Lokal İlerlemiş Orta-Düşük Rektum Kanseri için Robot Destekli Total Mezorektal Eksizyon ve Lateral Pelvik Lenf Nodu Diseksiyonu

Burada açıklanan robotik teknik, periton yansımasının altında bulunan lokal olarak ilerlemiş (T3/T4) rektum kanseri için robot destekli total mezorektal eksizyon ve lateral pelvik lenf nodu diseksiyonuna adım adım yaklaşmayı amaçlamaktadır.

Da Vinci cerrahi robotları klinik kullanıma onay verdiklerinden beri gastrointestinal cerrahi operasyonlarda, özellikle karmaşık işlemlerde büyük avantajlar göstermiştir. Yüksek kaliteli 3 boyutlu görsel, çok parçalı kol ve doğal tremor filtrasyonu, cerrahın minimum invazyonla daha doğru bir şekilde ortaya çıkarmasını ve parçalamasını sağlar. Total mezorektal eksizyon rezektabl rektum kanseri tedavisinde kullanılan standart cerrahi tekniktir. Lateral nüks oranını azaltmak için lateral pelvik lenf nodu diseksiyonu yapılabilir, çünkü lateral lenf düğümlerine metastaz olasılığı yüksek olan lokal olarak ileri orta-düşük rektum kanseri için güvenli ve uygulanabilir bir prosedürdür. Ancak anatomik yapıların karmaşıklığı ve ameliyat sonrası komplikasyon oranının yüksekliği uygulamasını sınırlar. Son zamanlarda, birkaç cerrah total mezorektal eksizyon ve lateral pelvik lenf nodu diseksiyonu için robotik teknikleri giderek daha fazla kullanmıştır. Açık ve laparoskopik cerrahi ile karşılaştırıldığında, robotik tekniğin daha az kan kaybı, daha az kan nakli, minimum travma, ameliyat sonrası daha kısa hastaneye yatış ve daha hızlı iyileşme gibi çeşitli avantajları vardır. Robotik bir yaklaşım genellikle lateral pelvik lenf nodu diseksiyonu gibi karmaşık prosedürler için makul bir alternatif olarak kabul edilir, ancak doğrudan kanıt bildiren sınırlı sayıda yüksek kaliteli prospektif randomize kontrollü çalışma vardır. Burada Xi'an Jiaotong Üniversitesi birinci bağlı hastanede gerçekleştirilen robot destekli total mezorektal eksizyon ve lateral pelvik lenf nodu diseksiyonunun detaylı adımlarını sağlıyoruz.

2000 yılında Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç İdaresi tarafından klinik kullanıma onay velerinden bu yana, da Vinci cerrahi robotları farklı cerrahi uzmanlık alanlarında giderek daha fazla ^{kullanılmaktadır1}. Robotik cerrahi sistem, esnek çok taraflı kollar, yüksek kaliteli üç boyutlu kamera, titreme filtrasyonu ve operasyonun invazivliğini en aza indirebilen ve böylece karmaşık prosedürler için ideal hale getirebilen büyük ölçüde geliştirilmiş ergonomi kullanma avantajlarına sahiptir.

On yıllardır total mezorektal eksizyon (TME) rezeke edilebilir rektum kanserinin tedavisinde standart olmuştur. Ancak periton yansımasının altında yer alan ileri (T3/T4) rektum kanseri için lateral pelvik lenf nodu (LPLN) metastazı ameliyat sonrası lokal nüksün önemli bir ^nedenidir2. Klinik kanıtlar, lateral pelvik lenf nodu diseksiyonu (LPLND) lokal nüks oranını önemli ölçüde azaltabileceğini açıkça ^{göstermektedir3}. Açık prosedür ile karşılaştırıldığında, robot destekli TME ve LPLND daha az kan kaybı, daha az kan transfüzyonu ve daha az ameliyat sonrası komplikasyon ile ^{ilişkilendirilmiştir4}. Buna ek olarak, uzun vadeli sonuçlar iki prosedür arasında önemli ölçüde farklı ^değildir5. Bu raporların sonuçları, robot destekli LPLND'nin lokal olarak ilerlemiş rektum kanseri için uygulanabilir bir modalite olabileceğini göstermektedir. Bununla birlikte, robot destekli TME ve LPLND'nin karmaşık prosedürler olduğu ve deneyimli bir cerrah tarafından yapılması gerektiği belirtilmelidir.

Burada robot destekli TME ve LPLND'ye standart sistematik bir yaklaşım adım adım anlatılıyor. Bu prosedür merkezde üç binden fazla robotik işlem yapma deneyimine sahip olarak ^{geliştirilmiştir6}. Ek olarak, bu yaklaşım normal anatomik özelliklere dayanıyordu; nadir anatomik varyasyonlara dikkat edilmelidir.

Yaklaşık 3 ay aralıklı hematochezia olan 64 yaşında erkek hasta olgusunu sunuyoruz. Dijital rektal incelemede, rektumun ön ve sağ yan duvarında anüse 5 cm mesafede bir kitle bulunduğu tespit edildi. Gelişmiş bilgisayarlı tomografi (BT) taraması ve endoskopik ultrason (EUS) ile iç iliak lenf nodu metastazı ile daha düşük rektum kanseri ortaya kondu. Kolonoskopik biyopsi orta derecede farklılaşmış adenokarsinom varlığını doğruladı. Ameliyat öncesi değerlendirmede klinik aşamanın cT3N+M0 olduğu ileri sürülmüştür. Bu doğrultuda robot destekli TME ve LPLND yapmaya karar verdik. Bu işlemler yapılmadan önce hasta onayı alındı.

Bu protokol, Xi 'an Jiaotong Üniversitesi (No. 2019ZD04) birinci bağlı hastanesinin Etik Komitesi'nin yönergelerine uygundur.

1. Ameliyat öncesi hazırlık, hasta pozisyonu ve anestezi

1. Operasyondan önce uygun diyet yönetimini sağlayın.
   1. Yatmadan önce ve ameliyattan önce 4 saat tüketilmek üzere ameliyat öncesi oral karbonhidrat içeceği reçete edin.
      NOT: Ameliyat sonrası gelişmiş iyileşme (ERAS) protokolüne dayanarak buna izin verildi.
   2. Ek oral antibiyotik reçete etmeyin.
      NOT: Bu önlemlerin uygulanması her merkezin deneyimine göre dikkatle düşünülmelidir.
2. Ameliyat öncesi antibiyotikler ve venöz tromboembolizm profilaksisi sürün.
   1. Kesiden önce 1 saat içinde önleyici antibiyotikler (2 g cefmetazol, 4,5 g piperacillin/tazobactam veya ilaç alerjisi testine dayalı 300 mg klindamycin) enjekte edin.
   2. Derin ven tromboz profilaksisi deri altı düşük moleküler ağırlıklı heparin enjeksiyonu (Nadroparin kalsiyum, 2850 IU) şeklinde anesteziden önce 2-4 saat sürün.
3. Genel anesteziye neden olarak.
   NOT: Bu, her merkezin deneyimine göre yapılmalıdır.
   1. Bölgesel sinir blokajı ve nonsteroidal analjezi de dahil olmak üzere narkotik uygulamayı en aza indirmek için multimodal analjezi uygulamak.
   2. Baz gereksinimlere, kan kaybına ve hemodinamik izleme sonuçlarına göre uygun kısıtlayıcı intraoperatif sıvı yönetimini gerçekleştirin.
   3. Ayrıca operasyon sırasında hastanın elektrokardiyogramını, radyal arter basıncını, nabız oksimetresini, kapnografisini, idrar hacimlerini, sıcaklığını ve kan gazı analizini dinamik olarak izleyin ⁷.
4. 16-18 Fr steril üretral kateter yerleştirin.
5. Hastayı Lloyd Davis pozisyonuna getirin ve ameliyat masasına dikkatlice sabitleyin. Bacakların üzengilerle dikkatlice dolgulu olduğundan ve her iki kolun da yana sıkıştırıldığından emin olun.

2. Çalışma ayarları ve bağlantı noktası yerleşimi

NOT: Bu önlemler her cerrahın deneyimine göre uygun şekilde uyarlanabilir.

1. Birincil cerrahın robotik konsoldan çalıştığından ve ayarlarını özelleştirdiğinden emin olun (Şekil 1).
2. Hastanın sağ tarafında yardımcı laparoskopik cerrah bekletin (Şekil 1).
3. Hastanın sol tarafında bir hemşire bekletin (Şekil 1).
4. Operasyondan önce, beyaz dengesini onaylayın, çalışma sistemi kılavuzunu izleyerek da Vinci Si robot lensin odağını ve 3D kalibrasyonunu ayarlayın ve sisi önlemek için lensi ılık suda (55 °C'den fazla değil) ısıtın.
5. Pnömoperitoneum ve port yerleşimini oluşturun.
   1. Umbilicus'un 2-3 cm yukarısında ve hafifçe sola doğru 12 mm'lik bir kesi yapın.
   2. Umbilicus ve karın duvarını bir havlu kelepçesi ile yükseltin ve bir Veress iğnesi kullanarak karın boşluğuna delin.
   3. Veress iğnesine akış musluğu açıkken 5 mL normal salin ile doldurulmuş tek kullanımlık bir şırınga takın. Şırındırı aspire edin ve kan veya dışkı maddesi aspire olmadığından emin olun. 5 mL salin enjekte edin.
   4. Şırıngayı veress iğnesinden akış musluğu açık bırakılmış olarak çıkarın. Veress iğnesinin uygun yeri deldiğini doğrulamak için Veress iğnesinin üstündeki sıvı sütununun hareketini gözlemleyin.
      NOT: Sıvının iğneden karın içine herhangi bir direnci olmadan serbest hareket, salin damlası testi için olumlu bir sonuç olduğunu ve Veress iğnesinin karın boşluğunu deldiğini gösterir.
   5. Fitil tüpünü Veress iğnesine bağlayın. Ardından, _CO2 insufflation cihazını 12 mmHg basınç ayarında başlatın.
      NOT: Basınç 8 ila 15 mmHg arasında ayarlanmalıdır. Veress iğnesinin uygun yerde olduğunu doğrulayın. Basınç ayarlanan basınç üzerinde hızla artarsa, bu genellikle Veress iğnesinin karın boşluğunu delmediğini gösterir.
   6. Ölçülen basınç ayar basıncına ulaştıktan sonra Veress iğnesini çıkarın ve görsel bağlantı noktası olarak 12 mm'lik bir trokar ayarlayın (Şekil 2).
   7. Robotik kamera lensini takın ve karın boşluğunu tam olarak inceleyin. Şüpheli metastatik nodülleri araştırıp biyopsi yaptırıp donmuş bölüm histolojisine ^gönderin8.
   8. Yapışıklıklar trokar ayarını bozayırsa, önce laparoskopik cihazı kullanarak serbest bırakın.
   9. Üç robotik kol portlarını ayarlayın. Her trokar için enine 8 mm cilt kesileri yaptıktan sonra trokarı yerleştirin. Kol 1'i (R1) sağ McBurney noktasına yerleştirin (Şekil 2). Kol 2'ye (R2) sol ortaclaviküler çizgiye görsel port seviyesinde yerleştirin (Şekil 2). Kol 3'ün (R3) sol ön aksiller çizgisine görsel bağlantı noktası seviyesinde yerleştirin (Şekil 2).
      NOT: Bitişik bağlantı noktaları arasındaki mesafenin 8-10 cm olduğundan emin olun.
   10. 12 mm'lik bir yardımcı bağlantı noktası 1'i (A1) görsel bağlantı noktası düzeyinde sağ ortaclaviküler çizgiye yerleştirin (Şekil 2).
   11. Kasık milfizinin yaklaşık 1-2 cm üzerine 8 mm'lik bir yardımcı port 2 (A2) yerleştirin (Şekil 2).
   12. Hastayı 15° aşağı ile 30 ° Trendelenburg pozisyonuna yerleştirin.
   13. Bu portları ayarladıktan sonra da Vinci robotunu hastanın bacaklarının arasına yerleştirin ve sistem kılavuzunu kullanarak kamera kolunu ve üç operasyon kolunu trokara takın.
   14. Robotik aletleri yerleştirin. Tekel makası R1'e, bipolar kavrayıcıyı R2'ye ve Cadiere kavramalı kanatçıkları R3'e yerleştirin.
       NOT: R1'deki cihaz, birincil cerrahın hareketlerine bağlı olarak değiştirilebilir. En sık kullanılan aletler monopolar makas ve harmonik neşterlerdir.

3. Toplam mezorektif eksizyon

1. Sol kolonu harekete geçirin.
   1. Sol parakolik sülücüyü ortaya çıkarmak için Cadiere'nin R3'teki topsları kavramasıyla alçalan ve sigmoid kolonu medial olarak geri çekin.
   2. Parakolik sülücü boyunca alçalan ve sigmoid kolonun fizyolojik yapışıklıklarını R1'de monopolar makasla serbest bırakın. Peritonları parakolik sülücü boyunca indireklendirın ve alçalan kolonu, alçalan ve dalak fleksür kolonunun yanal tarafını harekete geçirmek için üreter maruz kalana kadar R1'deki tekel makasıyla üstünden alta doğru parçalara ayırın. Bir gösterge olarak üretterin yanına bir parça steril gazlı bez yerleştirin.
   3. Alçalı ve dalak fleksür kolonunun yanal tarafını harekete geçirdikten sonra, R3'te Cadiere kavrama forsepslerini kullanarak sigmoid kolonu mezentery ileri doğru kavrayın ve yükseltmeye devam edin. R2'de bipolar kavrayıcı ve asistanın elinde sıyrıklarla mesenteryde gerginlik yaratın. Sonra, Toldt'ın fasyasının "beyaz çizgisini" tanıyın, bir avasküler düzlem. Peritonları "beyaz çizgi" boyunca inkütün.
   4. Sigmoid kolonu harekete geçirmek için R1'deki monopolar makaslı yanal parakolik sülücüye doğru bu düzlem boyunca ayrılın. Daha sonra, daha önce ayarlanan gösterge gazlı bezinin rehberliğinde medial ve yanal bölmeler arasında bir tünel oluşturun. Elektrokoter kullanarak bu düzlemi sakral promontory'ye kadar geliştirmeye devam edin ve keskin ve künt yayılmayı birleştirin. İnen ve sigmoid kolonu tamamen harekete geçirmek için diseksiyonu hızlı bir şekilde gerçekleştirin.
2. İnferior mezenterik arter (IMA) ve inferior mezenterik damarı (IMV) transekte edin.
   1. Sigmoid kolonu harekete geçirdikten sonra, aortu açığa çıkarmak için Sigmoid kolonu R3'teki tokmaklarla kavrayın ve yükseltmeye devam edin. IMA'yı ortaya çıkarmak için R1'deki monopolar makasla aort boyunca üstün bir şekilde parçalanın.
   2. R1'deki aleti tekel makasından harmonik neştere değiştirin.
   3. IMA kökünden, lenfatik dokuyu sol kolik arter görünene kadar R1'de ultrasonik bir neşterle damarlardan ayırın. Asistan cerrahın IMA'yı sol kolik arterin kökeninin altına büyük bir kilitleme klipsi ile kesmesini salayın. Daha sonra kanamayı en aza indirmek için harmonik neşterle transekte edin.
   4. Lenfatik dokuyu R1'de harmonik neşter ile sol kolik arterden ayırmaya devam edin. Alt mezenterik damarı (IMV) ve sol kolik arterin alçalanı tanıyın. Yardımcı cerrahın bu 2 damarı kırpıp transkribe ettir.
3. Rektumun pelvik diseksiyonunu gerçekleştirin.
   1. Rektumu kaldırmak için şerit retraktörü kullanın. Kavrayıcı kanatları yardımcı cerrah tarafından A2'ye yerleştirin ve şerit retraktörü kavrayarak rektumun hareketini kontrol edin. R1'deki aleti tekel makası olarak değiştirin.
   2. Sakral promontory'yi ortaya çıkarmak için sigmoid kolonun arka kenar boşluğundan yerleştirilmiş Cadiere kavrama forsepsleri ile rektum ileri kaldırın. Daha sonra R1'de tekel makası ile mesorektal fasya ile prehipogastrik sinir fasyası arasındaki retrorektal düzlemi parçalara ayırın. Bu düzlem boyunca geliştirin ve mezorektal fasyayı R1'deki monopolar makası kullanarak prehipogastrik sinir fasyasından levator ani kas seviyesine ulaşılana kadar ayırın (Şekil 3A).
      NOT: Mezorektal fasyanın bütünlüğü korunmalıdır.
   3. Peritonları inkütleyin ve rektuma yakın yanal mezorektal düzlemi R1'de tekel makası ile açın. Yardımcı cerrah rektumu diğer tarafa taşısın.
   4. R1'deki aleti harmonik neşterle değiştirin. Levator ani ka seviyesine ulaşılana kadar bu düzlemi dikkatlice parçalara ayrıştırın ve geliştirin. Karşıt taraf için bu adımı tekrarlayın.
      NOT: Aslında, ön diseksiyon hala yapılmadığı için, yanal mezorektal düzlemin tamamen geliştirilmesi zordur. Çalışması zor görünüyorsa, önce ön düzlemle uğraşmayı düşünün.
   5. Peritonu, viseral peritonun yansımasının 1 cm yukarısında, R1'deki harmonik neşterle inzivaya haline edin. Viseral peritonun yansımasını keskinleştirerek, seminal veziküllerin arka duvarını kaplayan seminal vezikülleri ve Denonvilliers fasyasını tanımlayın.
      NOT: Kadınlarda vajinal arka duvar ile mezorektal fasya arasında diseksiyon yapılmalıdır. Cerrahlar ince vajinal arka duvara zarar vermekten kaçınmalıdır.
   6. R3'teki harmonik neşter ile levator ani kas seviyesine ulaşılana kadar Denonvilliers'in fasyası ile mezorektal fasya arasındaki düzlemi geliştirmeye devam edin.
   7. Şu anda, diseksiyonun tümörün distal marjını geçtiğini ve rezeksiyon için uygun marjlar olduğunu doğrulamak için transanal olarak dijital rektal muayene yap.
   8. Rektumu çevreleyen yağ dokusunu bu seviyede ayırın. Laparoskopik lineer kesme zımbası kullanarak rektum transekte edin.
      NOT: Rektumun tümörün distal kenarlıklarının altına mümkün olduğunca 2 cm veya daha büyük bir distal kenarlıkla transekte olduğundan emin olun.
   9. Rektumunu pelvik boşluktan alın ve pelvik boşluğu damıtılmış su ile bolca sulayın. R2'de bipolar kümespsli elektrokoter kullanarak hemostaz gerçekleştirin.

4. Lateral pelvik lenf nodu diseksiyonu

NOT: bilateral LPLND sol veya sağ tarafta başlayabilir. Mevcut teknik kılavuzu soldan başlamayı önerir. Sigmoid kolon ve rektumun serbest bırakılması ve harekete geçirdikten sonra, sol ortak/dış iliak arter ve sol üretter net bir şekilde tanımlanabilir, bu da lenfadenektomiyi bu tarafta başlatmayı kolaylaştırır. Lateral pelvik lenf nodları ortak iliak alanı (No. 273), dış iliak alanı (No. 293), obturatör bölgesini (No. 283) ve iç iliak bölgesini (No. 263) içerir. Bununla birlikte, önceki çalışmalar yaygın iliak ve dış iliak lenf nodu metastazlarının nadir olduğunu ^{göstermektedir9}. Bu nedenle kolorektal kanser için tedavi kılavuzları öncelikle diseksiyon için obturatör bölgeye (No. 283) ve iç iliak bölgeye (No. 263) odaklanmayı ^{önermektedir9}.

1. Soldan başlayarak, peritonu R1'deki harmonik neşter ile üretece sadece yanal olarak inzivaya haline getirmek. Kesiği vas deferens'e kadar uzatın.
   NOT: Kadınlarda kesi yuvarlak bağa kadar uzatılmalıdır. Damar yaralanmasını en aza indirmek için harmonik neşter kullanın.
2. Sol üretteri iliak damarlarla geçiş seviyesinde tanımlayın. Daha sonra üretteri harekete geçirin ve R3'te tops ile medial tarafa taşıyın. Üretter ve prehipogastrik sinir fasyasının lateral düğüm diseksiyonunun medial düzlemi haline gelmesine izin verin.
   NOT: Üretterin tamamen iskeletleştirilmesi, üretterin kan akışına zarar verebilir ve bu da mümkünse kaçınılmalıdır. Ek olarak, medial bulunan pelvik otonom sinirin bu fasyaya zarar vermemesi için diseksiyon lateralini ürettere ve prehipozgastrik sinir fasyasına tutun.
3. Yanaldan dış iliak artere kadar dış iliak arteri çevreleyen lenfatik dokuyu ve damarı R1'deki harmonik neşter ile ayırın.
4. Asistanın elindeki aspiratörle dış iliak damarı yanal olarak geri çek. İç ve dış iliak arterin çatallanması sırasında, lenfatik dokuyu R1'de harmonik neşterle ayırın ve obturatör sinirini ve göbek atardamarını tanımlayın. Yanal duvarda, lenfatik dokuyu psoas ve iç obturatör kaslarının yüzeyinden tamamen serbest bırakın (Şekil 3C).
   NOT: İç ve dış iliak arterlerin çatallanması lateral düğüm diseksiyonunun proksimal ucundadır.
5. Umbilikal arter ve vesikohypogastrik fasyayı asistanın elindeki aspiratörle medial olarak geri çekin ve lenfatik dokuyu vesikohidogastrik fasyadan ayırın. Göbek atardamarı ve vesikohypogastrik fasya obturatör düğümlerinin medial diseksiyon duvarı haline gelsin (#283). R1'deki harmonik neşter ile lenfatik dokuyu obturatör siniri boyunca fasya ve sinirden dikkatlice ayırın ve iç iliak arter ve damarın dalları olan obturatör arter ve damarı tanımlayın. Yaralanmayı önlemek için obturatör arterini ve damarı dikkatlice izole edin.
   NOT: Tecrübelerimize göre bazı hastalarda iki veya daha fazla obturatör sinir dalı olabilir. Bu dallardan birinin yaralanması veya transeksiyonu ciddi işlev bozukluğuna yol açmayabilir. Bununla birlikte, obturatör sinirinin bir tarafının tüm dallarının tamamen transeksiyondan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.
6. Üretörü ve prehpogastrik sinir fasyasını asistanın elindeki aspiratörle medial olarak geri çekin (Şekil 3D). Lenfatik dokuyu R1'de harmonik neşterle fasyadan tamamen serbest bırakın. 2-3 üstün vezipik arteri tanımlayın ve izole edin - bunlar göbek atardamarının dallarıdır.
   NOT: İdrar disfonksiyonu en aza indirmek için tüm üstün vezikal arter dallarını lige almaktan kaçının. Özellikle bilateral LPLND yapılırken en az bir üstün vezipik arter korunmalıdır. Aksi takdirde, şiddetli idrar disfonksiyonu oluşabilir.
7. Vas deferens ile tanışana kadar lenfatik ve yağlı dokuyu R1'deki harmonik neşterle distal olarak parçalamaya devam edin.
   NOT: Kadınlarda yuvarlak bağa ulaşılana kadar diseksiyon yapılmalıdır.
8. Lenfatik yağ dokusunu steril bir numune torbası kullanarak fossadan tek bir örnek olarak çıkarın (Şekil 3E,F). Kalıntı lenfatik doku ve kanama olmadığından emin olun.
9. Gerekirse, sağ tarafta lenfadenektomiyi tamamlamak için sağ taraftaki bu bölümde listelenen adımları tekrarlayın.

5. Sindirim sisteminin yeniden inşası

NOT: Burada, primer cerrahın deneyimine ve tercihine bağlı olarak, açık veya robotik laparoskopik yöntemlerle zımbalanmış kolorektal veya el dikilmiş anastomoz seçilebilir. Anastomoz yöntemleri arasında düz uçtan uca anastomoz, küçük rezervuar uçtan uca kolorektal anastomoz veya kolonik J-kese anastomoz10 bulunur. Burada temel, açık, düz uç-uç zımbalanmış kolorektal anastomoz tekniği sunuyoruz.

1. Göbek altında dikey bir orta çizgi kesiği yapın. Yara koruyucu yerleştirin.
   NOT: Birincil cerrahın deneyimine ve tercihine bağlı olarak pfannenstiel kesi veya başka bir kesi türü de seçilebilir.
2. Tümörün konumuna ve kolonun uzunluğuna göre transeksiyon seviyesini belirleyin. Transeksiyon seviyesi tümörün proksimal sınırına en az 10 cm proksimal olmalıdır. Proksimal kolonu rektal kütüğe doğru takmaya ve yersiz bir gerginlik olmadığından emin olmaya çalış.
3. Proksimal ve distal mezenteri ayırın. Kolonun damar kemerini ligat. Transeksiyon seviyesi kolonunu çevreleyen yağ dokusunu serbest bırakın.
4. Daha önce belirlenen seviyede kese dizesi asaları kullanarak kolonu kelepçeleyin. Bir çanta ip iğnesi kullanarak bir çanta dizesi yapın. İki nokta üst üste bindir.
5. Örsleri kolon lümenine yerleştirin ve çanta ipini 0 ipek dikişli örs şaftına sabitleyin. Proksimal kolonu karın boşluğuna geri verin. Şimdi, örnek tamamen çıkarıldı.
6. Laparoskopik kılavuz altında, ayar düğmesini saat yönünün tersine hafifçe döndüren dairesel bir zımbayı transanally tanıtın. Trokarı tamamen uzatın ve dokuyu delin.
7. Örs tamamen oturmuş bir konuma gelene kadar örs şaftını trokarın üzerine kaydırın. Düğmeyi saat yönünde ayarlayarak kapatın. Zımbayı başlatın anastomozun tamamlayın.

6. Döngü ileostomiyi yönlendirme

NOT: Diverting loop ileostomi yapılıp yapılmadığı anastomozun yüksekliğine ve kalitesine ve hastanın ameliyat öncesi radyasyon tedavisi görüp almadığına bağlıdır. İleostomi seçilmezse, lütfen 6.1.1-6.1.7 adımlarını atlayın.

1. Sağ alt kadranda herhangi bir cilt kırışıklığından, kemikli belirginliklerden ve diğer kesilerden uzakta bir kesi yapın.
   NOT: Döngü ileostomiyi önceden yönlendirmek için, kesi sayısını en aza indirmek için R1'i işaretli alanın yanal yönüne yerleştirmeye çalışın.
2. Mezenterin bükülmesini önlerken karın duvarından bir uzun süre hareket etti, iyi damarla sağlanan ince bağırsak halkası.
3. Avasküler alanda mezenterik bir kusur yapın. Olgunlaşma döngüsünün stoma olarak dışlanmasına yardımcı olmak için mezentery içine bir drenaj yerleştirin.
4. Elektrokoter kullanarak stoma köprüsü seviyesinde distal uzuvlara yakın ileumun antimesenterik duvarını bölün.
   NOT: Bu açıklık bir mezenterik kenardan diğerine oluşturulmalıdır.
5. Stomanın kenarında ve karın kesisinin distal üçte biri boyunca yarıda kesilmiş dikiş gerçekleştirin.
6. Stomanın kenarını, ileum duvarını ters çevirerek proksimal ileum duvarının seromusküleritesine takın. Stomanın kenarını, proksimal ileumun seromuskülerliğini ve karın açıklığının proksimal subkutiküler tabakasını yarıda kesmiş dikiş. Everted tomurcuk oluşturun.
7. Mukokütan kavşağı tamamlayın.
8. Fasyayı ve kesiği kapatın.
   1. Bol miktarda salin ile tüm yaraları sular.
   2. R3 kesiği aracılığıyla anastomoz stomanın yanına 19-Fr yuvarlak kanal drenajı yerleştirin.
   3. Periton ve deri altı tabakasının kesilmesi. Deri tabakasını intradermal dikiş.

Videoda sunulan vakanın ayrıntılı perioperatif bilgileri Tablo 1 ve Şekil 3'te gösterilmiştir. İşlem Nisan 2019'da ilgili yazar tarafından da Vinci Si Robot sistemi kullanılarak gerçekleştirildi. Operasyon sırasında tahmini kan kaybı 90 mL idi ve kan nakline gerek yoktu. Ameliyat sonrası yönetim ERAS ilkelerine bağlı kalmaktadır. Ameliyattan sonraki 6. günde ilk dışkılamadan sonra meglumine diatrizoat enema uyguladık ve anastomoz kaçağı olup olmadığını belirlemek için X-ışını radyografisi uyguladık. Daha sonra sızıntı belirtisi olmadığını doğruladıktan sonra drenajı kaldırdık. Hasta takip sırasında herhangi bir idrar veya cinsel işlev bozukluğu bildirmedi.

Numunenin patolojik incelemesinde orta derecede farklılaşma gösteren adenokarsinom saptıldı (Şekil 4). 19 mezorektal düğümün veya 18 lateral lenf nodunun hiçbirinde pozitif lenf nodu saptanmamıştır. Son patolojik aşama T3N0M0 idi. Lenfatik, venöz veya perineural invazyon bulgusunun olmadığı. Hastanın FOLFOX ile adjuvan kemoterapi almasını önerdik. Ocak 2021'e kadar hasta hala nüks veya metastaz bulgusuz kaldı.

Merkezimizde bugüne kadar 89 hastaya robot destekli TME ve LPLND yapıldı. Tüm işlemler açık cerrahiye dönüştürülmeden robotik yardım altında başarıyla tamamlandı. Ayrıntılı bilgiler Tablo 2'de gösterilmiştir. Ortalama ameliyat süresi 173.5 dk idi. Hastaların %14.6'sında postoperatif komplikasyonlar gelişti. Saptılan lenf nodlarının ortanca sayısı 32 idi. Total lateral pelvik lenf nodu metastaz oranı %22,5'e ulaştı. Nisan 2021 itibariyle pelvik lateral duvar ve anastomoz stomasında lokal nüks gösteren 3 hasta vardı ve ortanca takip süresi 1.9 yıldı. İdrar disfonksiyonu, operasyondan sonraki 3. ayda meydana gelen 50 mL'lik kalıntı idrar ≥ olarak tanımlandı. Değerlendirmeyi toplam 74 hasta kabul etti ve 5 hasta kriteri karşıladı. Erkeklerde cinsel işlev bozukluğu, Uluslararası Erektil Fonksiyon Endeksi, 5 maddelik versiyon (IIEF-5) anketi kullanılarak ölçüldü ve kadınlar için Kadın Cinsel İşlev Endeksi (FSFI) anketi kullanıldı. Toplam 49 hasta ameliyat sonrası değerlendirmeyi kabul etti. IIEF-5 anketine 17'den az veya FSFI anketine 28'den az puan cinsel işlev bozukluğunun göstergesi olarak kabul edildi. İki hasta cinsel işlev bozukluğu bildirmiş.

Tablo 1: Temsili sonuçlar. Bu tablo, temsili olguların ayrıntılı temel klinik özelliklerini, intraoperatif ve postoperatif sonuçlarını ve patoloji sonuçlarını göstermektedir. VKİ: vücut kitle indeksi; ASA: Amerikan Anestezi Uzmanları Derneği; LPLND: lateral pelvik lenf nodu diseksiyonu; TME: toplam mezorektal eksizyon. *Burada sadece ek terapötik müdahale gerektiren komplikasyonları saydık. Bu Tabloyu indirmek için lütfen tıklayınız.

Şekil 1: İşlem ayarı. Bu rakam Napoli, N., Kauffmann, E. F., Menonna, F., Iacopi, S., Cacace, C., Boggi, U. Robot Destekli Radikal Antegrad Modüler Pankreatosplenektomi'den spleno-Mezenterik Kavşağın Rezeksiyonu ve Rekonstrüksiyonu dahil olmak üzere uyarlanmıştır. J. Vis. Exp. (155), e60370, doi:10.3791/60370 (2020)¹¹. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Bağlantı noktası yerleşimi. Bu rakam, 3 robotik kol, 1 kamera ve 2 yardımcı port dahil olmak üzere karın ve liman yerleşiminin önemli anatomik simge yapılarını göstermektedir. MCL: ortaclavicular hattı; AAL: ön aksiller hat; C: kamera bağlantı noktası; U: umbilicus; R1, 2, 3: robotik kol 1, 2, 3; A1, 2: yardımcı bağlantı noktası 1, 2. Bu rakam Shi F, Li Y, Pan Y, ve diğerleri arasında değiştirilmiştir. Gastrik gastrointestinal stromal tümörlerin diseksiyonu için üçüncü uzay robotik ve endoskopik kooperatif cerrahisinin klinik fizibilitesi ve güvenliği: Gastrik GYO'ların tedavisinde yeni bir cerrahi teknik. Surg Endosc. 2019;33(12):4192-4200. doi:10.1007/s00464-019-07223-w12. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Robotik TME ve LPLND. (A) Retrorektal düzlem diseksiyonu mezorektal fasya ile prehipogastrik sinir fasyası arasında yapıldı. Sarı kesikli çizgi sakral promontory gösterir. (B) Denonvilliers'in fasyası ile mezorektal fasya arasındaki ön düzlemi açmak için sarı kesikli çizgi boyunca kesi. (C) Obturatör düğümlerinin diseksiyonu. Sarı kesikli çizgi obturator düğümlerinin aralığını gösterir (#283). Mavi kesikli çizgi göbek atardamarını gösteriyor. (D) İç iliak lenf nodunun diseksiyonu. Sarı kesikli çizgi, iç iliak lenf düğümlerinin aralığını gösterir (#263). (E) LPLND tamamlandı. (F) Resektif lateral lenfatik ve yağ dokusunun tüm örneği. MRF: mezorektal fasya; PHNF: prehipogastrik sinir fasyası. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Numunenin patolojik incelemesinde orta derecede farklılaşma (Hematoksilin-Eosin lekelenmesi) ile adenokarsinom sapınıldı. Ölçek çubuğu, 50 μm. Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 2: Ardışık 89 robot destekli TME ve LPLND sonuçları. Bu tablo ayrıntılı temel klinik özellikleri, intraoperatif ve postoperatif sonuçları ve patoloji sonuçlarını göstermektedir. VKİ: vücut kitle indeksi; ASA: Amerikan Anestezi Uzmanları Derneği; LPLND: lateral pelvik lenf nodu diseksiyonu; TME: toplam mezorektal eksizyon. *Burada sadece ek terapötik müdahale gerektiren komplikasyonları saydık. Bu Tabloyu indirmek için lütfen tıklayınız.

Kolorektal kanser (CRC) dünya çapında en sık görülen kanserlerden ^biridir13. Bunların üçte birinden fazlası rektum kanseridir. Ameliyat sonrası fonksiyonel gereksinimin daha yüksek olması ve pelvis ve perinenin sofistike nöro-ve fasyal anatomisi nedeniyle, rektum kanseri için en iyi cerrahi yaklaşım, özellikle düşük veya ultra düşük rektum kanseri, hala büyük tartışma altındadır. 1979 yılındaki ilk raporundan bu yana total mezorektal eksizyon (TME) rezektabl rektum kanseri tedavisinde standart cerrahi teknik ^olmuştur14. Mezorektomi tam eksizyon ile lokal nüks oranı önemli ölçüde azalır. Bununla birlikte, bu yaklaşımın düşük rektum kanseri hastalarında yapılması hala zordur ve yüksek bir dönüşüm oranı ve pozitif rezeksiyon marjları endişeleri olmaya devam ^{etmektedir15,16}. Sylla ve arkadaşları transanal total mezorektal eksizyon (TaTME) stratejisini rektum kanserinin cerrahi tedavisinde yeni bir yaklaşım olarak ^{geliştirdiler17}. Gerçekten de, TaTME'nin daha az karın kesisi, mezorektal düzlem ve distal rezeksiyon marjının daha iyi görselleştirilmesi ve dar pelvis alanında daha iyi fizibilite avantajlarına sahip olduğu ^{önerilmiştir15}. Bununla birlikte, uzun vadeli onkolojik sonuçlar ve ameliyat sonrası yaşam kalitesi ile ilgili bazı tartışmalar devam etmektedir. Ülke çapındaki veriler, TaTME'nin laparoskopik ^TME18'den daha yüksek bir yerel nüks oranına sahip olduğunu göstermektedir. Ayrıca uzun bir intraoperatif anal çekiş süresi nedeniyle TaTME uygulanan hastalar uzun süreli (6 aydan fazla) anal ağrıya ^{dayanabilirler19}. Bu ortaya çıkan teknik, prosedürün kendisinde iyileştirmeler, standartlaştırılmış yönergeler ve yaygın olarak uygulanacak yapılandırılmış eğitim programları gerektirebilir.

Başka bir teknik ortaya çıktı ve kolorektal cerrahlar arasında popüler bir seçenek olarak giderek daha fazla kabul edildi. Seul'deki bir hastane, 200720'de ilk da Vinci robotik destekli TME'yi gerçekleştirdi ve rapor etti. Robot destekli cerrahi prosedürler, açık (sınırlı görme alanı ve dar çalışma alanı) ve laparoskopik yaklaşımların (el becerisinde azalma, karşıt hareket modu, eldeki büyütülmüş doğal titreme ve düz görseller) sınırlamalarını aşıyor. Laparoskopik işlemlerle karşılaştırıldığında, da Vinci cerrahi robot sistemi, daha ayrıntılı anatomik yapıları görüntüleyebilen 3 boyutlu yüksek kaliteli bir görsel alan için ek personel aracılığıyla elde edilmesi gereken düz, 2 boyutlu yanlış yerleştirilmiş bir görsel ticaretidir. Buna ek olarak, da Vinci sistemi, garip düz "çubuk" hareketleri yerine doğal bir insan elinin hareketini mükemmel bir şekilde kopyalamak için 7 derece özgürlüğe sahip çok parçalı bir kol benimser. Ayrıca, birkaç ergonomik buluş, cerrahi aletlerin stabilitesini sağlamak ve beklenmedik yaralanmaları en aza indirmek için doğal titremeyi büyük ölçüde azaltmıştır. Ancak, dokunsal duyu ve kuvvet geri bildirimi kaybı hala giderilmemiştir. Son sistematik incelemeler ve meta-analizler, robotik TME'nin açık cerrahi oranına laparoskopik prosedürlere göre önemli ölçüde daha düşük bir dönüşüme sahip olduğunu göstermiştir, ancak daha yüksek vücut kitle indeksine ve daha düşük tümör konumuna sahip hastaları ve cerrahi prosedürler için olumsuz faktörler olan neoadjuvan tedavi alan patentlerin daha yüksek bir oranını ^{içermektedir21, 22.} Robotik ve laparoskopik işlemlerin uzun süreli onkolojik sonuçları ^{eşdeğerdir23}. Robotik bir yaklaşım genellikle TME ve LPLND gibi karmaşık prosedürler için makul bir alternatif olarak kabul edilir. Bununla birlikte, robotik TME'nin hem hastalar hem de bölümler için daha yüksek bir maliyet ve ek eğitim gereksinimleri gibi çeşitli sınırlamaları olduğu kabul ^{edilmelidir16}.

Standart TME prosedürü lateral pelvik lenf düğümlerinin (LPLN' ler) diseksiyonu içermez. Bununla birlikte, Japon Kolon ve Rektum Kanseri Derneği'nin (JSCCR) önceki çalışmalarının sonuçlarına göre, alt tümör sınırı periton yansımasına distal olan ve kanseri kas propriasının ötesine geçen hastalarda LPLN'nin toplam metastaz oranı% 20.1 ^idi. Klinik evre II/III alt rektum kanseri (JCOG0212) için çok merkezli, randomize kontrollü bir çalışma (RCT), LPLN diseksiyonu (LPLND) ile yapılan yüksek kaliteli bir TME prosedürünün ameliyat sonrası lokal nüks oranını azaltabileceğini göstermiştir (sadece TME'de %12,6, LPLND ile TME'de %7,4, P=0,024)³. Batı ülkelerinde neoadjuvan radyoterapi/kemoradyoterapi (NART/CRT) LPLND24 yerine klinik evre II/III rektum kanseri için standart tedavi haline gelmiştir. Bununla birlikte, yeni bir çok merkezli çalışma, NART / CRT'nin TME tarafından takip edildiğini, genişlemiş LPLN'leri olan rektum kanseri hastalarında lokal nüksleri önlemek için tek başına yeterli olmadığını göstermiştir. LPLND ilavesi nüks oranını önemli ölçüde azaltabilir (sadece TME'de %19,5, LPLND ile TME'de %5,7, P=0,042)²⁵. Bu nedenle hastanın klinik ve görüntüleme özelliklerine göre LPLND ile seçici olarak birleştirilen standart bir TME işlemi lokal olarak ileri orta-düşük rektum kanseri için standart bir cerrahi tedavi olmalıdır. Bununla birlikte, LPLND gelişimini ve geniş kullanımını sınırlayan ana faktör, ameliyat sonrası üriner ve cinsel işlev bozukluğunun yüksek insidans oranlarıdır. İki meta-analiz, sadece TME ile karşılaştırıldığında, ek LPLND'nin idrar disfonksiyonunun insidansını belirgin bir şekilde artırdığını, sadece bir meta-analizin cinsel işlev bozukluğunun daha yüksek bir insidansı bildirdiğini ^{bildirdi26,27}.

Şu anda TME ve ek LPLND gerçekleştirmek için robotik cerrahi sistemi kullanıyoruz. İlk sonuçlarımıza göre, robotik TME ve LPLND kullanımı olumlu perioperatif sonuçlara ve eşdeğer orta vadeli onkolojik sonuçlara yol açmaktadır. Da Vinci robot sistemi daha önce tarif ettiğimiz gibi çeşitli özelliklere sahip olduğu için, sistem ameliyat sonrası komplikasyon riskini azaltmak için önemli sinirlerin ve damarların tanımlanmasında ve diseksiyonunda doğal avantajlar göstermektedir. Bununla birlikte, LPLND'yi birleştirme kararının klinik özelliklere ve hasta faktörlerine bağlı olması gerektiği belirtilmelidir. Şimdiye kadar, yüksek yaralanma riski, düşük metastaz oranı ve yüksek ameliyat sonrası idrar ve cinsel işlev bozukluğu oranları nedeniyle lateral lenf nodu metastazı bulgusuz hastalar için yaygın olarak önleyici LPLND ^{önerilmemiştir28}. Ayrıca bazı hasta faktörleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Bir soru ortaya çıkıyor: Yaşlı rektum kanseri hastaları için kanserle mi yoksa kanserden mi ölecekler? ²⁹ Yaşlı rektum kanseri hastaları için cerrahi işlemlere daha dikkatli karar verilmelidir. Genel olarak, yaşlı hastalarda çeşitli komorbiditeler ve kırılganlıklar vardır ve bu da ameliyat içi ve sonrası komplikasyonların daha yüksek oranlarına yol açtı. Ayrıca, genç hastaların aksine, fonksiyon ve yaşam kalitesini korumak, optimal onkolojik faydalar elde etmek yerine yaşlı hastalar için daha önemlidir. Bu nedenle, yararların ve zarar riskinin kapsamlı bir ameliyat öncesi değerlendirilmesi kesinlikle gereklidir.

Deneyimlerimize dayanarak, başarılı bir prosedür sağlamak için bu tekniğin birkaç temel noktası vurgulanmalıdır. En önemlisi anatomik yapılara yeterli aşinalıktır. TME aşamasında, ana husus otonom pelvik sinirlerin nasıl etkili bir şekilde korunacaklarıdır. Diseksiyonun elektrokoter yerine harmonik neşterle yapıldığı ve bunun termal yaralanma riskini azaltabileceği unutulmamalıdır. Ek olarak, fasya ve rektum çevreleyen düzlemler hakkında radikal bir anlayışa ihtiyaç ^vardır30. Rektumun diseksiyonu ve mobilizasyonu yapılırken göz önünde bulundurulması gereken üç düzlem vardır. Bunlardan ilki mezorektal fasya ile prehipogastrik sinir fasyası (rektuma arka ve lateral) veya Denonvilliers'in fasyası (rektumun ön) arasındaki klasik TME düzlemidir. Bu düzlemi geliştirerek, çevredeki otonom sinirler korunabilir. TME düzleminin dışında, prehipogastrik sinir fasyası ile presakral fasya (posterior) veya vesikohypogastrik fasya (lateral) arasında ikinci bir düzlem ve pelvik pleksusta daha yüksek yaralanma riski taşıyan Denonvilliers fasyasının ön kısmı vardır. Üçüncü uçak endopelvik fasyaya yakındır ve nadiren benimsenmiştir. Ek olarak, LPLND aşamasında, lateral pelvik bölgenin anatomik yapısı, özellikle obturatör ve iç iliak arter bölgeleri karmaşıktır. Üç düzlemi açıkça tanımlamalıyız: psoas ve iç obturatör kaslarından oluşan yanal duvar düzlemi; üreter ve hipogastrik sinir fasyası ve pelvik pleksuslardan oluşan medial düzlem; ve iç iliak damarlar ve siyatik sinirden oluşan sırt düzlemi. Bu üç düzlem diseksiyonun sınırlarını tanımlar. Ek olarak, vesikohypogastrik fasya, bölgeyi obturatör ve iç iliak bölmelere ayırır ve üstün kenarlığı olarak kolayca tanımlanabilir göbek atardamarı ile. Damarların seçici ligasyonu kanamayı kontrol edebilir ve anatomik yapıları açığa çıkarabilir. Ancak obturatör sinirinin ve üstün vezipik arterin dikkatlice korunması gerektiği unutulmamalıdır. Kanama kontrol altına alınmazsa, asistan geçici olarak basınç uygularken hızlı ve güvenli bir açık dönüşüm yapılmalıdır. Ek olarak, R3 kolu, optimum maruziyete izin vermek için organ ve dokunun geri çekilmesinde önemli bir rol oynar. Deneyimli bir cerrah, hedef yapıları daha net bir şekilde ortaya çıkarmak ve doğru diseksiyon sağlamak için R3 kolunu düzgün bir şekilde yerleyebilir.

Sonuç olarak, robotik TME ve LPLND tekniği lokal olarak ileri orta-düşük rektum kanseri olan hastalar için güvenli ve uygulanabilir. Bu teknik, karmaşık anatomik yapıların daha iyi maruz kalmasını sağlar ve minimal invaziv cerrahinin gelişim eğilimini takiben beklenmedik yaralanmaları azaltabilir. Uygun bir cerrahi endikasyon seçimi ve anatomik yapıların radikal bir şekilde anlaşılması başarılı işlemlerin kritik faktörleridir. Buna ek olarak, bireysel cerrahların tercihlerine ve deneyimlerine göre uygun şekilde kişiselleştirilmiş ayarlamalar öneriyoruz.

Açıklayacak bir şey yok.

Bu proje Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı (81870380 No. ve Shaanxi Eyaleti Bilim Vakfı (2020ZDLSF01-03 ve 2020KWZ-020) tarafından desteklenmiştir.