של הסרעפת; ii) הפרעה חלקית בתפקוד העצב הפרני: ירידה של 25-75% בחריגת ZOA לאחר התערבות; 3) שינוי קל או ללא שינוי בתפקוד הסרעפת: ירידה של 0-25% בחריגה מ-ZOA לאחר התערבות.

איור 1: ייצוג פרוטוקול ההערכה האיכותי של סטיית הסרעפת הגסה. שימו לב לאיור האנטומי של הסרעפת (קו ירוק בוהק) המכסה את הכבד (משמאל) והטחול (מימין). כדי לדמיין את הסרעפת להערכה איכותית, יש למקם את הגשושית המפותלת בקו אמצע בית השחי עם קרן מיושרת עם מישור העטרה של הגוף והמטופל במצב חצי שכיבה. הודפס מחדש באישור masterthemachines.com. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: הערכה איכותית של סטייה סרעפתית. (א) מיקום נכון של בדיקה עם המתמר בתדר נמוך (מערך מעוגל או סקטוריאלי) הממוקם בצד ימין או שמאל במרחב הבין-צלעי 5-7, קו אמצע בית השחי ומחוון הבדיקה המצביע בגולגולת. (ב) זיהוי המידיאפרגמה הימנית במצב B במהלך הערכה איכותנית. הסרעפת נראית כרצועה היפר-אקואית בהירה המכסה את הכבד. לקבלת תצוגה אופטימלית, עמוד השדרה התת-סרעפתי צריך להיות גלוי. (ג) זיהוי המידיאפרגמה השמאלית במצב B במהלך הערכה איכותנית. הטחול נראה כאן במקום הכבד. לאחר הדמיה ראשונית של הסרעפת, ניתן לצפות בתנועת הסרעפת כדי להעריך תפקוד לקוי של המידיאפרגמה גסה. עיין בסרטון 1, וידאו 2, וידאו 3, וידאו 4, וידאו 5 ווידאו 6 לדוגמאות או סטיית דיאפרגמה רגילה מימין ומשמאל. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: ייצוג הפרוטוקול להערכה כמותית של טיול ZOA. שימו לב לאיור האנטומי של הסרעפת הסופית כקו כחול כהה ושל הסרעפת השאיפה הסופית כקו כחול בהיר. כדי לדמיין את ה-ZOA להערכה כמותית, יש למקם את הגשושית הליניארית בקו אמצע בית השחי כשהקורה מיושרת בניצב לפלג גוף עליון והמטופל במצב חצי שכיבה. הודפס מחדש באישור masterthemachines.com. קיצור: ZOA = אזור המינוי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: הערכת אולטרסאונד של חריגת ZOA. (א) מיקום נכון של בדיקה עם המתמר בתדר גבוה (ליניארי) הממוקם על האגף הימני או השמאלי בקו אמצע בית השחי בגובה החללים הבין-צלעיים השמיני או התשיעי, כאשר מחוון הבדיקה מצביע על צפלד לכיוון ראשו של המטופל. (ב) זיהוי ה-ZOA, המוגדר כחלק הצדדי של הסרעפת המתחבר לכלוב הצלעות. באולטרסאונד ניתן לזהות אותו בנקודת המעבר של הסרעפת והצדר, המוצגת כאן במרכזו בין שני חללי צלעות. (C) ההיבט הצפלד ביותר של ה-ZOA, שוב מתאים למרווח הצלעות שמראה ריאות מאווררות וסרעפת בו-זמנית. להלן המראה התלת שכבתי האופייני של הסרעפת, עם הצדר הקודקודי ההיפר-אקואי השטחי חיצונית, שכבת השרירים האנכואית האמצעית והצפק ההיפר-אקואי העמוק. קיצור: ZOA = אזור המינוי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: סימון ומדידה של חריגת ZOA. (A) ברגע שה-ZOA מזוהה לאחר נשיפה מלאה מנשימה בעלת קיבולת חיונית, נמתח קו מאונך ממרכז הגשושית כדי לסמן את המיקום ההתחלתי של ה-ZOA בסוף הנשיפה. (B) ברגע שהשלבים חוזרים על עצמם וה-ZOA מזוהה שוב אחרי נשיפה מנשימה בעלת קיבולת חיונית שנייה, נמתח קו חדש ממרכז הבדיקה. זהו המיקום השני המזוהה של ה-ZOA בסוף התפוגה. לאחר מכן, המרחק בין שתי המדידות ממוצע, והקו הממוצע משמש כערך הסופי של מיקום סוף הנשיפה של ה-ZOA. אותם שלבים חוזרים על עצמם כדי לקבל את סימני ההשראה הסופיים של ה-ZOA. ניתן לקבל את סימוני הסיום והסיום בשני הסדרים. (C) המרחק בין סימני העור הממוצעים של סוף הנשיפה לסימני העור הסופיים הממוצעים נמדד בסנטימטרים עם סרגל. מרחק זה מייצג את הסטייה הסרעפתית המכומתת. קיצור: ZOA = אזור המינוי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 6: תמרון בדיקה כדי להתגבר על הצללת צלעות. ניתן לסובב את הגשושית הליניארית בין שני חללי צלעות לזיהוי ZOA במקרה של צלע המסתירה את מיקום ה-ZOA. קיצור: ZOA = אזור המינוי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

סרטון 1: מבט עטרתי המתקבל עם מתמר בתדר נמוך שבמרכזו המידיאפרגמה הימנית המראה חריגה סרעפתית תקינה מבחינה איכותית במהלך נשימת קיבולת חיונית. אנא לחץ כאן להורדת סרטון זה.

סרטון 2: מבט עטרתי המתקבל עם מתמר בתדר נמוך שבמרכזו המידיאפרגמה השמאלית המראה סטייה סרעפתית תקינה מבחינה איכותית במהלך נשימת קיבולת חיונית. אנא לחץ כאן להורדת סרטון זה.

סרטון 3: מבט עטרתי המתקבל עם מתמר בתדר נמוך שבמרכזו המידיאפרגמה הימנית המראה היעדר גס של חריגה סרעפתית במהלך ניסיון נשימה ביכולת חיונית. אנא לחץ כאן להורדת סרטון זה.

סרטון 4: מבט עטרתי שהתקבל עם מתמר בתדר נמוך שבמרכזו המידיאפרגמה השמאלית המראה היעדר גס של סטייה סרעפתית במהלך ניסיון נשימה ביכולת חיונית. אנא לחץ כאן להורדת סרטון זה.

סרטון 5: מבט עטרתי המתקבל עם מתמר בתדר נמוך שבמרכזו המידיאפרגמה הימנית המראה רמה תת-מקסימלית (לא מוגדרת) של סטייה סרעפתית במהלך ניסיון נשימה ביכולת חיונית. אנא לחץ כאן להורדת סרטון זה.

סרטון 6: מבט עטרתי המתקבל עם מתמר בתדר נמוך שבמרכזו המידיאפרגמה השמאלית המראה רמה תת-מקסימלית (לא מוגדרת) של סטייה סרעפתית במהלך ניסיון נשימה של קיבולת חיונית. אנא לחץ כאן להורדת סרטון זה.

סרטון 7: מבט עטרתי המתקבל עם מתמר ליניארי בתדר גבוה המציג את התנועה הרגילה של החלק הגולגולתי ביותר של ה-ZOA במהלך נשימת גאות ושפל. קיצור: ZOA = אזור המינוי. אנא לחץ כאן להורדת סרטון זה.

סרטון 8: מבט עטרתי המתקבל עם מתמר ליניארי בתדר גבוה המראה את המתמר מחליק זנב לעקוב אחר התנועה הרגילה של החלק הגולגולתי ביותר של ה-ZOA במהלך נשימה בעלת קיבולת חיונית. קיצור: ZOA = אזור המינוי. אנא לחץ כאן להורדת סרטון זה.

סרטון 9: מבט עטרתי המתקבל עם מתמר ליניארי בתדר גבוה המראה כיצד, בהשראה, החלק הגולגולתי ביותר של ה-ZOA עשוי להיות מוסתר על ידי צל צלעות. קיצור: ZOA = אזור המינוי. אנא לחץ כאן להורדת סרטון זה.

קובץ משלים 1: הפניה לצפייה בתמונות הסטילס החשובות ביותר מכל סרטון. אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

POCUS מציע יתרונות ברורים להערכה סרעפתית, כולל ניידות, לא פולשניות ויכולות הדמיה בזמן אמת. ניתן לנצל את החוזקות הללו באמצעות פרוטוקול אפשרי ונגיש זה וניתן ליישם אותן במגוון מסגרות קליניות. פרוטוקול זה מתחיל בהערכה איכותית של סטייה סרעפתית כדי לענות על השאלה האם קיימת הפרעה חצי-סרעפתית גסה. אם התשובה אינה ברורה או אם יש צורך במידע ספציפי יותר, השלב השני של הפרוטוקול מספק הבהרה באמצעות מדידה כמותית של הסטייה של ה-ZOA. מדידות אלו יכולות לסייע בקבלת החלטות קליניות על ידי שימוש בהשוואה בתוך הנבדק של רוחביות, לפני ההתערבות לעומת אחריה, או הערכת שינוי לאורך זמן.

באופן מסורתי, הערכה סרעפתית הסתמכה על שיטות כגון צילום חזה, פלואורוסקופיה, הדמיית CT, מחקרי הולכה עצבית פרנית ומדידות לחץ טרנס-סרעפתיות. בעוד שטכניקות אלה מספקות מידע רב ערך, הן לרוב עתירות זמן, יקרות, חסרות ניידות, ולפעמים מציעות רק הדמיה סטטית². אולטרסאונד מציע יתרונות על פני חסרונות אלה. יש לציין שישנן כמה גישות אולטרסאונד מתקדמות באופק להערכה סרעפתית הכוללות הדמיה דו-ממדית של מעקב אחר כתמים ואלסטוגרפיה של גלי גזירה. גישות אלו מעריכות את התכונות המכניות של הרקמה של הסרעפת ויש להן ראיות ניסיוניות התומכות בתוקפן³. עם זאת, מעקב אחר כתמים ואלסטוגרפיה של גלי גזירה דורשים מיומנויות וציוד סונוגרפיה מתקדמים שלעתים רחוקות זמינים לקלינאי המצוי.

לחלופין, מחברים רבים תמכו בשימוש ב-POCUS כמותי כדי להעריך את התפקוד הסרעפתי. כפי שהוסבר בהקדמה, שתי הטכניקות המשמשות באופן מסורתי למטרה זו הן מדידת טיול DoD ועיבוי סרעפת. פרוטוקולים אלה מתוארים היטב והמתאם הקליני שלהם ממשיך להיחקר 3,6,13,21. לאחרונה פורסמו פרוטוקולים המפשטים שיטות להערכת עובי הסרעפת ושבר העיבוי בחולים בריאים וחולים קשים, המאפשרים לפרוטוקולים אלה להיות נגישים לרופאים בעלי ידע בסיסי באולטרסאונד²¹.

בשנים האחרונות, הערכת תפקוד הסרעפת בחולים במצב קריטי זכתה לתשומת לב מכיוון שתפקידה החיוני בהערכת תוצאות נשימתיות הפך ברור יותר ויותר. חולים הזקוקים להנשמה מכנית עלולים לפתח ניוון של חוסר שימוש בסרעפת וירידה בחוזק ההתכווצות, אשר נקשר לתמותה מוגברת ^6,22. היפוטרופיה של הסרעפת יכולה להופיע כבר 24 שעות בתוך התחלת הנשמה מכנית¹¹. לפיכך, זיהוי מוקדם של תפקוד לקוי של שרירי הסרעפת באמצעות כלים לא פולשניים כגון POCUS הוא חיוני. מחקר של Goligher et al. הראה כי בחולים מונשמים מכנית, הערכת POCUS של עובי ההמידיאפרגמה הימנית יכולה להיות גם אפשרית וגם ניתנת לשחזור²³. עם זאת, הם מצאו כי מדידות של עובי ההמידיאפרגמה השמאלית ושל השבר המתעבה באופן דו-צדדי לא היו ניתנות לשחזור. גם עיבוי סרעפתי וגם טיול DoD מוגבלים על ידי אמינות ירודה בין מפעילים ופיזור מדידה ^2,15,16.

יתר על כן, חסר קונצנזוס מומחים לגבי איזה מצב אולטרסאונד הוא הטוב ביותר למדידת עובי הסרעפת (מצב B לעומת מצב M) ובאיזו נקודה של מחזור הנשימה אופטימלי לבצע את המדידה¹⁸. בנוסף לאתגרים של המפעיל, המטופלים עצמם יכולים גם להציג בלבול. בחולים במצב קריטי חשוב לקחת בחשבון הן את הפתולוגיה והן את הפיזיולוגיה של המטופל. לדוגמה, מחלות כרוניות כגון מחלת ריאות חסימתית כרונית, מחלת ריאות אינטרסטיציאלית או הפרעות עצביות-שריריות עלולות לגרום לירידה בניידות הסרעפת, בעוד שחולים עם אי ספיקת גודש וסיסטיק פיברוזיס עשויים להיות בעלי סרעפות מעובות באופן חריג ^6,13. בנוסף, אוורור בלחץ חיובי עשוי להשפיע על מדידות סונוגרפיות על ידי גרימת ירידה בסטייה של הסרעפת והפחתת עיבוי¹⁸.

לפיכך, קיים צורך בלתי מסופק בפרוטוקול רכישת תמונה פשוט וניתן לשחזור עבור אולטרסאונד סרעפתי שניתן לבצע בנקודת הטיפול. כדי לענות על צורך בלתי מסופק זה, פיתחנו פרוטוקול מבוסס ראיות המסנן תפקוד לקוי של הסרעפת בתהליך דו-שלבי: תחילה איכותית ולאחר מכן, במידת הצורך, כמותית כאשר השלב האחרון מבוצע באמצעות שיטה חדשה למדידת החריגה של החלק הגולגולתי ביותר של ה-ZOA.

הערכה איכותית של תנועת הסרעפת היא טכניקה מבוססת שדווחה בספרות כבר בשנות ה-70³. הערכה איכותית באולטרסאונד במצב B אינה דורשת חישובים ולעתים קרובות יכולה לספק תשובה בינארית (כן או לא לשאלה האם יש חריגה סרעפתית נורמלית לחלוטין). וריאציות של הגישה האיכותנית נבדקו במספר מחקרים ונמצאו שימושיות להערכת אסימטריה גסה של תפקוד המידיאפרגמטי 2,3,5,6,13,18,23.

במקרים בהם סינון איכותני ראשוני מספק נתונים לא חד משמעיים על תפקודה של כל המידיאפרגמה, הפרוטוקול המוצע שלנו עובר לגישה כמותית שאומתה לאחרונה: מדידת החריגה של החלק הגולגולתי ביותר של ה-ZOA. טכניקה זו תוארה לראשונה בשנת 2017 על ידי אל-בוגדדלי ולאחר מכן שימשה על ידי קים ואחרים בשנת 2019 כדי לסנן תפקוד לקוי של הסרעפת לאחר חסימות עצב תא המטען^{העליונות 19,20}. לאחרונה, טכניקה זו נבדקה ותוקפה בשנת 2023: Da Conceicao et al. השוו שיטה חדשנית זו הן למדידת טיול DoD והן למדידת מקטע עיבוי סרעפתי ב-75 חולים¹⁷. המחברים מצאו כי למדידת החריגה של החלק הגולגולתי ביותר של טיול ZOA הייתה הצלחה גבוהה משמעותית במדידת החריגה של שתי ההמידיאפרגמות בהשוואה לשיטת DoD. לשיטת ZOA היה שיעור הצלחה דו-צדדי של 100% בעוד ששיטת DoD הצליחה למדוד סטייה סרעפתית רק 98.7% מימין ו-35% מהזמן משמאל. בעוד ששיטת שבר העיבוי אכן הדגימה הצלחה של 100% ביכולת למדוד את שתי הסרעפות, ערכי שבר העיבוי השמאלי והימני שנוצרו בשיטה זו לא היו בקורלציה בתוך המטופלים ולא היו בקורלציה למדידות החריגה שהתקבלו בשיטות DoD ו-ZOA. עבור שיטת שבר העיבוי, חוסר מתאם זה הן לשיטות אחרות להערכת תפקוד הסרעפתי והן בין ההמידיאפרגמות השמאלית והימנית בתוך הנבדקים, מעלה חששות לגבי התוקף הכולל של שיטה זו ככלי אבחון.

מכיוון ששיטת הטיול של ZOA נותרה חדשה ולא מוכרת לרוב הספקים, כמה הצעות לפתרון בעיות עשויות לעזור להגדיל את ההסתברות להצלחה. ראשית, שימוש בגישה שיטתית, כמו זו המתוארת בפרוטוקול זה, הוא קריטי. שנית, מכיוון שזיהוי ראשוני של ZOA עשוי להיות מאתגר, חשוב להבטיח מיקום נכון של הגשושית ולזהות ציוני דרך אנטומיים ידועים. הגשושית צריכה להיות בין הקו הקדמי לאמצע בית השחי, ומרווחי הצלעות צריכים להיות מרוכזים על המסך. ניתן לזהות את ה-ZOA על פי המראה התלת-שכבתי האופייני לו והוא נמצא בדרך כלל בעומק של 1.5-3 ס"מ (תלוי ב-BMI של המטופל) ונמצא לרוב מתחת לזווית הקוסטופרנית בשאיפה ^2,16. אם ה-ZOA אינו מזוהה, שתי אפשרויות הן שהוא מוסתר מאחורי צל צלעות (וידאו 9) או שהוא מוסתר ללא הרף על ידי הריאה הנעה לתוך השדה¹⁹. ניתן לתקן את האפשרות הראשונה על ידי סיבוב המתמר באלכסון כדי ליישר קו עם החללים הבין-צלעיים בין הצלעות (איור 6). ניתן לטפל באפשרות השנייה על ידי גלישה למרחב בין-צלעי זנבי יותר.

למרות יתרונותיו הרבים, לפרוטוקול POCUS דיאפרגמטי זה יש מספר מגבלות. ראשית, הפרוטוקול דורש הדמיה של החלק הגולגולתי ביותר של ה-ZOA, מה שאולי לא אפשרי בנוכחות אמפיזמה תת עורית מפושטת, חבישות, נקזים, צינורות או קלסרים. שנית, עד כה, שיטת הטיול של ZOA נבדקה רק מול גישות חלופיות במחקר יחיד¹⁵. למרות שמחקר יחיד זה הראה את העליונות היחסית של חריגת ZOA על פני שתי גישות כמותיות מסורתיות ל-POCUS סרעפתי, שיטת ZOA לא נבדקה מול תקן זהב כגון הערכה פלואורוסקופית של תפקוד הסרעפת. השוואה כזו מול תקן זהב נחוצה כדי להגדיר טוב יותר ערכים נורמליים וחריגים עבור גישת הטיול של ZOA. בנוסף, לאור החידוש שלו, פרוטוקול זה עדיין לא נמצא בקורלציה עם תוצאות קליניות. עם זאת, עד שהערכים הנורמטיביים של שיטת ZOA יתבססו היטב, טכניקה זו עדיין יכולה להיות שימושית לכימות מידת האסימטריה בתפקוד ההמידיאפרגמטי במגוון מצבים קליניים שבהם הערכה איכותית בלבד אינה מוגדרת. שלישית, הערכה זו מספקת מידע כללי על תפקוד הסרעפת אך חסרה את הספציפיות לספק מידע על מצבי מחלה כגון פיברוזיס או מדדים מדויקים של התכווצות. לבסוף, נדרשת רמה בסיסית של ידע ב-POCUS כדי להיות מסוגל ליישם בהצלחה פרוטוקול זה בפרקטיקה הקלינית. עם זאת, שיטות אלו מתגלות כפשוטות יותר ממדדי POCUS קודמים של תפקוד לקוי של הסרעפת (סטייה של DoD ועיבוי סרעפת) מכיוון שהן דורשות פחות מדידות ופחות היכרות עם קנובולוגיה. בנוסף, ניתן להשיג מיומנות בשיטה זו במהירות באמצעות אימון. על ידי ביצוע הפרוטוקול המתוארים ואסטרטגיות פתרון הבעיות, הערכה ניתנת לשחזור של הסרעפת עשויה להיות אפשרית עבור הרופא הממוצע באמצעות ציוד אולטרסאונד פשוט הזמין בנקודת הטיפול.

אין לנו גילויים רלוונטיים או ניגודי עניינים.

תודה לד"ר פינטן יוז על הסיוע בצילום.