כריתה מזורצית בסיוע רובוט וריצוף בלוטות לימפה לרוחב האגן לסרטן רקטלי בינוני-נמוך מתקדם מקומי

הטכניקה הרובוטית המתוארת כאן נועדה לפרט גישה צעדית לניתוק מוחלט של רובוטים וסיוע בלוטות לימפה לרוחב באגן לסרטן פי הטבעת המתקדם המקומי (T3/T4) הממוקם מתחת להשתקפות הצפקית.

מאז אישורם לשימוש קליני, רובוטים כירורגיים דה וינצ'י הראו יתרונות גדולים בניתוחים כירורגיים במערכת העיכול, במיוחד בהליכים מורכבים. סינון החזותי התלת-ממדי, הרב-זרועי והרעד הטבעי באיכות גבוהה מאפשרים למנתח לחשוף ולנתח בצורה מדויקת יותר עם פלישה מינימלית. כריתה מוחלטת של מסוקורקט היא הטכניקה הכירורגית הסטנדרטית לטיפול בסרטן פי הטבעת. כדי להפחית את שיעור הישנות לרוחב, ניתוח בלוטות הלימפה לרוחב האגן יכול להתבצע, שכן זהו הליך בטוח וישים עבור סרטן פי הטבעת בינוני-נמוך מתקדם מקומי עם אפשרות גבוהה של גרורות לבלוטות הלימפה לרוחב. עם זאת, המורכבות של המבנים האנטומיים ושיעור הסיבוכים הגבוה לאחר הניתוח מגבילים את יישומו. לאחרונה, מספר מנתחים השתמשו יותר ויותר בטכניקות רובוטיות עבור כריתה מזורצלית מוחלטת וריצוף בלוטות הלימפה האגן לרוחב. בהשוואה לניתוח פתוח ולפרוסקופי, לטכניקה הרובוטית יש מספר יתרונות, כגון פחות איבוד דם, פחות עירויי דם, טראומה מינימלית, אשפוז קצר יותר לאחר הניתוח והחלמה מהירה יותר. גישה רובוטית נחשבת בדרך כלל כחלופה סבירה להליכים מסובכים כגון ניתוח בלוטות לימפה לרוחב האגן, אם כי ישנם מספר מוגבל של מחקרים אקראיים אקראיים באיכות גבוהה המדווחים על ראיות ישירות. כאן, אנו מספקים את השלבים המפורטים של כריתה מוחלטת בסיוע רובוט וניתוח בלוטות לימפה אגן לרוחב שבוצעו בבית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת שיאן ג'יאוטונג.

מאז אישורם לשימוש קליני על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי בשנת 2000, רובוטים כירורגיים דה וינצ'י נוצלו יותר ויותר על פני התמחויות כירורגיות ^שונות1. למערכת הניתוח הרובוטית יש את היתרונות של שימוש בזרועות רב-חיבוריות גמישות, מצלמה תלת ממדית איכותית, סינון רעד וארגונומיה משופרת מאוד, שיכולה למזער את ה פולשניות של הפעולה ובכך להפוך אותה לאידיאלית להליכים מורכבים.

במשך עשרות שנים, כריתה מוחלטת mesorectal (TME) היה הסטנדרט לטיפול בסרטן רקטלי resectable. עם זאת, עבור סרטן פי הטבעת מתקדם (T3/T4) הממוקם מתחת להשתקפות הצפק, בלוטות הלימפה האגן לרוחב (LPLN) גרורות היא הגורם העיקרי להישנות מקומית לאחר ^ניתוח2. ראיות קליניות מראות בבירור כי ניתוח בלוטות הלימפה האגן לרוחב (LPLND) יכול להפחית באופן משמעותי את שיעור הישנות ^{המקומי3}. בהשוואה להליך הפתוח, TME ו- LPLND בסיוע רובוט נקשרו עם פחות איבוד דם, פחות עירויי דם ופחות סיבוכים לאחר ^{הניתוח4}. בנוסף, התוצאות ארוכות הטווח אינן שונות באופן משמעותי בין שני ^{ההליכים5}. התוצאות של דוחות אלה מצביעות על כך LPLND בסיוע רובוט עשוי להיות מודאליות ריאלית לסרטן פי הטבעת מתקדם מקומי. עם זאת, יש לציין כי TME בסיוע רובוט ו- LPLND הם הליכים מורכבים ויש לבצעם על ידי מנתח מנוסה.

להלן, גישה שיטתית סטנדרטית ל- TME ו- LPLND בסיוע רובוטים מתוארת צעד אחר צעד. הליך זה פותח במרכז בעל ניסיון בביצוע יותר משלושת אלפים הליכים ^{רובוטיים6}. בנוסף, גישה זו התבססה על מאפיינים אנטומיים נורמליים; יש לציין וריאציות אנטומיות נדירות.

אנו מציגים את המקרה של מטופל בן 64 שסבל מהמטוצ'זיה לסירוגין במשך כשלושה חודשים. בדיקה רקטלית דיגיטלית העלתה כי מסה הייתה ממוקמת על הקיר החלק הימני והימני של פי הטבעת, 5 ס"מ מפי הטבעת. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת משופרת (CT) ואולטרסאונד אנדוסקופי (EUS) חשפו סרטן פי הטבעת התחתון עם גרורות פנימיות של בלוטות הלימפה הכסל. ביופסיה קולונוסקופית אישרה את נוכחותה של אדנוקרצינומה מובחנת בינונית. ההערכה הטרום הניתוחית העלתה כי השלב הקליני היה cT3N+M0. בהתאם, החלטנו לבצע TME בסיוע רובוט ו- LPLND. הסכמת המטופל התקבלה לפני ביצוע הליכים אלה.

פרוטוקול זה עומד בהנחיות ועדת האתיקה של בית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת שי'אן ג'יאוטונג (מס '2019ZD04).

1. הכנה טרום ניתוחית, תנוחת המטופל והרדמה

1. יש להקפיד על ניהול תזונתי מתאים לפני הניתוח.
   1. יש לרשום משקה פחמימות אוראלי לפני הניתוח שיש לצרוך לפני השינה ו-4 שעות לפני הניתוח.
      הערה: זה הותר בהתבסס על ההתאוששות המשופרת לאחר פרוטוקול ניתוח (ERAS).
   2. אין לרשום אנטיביוטיקה אוראלית נוספת.
      הערה: יש לשקול היטב את יישום צעדים אלה בהתאם לניסיון של כל מרכז.
2. לנהל אנטיביוטיקה לפני הניתוח ומניעת תרומבואמבוליזם ורידים.
   1. הזריקו אנטיביוטיקה מונעת (2 גרם של צפטזול, 4.5 גרם של פיפרצילין/טזובקתם, או 300 מ"ג של קלינדהאמיצין בהתבסס על בדיקת האלרגיה לתרופות) תוך שעה אחת לפני ההסתעפות.
   2. ניהול מניעת פקקת ורידית עמוקה בצורה של הזרקת הפרין תת עורית במשקל מולקולרי נמוך (סידן נאדרודרין, 2850 IU) 2-4 שעות לפני ההרדמה.
3. לגרום להרדמה כללית.
   הערה: יש לבצע זאת בהתבסס על החוויה של כל מרכז.
   1. לנהל משככי משכך משכך רב-מודאלי כדי למזער את ניהול הסמים, כולל מצור עצבי אזורי ומ משככי משככי שינה לא סטרואידיים.
   2. בצע ניהול נוזלים תוך תוך תאיים מתאים בהתאם לדרישות הבסיס, איבוד דם ותוצאות ניטור המודינמי.
   3. בנוסף, במהלך הניתוח, לפקח באופן דינמי על אלקטרוקרדיוגרמה של המטופל, לחץ עורקי רדיאלי, אוקסימטריה דופק, קנוגרפיה, נפחי שתן, טמפרטורה, ניתוח גז דם ⁷.
4. מניחים צנתר השופכה סטרילי 16-18.
5. מקם את המטופל בתנוחת לויד דייויס והאבטח אותם בזהירות לשולחן הניתוחים. ודא כי הרגליים מרופדות בקפידה בארכובות וכי שתי הזרועות תחוב בצד.

2. הגדרות תפעול ומיקום יציאה

הערה: אמצעים אלה יכולים להיות מותאמים כראוי על פי הניסיון של כל מנתח.

1. ודאו שהמנתח הראשי פועל מהקונסולה הרובוטית ומתאים אישית את ההגדרות שלהם (איור 1).
2. סייעו למנתח לפרוסקופי לעמוד בצד ימין של המטופל (איור 1).
3. יש אחות לעמוד בצד שמאל של המטופל (איור 1).
4. לפני הניתוח, אשר את האיזון הלבן, התאם את המיקוד וכיול תלת-ממדי של עדשת הרובוט דה וינצ'י סי בעקבות הנחיית מערכת הפעולה, וחמם את העדשה במים חמים (לא יותר מ-55 מעלות צלזיוס) כדי למנוע ערפל.
5. הקם את פנומופריטונום ואת מיקום היציאה.
   1. בצע תרסיס 12 מ"מ 2-3 ס"מ מעל הטבר ומעט שמאלה.
   2. הרם את הטמביליקוס ואת דופן הבטן עם מהדק מגבת ולנקב לתוך חלל הבטן באמצעות מחט Veress.
   3. חבר מזרק חד פעמי מלא 5 מ"ל של תמיסת מלח רגילה למחט Veress עם ברז הזרימה פתוח. שאפו את המזרק וודאו שלא שאפו דם או חומר צואתי. להזריק 5 מ"ל של תמיסת מלח.
   4. הסר את המזרק ממחט Veress עם ברז הזרימה נשאר פתוח. שים לב לתנועה של עמוד הנוזל בחלק העליון של מחט Veress כדי לאשר כי מחט Veress ניקב את המיקום המתאים.
      הערה: תנועה חופשית ללא כל התנגדות של הנוזל מהמחט לתוך הבטן מצביעה על תוצאה חיובית עבור בדיקת טיפת המלח ומחט Veress ניקב את חלל הבטן.
   5. חבר את צינור ההפללה למחט ורס. לאחר מכן, הפעל את מנגנון אי ספיקת _CO2 בסביבת לחץ של 12 מ"מ כ"ג.
      הערה: הלחץ צריך להיות מוגדר בין 8 ל 15 מ"מ כ"ג. אשר כי מחט Veress הוא במיקום המתאים על ידי ציין את הלחץ. אם הלחץ עולה על הלחץ שנקבע במהירות, זה בדרך כלל מציין כי מחט Veress לא ניקב את חלל הבטן.
   6. לאחר שהלחץ הנמדד מגיע ללחץ ההגדרהי, הסירו את מחט הורס והגדירו טרוקר באורך 12 מ"מ כיציאה חזותית (איור 2).
   7. הכנס את עדשת המצלמה הרובוטית ובדוק באופן מלא את חלל הבטן. חפש וביופסיה גושים גרורתיים חשודים ולשלוח אותם עבור היסתולוגיה סעיף ^קפוא8.
   8. אם הידבקויות להפריע הגדרת trocar, לשחרר אותם תחילה באמצעות המכשיר לפרוסקופי.
   9. הגדר את שלושת יציאות הזרוע הרובוטיות. מניחים את הטרוקאר לאחר ביצוע חותכים רוחביים של 8 מ"מ בעור עבור כל טרוקר. הנח את זרוע 1 (R1) בנקודה הימנית של מקברני (איור 2). מקם את זרוע 2 (R2) בקו האמצעי השמאלי ברמת היציאה החזותית (איור 2). מקם את זרוע 3 (R3) בקו צירי השמאלי בחלק השמאלי של היציאה החזותית (איור 2).
      הערה: ודא שהמרחק בין היציאות הסמוכות הוא 8-10 ס"מ.
   10. מקם יציאת עוזר 1 (A1) בקו האמצעי הימני ברמת היציאה החזותית (איור 2).
   11. הנח יציאת עוזר 8 מ"מ 2 (A2) כ-1-2 ס"מ מעל סימפיזה של הערווה (איור 2).
   12. מניחים את המטופל במצב של 30° Trendelenburg עם 15° ממש למטה.
   13. לאחר הגדרת יציאות אלה, הניחו את הרובוט דה וינצ'י בין רגלי המטופל וחברו את זרוע המצלמה ושלוש זרועות הפעולה לטרוקאר באמצעות הנחיית המערכת.
   14. מקם את הכלים הרובוטיים. מקם מספריים מונופולריים ב- R1, תופס דו קוטבי ב- R2, וקדייר אוחז במלקחיים ב- R3.
       הערה: המכשיר ב- R1 ניתן להחליף בהתאם לפעולות של המנתח הראשי. המכשירים הנפוצים ביותר הם מספריים מונופולרים ואזמלים הרמוניים.

3. כריתה מסוכמת של מסורצ'ליים

1. גייסו את המעי הגס השמאלי.
   1. לסגת המעי הגס היורד והסיגמוי מדיווך על ידי Cadiere תופס מלקחיים ב R3 לחשוף את סולצי paracolic שמאל.
   2. שחררו את הידבקויות פיזיולוגיות של המעי הגס היורד והסיגמויד לאורך סולצי paracolic עם מספריים מונופולריים ב- R1. הסתמכו על הצפק לאורך סולצי פרקולי וניתחו את המעי הגס היורד מעדיף לנחית עם מספריים מונופולריות ב- R1 עד שהשופכן נחשף לגייס את הצד הצדדי של המעי הגס היורד והטחול. מניחים חתיכת גזה סטרילית ליד השופך כאינדיקטור.
   3. לאחר שגייסו את הצד הצדדי של המעי הגס היורד והטחול, תפסו והמשיכו לרומם את המעי הגס הסיגמויד עם המזנטריה שלו קדימה באמצעות מלקחיים אוחזים של קדייר ב- R3. צור מתח במזריה עם תופס דו קוטבי ב- R2 ומלקחיים ביד העוזר. לאחר מכן, לזהות את "הקו הלבן" של fascia של טלט, מישור כלי דם. תעוררו את הצי לאורך "הקו הלבן".
   4. הפרד לאורך מישור זה לכיוון סולצי paracolic לרוחב עם מספריים מונופולרי ב R1 כדי לגייס את המעי הגס סיגמויד. לאחר מכן, ליצור מנהרה בין התאים המתיווך לרוחב תחת הדרכתו של גזת המחוון שנקבעה בעבר. המשך לפתח את המטוס הזה כלפי מטה אל צוק הסקארל באמצעות אלקטרו-קוטריה ולשלב התפשטות חדה ובוטה. בצע את הניתוח במהירות כדי לגייס לחלוטין את המעי הגס היורד והסיגמויד.
2. ניתז את העורק המזנטרי הנחות (IMA) ואת הווריד המסטרי נחות (IMV).
   1. לאחר גיוס המעי הגס הסיגמויד, לתפוס ולהמשיך לרומם את המעי הגס סיגמויד עם מלקחיים ב R3 לחשוף את העורקים. לנתח לאורך בטור העורקים מעולה עם מספריים מונופולרי ב R1 לחשוף את IMA.
   2. שנה את המכשיר ב- R1 מספריים מונופולריות לאזמל הרמוני.
   3. משורש ה- IMA, הפרד את רקמת הלימפה מהכלים עם אזמל קולי ב- R1 עד שעורק הקוליק השמאלי מופיע. יש עוזר המנתח לקצוץ IMA מתחת למקור של עורק כאבי בטן שמאל עם קליפ נעילה גדול. לאחר מכן, לטרטר עם אזמל הרמוני כדי למזער את הדימום.
   4. המשך להפריד את רקמת הלימפה מעורק הקוליק השמאלי עם אזמל הרמוני ב- R1. זהה את הווריד mesenteric הנחות (IMV) ואת הענף היורד של עורק כאבי בטן שמאל. יש לי קליפ מנתח עוזר ולהעביר את 2 כלי אלה.
3. בצע ניתוח אגן של פי הטבעת.
   1. השתמש במפסק סרט כדי להסיר את פי הטבעת. מניחים את המלקחיים הנאחזים ב- A2 על ידי עוזר המנתח ושולטים בתנועת פי הטבעת על ידי אחיזה במפסק הסרט. שנה את המכשיר ב- R1 למספריים מונופולרים.
   2. הרם את פי הטבעת קדימה עם מלקחיים אוחזים של קדייר שהוכנסו דרך השוליים האחוריים של המעי הגס הסיגמויד כדי לחשוף את צוק הסקרל. לאחר מכן, לנתח לתוך המישור רטרו-ectal בין fascia mesorectal ו fascia עצב פרה-יפווגסטי עם מספריים מונופולרי ב R1. התפתחו לאורך המישור הזה והפרידו את הפאסיה המזורקטלית מהפשיה העצבית הקדם-קוטבית באמצעות מספריים מונופולריות ב-R1 עד להגעה לרמת שריר האני של המנוף (איור 3A).
      הערה: שלמות הפאסיה המסורקטלית צריכה להישמר.
   3. תעוררו את הצי ופתחו את המישור המזורקטלי לרוחב קרוב לפי הטבעת עם מספריים מונופולריות ב-R1. שעוזר המנתח יעביר את פי הטבעת לצד השני.
   4. שנה את המכשיר ב- R1 לאזמל הרמוני. לנתח בזהירות ולפתח את המישור הזה עד לרמת שריר אני levator הוא הגיע. חזור על שלב זה עבור הצד הנגדי.
      הערה: למעשה, מכיוון שהניתוח החלקה החלקה המהותית עדיין לא בוצעה, קשה לפתח לחלוטין את המישור המסורקטלי לרוחב. אם נראה שקשה לפעול, שקול להתמודד תחילה עם המטוס הנעים.
   5. יש להסית את הצב 1 ס"מ מעל ההשתקפות של צפק הקרביים עם האזמל ההרמוני ב- R1. לאחר עיגול ההשתקפות של הצפק הקרבי, זהה את שלפוחיות הזרע ואת fascia של Denonvilliers המכסים את הקיר האחורי של הנזלת הזרעית.
      הערה: אצל נשים, ניתוח צריך להתבצע בין הקיר האחורי הנרתיק פאסיה mesorectal. מנתחים צריכים להימנע מפגיעה בקיר האחורי הנרתיקי הדק.
   6. המשך לפתח את המישור בין fascia של Denonvilliers ו fascia mesorectal עד לרמה של שריר אני levator הוא הגיע עם אזמל הרמוני ב R3.
   7. בשלב זה, לערוך בדיקה רקטלית דיגיטלית באופן טרנס-אנרגטי כדי לאשר כי הניתוח המשיך מעבר לשוליים הדיסטליים של הגידול וכי ישנם שוליים מתאימים ל כריתה.
   8. להפריד את רקמת השומן המקיפה את פי הטבעת ברמה זו. חתוך את פי הטבעת באמצעות מהדק חיתוך ליניארי לפרוסקופי.
      הערה: ודא כי פי הטבעת הוא transected מתחת לגבול הדיסטלי של הגידול עם שוליים דיסטליים של 2 ס"מ או יותר במידת האפשר.
   9. מוציאים את פי הטבעת מחלל האגן ומשקיים בשפע את חלל האגן במים מזוקקים. בצע hemostasis באמצעות electrocautery עם מלקחיים דו קוטביים ב R2.

4. ניתוח בלוטות לימפה אגן לרוחב

הערה: LPLND דו-צדדי יכול להתחיל בצד שמאל או בצד ימין. ההנחיה הטכנית הנוכחית מציעה להתחיל משמאל. לאחר שחרור וגיוס המעי הגס והרקטום הסיגמואידיים, ניתן לזהות בבירור את עורק הכסל הנפוץ/חיצוני השמאלי ואת השופך השמאלי, מה שמקל על התחלת כריתת הלימפה בצד זה. בלוטות הלימפה לרוחב האגן כוללות את אזור הכסל הנפוצים (מס '273), אזור הכסל החיצוני (מס '293), אזור ה obturator (מס '283) ואזור הכסל הפנימי (מס '263). עם זאת, מחקרים קודמים מצביעים על כך גרורות נפוצות של בלוטות לימפה כעלים וכסל חיצוני הן ^{נדירות9}. לכן, הנחיות הטיפול בסרטן המעי הגס ממליצות להתמקד בעיקר באזור המשמיד (מס '283) ובאזור הכסל הפנימי (מס '263) עבור ^ניתוח9.

1. החל משמאל, להסית את הצפק רק לרוחב לשופך עם אזמל הרמוני ב R1. תרחיב את החתירה עד לווס.
   הערה: אצל נשים, ההסתבכות צריכה להיות מורחבת עד הרצועה העגולה. השתמש באזמל הרמוני כדי למזער פגיעה בכלי הדם.
2. זהה את השופך השמאלי ברמת חצייתו עם כלי ההנעה. ואז לגייס את השופכן ולהעביר אותו לצד המתיווך עם מלקחיים ב R3. תן לשופך ולעצב הפרה-יפוגסטרי להפוך למישור המתיודל של ניתוח הצמתים לרוחב.
   הערה: שלד מלא של השופכן עלול לפגוע באספקת הדם של השופכן, אשר יש להימנע במידת האפשר. בנוסף, לשמור על הניתוח לרוחב השופך ואת fascia עצב פרה-יפוגסטרי כדי למנוע פגיעה בעצב האוטונומי האגן הממוקם מדי לפשיה זו.
3. מן לרוחב לעורק הכסל החיצוני, להפריד את רקמת הלימפה המקיפה את עורק הכסל החיצוני ואת הווריד עם אזמל הרמוני ב R1.
4. לסגת וריד הכסל החיצוני לרוחב עם השאיפה ביד העוזר. ב bifurcation של עורק הכסל הפנימי והחיצוני, להפריד רקמת לימפה עם אזמל הרמוני ב R1 ולזהות את עצב obturator ואת העורק הטבור. בקיר לרוחב, שחררו לחלוטין את רקמת הלימפה מפני השטח של הפסואס ושרירי ההשחתה הפנימיים (איור 3C).
   הערה: bifurcation של עורקי הכסל הפנימי והחיצוני הוא בקצה הפרוקסימלי של ניתוח הצומת לרוחב.
5. לסגת העורק הטבור ו vesicohypogastric fascia מדיון עם השאיפה ביד העוזרת להפריד רקמת הלימפה מן fascia vesicohypogastric. תן לעורק הטבור והפסיה הווסיקוהיפוגסטרויה להפוך לקיר החציוני של ביתור של צמתי obturator (#283). בזהירות להפריד את רקמת הלימפה מן fascia ועצב לאורך עצב obturator עם אזמל הרמוני ב R1 ולזהות את העורק obturator ואת הווריד, שהם הענפים של העורק הפנימי איל העפרון וריד. לבודד בזהירות את העורק ואת הווריד obturator כדי למנוע פגיעה.
   הערה: חלק מהחולים עשויים להיות שני ענפי עצבים obturator או יותר על פי הניסיון שלנו. פציעה או טרנספרקציה של אחד מענפים אלה לא יכול להוביל תפקוד לקוי חמור. עם זאת, טרנספרקציה מלאה של כל הענפים של צד אחד של עצב obturator יש להימנע ככל האפשר.
6. השב את השופך ואת העצב הקדם-אופן באופן מדיוני עם השאיפה בידו של העוזר (איור 3D). שחררו לחלוטין את רקמת הלימפה מפאסיה עם אזמל הרמוני ב- R1. לזהות ולבודד את 2-3 עורקים ארסיים מעולה - אלה הם ענפי העורק הטבור.
   הערה: הימנע קשירת כל ענפי העורק הארסי מעולה כדי למזער את תפקוד השתן. לפחות עורק וטרינרי מעולה אחד צריך להישמר, במיוחד כאשר LPLND דו-צדדי מבוצע. אחרת, תפקוד לקוי חמור של השתן יכול להתרחש.
7. המשך לנתח את רקמת הלימפה והשומנית בצורה לא יציבה עם האזמל ההרמוני ב- R1 עד לפגישה עם vas deferens.
   הערה: אצל נשים, ניתוח צריך להתבצע עד הרצועה העגולה הוא הגיע.
8. הסר את רקמת השומן הלימפתית כדגימה אחת מהפוסה באמצעות שקית דגימה סטרילית (איור 3E,F). בדוק וודא כי אין רקמת לימפה שיורית ואין דימום.
9. במידת הצורך, חזור על שלבים המפורטים בסעיף זה מימין כדי להשלים כריתת לימפאדנה בצד ימין.

5. שחזור מערכת העיכול

הערה: כאן, בהתאם לניסיון והעדפה של המנתח הראשי, ניתן לבחור אנסטומוזיס מהדק או הרדמה ידנית באמצעות שיטות לפרוסקופיות פתוחות או רובוטיות. שיטות של anastomosis כוללים אנסטומוזיס מקצה לקצה ישר, הרדמה המעי הגס מקצה לקצה, או הרדמה המעי הגס J-פאוץ ^'10. כאן, אנו מספקים טכניקה בסיסית, פתוחה וישירה של הרדמה המעי הגס מקצה לקצה.

1. הפוך חתירה אנכית בקו האמצע מתחת לטבורי. הנח מגן פצעים.
   הערה: ניתן גם לבחור חתכת Pfannenstiel או סוג אחר של חתכום בהתאם לניסיון והעדפה של המנתח הראשי.
2. לקבוע את רמת transection על פי המיקום של הגידול ואת אורך המעי הגס. רמת הטרנסקציה צריכה להיות לפחות 10 ס"מ פרוקסימלית לגבול הפרוקסימלי של הגידול. נסה לחבר את המעי הגס הפרוקסימלי לכיוון הגדם ה רקטלי ולוודא שאין מתח מיותר.
3. הפרד את mesentery פרוקסימלי ודיסטלי. ליגת את קשת כלי הדם של המעי הגס. שחררו את רקמת השומן המקיפה את המעי הגס של רמת התמתן.
4. מהדק את המעי הגס באמצעות מלקחיים עם חוטי ארנק ברמה שנקבעה קודם לכן. הפוך מחרוזת ארנק באמצעות מחט ארנק מחרוזת. תקיף את המעי הגס.
5. הכנס את הסדן לתוך לומן המעי הגס ואבטח את חוט הארנק על פיר הסדן עם 0 תפרי משי. החזר את המעי הגס הפרוקסימלי לחלל הבטן. הדגימה הוסרה לחלוטין.
6. הציגו מהדק עגול באופן טרנס-אנפי תחת הדרכה לפרוסקופית, תוך סיבוב עדין של הידית המתכווננים נגד כיוון השעון. להאריך את הטרוקאר ולנקב את הרקמה.
7. החליקו את פיר הסדן מעל הטרוקאר עד שהסדן ייצמד לתנוחת ישיבה מלאה. סגור על-ידי סיבוב התאמת הידית בכיוון השעון. התחל את השדכן להשלים את anastomosis.

6. הסטת ileostomy לולאה

הערה: אם ileostomy לולאה הסטה מבוצעת תלוי בגובה ובאיכות של anastomosis והאם המטופל טופל עם קרינה לפני הניתוח. אם ileostomy לא נבחר, אנא דלג על שלבים 6.1.1-6.1.7.

1. בצע חתירה ברביע הימני התחתון הרחק מכל קמט עור, בולטות גרמית וחתכים אחרים.
   הערה: אם הסטת ileostomy לולאה צפויה מראש, לנסות למקם R1 דרך ההיבט לרוחב של האזור המסומן כדי למזער את מספר החתכים.
2. אוורט אורך של לולאת מעיים דק מגויסים, וכלי דם מסופקים היטב דרך דופן הבטן תוך הימנעות מכל פיתול של mesentery.
3. הפוך פגם מזנטי באזור כלי הדם. מניחים ניקוז במסנטריה כדי לסייע בהחצנת הלולאה להבשלה כמו סטומה.
4. חלק את הקיר ה- antimesenteric של האילאום קרוב לאיבר הדיסטלי ברמה של גשר הסטומה באמצעות אלקטרוקטריות.
   הערה: יש ליצור פתח זה מקצה מזנטי אחד למשנהו.
5. בצע תפירה מופרעת בקצה הסטומה ואת השלישי הדיסטלי של חתלת הבטן.
6. חבר את קצה הסטומה לשרומוסקולריות של דופן האילאום הפרוקסימלי על ידי היפוך דופן האילול. מופרע לתפר את קצה הסטומה, את seromuscularity של ileum הפרוקסימלי ואת השכבה התת-עורית הפרוקסימלית של פתח הבטן. צור ניצן נצחי.
7. להשלים את הצומת mucocutaneous.
8. סגור את הפאסיה והחבטה.
   1. להשקות בשפע את כל הפצעים עם תמיסת מלח.
   2. מניחים ניקוז ערוץ עגול 19-Fr ליד הסטומה האנסטומוטית דרך חתלת R3.
   3. נקטע לתפוח הצפק ואת השכבה התת עורית. תות פנים עורי את שכבת העור.

המידע המפרט של האירוע המוצג בסרטון מוצג בטבלה 1 ובאיור 3. ההליך בוצע באפריל 2019 על ידי המחבר המתאים באמצעות מערכת דה וינצ'י סי רובוט. איבוד הדם המשוער במהלך הניתוח היה 90 מ"ל, ולא נדרשו עירויים. ניהול לאחר הניתוח דבק בעקרונות של ERAS. לאחר עשיית צרכים ראשונה ביום השישי לאחר הניתוח, ניהלנו חוקן מגלומינים וביצענו רדיוגרפיה של קרני רנטגן כדי לקבוע אם התרחשה דליפה אנסטומוטית. לאחר מכן הסרנו את הניקוז לאחר שאישרנו שאין ראיות לדליפה. המטופל לא דיווח על תפקוד לקוי של שתן או מיני במהלך המעקב.

הבדיקה הפתולוגית של הדגימה הצביעה על אדנוקרצינומה עם הבחנה מתונה (איור 4). לא זוהו בלוטות לימפה חיוביות באף אחת מ-19 הקשרים המזורקליים או ב-18 בלוטות לימפה לרוחב. השלב הפתולוגי האחרון היה T3N0M0. לא היו ראיות לפלישה לימפתית, ורידית או פרינורלית. המלצנו למטופל לקבל כימותרפיה אדג'ובנטית עם FOLFOX. עד ינואר 2021, החולה עדיין נשאר ללא כל ראיות להישנות או גרורות.

במרכז שלנו, TME ו- LPLND בסיוע רובוטים בוצעו ב-89 מטופלים. כל ההליכים הושלמו בהצלחה בסיוע רובוטי ללא המרה לניתוח פתוח. המידע המפורט מוצג בטבלה 2. הזמן האופרטיבי הממוצע היה 173.5 דקות. סיבוכים לאחר הניתוח התפתחו ב-14.6% מהחולים. המספר החציוני של בלוטות הלימפה שזוהו היה 32. שיעור גרורות בלוטות הלימפה לרוחב האגן הגיע ל-22.5%. נכון לאפריל 2021, היו 3 חולים שהציגו הישנות מקומית בקיר האגן לרוחב ובסטומה אנסטומוטית, עם זמן מעקב חציוני של 1.9 שנים. תפקוד לקוי של השתן הוגדר ≥50 מ"ל של שתן שיורית המתרחשים בחודש השלישי לאחר הניתוח. בסך הכל 74 מטופלים קיבלו את ההערכה, ו-5 מטופלים עמדו בקריטריון. תפקוד מיני אצל גברים נמדד באמצעות המדד הבינלאומי של תפקוד זיקפה, שאלון גרסה 5-פריטים (IIEF-5), ואת שאלון מדד התפקוד המיני הנשי (FSFI) שימש לנשים. בסך הכל 49 מטופלים קיבלו את ההערכה לאחר הניתוח. ציון של פחות מ-17 בשאלון IIEF-5 או פחות מ-28 בשאלון FSFI נחשב כמעיד על תפקוד מיני לקוי. שני מטופלים דיווחו על תפקוד מיני לקוי.

טבלה 1: תוצאות מייצגות. טבלה זו מציגה את המאפיינים הקליניים הבסיסיים המפורטים, תוצאות תוך ניתוחיות ולאחר הניתוח ותוצאות פתולוגיה של המקרה הייצוגי. BMI: מדד מסת גוף; אס"א: האגודה האמריקאית להרדמה; LPLND: ניתוח בלוטות הלימפה האגן לרוחב; TME: כריתה מוחלטת. *כאן ספרנו רק סיבוכים הדורשים התערבות טיפולית נוספת. נא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.

איור 1: הגדרת פעולה. נתון זה עובד מנאפולי, נ', קאופמן, א.פ., מנונה, פ', איקופי, ס', קקאסה, ג', בוגי, כריתת לבלב מודולרית Antegrade רדיקלית בסיוע רובוט כולל כריתה ושחזור של הצומת הספלאנו-מזנטרי. ג'יי ויס אקספו (155), ה60370, doi:10.3791/60370 (2020)¹¹. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: מיקום יציאה. איור זה מציג את ציוני הדרך האנטומיים החשובים של מיקום הבטן והיציאה, כולל 3 זרועות רובוטיות, מצלמה אחת ו -2 יציאות עוזר. MCL: קו בינוני; AAL: קו צירי קדמוני; ג: יציאת מצלמה; U: טמביליקוס; R1, 2, 3: זרוע רובוטית 1, 2, 3; A1, 2: עוזר יציאה 1, 2. נתון זה שונה משי F, לי Y, פאן Y, et al. היתכנות קלינית ובטיחות של ניתוח משותף רובוטי ואפוסקופי בחלל השלישי לניתוח שיתוף פעולה סטרומי במערכת העיכול הקיבתית: טכניקה כירורגית חדשה לטיפול ב- GISTs קיבה. סורג אנדוסק. 2019;33(12):4192-4200. doi:10.1007/s00464-019-07223-w12. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: TME רובוטי ו-LPLND. (א) ניתוח המישור הרטרו-קטאלי בוצע בין פאסיה מזורקטלית לבין פאסיה עצבית פרה-יפווגסטית. הקו המקווקו הצהוב מציין את צוק הסקרל. (ב) חתירה לאורך הקו המקווקו הצהוב כדי לפתוח את המישור החזיתי בין הפאסיה של דנונווילירס לבין הפאסיה המזורקטלית. (ג) ניתוח של צמתי ה obturator. הקו המקווקו הצהוב מציין את טווח הצמתים obturator (#283). הקו המקווקו הכחול מציין את עורק הטבור. (D) ניתח של בלוטות הלימפה הכסל הפנימי. הקו המקווקו הצהוב מציין את טווח בלוטות הלימפה הפנימיות של הכסלים (#263). (ה) ה- LPLND הושלם. (ו) דגימה שלמה של רקמת לימפה לרוחב ושומן שננטשו. MRF: fascia mesorectal; PHNF: פאסיה עצבית פרה-יפווגסטית. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: הבדיקה הפתולוגית של הדגימה הצביעה על אדנוקרצינומה עם הבחנה מתונה (הכתמת המטוקסילין-אאוזין). סרגל קנה מידה, 50 מיקרומטר. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 2: תוצאות של 89 TME ו- LPLND בסיוע רובוטים רצופים. טבלה זו מציגה את המאפיינים הקליניים הבסיסיים המפורטים, תוצאות תוך ניתוחיות ולאחר הניתוח ותוצאות פתולוגיה. BMI: מדד מסת גוף; אס"א: האגודה האמריקאית להרדמה; LPLND: ניתוח בלוטות הלימפה האגן לרוחב; TME: כריתה מוחלטת. *כאן ספרנו רק סיבוכים הדורשים התערבות טיפולית נוספת. נא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.

סרטן המעי הגס (CRC) הוא אחד מסוגי הסרטן הנפוצים ביותר ברחבי ^העולם13. ביניהם, יותר משליש הם סרטן רקטלי. בשל הדרישה התפקודית הגבוהה יותר לאחר הניתוח והאנטומיה הנוירו-פאשיאלית המתוחכמת של האגן והפרינום, הגישה הכירורגית הטובה ביותר לסרטן פי הטבעת, במיוחד סרטן פי הטבעת הנמוך או האולטרה-קל, עדיין נמצאת בוויכוח גדול. מאז הדו"ח הראשון שלה בשנת 1979, כריתה מוחלטת mesorectal (TME) היה הטכניקה הכירורגית הסטנדרטית לטיפול בסרטן פי הטבעת ^resectable14. עם כריתה מוחלטת של mesorectum, שיעור הישנות המקומי יורד באופן משמעותי. עם זאת, גישה זו עדיין מאתגרת לביצוע בחולי סרטן רקטלי נמוך, ושיעור המרה גבוה ושולי כריתה חיוביים נותרים בדאגות ^15,16. Sylla et al. פיתחו את אסטרטגיית כריתה מהסורקטית הכוללת הטרנס-אנלית (TaTME) כגישה חדשנית לטיפול הכירורגי בסרטן פי ^הטבעת17. ואכן, הוצע כי TaTME יש את היתרונות של פחות חתכים בבטן, ויזואליזציה טובה יותר של המישור mesorectal ושולי כריתה דיסטלית והיתכנות טובה יותר במרחב האגן ^הצר15. עם זאת, מחלוקת מסוימת על תוצאות אונקולוגיות לטווח ארוך ואיכות חיים לאחר הניתוח נותרה. נתונים ארציים מראים כי ל- TaTME יש שיעור הישנות מקומי גבוה יותר מאשר ^TME18 לפרוסקופי. בנוסף, בשל תקופה ארוכה של מתיחה אנאלית תוך ניתוחית, חולים שעוברים TaTME עשויים לסבול כאב אנאלי לטווח ארוך (מעל 6 חודשים) ¹⁹. טכניקה מתפתחת זו עשויה לדרוש שיפורים בהליך עצמו, הנחיות סטנדרטיות ותוכניות הכשרה מובנות שיש ליישם באופן נרחב.

טכניקה נוספת התפתחה והתקבלה יותר ויותר בקרב מנתחי המעי הגס כאופציה פופולרית. בית חולים בסיאול ביצע ודיווח על TME הראשון בסיוע רובוטי דה וינצ'י בשנת ²⁰⁰⁷²⁰. הליכים כירורגיים בסיוע רובוט מתגברים על מגבלות השטח הפתוח (שדה ראייה מוגבל ומרחב הפעלה צר) וגישות לפרוסקופיות (ירידה במיומנות ידנית, מצב תנועה מנוגדת לאינטואיציה, רעידות טבעיות מוגדלות של היד ומוויזואליות שטוחה). בהשוואה להליכים לפרוסקופיים, מערכת הרובוטים הכירורגיים דה וינצ'י סוחרת בוויזואליה שטוחה, דו-ממדית שאינה במקומה, שיש להשיג באמצעות כוח אדם נוסף עבור שדה ראייה תלת מימדי באיכות גבוהה שיכול להציג מבנים אנטומיים מפורטים יותר. בנוסף, מערכת דה וינצ'י מאמצת זרוע רב-ג'וינטית עם 7 דרגות חופש כדי להעתיק בצורה מושלמת את התנועה של יד אנושית טבעית במקום תנועות "מקל אכילה" ישרות מביכות. יתר על כן, מספר המצאות ארגונומיות הפחיתו מאוד את הרעידות הטבעיות כדי להבטיח את יציבות המכשירים הכירורגיים ולמזער פגיעה בלתי צפויה. עם זאת, אובדן חוש המישוש ומשוב הכוח עדיין לא טופל. סקירות שיטתיות האחרונות ומטא-ניתוחים הראו כי TME הרובוטי יש המרה נמוכה משמעותית לשיעור ניתוח פתוח מאשר הליכים לפרוסקופיים, למרות שהם כללו חולים עם מדד מסת גוף גבוה יותר ומיקום גידול נמוך יותר, כמו גם שיעור גבוה יותר של פטנטים המקבלים טיפול neoadjuvant, אשר כולם גורמים שליליים עבור הליכים ^{כירורגיים21, 22}. התוצאות האונקולוגיות ארוכות הטווח של הליכים רובוטיים ולפרוסקופיים שוות ^ערך23. גישה רובוטית נחשבת בדרך כלל כחלופה סבירה להליכים מסובכים כגון TME ו- LPLND. עם זאת, יש להכיר בכך של- TME הרובוטי עדיין יש מספר מגבלות, כגון עלות גבוהה יותר הן עבור חולים והן עבור מחלקות ודרישות הכשרה ^{נוספות16}.

הליך TME הסטנדרטי אינו כולל ניתוח של בלוטות הלימפה לרוחב האגן (LPLNs). עם זאת, על פי תוצאות מחקרים קודמים של האגודה היפנית לסרטן המעי הגס ופי הטבעת (JSCCR), שיעור גרורות הכולל של LPLN בחולים שגבול הגידול התחתון שלהם היה דיסטלי להשתקפות הצפקית ושהסרטן פלש מעבר לפרופריה השרירית היה 20.1%⁹. ניסוי מבוקר (RCT) רב-מרכזי אקראי (RCT) לסרטן פי הטבעת התחתון שלב II/III (JCOG0212) הראה כי הליך TME באיכות גבוהה עם ניתוח LPLN (LPLND) יכול להפחית את שיעור הישנות המקומי לאחר הניתוח (12.6% ב- TME לבד לעומת 7.4% ב- TME עם LPLND, P = 0.024)³. במדינות המערב, הקרנות neoadjuvant / כימותרפיה (NART / CRT) הפך טיפול סטנדרטי לסרטן פי הטבעת בשלב II / III קליני ולא ^LPLND24. עם זאת, מחקר רב מרכזי שנערך לאחרונה הראה כי NART / CRT ואחריו TME לבדו אינו מספיק כדי למנוע הישנות מקומית בחולי סרטן רקטלי עם LPLNs מוגדלים. התוספת של LPLND יכולה להפחית באופן משמעותי את שיעור הישנות (19.5% ב- TME לבד לעומת 5.7% ב- TME עם LPLND, P = 0.042)²⁵. לכן, הליך TME סטנדרטי בשילוב סלקטיבי עם LPLND על פי התכונות הקליניות והדמיה של המטופל צריך להיות טיפול כירורגי סטנדרטי לסרטן פי הטבעת בינוני-נמוך מתקדם מקומי. עם זאת, הגורם העיקרי המגביל את ההתפתחות ואת השימוש הרחב של LPLND הוא שיעורי שכיחות גבוהים של תפקוד שתן לאחר הניתוח ותפקוד מיני לקוי. שני מטא-ניתוחים דיווחו כי בהשוואה TME לבד, LPLND נוסף הגדיל באופן משמעותי את השכיחות של תפקוד לקוי של השתן, בעוד רק מטא-אנליזה אחת דיווחה על שכיחות גבוהה יותר של תפקוד מיני ^{לקוי26,27}.

נכון לעכשיו, אנו משתמשים במערכת הכירורגית הרובוטית כדי לבצע TME ו- LPLND נוסף. על פי התוצאות הראשוניות שלנו, השימוש ב- TME רובוטי וב- LPLND מוביל לתוצאות פריופרטיביות חיוביות ולתוצאות אונקולוגיות שוות ערך לטווח בינוני. כמו מערכת הרובוט דה וינצ'י יש כמה מאפיינים, כפי שתיארנו בעבר, המערכת מראה יתרונות מובנים בזיהוי ניתוח של עצבים וכלי חשובים כדי אולי להפחית את הסיכון לסיבוכים לאחר הניתוח. עם זאת, יש לציין כי ההחלטה לשלב LPLND צריך להיות תלוי תכונות קליניות וגורמים המטופל. עד כה, LPLND מונע נרחב לא הומלץ עבור חולים ללא כל ראיות של גרורות בלוטות הלימפה לרוחב בשל הסיכון הגבוה שלה לפציעה, שיעור גרורות נמוך ושיעורים גבוהים של תפקוד לקוי של שתן לאחר הניתוח ו בתפקוד ^המיני28. בנוסף, יש לקחת בחשבון כמה גורמים מטופלים. שאלה אחת מתעוררת: עבור חולי סרטן פי הטבעת מבוגרים, האם הם הולכים למות מסרטן או מסרטן? ²⁹ לחולי סרטן פי הטבעת המבוגרים יותר, יש להחליט על הליכים כירורגיים ביתר קפיטל. באופן כללי, חולים מבוגרים יש תחלואה שונים ושבריריות, מה שמוביל לשיעורים גבוהים יותר של סיבוכים תוך ניתוחיים. בנוסף, בניגוד לחולים צעירים יותר, שמירה על תפקוד ואיכות חיים חשובים יותר עבור חולים מבוגרים במקום להשיג יתרונות אונקולוגיים אופטימליים. לכן, הערכה טרום הניתוחית מקיפה של היתרונות והסיכון לפגיעה היא הכרחית לחלוטין.

בהתבסס על הניסיון שלנו, יש להדגיש מספר נקודות מפתח בטכניקה זו כדי להבטיח הליך מוצלח. החשוב ביותר הוא היכרות נאותה עם מבנים אנטומיים. במהלך שלב TME, השיקול העיקרי הוא כיצד להגן ביעילות על עצבי אגן אוטונומיים. יש לציין כי הניתוח בוצע על ידי אזמל הרמוני במקום electrocautery, אשר יכול להפחית את הסיכון לפגיעה תרמית. בנוסף, נדרשת הבנה רדיקלית של הפאסיה והמישורים המקיפים את פי ^הטבעת30. ישנם שלושה מטוסים שיש לקחת בחשבון בעת ביצוע ניתוח וגיוס פי הטבעת. הראשון הוא מישור ה- TME הקלאסי בין הפאסיה המסורקטלית לבין הפאסיה העצבית הקדם-פירוגסטרית (אחורית לרוחב לפי הטבעת) או הפאסיה של דנונווילייר (הקדמי לפי הטבעת). על ידי פיתוח מטוס זה, ניתן להגן על העצבים האוטונומיים שמסביב. מחוץ למישור TME, יש מישור שני בין הפאסיה העצבית הטרהיפוגסטרית לבין הפאסיה הטרוסאקרלית (אחורית) או הפשיה הסיקוהיפוגסטרית (לרוחב) לבין הקדמית לפשייה של דנונוויליירס, הנושאת סיכון גבוה יותר לפגיעה בקליעת האגן. המטוס השלישי קרוב לפשיה אנדולופדית והוא מאומץ לעתים רחוקות. בנוסף, במהלך שלב LPLND, המבנה האנטומי של אזור האגן לרוחב הוא מורכב, במיוחד את obturator ואזורי עורק הכסל הפנימי. עלינו לזהות בבירור שלושה מישורים: מישור הקיר לרוחב, המורכב מהפסואס ושרירי ההשמדה הפנימיים; המישור המהודל, המורכב מהשופך ומהעצבים ההיפוגסטריים פאסיה וופלקס האגן; ומישור הגב, המורכב מכלי הכסל הפנימיים ומעצב הסיאטי. שלושת המישורים האלה מגדירים את גבולות ההפצה. בנוסף, הפאסיה הווסיקוהיפוגסטרות מחלקת את האזור לתאי המיתנה והסיליאק הפנימיים, עם עורק הטבור שניתן לזהות בקלות כגבול העליון שלו. קשירה סלקטיבית של כלי הדם יכולה לשלוט דימום ולחשוף את המבנים האנטומיים. עם זאת, יש לציין כי עצב obturator ואת העורק הארסי מעולה צריך להישמר בזהירות. אם הדימום אינו נשלט, יש לבצע המרה פתוחה מהירה ובטוחה בזמן שהעוזר מפעיל לחץ באופן זמני. בנוסף, זרוע R3 ממלאת תפקיד חשוב בנסיגה של האיבר והרקמה כדי לאפשר חשיפה אופטימלית. מנתח מנוסה יכול למקם כראוי את זרוע R3 כדי לחשוף את מבני היעד בצורה ברורה יותר ולהבטיח ניתוח מדויק.

לסיכום, טכניקת TME ו- LPLND הרובוטית בטוחה וישימה עבור חולים עם סרטן פי הטבעת הבינוני-נמוך המתקדם באופן מקומי. טכניקה זו מאפשרת חשיפה טובה יותר של מבנים אנטומיים מסובכים ויכולה להפחית פגיעה בלתי צפויה, בעקבות מגמת הפיתוח של ניתוח זעיר פולשני. מבחר מתאים של אינדיקציות כירורגיות והבנה רדיקלית של מבנים אנטומיים הם גורמים קריטיים של הליכים מוצלחים. בנוסף, אנו מציעים התאמות אישיות המתאימות בהתבסס על ההעדפות והחוויות של מנתחים בודדים.

אין מה לחשוף.

פרויקט זה נתמך על ידי הקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (מס ' 81870380) והקרן למדע מחוז שאאנשי (2020ZDLSF01-03 ו 2020KWZ-020).