로봇 보조 총 중각 절제술 및 측면 골반 림프절 해부 국소 고급 중간 낮은 직장 암

본 명세서에 기재된 로봇 기술은 복막 반사 아래에 위치한 국소 진보(T3/T4) 직장암에 대한 로봇 보조 총 중각 절제술 및 측면 골반 림프절 해부에 대한 단계적 접근법을 상세히 기술하는 것을 목표로 한다.

임상 사용에 대 한 그들의 승인 이후, 다 빈치 외과 로봇 위장 수술 수술에 큰 장점을 보여 주었다, 특히 복잡 한 절차에서. 고품질 3-D 비주얼, 다조 팔 및 자연 떨림 여과를 통해 외과 의사는 최소한의 침입으로 보다 정확하게 노출하고 해부할 수 있습니다. 총 중각 절제술은 절제성 직장암 치료를위한 표준 수술 기술입니다. 측면 재발속도를 줄이기 위해 측면 골반 림프절 해부를 수행할 수 있으며, 이는 측면 림프절에 전이가능성이 높은 국소 진보된 중저직장암에 대한 안전하고 실행 가능한 절차이기 때문에 수행될 수 있다. 그러나 해부학 구조의 복잡성과 수술 후 합병증 비율이 높음은 적용을 제한합니다. 최근, 몇몇 외과 의사는 점점 총 중각 절제술 및 측골골 임플란 림프절 해부에 대한 로봇 기술을 사용하고있다. 개방및복강경 수술과 비교하여, 로봇 기술은 적은 혈액 손실, 적은 수혈, 최소한의 외상, 짧은 수술 후 입원 및 빠른 복구와 같은 몇몇 이점이 있습니다. 로봇 접근법은 일반적으로 측면 골반 림프절 해부와 같은 복잡한 절차에 대한 합리적인 대안으로 간주됩니다, 직접 증거를보고 고품질의 잠재 무작위 제어 연구의 제한된 수가 있지만. 여기서는 시안자오퉁 대학의 제1부산병원에서 수행된 로봇 보조 총 중각 절제술 및 측면 골반 림프절 해부의 상세한 단계를 제공합니다.

2000년 미국 식품의약국(FDA)의 임상 사용 승인 이후, 다빈치 외과 용 로봇은 다양한 외과 전문 분야에서 점점 더 많이 활용되고 있습니다¹. 로봇 수술 시스템은 유연한 다조 암, 고품질 의 3차원 카메라, 떨림 여과 및 인체 공학을 사용하여 수술의 침습성을 최소화하여 복잡한 절차에 이상적으로 사용할 수 있는 장점이 있습니다.

수십 년 동안, 총 중각 절제술 (TME)은 절제 성 직장암의 치료를위한 표준이었다. 그러나, 복막 반사 아래에 위치한 고급(T3/T4) 직장암의 경우, 측면 골반 림프절(LPLN) 전이수술 후 국소 재발의 주요 원인이다^. 임상 증거는 명확하게 측면 골반 림프절 해부 (LPLND)가 크게 로컬 재발 속도를 줄일 수 있음을 보여줍니다³. 개방 된 절차에 비해, 로봇 지원 TME와 LPLND 적은 혈액 손실과 관련 된 되었습니다., 적은 수혈 및 적은 수술 후 합병증⁴. 또한, 장기 결과는 두 절차 사이에 크게 다르지 않다⁵. 이 보고의 결과는 로봇 지원 LPLND가 현지진보한 직장암을 위한 실행 가능한 양식일 지도 모르다는 것을 표시합니다. 그러나 로봇 보조 TME와 LPLND는 복잡한 절차이며 숙련 된 외과 의사에 의해 수행되어야한다는 점에 유의해야합니다.

본명, 로봇 보조 TME 및 LPLND에 대한 표준 체계적인 접근법은 단계적으로 설명된다. 이 절차는 3천 개 이상의 로봇 시술을 수행 한 경험이있는 센터에서 개발되었다⁶. 또한, 이러한 접근법은 정상적인 해부학적 특성에 기초하였다. 드문 해부학적 변형에 유의해야 합니다.

우리는 약 3 달 동안 간헐적인 혈토체치아를 가진 64 세 남성 환자의 사례를 제시합니다. 디지털 직장 검사는 질량이 항문에서 5cm, 직장의 전방 및 오른쪽 측면 벽에 위치했다는 것을 밝혔다. 향상된 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 검사 및 내시경 초음파 (EUS)는 내부 일강 림프절 전이와 낮은 직장암을 밝혀. 대장내시경 생검은 적당히 분화된 아데노시노종의 존재를 확인했습니다. 수술 전 평가는 임상 단계가 cT3N+M0이었다는 것을 건의했습니다. 이에 따라 로봇 보조 TME와 LPLND를 수행하기로 결정했습니다. 환자 동의는 이 절차를 수행하기 전에 얻어졌습니다.

이 프로토콜은 '자오퉁 대학'(2019ZD04 호)의 제1부속병원 윤리위원회의 가이드라인을 준수한다.

1. 수술 전 준비, 환자 위치 및 마취

1. 작동 전에 적절한 식이 관리를 보장하십시오.
   1. 수술 전 구강 탄수화물 음료를 취침 시간에 섭취하고 수술 전 4시간 동안 섭취하도록 처방합니다.
      참고: 이것은 수술 후 향상된 회복에 따라 허용되었다 (ERAS) 프로토콜.
   2. 추가 경구 항생제를 처방하지 마십시오.
      참고: 이러한 조치의 이행은 각 센터의 경험에 따라 신중하게 고려해야 합니다.
2. 수술 전 항생제와 정맥 혈전 색전증 예방을 투여하십시오.
   1. 예방 항생제(세페타졸 2g, 피페라실린/타조바탐 4.5g, 약물 알레르기 검사를 기반으로 한 300 mg의 멜린다마이신)을 절개 하기 전에 1시간 이내에 주사하십시오.
   2. 마취 전에 피하 저분자 중량 헤파린 주입 (Nadroparin 칼슘, 2850 IU) 2-4 h의 형태로 깊은 정맥 혈전증 예방을 투여하십시오.
3. 전신 마취를 유도합니다.
   참고: 각 센터의 경험을 기반으로 수행해야 합니다.
   1. 다인막 진통을 투여하여 지역 신경 봉쇄 및 비스테로이드 성진증을 포함한 마약 투여를 최소화합니다.
   2. 기본 요구 사항, 혈액 손실 및 혈역학 모니터링 결과에 따라 적절한 제한적 인 수술 중 유체 관리를 수행하십시오.
   3. 또한, 수술 중 환자의 심전도, 방사형 동맥 압력, 맥박 산소측정, 카포노그래피, 오줌 량, 온도 및 혈액 가스 분석 ⁷을 동적으로 모니터링한다.
4. 16-18 Fr 멸균 요도 카테터를 놓습니다.
5. 환자를 로이드 데이비스 위치에 놓고 수술대에 조심스럽게 고정하십시오. 다리가 교반에 조심스럽게 패딩되어 있고 두 팔이 측면에 끼워져 있는지 확인하십시오.

2. 운영 설정 및 포트 배치

참고: 이러한 조치는 각 외과 의사의 경험에 따라 적절하게 조정할 수 있습니다.

1. 기본 외과 의사가 로봇 콘솔에서 작동하고 설정을 사용자 지정합니다(그림 1).
2. 환자의 오른쪽에 보조 복강경 외과 의사가 서있다 (그림 1).
3. 환자의 왼쪽에 간호사 스탠드가 있습니다 (그림 1).
4. 수술 전에, 백색 균형을 확인하고, 작동 시스템 지침에 따라 다빈치 시 로봇 렌즈의 초점 및 3D 보정을 조정하고, 난간을 방지하기 위해 따뜻한 물(55°C 이하)에서 렌즈를 가열한다.
5. 폐렴및항만 배치를 설정합니다.
   1. 12mm 절개를 배꼽 위로 2-3cm, 왼쪽으로 약간 절개합니다.
   2. 수건 클램프로 배꼽과 복부 벽을 높이고 베레스 바늘을 사용하여 복강으로 관통합니다.
   3. 유동 탭이 열리면 베레스 바늘에 보통 식염수 5mL로 채워진 일회용 주사기를 부착합니다. 주사기를 흡인하고 혈액이나 배설물 물질이 흡인되지 않았는지 확인하십시오. 식염수 5mL를 주입하십시오.
   4. 유동 탭이 열려있는 Veress 바늘에서 주사기를 제거합니다. 베레스 바늘 의 상단에있는 유체 컬럼의 움직임을 관찰하여 베레스 바늘이 적절한 위치를 관통하는지 확인합니다.
      참고: 바늘에서 복부로 유체의 저항없이 자유로운 운동은 식염수 낙하 테스트에 대한 긍정적 인 결과를 나타내고 베레스 바늘은 복강을 관통했다.
   5. 불충 튜브를 베레스 바늘에 연결합니다. 이어서, 12mmHg의 압력 설정에서 _CO2 부동 장치를 시작합니다.
      참고: 압력은 8mmHg에서 15mmHg 사이로 설정해야 합니다. 베레스 바늘이 압력을 지적하여 적절한 위치에 있는지 확인합니다. 설정 된 압력을 통해 압력이 급격히 증가하는 경우, 이것은 일반적으로 베레스 바늘이 복강을 관통하지 않았다는 것을 나타냅니다.
   6. 측정된 압력이 설정 압력에 도달하면 Veress 바늘을 제거하고 12mm 트로카를 시각적 포트로 설정합니다(그림 2).
   7. 로봇 카메라 렌즈를 삽입하고 복강을 완전히 검사합니다. 검색 및 생검 의심 전이성 적절을 생생하고 냉동 섹션 히스토로지⁸을 위해 보내십시오.
   8. 접착력이 트로카 설정을 방해하는 경우 복강경 장비를 사용하여 먼저 놓습니다.
   9. 세 개의 로봇 암 포트를 설정합니다. 각 트로카에 대해 8mm 의 피부 절개를 한 후 트로카를 놓습니다. 오른쪽 맥버니의 포인트에 팔 1(R1)을 놓습니다(그림 2). 왼쪽 중간쇄골 선에 암 2(R2)를 시각적 포트의 레벨에 놓습니다(도 2). 왼쪽 전방 축산선에 암 3(R3)을 시각적 포트의 레벨에 놓습니다(도 2).
      참고: 인접한 포트 사이의 거리가 8-10cm인지 확인합니다.
   10. 12mm 보조 포트 1(A1)을 오른쪽 중간쇄골 선에 시각적 포트 의 레벨에 놓습니다(그림 2).
   11. 8mm 보조 포트 2(A2)를 음모 심기(그림 2)보다 약 1~2cm 높이로 놓습니다.
   12. 환자를 30° Trendelenburg 위치에 배치하여 15° 오른쪽으로 놓습니다.
   13. 이 포트를 설정한 후, 다빈치 로봇을 환자의 다리 사이에 놓고 시스템 안내를 사용하여 카메라 팔과 3개의 수술 팔을 트로카에 부착합니다.
   14. 로봇 계측기배치. R1에 모노폴라 가위, R2의 양극성 손그스터, R3의 케이데어 잡힘 잡기 를 놓습니다.
       참고: R1의 기기는 주 외과 의사의 행동에 따라 교체할 수 있습니다. 가장 일반적으로 사용되는 계측기는 단극성 가위와 고조파 메스입니다.

3. 총 중각 절제

1. 왼쪽 결장동원.
   1. Cadiere가 R3의 집게를 잡고 왼쪽 포골 황시를 노출시킴으로써 내림차순과 시그모이드 결장들을 내다킵니다.
   2. R1의 단극성 가위를 가진 파라콜릭 설시를 따라 내림차순과 시그모이드 결장의 생리적 접착을 방출한다. 파라콜릭 설시를 따라 복막을 절제하고 R1의 단극성 가위를 가진 열등감에서 하강 콜론을 해부하여 우레터가 내림차순 및 비장 굴곡 결장의 측면을 동원하도록 노출될 때까지 해부한다. 요관 근처에 멸균 거즈 조각을 표시기로 놓습니다.
   3. 내림차순과 비장 굴곡 결장의 측면 을 동원 한 후, R3에서 Cadiere 잡는 집게를 사용하여 앞으로 메젠토리로 시그모이드 결장을 파악하고 계속 상승시킵니다. R2의 양극성 손아귀로 장간을 만들고 조수의 손에 집게합니다. 그런 다음, 말레의 근막의 "흰색 선"을 인식, 아바큘러 평면. "흰색 선"을 따라 회중을 절개합니다.
   4. 이 평면을 따라 R1의 단극성 가위로 측면 파라콜릭 설시를 향해 분리하여 시그모이드 결장들을 동원한다. 그 후, 이전에 설정된 지표 거즈의 지도 하에 내측 구획과 측면 구획 사이의 터널을 만듭니다. 전기 카우테리를 사용하여 병행 기행으로 이 평면을 계속 개발하고 날카롭고 무딘 확산을 결합합니다. 내림차및 시그무이드 결장내를 완전히 동원하기 위해 해부를 빠르게 수행한다.
2. 열등한 장분동맥(IMA) 및 열등한 막질 정맥(IMV)을 경감시합니다.
   1. 시그모이드 결장들을 동원한 후, 대오르타를 노출시키기 위해 R3의 집게로 시그모이드 결장들을 파악하고 계속 상승시킵니다. 대어를 따라 R1의 모노폴라 가위로 우수하게 해부하여 IMA를 노출시합니다.
   2. 단극성 가위에서 고조파 메스로 R1의 악기를 변경합니다.
   3. IMA의 뿌리에서 림프 조직을 R1의 초음파 메스로 혈관과 분리하여 왼쪽 배앓이 동맥이 나타날 때까지 분리합니다. 보조 외과 의사는 큰 잠금 클립왼쪽 배앓이 동맥의 기원 아래 IMA를 클립. 그런 다음, 고조파 메스로 변속하여 출혈을 최소화합니다.
   4. R1의 고조파 메스로 림프 조직을 왼쪽 배앓이 동맥과 분리하십시오. 왼쪽 배앓이 동맥의 열등한 장간 정맥(IMV)과 내림차순 가지를 인식한다. 보조 외과 의사 클립을 가지고이 2 혈관을 횡단.
3. 직장의 골반 해부를 수행합니다.
   1. 리본 리트랙터를 사용하여 직장을 들어 올립니다. 보조 외과 의사에 의해 A2에 잡고 집게를 배치하고 리본 원격 조폭을 그립하여 직장의 움직임을 제어할 수 있습니다. R1의 계측기를 단극성 가위로 변경합니다.
   2. 시그모이드 결장의 후방 여백을 통해 삽입된 Cadiere 잡기 집게로 직장을 앞으로 들어 올려 성모 를 노출합니다. 그런 다음 R1의 단극성 가위를 가진 중각 근막과 전경 신경 근막 사이의 회고 평면으로 해부합니다. 이 평면을 따라 개발하고 레바토르 애니 근육의 수준에 도달 할 때까지 R1에서 단극성 가위를 사용하여 전극성 신경 근막에서 중공근을 분리 (그림 3A).
      참고: 근막 근막의 무결성을 유지해야 합니다.
   3. 복막을 절개하고 R1의 단일 폴라 가위로 직장 근처의 측면 중추 평면을 엽니다. 보조 외과 의사가 직장을 다른 쪽으로 이동하도록하십시오.
   4. R1의 계측기를 고조파 메스로 변경합니다. 레바토르 애니 근육의 수준에 도달할 때까지 조심스럽게 해부하고이 평면을 개발합니다. 반대로 이 단계를 반복합니다.
      참고 : 사실, 전방 해부는 아직 수행되지 않았기 때문에 측면 중각 평면은 완전히 개발하기가 어렵습니다. 작동이 어려워 보인다면 전방 비행기를 먼저 다루는 것이 좋습니다.
   5. R1의 고조파 메스와 내장 성 회막의 반사 보다 1cm 이상의 회합을 절개합니다. 내장 복막의 반사를 절개 한 후, 정액 소포의 후방 벽을 커버 정액 소포와 데논빌리어스의 근막을 식별합니다.
      참고 : 여성의 경우, 질 후방 벽과 중년 근막 사이에 해부를 수행해야합니다. 외과 의사는 얇은 질 후방 벽을 손상시키지 않아야합니다.
   6. R3의 고조파 메스와 함께 레바토르 애니 근육의 수준에 도달 할 때까지 데논빌리어스의 근막과 중각 근막 사이의 평면을 계속 개발합니다.
   7. 이때, 디지털 직장 검사를 실시하여 해부가 종양의 해실 마진을 넘었고 절제술에 적합한 마진이 있는지 확인합니다.
   8. 이 수준에서 직장을 둘러싼 지방 조직을 분리합니다. 복강경 선형 절단 스테이플러를 사용하여 직장을 횡단합니다.
      참고: 직장이 가능한 한 2cm 이상의 말반 여백을 가진 종양의 말단 테두리 아래에 간질되는지 확인하십시오.
   9. 골반 구멍에서 직장을 꺼내 고 풍부한 증류수와 골반 구멍을 관개. R2의 양극성 집게로 전기 카우터리를 사용하여 혈종을 수행합니다.

4. 측면 골반 림프절 해부

참고: 양자 LPLND는 왼쪽 또는 오른쪽에서 시작할 수 있습니다. 현재 기술 지침은 왼쪽에서 시작하는 것을 제안합니다. 시그모이드 결장과 직장을 방출하고 동원한 후, 왼쪽 공통/외부 장심 동맥및 왼쪽 요관은 명확하게 식별될 수 있으며, 이는 이 쪽에서 림프절절제술을 시작하는 것을 용이하게 한다. 측면 골반 림프절은 공통 iliac 영역 (273 호), 외부 장악 영역 (293 호), obturator 영역 (283 호), 내부 장악 영역 (263 호)을 포함한다. 그러나, 이전 연구는 일반적인 iliac 및 외부 iliac 림프절 전이 가 드문 ^{것으로 나타났습니다9}. 따라서 대장암에 대한 치료 지침은 ^{주로 외설}영역(283호)과 내장영역(263호)에 초점을 맞추는 것이 좋습니다9.

1. 왼쪽에서 시작하여 R1의 고조파 메스로 후각을 우초로 절개합니다. 절개를 꽃병 연기까지 확장합니다.
   참고 : 여성의 경우 절개는 둥근 인대까지 확장해야합니다. 고조파 메스를 사용하여 혈관 손상을 최소화하십시오.
2. 장강 함선으로 횡단하는 수준에서 왼쪽 요관을 식별합니다. 그런 다음 요관을 동원하고 R3의 집게로 내측으로 이동합니다. 요관및 전박신경 근막이 측면 노드 해부의 내측 평면이 되도록 하십시오.
   참고 : 요관의 완전한 골격화는 가능한 경우 피해야 하는 요관의 혈액 공급을 손상시킬 수 있습니다. 또한, 이 근막에 내측으로 위치한 골반 자율 신경을 손상시키지 않도록 요관 및 전박위 신경 근막에 해부를 유지한다.
3. 측면에서 외부 장악 동맥에 이르기까지, 외부 장악 동맥을 둘러싼 림프 조직을 R1의 고조파 메스와 분리한다.
4. 조수의 손에 있는 흡인기와 함께 외부 장악 정맥을 측면으로 철회합니다. 내부 및 외부 장낭 동맥의 양상에서 림프 조직을 R1의 고조파 메스와 분리하고 외향성 신경 및 배꼽 동맥을 식별합니다. 측면 벽에서, 완전히 psoas및 내부 obturator 근육의 표면에서 림프 조직을 해제 (그림 3C).
   참고: 내부 및 외부 iliac 동맥의 분기는 측면 노드 해부의 근간 끝에 있습니다.
5. 배꼽 동맥및 vesicohypogastric 근막을 조수의 손에 있는 흡인기와 내체로 철회하고 vesicohypogastric fascia에서 림프 조직을 분리합니다. 배꼽 동맥과 vesicohypogastric 근막이 obturator 노드 (#283)의 해부의 내측 벽이 되도록하십시오. 림프 조직을 R1의 고조파 메스와 함께 충막 과 신경을 따라 근막과 신경을 조심스럽게 분리하고 내부 장악 동맥 과 정맥의 가지인 obturator 동맥과 정맥을 식별합니다. 조심스럽게 부상을 피하기 위해 obturor 동맥과 정맥을 분리합니다.
   참고: 일부 환자는 우리의 경험에 따라 두 개 이상의 obturator 신경 분기가있을 수 있습니다. 이러한 분기 중 하나의 부상 또는 횡부는 심각한 기능 장애로 이어질 수 없습니다. 그러나, obturator 신경의 한쪽의 모든 가지의 완전한 횡부는 가능한 한 많이 피해야한다.
6. 보조의 손에 있는 흡인기와 요관 및 전세 위 신경 근막을 내디딘다(그림 3D). R1의 고조파 메스로 근막에서 림프 조직을 완전히 방출합니다. 2-3 우수한 성동맥을 식별하고 분리합니다 - 이들은 배꼽 동맥의 가지입니다.
   참고: 오줌 기능 장애를 최소화하기 위해 모든 우수한 정맥 동맥 가지를 계각하지 마십시오. 특히 양자 LPLND가 수행될 때 적어도 하나의 우수한 성서 동맥을 보존해야 합니다. 그렇지 않으면 심각한 오줌 기능 장애가 발생할 수 있습니다.
7. 혈관 연기를 만날 때까지 R1의 고조파 메스와 림프 및 지방 조직을 해부계속합니다.
   참고 : 여성의 경우, 라운드 인대에 도달 할 때까지 해부를 수행해야합니다.
8. 멸균 시편 가방을 사용하여 포사에서 단일 시편으로 림프 지방 조직을 제거합니다(도 3E, F). 잔류 림프 조직이 없고 출혈이 없는지 확인하고 확인하십시오.
9. 필요한 경우 오른쪽 림프절절제술을 완료할 수 있는 오른쪽에 있는 이 섹션에 나열된 단계를 반복합니다.

5. 소화관의 재건

참고: 여기서, 1차 외과 의사의 경험과 선호도에 따라, 스테이플된 대장또는 핸즈런스 해부학은 개방또는 로봇 복강경 방법을 통해 선택할 수 있습니다. 해부학의 방법은 직선 종단 단단 해부학, 작은 저수지 종단 간 대장 해부학, 또는 콜로니 J-파우치 해부학¹⁰을 포함한다. 여기에서기본, 개방형 직선 종단 간 스테이플 인 대장 해부학 기술을 제공합니다.

1. 배꼽 아래 수직 중간선 절개를 합니다. 상처 보호기.
   참고: 1차 외과 의사의 경험과 선호도에 따라 Pfannenstiel 절개 또는 다른 유형의 절개를 선택할 수도 있습니다.
2. 종양의 위치와 결장의 길이에 따라 황부 수준을 결정한다. 편부 수준은 종양의 근위 경계에 적어도 10cm 근위가 되어야 한다. 근위 결장들을 직장 그루터기쪽으로 연결하고 과도한 장력이 없는지 확인하십시오.
3. 근동 및 단장 간질을 분리합니다. 결장의 혈관 아치를 리게이트합니다. 결절 수준 결장 주변의 지방 조직을 방출합니다.
4. 이전에 결정된 수준에서 지갑 문자열 집게를 사용하여 결장고정을 합니다. 지갑 끈 바늘을 사용하여 지갑 끈을 만듭니다. 결장 내역.
5. 모루를 결장 루멘에 삽입하고 0 실크 봉합사로 모루 샤프트에 지갑 끈을 고정합니다. 복강으로 근위 결장반환. 이제 표본이 완전히 제거되었습니다.
6. 복강경 안내 아래 원형 스테이플러를 부드럽게 회전시 반시계 방향으로 회전시. 트로카를 완전히 확장하고 조직을 관통합니다.
7. 모루가 완전히 앉은 자세로 스냅될 때까지 모루 샤프트를 트로카 위로 밀어 넣습니다. 노브를 시계 방향으로 조정하여 닫습니다. 스테이플러가 해부학을 완료하기 시작합니다.

6. 루프 장절제술 전환

참고: 우회 루프 장신술이 수행되는지 여부는 해부학의 높이와 품질및 환자가 수술 전 방사선으로 치료되었는지 여부에 따라 달라집니다. 장부 절제술을 선택하지 않은 경우 6.1.1-6.1.7 단계를 건너 뛰십시오.

1. 피부 주름, 뼈 가루, 기타 절개에서 멀리 오른쪽 아래 사분면에 절개를합니다.
   참고: 루프 장신술을 수술 전으로 우회하는 경우 표시된 영역의 측면 측면을 통해 R1을 배치하여 절개 수를 최소화하십시오.
2. 에버트는 간질의 비틀림을 피하면서 복벽을 통해 작은 창자 루프를 공급하여 동원된 잘 혈관의 길이를 공급했습니다.
3. 바변 영역에서 막종 결함을 만듭니다. 장루로 성숙을 위한 루프의 외부화를 돕기 위해 막에 배수구를 놓습니다.
4. 일루의 시간 분담 벽을 전기 카우터를 사용하여 장마 다리의 수준에서 탈면 사지에 가깝게 나눕니다.
   참고: 이 개구부는 하나의 막연한 가장자리에서 다른 쪽지의 각질 가장자리에서 만들어야 합니다.
5. 장루의 가장자리와 복부 절개의 말단 세 번째에 중단 된 봉합을 수행합니다.
6. 장루의 가장자리를 ileum 벽을 반전시킴으로써 근접 일루 벽의 세로 근육에 부착합니다. 장루의 가장자리를 방해, 근위 장막의 세로 근육과 복부 개구부의 근접 피하 층. 에버트 버드를 만듭니다.
7. 점막 접합을 완료합니다.
8. 근막과 절개를 닫습니다.
   1. 모든 상처를 식염수로 관개합니다.
   2. R3 절개를 통해 아나스토모틱 스토마 옆에 19-Fr 라운드 채널 드레인을 놓습니다.
   3. 복막 및 피하 층을 중단. 상인은 피부 층을 봉합합니다.

비디오에 제시된 사례의 자세한 perioperative 정보는 표 1 및 도 3에 표시됩니다. 이 절차는 2019년 4월 다빈치 시 로봇 시스템을 사용하여 해당 저자에 의해 수행되었습니다. 수술 중 추정된 혈액 손실은 90mL이고 수혈이 필요하지 않았습니다. 수술 후 관리는 ERAS의 원칙을 준수. 수술 후 6일째 첫 배변 후, 메글루민 디아트리조아테 관종을 투여하고 X선 방사선 촬영을 수행하여 해부학 누출발생 여부를 결정했습니다. 그런 다음 누출의 증거를 확인한 후 배수구를 제거했습니다. 환자는 후속 도중 어떤 오줌 또는 성 기능 장애를 보고하지 않았습니다.

표본의 병리학적 검사는 중간 분화를 가진 아데노암종을 나타냈다 (도 4). 19개의 중년 노드 또는 18개의 측면 림프절 중 어느 에서도 양양성 림프절이 검출되지 않았습니다. 마지막 병리학 단계는 T3N0M0이었습니다. 림프, 정맥 또는 perineural 침략의 증거가 없었다. 우리는 환자가 FOLFOX와 보조 화학 요법을받을 것을 권장합니다. 2021년 1월까지 환자는 여전히 재발이나 전이의 증거없이 남아 있었습니다.

우리의 센터에서, 로봇 지원 TME와 LPLND는 89명의 환자에서 수행되었습니다. 모든 절차는 개방 수술로 전환하지 않고 로봇 지원하에 성공적으로 완료되었습니다. 자세한 내용은 표 2 에 표시됩니다. 평균 수술 시간은 173.5 분이었다. 수술 후 합병증은 환자의 14.6 %에서 개발되었습니다. 검출된 림프절의 중앙값 수는 32개였다. 총 횡골골림프전이율은 22.5%에 달했다. 2021년 4월 현재, 골반 측벽과 당상운동장에서 현지 재발을 제시한 3명의 환자가 있었으며, 평균 후속 시간은 1.9년이었습니다. 요로 기능 장애는 수술 후 3 개월에 발생하는 잔류 소변의 ≥50 mL로 정의되었다. 총 74명의 환자가 평가를 받아들였고, 5명의 환자가 기준을 충족했습니다. 남성의 성기능 장애는 5항목 버전(IIEF-5) 설문지인 발기기능의 국제색인을 사용하여 측정되었으며, 여성 성기능지수(FSFI) 설문지가 여성에게 사용되었다. 총 49명의 환자가 수술 후 평가를 받아들였습니다. FSFI 설문지에 대한 IIEF-5 설문지에서 17 미만 또는 28 미만의 점수는 성 기능 장애를 나타내는 것으로 간주되었습니다. 두 명의 환자가 성 기능 장애를 보고했습니다.

표 1: 대표적인 결과. 이 표는 대표적인 케이스의 상세한 기준선 임상 특성, 수술 중 및 수술 후 결과 및 병리학 결과를 보여줍니다. BMI: 체질량 지수; ASA: 마취학자의 미국 사회; LPLND: 측면 골반 림프절 해부; TME: 총 중각 절제. *여기에서, 우리는 추가 치료 내정간섭을 요구하는 합병증만 계산했습니다. 이 테이블을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

그림 1: 작업 설정입니다. 이 수치는 나폴리, N., 카우프만, E. F., 메노나, F., 이아코피, S., Cacace, C., Boggi, U. 로봇 보조 급진적 영양절 모듈식 췌장 절제술 및 스플레노-메센트 하동의 재건을 포함한 다양한 작업을 적용했습니다. J. Vis. Exp. (155), e60370, doi:10.3791/60370 (2020)¹¹. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 포트 배치. 이 수치는 로봇 팔 3개, 카메라 1개, 보조 포트 2개 등 복부 및 항만 배치의 중요한 해부학 적 랜드마크를 보여줍니다. MCL: 중간 쪽선; AAL: 전방 축산 선; C: 카메라 포트; U: 배빌리쿠스; R1, 2, 3: 로봇 팔 1, 2, 3; A1, 2: 보조 포트 1, 2. 이 그림은 시 F, 리 Y, 팬 Y, 외에서 수정되었습니다. 위 기질 종양 해부에 대한 제 3 우주 로봇 및 내시경 협동 수술의 임상 타당성 및 안전 : 위 GIST 를 치료하기위한 새로운 수술 기술. 서그 엔도스크. 2019;33(12):4192-4200. doi:10.1007/s00464-019-07223-w12. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 로봇 TME 및 LPLND. (A) 소성 평면의 해부는 중상 근막과 전박위 신경 근막 사이에서 수행되었다. 노란색 파선은 대문자 대명사를 나타냅니다. (B) 노란 파선선을 따라 절개하여 데논빌리어스 근막과 근막 사이의 전방 평면을 엽니다. (C) 외향노드의 해부. 노란색 파선은 외양 노드(#283)의 범위를 나타냅니다. 파란색 파선은 배꼽 동맥을 나타냅니다. (D) 내부 일강 림프절의 해부. 노란색 파선은 내부 일강 림프절(#263)의 범위를 나타냅니다. (E) LPLND가 완료되었습니다. (F) 절제된 측면 림프 및 지방 조직의 전체 표본. MRF: 중년 근막; PHNF: 전위 신경 근막. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

도 4: 표본의 병리학적 검사는 적당한 분화를 가진 아데노암종을 나타냈다 (Hematoxylin-Eosin 염색). 스케일 바, 50 μm. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 2: 89연속 로봇 보조 TME 및 LPLND의 결과. 이 표는 상세한 기준선 임상 특성, 수술 중 및 수술 후 결과 및 병리학 결과를 보여줍니다. BMI: 체질량 지수; ASA: 마취학자의 미국 사회; LPLND: 측면 골반 림프절 해부; TME: 총 중각 절제. *여기에서, 우리는 추가 치료 내정간섭을 요구하는 합병증만 계산했습니다. 이 테이블을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

대장암(CRC)은 전 세계적으로 가장 흔한 암 중 하나입니다¹³. 그 중 3 분의 1 이상이 직장암입니다. 수술 후 기능적 요구 사항과 골반과 회음의 정교한 신경 및 근막 해부학으로 인해 직장암, 특히 낮거나 초저엽 직장암을 위한 최고의 수술 접근법은 여전히 큰 논쟁을 받고 있습니다. 1979년 첫 보고 이후, 총 중각 절제술(TME)은 절제성 직장암 ¹⁴의 치료를 위한 표준 수술 기술이었습니다. 중각 절제술의 완전한 절제와 함께, 로컬 재발 속도 크게 감소. 그러나, 이 접근은 낮은 직장암 환자에서 능력을 발휘하기 위하여 아직도 도전이고, 높은 전환율 및 긍정적인 절제 마진은 관심사 ^15,16남아 있습니다. Sylla 외. 직장암의 외과적 치료에 대한 새로운 접근법으로서 트랜스아날 총 중각 절제술(TaTME) 전략을 개발^하였다. 실제로, TaTME는 적은 복부 절개, 중각 평면의 더 나은 시각화 및 해실 절제술 마진및 좁은 골반 ^space15에서 더 나은 타당성의 장점을 가지고 제안되었습니다. 그러나 장기적인 종양학 결과와 수술 후 삶의 질에 대한 일부 논쟁은 남아 있습니다. 전국 적인 데이터에 따르면 TaTME는 복강경 ^TME18보다 현지 재발률이 더 높습니다. 또한, 장기간 수술 중 항문 견인으로 인해 TaTME를 겪는 환자는 장기 (6 개월 이상) 항문 통증을 견딜 수 있습니다¹⁹. 이 새로운 기술은 절차 자체, 표준화 된 지침 및 구조화 된 교육 프로그램을 광범위하게 적용해야 할 수 있습니다.

또 다른 기술이 등장하고 점점 인기있는 옵션으로 대장 외과 의사 들 사이에서 받아들여지고있다. 서울의 한 병원에서 200720년 최초의 다빈치 로봇 보조 TME를 수행하여 보고했습니다. 로봇 보조 수술 은 개방 (제한된 시야 및 좁은 작동 공간)과 복강경 접근 (수동 손재주 감소, 직관에 반하는 모션 모드, 손과 평평한 시각적 개체의 확대 자연 떨림)의 한계를 극복합니다. 복강경 절차와 비교하여 다빈치 외과 로봇 시스템은 보다 상세한 해부학 구조를 표시할 수 있는 3차원 고품질 시야를 위해 추가 인력을 통해 얻어야 하는 평평하고 2차원 잘못된 시각을 거래합니다. 또한 다빈치 시스템은 7도의 자유로이 있는 다조팔을 채택하여 어색한 직선 "젓가락" 동작 대신 자연스러운 인간의 손의 움직임을 완벽하게 복사합니다. 더욱이, 몇몇 인체공학적 발명은 수술기구의 안정성을 보장하고 예기치 않은 부상을 최소화하기 위해 자연적인 떨림을 크게 감소시켰습니다. 그러나 촉각 감각과 힘 피드백의 손실은 아직 해결되지 않았습니다. 최근 체계적인 검토 및 메타 분석은 로봇 TME가 복강경 절차보다는 개방 수술 비율로 현저하게 낮은 변환을 가지고 있음을 보여주었습니다, 비록 그들은 더 높은 체질량 지수와 낮은 종양 위치를 가진 환자를 포함하지만, 뿐만 아니라 신생아 치료를받는 특허의 높은 비율, 이는 수술 절차에 대한 모든 불리한 요인입니다^{21, 22}. 로봇 및 복강경 절차의 장기적인 종양학 결과는 ²³에 해당합니다. 로봇 접근법은 일반적으로 TME 및 LPLND와 같은 복잡한 절차에 대한 합리적인 대안으로 간주됩니다. 그러나, 로봇 TME는 여전히 환자와 부서 모두에 대한 높은 비용과 추가 교육 요구 사항16과 같은 몇 가지 제한이 있음을 인정해야한다¹⁶.

표준 TME 절차는 측면 골반 림프절 (LPLNs)의 해부를 포함하지 않습니다. 그러나, 결장과 직장의 암을 위한 일본 학회 (JSCCR)의 이전 연구 결과에 따르면, 그의 더 낮은 종양 경계가 심상 반사에 단면이고 그의 암이 근육propria를 넘어 침략한 환자에서 LPLN의 총 전이 비율은 20.1%⁹이었습니다. 임상 단계 II/III 하부 직장암(JCOG0212)에 대한 멀티센터, 무작위 제어 시험(RCT)은 LPLN 해부(LPLND)를 가진 고품질 TME 시술이 수술 후 로컬 재발률을 감소시킬 수 있음을 보여주었습니다(TME에서만 12.6%, TME에서만 7.4%, PPLND를 가진 TME에서 7.4^%). 서구 국가에서는 신아주반트 방사선 요법/화학방사선요법(NART/CRT)이 ^LPLND24가 아닌 임상단계 II/III 직장암에 대한 표준 치료법이 되고 있다. 그러나, 최근 다중 센터 연구는 NART/CRT 혼자 TME에 선행된 것이 확대된 LPLN을 가진 직장암 환자에 있는 현지 재발을 방지하기 에 충분하지 않다는 것을 보여주었습니다. LPLND를 추가하면 재발률(TME에서만 19.5%, LPLND, P=0.042)²⁵를 사용하면 TME에서만 5.7%를 줄일 수 있습니다. 따라서, 환자의 임상 및 이미징 기능에 따라 LPLND와 선택적으로 결합된 표준 TME 절차는 국부적으로 진보된 중저직장암을 위한 표준 외과적 치료법이되어야 한다. 그러나, LPLND의 발달 그리고 넓은 사용을 제한하는 주요 요인은 수술 후 오줌 및 성 기능 장애의 높은 부각 비율입니다. 두 메타 분석은 TME 혼자비교, 추가 LPLND는 현저하게 오줌 기능 장애의 부각을 증가보고, 단 하나의 메타 분석은 성 기능 장애의 높은 발생률을보고하는 동안^26,27.

현재, 우리는 TME 및 추가 LPLND를 수행하기 위해 로봇 수술 시스템을 사용합니다. 우리의 예비 결과에 따르면, 로봇 TME와 LPLND의 사용은 유리한 perioperative 결과 및 동등한 중기 종양학 결과로 이끌어 냅니다. Da Vinci 로봇 시스템은 이전에 설명한 바와 같이 여러 가지 특성을 가지고 있기 때문에 이 시스템은 수술 후 합병증의 위험을 줄이기 위해 중요한 신경 및 혈관의 식별 및 해부에 내재된 이점을 보여줍니다. 그러나, LPLND를 결합하는 결정은 임상 기능 및 환자 요인에 따라 달라야 한다는 점에 유의해야 합니다. 지금까지, 널리 예방 LPLND는 상해의 고위험, 낮은 전이 비율 및 수술 후 오줌 및 성 기능 장애의 높은 비율로 인해 측면 림프절 전이의 어떤 기록도 없이 환자를 위해 추천되지 않았습니다²⁸. 또한 일부 환자 요소를 고려해야합니다. 한 가지 질문이 발생합니다: 더 오래된 직장암 환자를 위해, 그(것)들은 암 또는 암으로 정지할 것입니다? ²⁹ 더 오래된 직장암 환자를 위해, 외과 적 절차는 더 신중하게 결정되어야 합니다. 일반적으로, 더 오래된 환자는 각종 comorbidities 및 약점이 있습니다, 수술 중 합병증의 더 높은 비율로 이끌어 냅니다. 또한, 젊은 환자와는 달리, 기능과 삶의 질을 유지하는 것은 최적의 종양학 혜택을 달성하기보다는 노인 환자에게 더 중요합니다. 따라서, 피해의 이점 및 리스크의 포괄적인 수술 전 평가는 절대적으로 필요합니다.

우리의 경험을 바탕으로 성공적인 절차를 보장하기 위해이 기술의 몇 가지 핵심 사항을 강조해야합니다. 가장 중요한 것은 해부학 적 구조에 대한 적절한 친숙함입니다. TME 단계 도중, 주요 고려 사항은 효과적으로 자율 골반 신경을 보호하는 방법입니다. 해부는 열 손상의 위험을 줄일 수있는 전기 카우터리 대신 고조파 메스에 의해 수행되었다는 점에 유의해야합니다. 또한, 직장을 둘러싼 근막과 평면에 대한 급진적인 이해가 필요하다³⁰. 직장의 해부 및 동원을 수행할 때 고려해야 할 세 가지 비행기가 있습니다. 첫 번째는 중각 근막과 전경 신경 근막 (직장에 후방 및 측면) 또는 데논빌리어스근증 (직장에 전방)사이의 고전적인 TME 평면입니다. 이 비행기를 개발함으로써 주변 자율 신경을 보호 할 수 있습니다. TME 비행기 외부에는 골반 주각증에 부상의 위험이 높은 전인성 신경 근막과 presacral 근막 (후방) 또는 베시코 HYPOgastric 근막 (측면) 및 전방 사이에 두 번째 비행기가 있습니다. 세 번째 비행기는 엔도펠빅 근막에 가깝고 거의 채택되지 않습니다. 또한, LPLND 단계 동안, 측면 골반 영역의 해부학 적 구조는 복잡하며, 특히 외설및 내부 장동맥 영역이 복잡하다. 우리는 세 개의 평면을 명확하게 식별해야 : 측면 벽 평면, psoas및 내부 obturator 근육으로 구성; 요관 및 저위 신경 근막 및 골반 신경총으로 구성된 내측 평면; 및 내부 장악 혈관과 상골 신경으로 구성된 등산 평면. 이 세 평면은 해부의 경계를 정의합니다. 또한, vesicohypogastric 근막은 그것의 우수한 테두리로 쉽게 식별 가능한 배꼽 동맥을 가진 obturor 및 내부 iliac 구획으로 지역을 분할합니다. 혈관의 선택적 결찰은 출혈을 제어하고 해부학 구조를 노출 할 수 있습니다. 그러나, 그것은 obturator 신경 및 우수한 vesical 동맥 신중 하 게 보존 해야 주의 해야 합니다. 출혈이 제어되지 않으면 도우미가 일시적으로 압력을 적용하는 동안 빠르고 안전한 개방 변환을 수행해야 합니다. 또한 R3 암은 최적의 노출을 허용하기 위해 장기 및 조직의 후퇴에 중요한 역할을합니다. 숙련된 외과 의사는 R3 암을 적절히 배치하여 대상 구조를 보다 명확하게 노출시키고 정확한 해부를 보장할 수 있습니다.

결론적으로, 로봇 TME 및 LPLND 기술은 현지에서 진보된 중간-낮은 직장암을 가진 환자를 위해 안전하고 실현 가능합니다. 이 기술은 복잡한 해부학 구조의 더 나은 노출을 가능하게하고 최소 침습 수술의 발달 추세에 따라 예기치 않은 부상을 줄일 수 있습니다. 외과 적 적응증의 적절한 선택과 해부학 구조의 급진적 인 이해는 성공적인 절차의 중요한 요소입니다. 또한, 우리는 개별 외과 의사의 환경 설정및 경험에 따라 적절하게 개별화 된 조정을 제안한다.

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이 프로젝트는 중국 국립 자연과학 재단(제1 81870380)과 산시성 과학 재단(2020ZDLSF01-03, 2020KWZ-020)이 후원했습니다.