استئصال إجمالي متوسطي بمساعدة الروبوت وتشريح العقدة الليمفاوية الحوضية الجانبية لسرطان المستقيم المتوسط المنخفض المتقدم محليا

تهدف التقنية الروبوتية الموصوفة هنا إلى تفصيل نهج تدريجي لسرطان المستقيم الكلي بمساعدة الروبوت والتشريح الجانبي العقدة الليمفاوية الحوضية لسرطان المستقيم المتقدم محليا (T3/T4) الموجود أسفل الانعكاس الصفاقي.

منذ موافقتهم على الاستخدام السريري ، أظهرت الروبوتات الجراحية دافنشي مزايا كبيرة في العمليات الجراحية المعدية المعوية ، خاصة في الإجراءات المعقدة. تسمح ميزة الترشيح البصرية ثلاثية الأبعاد والمتعددة الخوة والترشيح الطبيعي للرعشة ذات الجودة العالية للجراح بفضح وتشريحه بدقة أكبر بأقل قدر من الغزو. استئصال القولون الطبيعي الكلي هو التقنية الجراحية القياسية لعلاج سرطان المستقيم القابل للتكريس. للحد من معدل التكرار الجانبي ، يمكن إجراء تشريح العقدة الليمفاوية الجانبية الحوضية ، لأنه إجراء آمن وقابل للتنفيذ لسرطان المستقيم المتوسط المنخفض المتقدم محليا مع احتمال كبير للانبثاث إلى الغدد الليمفاوية الجانبية. ومع ذلك ، فإن تعقيد الهياكل التشريحية وارتفاع معدل المضاعفات بعد الجراحة يحد من تطبيقه. في الآونة الأخيرة، وقد استخدمت العديد من الجراحين على نحو متزايد التقنيات الروبوتية لاستئصال القولون والمستقيم الكلي وتشريح العقدة الليمفاوية الحوض الجانبي. بالمقارنة مع الجراحة المفتوحة والمنظارية ، فإن التقنية الروبوتية لها العديد من المزايا ، مثل فقدان الدم أقل ، وعدد أقل من عمليات نقل الدم ، والحد الأدنى من الصدمات ، والاستشفاء الأقصر بعد الجراحة ، والشفاء الأسرع. يعتبر النهج الروبوتي بشكل عام بديلا معقولا للإجراءات المعقدة مثل تشريح العقدة الليمفاوية الجانبية الحوضية ، على الرغم من وجود عدد محدود من الدراسات العشوائية ذات الشواهد عالية الجودة التي تبلغ عن أدلة مباشرة. هنا، نقدم الخطوات التفصيلية لاستئصال الكلي mesorectal بمساعدة الروبوت وتشريح العقدة الليمفاوية الحوض الجانبية التي أجريت في المستشفى التابع الأول لجامعة شيان جياوتونغ.

منذ موافقتهم على الاستخدام السريري من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في عام 2000 ، تم استخدام الروبوتات الجراحية دافنشي بشكل متزايد عبر التخصصات الجراحية ^{المختلفة1}. يتمتع النظام الجراحي الروبوتي بمزايا استخدام أذرع مرنة متعددة الأضلاع ، وكاميرا ثلاثية الأبعاد عالية الجودة ، وترشيح الهزة ، وبيئة عمل محسنة بشكل كبير ، والتي يمكن أن تقلل من غزو العملية وبالتالي تجعلها مثالية للإجراءات المعقدة.

لعقود، كان الختان الكلي (TME) المعيار لعلاج سرطان المستقيم القابل للتكريس. ومع ذلك ، بالنسبة لسرطان المستقيم المتقدم (T3/T4) الموجود أسفل الانعكاس الصفاقي ، فإن الانبثاث العقدة الليمفاوية الجانبية الحوضية (LPLN) هو سبب رئيسي للتكرار الموضعي بعد ^{الجراحة2}. تظهر الأدلة السريرية بوضوح أن تشريح العقدة الليمفاوية الجانبية الحوضية (LPLND) يمكن أن يقلل بشكل كبير من معدل التكرار ^{المحلي3}. بالمقارنة مع الإجراء المفتوح ، ارتبطت TME بمساعدة الروبوت و LPLND بفقدان دم أقل ، وعمليات نقل دم أقل ومضاعفات أقل بعد ^{الجراحة4}. وبالإضافة إلى ذلك، فإن النتائج الطويلة الأجل لا تختلف اختلافا كبيرا بين الإجراءين^(5). وتشير نتائج هذه التقارير إلى أن LPLND بمساعدة الروبوت قد يكون طريقة مجدية لسرطان المستقيم المتقدم محليا. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن TME و LPLND بمساعدة الروبوت هما إجراءان معقدان ويجب أن يؤديها جراح متمرس.

هنا، يتم وصف نهج منهجي قياسي ل TME بمساعدة الروبوت وLPLND خطوة بخطوة. تم تطوير هذا الإجراء في المركز الذي لديه خبرة في تنفيذ أكثر من ثلاثة آلاف إجراء ^{روبوتي6}. وبالإضافة إلى ذلك، استند هذا النهج إلى الخصائص التشريحية العادية؛ وينبغي ملاحظة الاختلافات التشريحية النادرة.

نقدم حالة مريض ذكر يبلغ من العمر 64 عاما كان يعاني من الهيماتوشزيا المتقطعة لمدة 3 أشهر تقريبا. وكشف الفحص الرقمي المستقيم أن كتلة كانت موجودة على الجدار الأمامي والحوائط الجانبي الأيمن من المستقيم، على بعد 5 سم من فتحة الشرج. كشف فحص التصوير المقطعي المحوسب المعزز (CT) والموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS) عن انخفاض سرطان المستقيم مع انبثاث العقدة الليمفاوية الحرقفية الداخلية. أكدت خزعة تنظير القولون وجود الورم الغدي المتمايز بشكل معتدل. وأشار التقييم قبل الجراحة إلى أن المرحلة السريرية كانت cT3N +M0. وبناء على ذلك، قررنا أداء TME بمساعدة الروبوت وLPLND. وقد تم الحصول على موافقة المريض قبل إجراء هذه الإجراءات.

يتوافق هذا البروتوكول مع المبادئ التوجيهية للجنة الأخلاقيات في المستشفى التابع الأول لجامعة شي جياوتونغ (رقم 2019ZD04).

1. التحضير قبل الجراحة ، وضع المريض ، والتخدير

1. ضمان الإدارة الغذائية المناسبة قبل العملية.
   1. وصف مشروب الكربوهيدرات الفموية قبل الجراحة الذي سيتم استهلاكه في وقت النوم و4 ساعات قبل الجراحة.
      ملاحظة: تم السماح بذلك استنادا إلى بروتوكول التعافي المحسن بعد الجراحة (ERAS).
   2. لا تصف أي مضادات حيوية فموية إضافية.
      ملاحظة: ينبغي النظر بعناية في تنفيذ هذه التدابير وفقا لتجربة كل مركز.
2. إعطاء المضادات الحيوية قبل الجراحة والوقاية من الجلطات الوريدية.
   1. حقن المضادات الحيوية الوقائية (2 غرام من cefmetazole, 4.5 غرام من piperacillin / tazobactam, أو 300 ملغ من clindamycin على أساس اختبار الحساسية المخدرات) في غضون 1 ح قبل شق.
   2. إعطاء تجلط وريدي عميق الوقاية في شكل حقن الهيبارين تحت الجلد منخفضة الوزن الجزيئي (الكالسيوم Nadroparin، 2850 وحدة IU) 2-4 ساعة قبل التخدير.
3. حث التخدير العام.
   ملاحظة: يجب أن يتم ذلك استنادا إلى خبرة كل مركز.
   1. إدارة المسكنات متعددة الوسائط لتقليل إدارة المخدرات، بما في ذلك الحصار العصبي الإقليمي والتسكين غير الستيرويدي.
   2. إجراء إدارة السوائل المقيدة المناسبة أثناء العملية وفقا لمتطلبات القاعدة وفقدان الدم ونتائج الرصد الديناميكي الدموي.
   3. بالإضافة إلى ذلك ، أثناء العملية ، راقب بشكل ديناميكي تخطيط القلب الكهربائي للمريض ، وضغط الشريان الشعاعي ، وقياس أكسدة النبض ، والكابنوغرافيا ، وحجم البول ، ودرجة الحرارة ، وتحليل غاز الدم ⁷.
4. وضع القسطرة مجرى البول العقيمة 16-18 Fr.
5. ضع المريض في وضع لويد ديفيس وتأمينها بعناية إلى طاولة العمليات. تأكد من أن الساقين مبطن بعناية في stirrups وأن كلا الذراعين مدسوس في الجانب.

2. إعدادات التشغيل وموضع المنفذ

ملاحظة: يمكن تكييف هذه التدابير بشكل مناسب وفقا لتجربة كل جراح.

1. تأكد من أن الجراح الرئيسي يعمل من وحدة التحكم الروبوتية ويخصص إعداداته (الشكل 1).
2. يكون مساعد جراح بالمنظار الوقوف على الجانب الأيمن من المريض (الشكل 1).
3. يكون ممرضة الوقوف على الجانب الأيسر من المريض (الشكل 1).
4. قبل العملية، تأكد من توازن اللون الأبيض، وضبط التركيز والمعايرة ثلاثية الأبعاد لعدسة الروبوت دافنشي سي بعد توجيه نظام التشغيل، وتسخين العدسة في الماء الدافئ (لا يزيد عن 55 درجة مئوية) لمنع الضباب.
5. إنشاء pneumoperitoneum ومنفذ التنسيب.
   1. جعل شق 12 ملم 2-3 سم فوق السرة وقليلا إلى اليسار.
   2. رفع السرة وجدار البطن مع المشبك منشفة وثقب في تجويف البطن باستخدام إبرة فيريس.
   3. إرفاق حقنة المتاح مليئة 5 مل من المالحة العادية لإبرة فيريس مع الصنبور تدفق مفتوحة. يستنشق المحاقن وضمان عدم يستنشق الدم أو البراز. حقن 5 مل من المالحة.
   4. إزالة الحقنة من إبرة فيريس مع الصنبور تدفق اليسار مفتوحة. مراقبة حركة عمود السائل في الجزء العلوي من إبرة فيريس للتأكد من أن إبرة فيريس اخترقت الموقع المناسب.
      ملاحظة: تشير حرية الحركة دون أي مقاومة للسائل من الإبرة إلى البطن إلى نتيجة إيجابية لاختبار قطرة المالحة واخترقت إبرة Veress تجويف البطن.
   5. قم بتوصيل أنبوب الاختناق بإبرة Veress. ثم، بدء تشغيل جهاز الاختناق _CO2 في وضع الضغط من 12 ملم زئبق.
      ملاحظة: يجب ضبط الضغط بين 8 و 15 مم زئبق. تأكد من أن إبرة Veress في الموقع المناسب من خلال إعادة توجيه الضغط. إذا زاد الضغط على ضغط مجموعة بسرعة، وهذا يشير عادة إلى أن إبرة فيريس لم تخترق تجويف البطن.
   6. بعد أن يصل الضغط المقاس إلى ضغط الإعداد، قم بإزالة إبرة Veress وتعيين تروكار 12 مم كمنفذ مرئي (الشكل 2).
   7. أدخل عدسة الكاميرا الروبوتية وافحص تجويف البطن بالكامل. البحث وخزعة العقيدات النقيلية المشبوهة وإرسالها لعلم الأنسجة القسم ^{المجمدة8}.
   8. إذا كانت الالتصاقات تزعج إعداد التروكار ، فأطلقها أولا باستخدام أداة التنظير البطني.
   9. تعيين منافذ الذراع الروبوتية الثلاثة. ضع التروكار بعد إجراء شقوق جلدية عرضية مقاس 8 ملم لكل تروكار. ضع الذراع 1 (R1) في نقطة ماكبورني اليمنى (الشكل 2). ضع الذراع 2 (R2) في الخط الوسطي الأيسر عند مستوى المنفذ البصري (الشكل 2). ضع الذراع 3 (R3) في الخط الإبط الأمامي الأيسر عند مستوى المنفذ المرئي (الشكل 2).
      ملاحظة: تأكد من أن المسافة بين المنافذ المجاورة هي 8-10 سم.
   10. ضع منفذ مساعد 12 مم 1 (A1) في الخط الوسطي الأيمن عند مستوى المنفذ المرئي (الشكل 2).
   11. ضع منفذ مساعد 8 مم 2 (A2) على بعد 1-2 سم تقريبا فوق سيمفيسيس العانة (الشكل 2).
   12. ضع المريض في وضع تريندلنبورغ 30 درجة مع 15 درجة إلى أسفل.
   13. بعد وضع هذه المنافذ، ضع الروبوت دافنشي بين ساقي المريض وإرفاق ذراع الكاميرا وثلاثة أذرع عملية إلى تروكار باستخدام توجيهات النظام.
   14. ضع الأدوات الروبوتية. ضع مقص الاحتكار في R1 ، grasper ثنائي القطب في R2 ، وكاديير استيعاب ملقط في R3.
       ملاحظة: يمكن استبدال الأداة في R1 اعتمادا على تصرفات الجراح الأساسي. الأدوات الأكثر استخداما هي مقص الاحتكار والمشرط التوافقي.

3. مجموع استئصال الأعصاب

1. تعبئة القولون الأيسر.
   1. تراجع القولون تنازلي وsigmoid medially من قبل كاديير استيعاب ملقط في R3 لفضح sulci paracolic اليسار.
   2. الإفراج عن الالتصاقات الفسيولوجية للقولون تنازلي وsigmoid على طول sulci paracolic مع مقص الاحتكار في R1. انسي الصفاق على طول sulci paracolic وتشريح القولون التنازلي من متفوقة إلى أدنى مع مقص monopolar في R1 حتى يتعرض الحالب لتعبئة الجانب الجانبي من القولون المرن تنازلي وsplenic. ضع قطعة من الشاش العقيم بالقرب من الحالب كمؤشر.
   3. بعد تعبئة الجانب الجانبي من القولون المرن التنازلي والمسلي ، فهم والحفاظ على رفع القولون السيني مع mesentery إلى الأمام باستخدام ملقط كاديير استيعاب في R3. خلق التوتر في mesentery مع مستوعب ثنائي القطب في R2 والملقط في يد المساعد. ثم، التعرف على "الخط الأبيض" من اللفافة وقالت، طائرة الأوعية الدموية. يخيط الصفاق على طول "الخط الأبيض".
   4. فصل على طول هذه الطائرة نحو sulci paracolic الجانبية مع مقص الاحتكار في R1 لتعبئة القولون sigmoid. بعد ذلك، إنشاء نفق بين المقصورات الوسيطة والجزية تحت إشراف شاش المؤشر الذي تم تعيينه سابقا. الاستمرار في تطوير هذه الطائرة إلى أسفل إلى رعن العجزية باستخدام الكتروكويتر والجمع بين انتشار حادة وصريحة. إجراء تشريح بسرعة لتعبئة القولون تنازلي وsigmoid تماما.
2. استئصال الشريان السينتيري السفلي (IMA) والوريد السينتيري السفلي (IMV).
   1. بعد تعبئة القولون sigmoid، فهم والحفاظ على رفع القولون sigmoid مع ملقط في R3 لفضح الشريان الأورطي. تشريح على طول الشريان الأورطي متفوقة مع مقص الاحتكار في R1 لفضح IMA.
   2. تغيير الصك في R1 من مقص monopolar إلى مشرط التوافقي.
   3. من جذر IMA، فصل الأنسجة اللمفاوية من الأوعية مع مشرط بالموجات فوق الصوتية في R1 حتى يظهر الشريان المغص الأيسر. جعل مساعد الجراح مقطع IMA تحت أصل الشريان المغص الأيسر مع مقطع قفل كبير. ثم، عبر مع مشرط التوافقي لتقليل النزيف.
   4. استمر في فصل الأنسجة اللمفاوية عن الشريان المغص الأيسر بمشرط متناسق في R1. التعرف على الوريد الميزنتريك السفلي (IMV) والفرع التنازلي للشريان المغص الأيسر. يكون مساعد الجراح مقطع وتقطيب هذه الأوعية 2.
3. إجراء تشريح الحوض من المستقيم.
   1. استخدم مسحب الشريط لرفع المستقيم. ضع ملقط الإمساك في A2 من قبل مساعد الجراح والتحكم في حركة المستقيم عن طريق الإمساك بالسحب الشريطي. تغيير الأداة في R1 إلى مقص الاحتكار.
   2. رفع المستقيم إلى الأمام مع كاديير استيعاب ملقط إدراجها من خلال الهامش الخلفي من القولون sigmoid لفضح رعن العجزية. ثم، تشريح في الطائرة الرجعية بين اللفافة mesorectal واللفافة العصبية ما قبل الغاز مع مقص الاحتكار في R1. تطوير على طول هذه الطائرة وفصل اللفافة mesorectal من اللفافة العصبية ما قبل الغاز باستخدام مقص monopolar في R1 حتى يتم التوصل إلى مستوى العضلات anilevator (الشكل 3A).
      ملاحظة: يجب الاحتفاظ بسلامة اللفافة mesorectal.
   3. انسي الصفاق وفتح الطائرة الجانبية mesorectal قريبة من المستقيم مع مقص الاحتكار في R1. واجري مساعد الجراح نقل المستقيم إلى الجانب الآخر.
   4. تغيير الصك في R1 إلى مشرط التوافقي. تشريح بعناية وتطوير هذه الطائرة حتى يتم التوصل إلى مستوى العضلات anilevator. كرر هذه الخطوة للجانب المقابل.
      ملاحظة: في الواقع، لأن تشريح الأمامية لا يزال لم يتم تنفيذها، الطائرة الجانبية mesorectal من الصعب تطوير تماما. إذا كان يبدو من الصعب أن تعمل، والنظر في التعامل مع الطائرة الأمامية أولا.
   5. انسي الصفاق 1 سم فوق انعكاس الصفاق الحشوي مع مشرط التوافقي في R1. بعد غرس انعكاس الصفاق الحشوي ، حدد الحويصلات المنوية ووالفافة Denonvilliers التي تغطي الجدار الخلفي للحويصلة المنوية.
      ملاحظة: في النساء، يجب إجراء تشريح بين الجدار الخلفي المهبلي واللفافة mesorectal. يجب على الجراحين تجنب إتلاف الجدار الخلفي المهبلي الرقيق.
   6. الاستمرار في تطوير الطائرة بين اللفافة Denonvilliers واللفافة النخاعية حتى يتم التوصل إلى مستوى العضلات anilevator مع مشرط التوافقي في R3.
   7. في هذا الوقت، إجراء فحص المستقيم الرقمية عبر الفم للتأكد من أن تشريح قد مضى الماضي هامش القاصي للورم وأن هناك هوامش مناسبة لاستئصال.
   8. فصل الأنسجة الدهنية المحيطة المستقيم في هذا المستوى. عبر المستقيم باستخدام دباسة قطع خطي بالمنظار.
      ملاحظة: تأكد من أن المستقيم يتم فصله أسفل الحدود البعيدة للورم بهامش 2 سم أو أكثر كلما أمكن.
   9. أخرج المستقيم من تجويف الحوض وري تجويف الحوض بغزارة بالماء المقطر. أداء hemostasis باستخدام الكترووترية مع ملقط ثنائي القطب في R2.

4. تشريح العقدة الليمفاوية الحوض الجانبي

ملاحظة: يمكن أن تبدأ LPLND الثنائية على الجانب الأيسر أو الأيمن. يقترح إرشادات التقنية الحالية البدء على اليسار. بعد إطلاق وتعبئة القولون السيني والمستقيم ، يمكن تحديد الشريان الحرقفي الأيسر المشترك / الخارجي والمكورات اليسرى بوضوح ، مما يسهل بدء استئصال الغدد الليمفاوية على هذا الجانب. وتشمل العقد اللمفاوية الجانبية الحوض منطقة الحرقفي المشتركة (رقم 273)، ومنطقة الحرقفي الخارجي (رقم 293)، ومنطقة العناد (رقم 283)، ومنطقة الحرقفي الداخلية (رقم 263). ومع ذلك، تشير الدراسات السابقة إلى أن الانبثاث العقدة الليمفاوية الحرقفية الشائعة والخارجية ^نادرة9. لذلك ، توصي إرشادات العلاج لسرطان القولون والمستقيم بالتركيز بشكل أساسي على منطقة التعتيم (رقم 283) ومنطقة الحرقفي الداخلية (رقم 263) ^{للتشريح9}.

1. بدءا من اليسار، انبساق الصفاق الجانبي فقط إلى الحالب مع مشرط التوافقي في R1. تمديد الشق حتى المزهريات تأجيل.
   ملاحظة: في النساء، يجب تمديد الشق حتى الرباط المستدير. استخدم مشرطا متناسقا لتقليل إصابة الأوعية الدموية.
2. تحديد الحالب الأيسر على مستوى عبوره مع السفن الحرقفية. ثم تعبئة الحالب ونقله إلى الجانب الوسيط مع ملقط في R3. دع الحالب واللفافة العصبية ما قبل الهيدوغاتريك تصبح الطائرة الوسيطة لتشريح العقدة الجانبية.
   ملاحظة: الهيكل العظمي الكامل للسحل قد يضر إمدادات الدم من الحالب، والتي ينبغي تجنبها إذا كان ذلك ممكنا. بالإضافة إلى ذلك، والحفاظ على تشريح الجانبية إلى الحالب واللفافة العصبية ما قبل الهيدوغاتريك لتجنب إتلاف العصب اللاإرادي الحوض تقع وسيطة لهذه اللفافة.
3. من الشريان الجانبي إلى الشريان الحرقفي الخارجي، افصل النسيج اللمفاوي المحيط بالشريان الوريدي الخارجي الوريدي مع المشرط التوافقي في R1.
4. تراجع الوريد الحرقفي الخارجي أفقيا مع الطامح في يد المساعد. عند تشعب الشريان الحرقفي الداخلي والخارجي ، افصل الأنسجة اللمفاوية مع مشرط متناسق في R1 وحدد العصب المبتور والشريان السري. عند الجدار الجانبي ، قم بتحرير الأنسجة اللمفاوية بالكامل من سطح psoas والعضلات الداخلية المشوشة (الشكل 3C).
   ملاحظة: تشعب الشرايين الحرقفية الداخلية والخارجية في الطرف القريب من تشريح العقدة الجانبية.
5. تراجع الشريان السري والواجهه vesicohypogastric medially مع الطامح في يد مساعد والأنسجة اللمفاوية منفصلة من اللفافة vesicohypogastric. دع الشريان السري والوالفة الفوازة الفسيكوهيدائية تصبح الجدار الوسيط لتشريح العقد المشوشة (#283). فصل بعناية الأنسجة اللمفاوية من اللفافة والعصب على طول العصب المنفرج مع مشرط التوافقي في R1 وتحديد الشريان العنيد والوريد، والتي هي فروع الشريان الحرقفي الداخلي والوريد. عزل بعناية الشريان العنيد والوريد لتجنب الإصابة.
   ملاحظة: قد يكون لدى بعض المرضى فرعين أو أكثر من فروع العصب المشوشة وفقا لتجربتنا. قد لا تؤدي إصابة أحد هذه الفروع أو نقلها إلى خلل وظيفي حاد. ومع ذلك ، يجب تجنب النقل الكامل لجميع فروع جانب واحد من العصب المشوش قدر الإمكان.
6. تراجع عن اللفافة العصبية الحالب وما قبل الغازات المتوسطة مع الطامح في يد المساعد (الشكل 3D). الإفراج تماما عن الأنسجة اللمفاوية من اللفافة مع مشرط التوافقي في R1. تحديد وعزل الشرايين الوريدية 2-3 متفوقة - هذه هي فروع الشريان السري.
   ملاحظة: تجنب ربط جميع فروع الشرايين الوريدية المتفوقة لتقليل الخلل البولي. يجب الحفاظ على شريان واحد على الأقل من الشرايين الوريدية الفائقة ، خاصة عندما يتم إجراء LPLND ثنائي. خلاف ذلك، يمكن أن يحدث خلل بولي حاد.
7. الاستمرار في تشريح الأنسجة اللمفاوية والدهنية distally مع مشرط التوافقي في R1 حتى تلبية المزهريات تأجيل.
   ملاحظة: في النساء، يجب إجراء تشريح حتى يتم الوصول إلى الرباط المستدير.
8. إزالة الأنسجة الدهنية اللمفاوية كعينة واحدة من fossa باستخدام كيس عينة معقمة (الشكل 3E، F). تحقق وتأكد من عدم وجود أنسجة لمفاوية متبقية ولا نزيف.
9. كرر الخطوات المذكورة في هذا القسم على يمين إكمال استئصال الغدد الليمفاوية في الجانب الأيمن، إذا لزم الأمر.

5. إعادة بناء الجهاز الهضمي

ملاحظة: هنا، اعتمادا على تجربة وتفضيل الجراح الأساسي، يمكن اختيار إما استئصال القولون والمستقيم أو التخدير بالمنظار عن طريق طرق مفتوحة أو الروبوتية بالمنظار. تشمل طرق التناضح التأقي المستقيم من طرف إلى طرف ، أو تناضح القولون والمستقيم من طرف إلى جانب ، أو تناضح القولون ^J-pouch10. هنا، ونحن نقدم الأساسية، مفتوحة، على التوالي من نهاية إلى نهاية تدبيس تقنية التخدير القولون والمستقيم.

1. إجراء شق خط الوسط العمودي تحت السرة. ضع واقي جرح.
   ملاحظة: يمكن للمرء أيضا تحديد شق Pfannenstiel أو أي نوع آخر من شق اعتمادا على تجربة وتفضيل الجراح الأساسي.
2. تحديد مستوى التشتيت وفقا لموقع الورم وطول القولون. يجب أن يكون مستوى التشتيت 10 سم على الأقل قريب من الحدود القريبة للورم. محاولة إرفاق القولون القريبة نحو جذع المستقيم وضمان عدم وجود توتر لا مبرر له.
3. فصل mesentery القريبة والقاصية. ليجيت قوس الأوعية الدموية من القولون. الإفراج عن الأنسجة الدهنية المحيطة القولون مستوى المقطع.
4. المشبك القولون باستخدام ملقط سلسلة محفظة على المستوى المحدد سابقا. جعل سلسلة محفظة باستخدام إبرة سلسلة محفظة. يقطع القولون.
5. إدراج سندان في تجويف القولون وتأمين سلسلة محفظة على رمح سندان مع 0 الغرز الحرير. أعد القولون القريب إلى تجويف البطن. الآن، العينة قد أزيلت تماما.
6. إدخال دباسة دائرية عبر الحدود تحت التوجيه بالمنظار، بلطف تناوب مقبض ضبط عكس عقارب الساعة. تمديد كامل تروكار واخترق الأنسجة.
7. الشريحة رمح سندان على trocar حتى السندان يستقر في موقف يجلس تماما. إغلاق عن طريق تحويل ضبط مقبض الباب في اتجاه عقارب الساعة. بدء دباسة إكمال التناضح.

6. تحويل حلقة فغر الفص

ملاحظة: ما إذا كان يتم إجراء عملية استئصال الفرج حلقة تحويل يعتمد على ارتفاع وجودة التخدير وما إذا كان المريض عولج بالإشعاع قبل الجراحة. إذا لم يتم اختيار فغر الileostomy، يرجى تخطي الخطوات 6.1.1-6.1.7.

1. إجراء شق في الربع السفلي الأيمن بعيدا عن أي تجعد الجلد، والبروز العظمي، وغيرها من الشقوق.
   ملاحظة: إذا كان من المتوقع تحويل استئصال الفرج الحلقي قبل الجراحة، حاول وضع R1 عبر الجانب الجانبي للمنطقة المميزة لتقليل عدد الشقوق.
2. ايفرت طول معبأة، جيدا الأوعية الدموية زودت حلقة الأمعاء الدقيقة من خلال جدار البطن مع تجنب أي التواء من mesentery.
3. جعل عيب المسنتريك في منطقة الأوعية الدموية. وضع استنزاف في mesentery للمساعدة في تغريب حلقة للنضوج كما ستوما.
4. تقسيم الجدار الفاصل بين وقت والميل على مقربة من الطرف القاصي على مستوى جسر ستوما باستخدام الكتروكوي.
   ملاحظة: يجب إنشاء هذا الفتح من حافة mesenteric واحد إلى الآخر.
5. إجراء خياطة متقطعة على حافة ستوما والثلث القاصي من شق البطن.
6. إرفاق حافة ستوما إلى seromuscularity من جدار الإيلوم القريبة عن طريق عكس جدار الإيليوم. خياطة متقطعة على حافة ستوما، والعضلات المصلية من الإيليوم القريبة وطبقة تحت الجلد القريبة من فتحة البطن. إنشاء برعم ايفرتيد.
7. أكمل التقاطع المخاطي.
8. أغلق اللفافة والشق.
   1. ري بغزارة جميع الجروح مع المالحة.
   2. وضع استنزاف قناة مستديرة 19-Fr بجانب ستوما anastomotic من خلال شق R3.
   3. خياطة متقطعة للزبرجق وطبقة تحت الجلد. خياطة داخل الجلد طبقة الجلد.

وترد المعلومات التفصيلية عن الحالة المعروضة في الفيديو في الجدول 1 والشكل 3. تم إجراء الإجراء في أبريل 2019 من قبل المؤلف المقابل باستخدام نظام دا فينشي سي روبوت. وقدرت نسبة فقدان الدم خلال العملية ب 90 مل، ولم تكن هناك حاجة إلى عمليات نقل دم. 10- والتزمت الإدارة بعد العملية بمبادئ اللجنة. بعد التغوط الأول في اليوم السادس بعد العملية ، قمنا بإعطاء حقنة شرجية دياتريزومات meglumine وأجرينا أشعة سينية لتحديد ما إذا كان تسرب الانستوموتيك قد حدث. ثم قمنا بإزالة البالوعة بعد التأكد من عدم وجود دليل على التسرب. ولم يبلغ المريض عن أي خلل بولي أو جنسي أثناء المتابعة.

وأشار الفحص المرضي للعينة إلى الورم الغدي مع التمايز المعتدل (الشكل 4). لم يتم الكشف عن أي عقد لمفاوية إيجابية في أي من العقد ال 19 في القولون أو 18 عقدة ليمفاوية الجانبية. المرحلة المرضية النهائية كانت T3N0M0. لم يكن هناك دليل على الغزو اللمفاوي أو الوريدي أو البنيي. أوصينا بأن يتلقى المريض علاجا كيميائيا مع FOLFOX. وحتى كانون الثاني/يناير 2021، ظل المريض دون أي دليل على تكراره أو انبثاثه.

في مركزنا، تم إجراء TME بمساعدة الروبوت وLPLND في 89 مريضا. تم الانتهاء من جميع الإجراءات بنجاح تحت مساعدة الروبوتية دون تحويل إلى جراحة مفتوحة. وترد المعلومات التفصيلية في الجدول 2. وكان متوسط وقت المنطوق 173.5 دقيقة. تطورت مضاعفات ما بعد الجراحة في 14.6٪ من المرضى. وكان متوسط عدد الغدد الليمفاوية المكتشفة 32. بلغ إجمالي معدل انبثاث العقدة الليمفاوية الجانبية الحوضية 22.5٪. اعتبارا من أبريل 2021 ، كان هناك 3 مرضى قدموا تكرارا محليا في جدار الحوض الجانبي والتورم الجانبي ، مع متوسط وقت متابعة 1.9 عاما. تم تعريف الخلل البولي بأنه ≥50 مل من البول المتبقي الذي يحدث في الشهر الثالث بعد العملية. وقد قبل التقييم ما مجموعه 74 مريضا، و5 مرضى استوفوا المعيار. وقد قيست الاختلالات الجنسية لدى الرجال باستخدام المؤشر الدولي لوظيفة الانتصاب، واستبيان من 5 بنود (IIEF-5)، واستخدم استبيان مؤشر الوظائف الجنسية للإناث للنساء. وقبل ما مجموعه 49 مريضا التقييم بعد الجراحة. واعتبرت درجة أقل من 17 في استبيان IIEF-5 أو أقل من 28 في استبيان FSFI مؤشرا على العجز الجنسي. مريضان أبلغا عن خلل جنسي

الجدول 1: النتائج التمثيلية. يوضح هذا الجدول الخصائص السريرية الأساسية التفصيلية والنتائج أثناء الجراحة وبعد الجراحة ونتائج علم الأمراض للحالة التمثيلية. مؤشر كتلة الجسم: مؤشر كتلة الجسم; ASA: الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير; LPLND: تشريح العقدة الليمفاوية الحوض الجانبي; TME: استئصال النعوت الكلي. *هنا، قمنا بحساب المضاعفات التي تتطلب تدخلا علاجيا إضافيا. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الجدول.

الشكل 1: إعداد العملية. وقد تم تكييف هذا الرقم من نابولي، ن.، كوفمان، E. F.، مينونا، F.، إياكوبي، S.، كاكاتشي، C.، بوغي، U. الروبوت بمساعدة جذرية أنتيغراد وحدات استئصال Pancreatosplenectomy بما في ذلك استئصال وإعادة بناء تقاطع سبلينو-ميسنتريك. J. Vis. Exp. (155)، e60370، doi:10.3791/60370 (2020)¹¹. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: وضع المنفذ. يظهر هذا الشكل المعالم التشريحية الهامة للبطن وموضع الميناء، بما في ذلك 3 أذرع روبوتية وكاميرا واحدة ومنفذين مساعدين. MCL: خط منتصف السلافية; AAL: خط إبطي الأمامي; C: منفذ الكاميرا; U: السرة; R1، 2، 3: الذراع الروبوتية 1، 2، 3؛ A1، 2: مساعد المنفذ 1، 2. وقد تم تعديل هذا الرقم من شي واو، لي Y، بان Y، وآخرون. الجدوى السريرية والسلامة من الفضاء الثالث الروبوتية والجراحة التعاونية بالمنظار لتشريح الأورام سترومال المعدة المعوية: تقنية جراحية جديدة لعلاج GISTs المعدة. (سورج إندوسك) 2019;33(12):4192-4200. doi:10.1007/s00464-019-07223-w12. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: آلية TME و LPLND. (أ) تم تشريح الطائرة الرجعية بين اللفافة الميكورية واللفافة العصبية ما قبل الهيدوبوغاستريك. يشير الخط الأصفر المتقطع إلى رعن العجزية. (ب) شق على طول الخط الأصفر محطما لفتح الطائرة الأمامية بين اللفافة دينونفيلييه واللفافة mesorectal. (ج) تشريح العقد المشوشة. يشير الخط الأصفر المتقطع إلى نطاق العقد المشوشة (#283). يشير الخط الأزرق المتقطع إلى الشريان السري. (د) تشريح العقدة الليمفاوية الحرقفية الداخلية. يشير الخط الأصفر المتقطع إلى نطاق الغدد الليمفاوية الحرقفية الداخلية (#263). (ه) اكتملت نهاية البرنامج. (و) عينة كاملة من الأنسجة اللمفاوية الجانبية الدهنية التي تم استئصالها. MRF: اللفافة الصفية؛ PHNF: اللفافة العصبية ما قبل البلعوسية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 4: أشار الفحص المرضي للعينة إلى الورم الغدي مع تمايز معتدل (تلطيخ Hematoxylin-Eosin). شريط المقياس، 50 ميكرومتر. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 2: نتائج 89 TME وLPLND بمساعدة الروبوت على التوالي. يوضح هذا الجدول الخصائص السريرية الأساسية التفصيلية والنتائج أثناء الجراحة وبعد الجراحة ونتائج علم الأمراض. مؤشر كتلة الجسم: مؤشر كتلة الجسم; ASA: الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير; LPLND: تشريح العقدة الليمفاوية الحوض الجانبي; TME: استئصال النعوت الكلي. *هنا، قمنا بحساب المضاعفات التي تتطلب تدخلا علاجيا إضافيا. الرجاء الضغط هنا لتحميل هذا الجدول.

سرطان القولون والمستقيم (CRC) هو واحد من أكثر أنواع السرطان شيوعا في جميع أنحاء ^{العالم13}. ومن بين هؤلاء، أكثر من الثلث هم سرطان المستقيم. بسبب ارتفاع متطلبات وظيفية بعد الجراحة والتشريح العصبي واللفافة المتطورة للحوض والعجان، وأفضل نهج جراحي لسرطان المستقيم، وخاصة سرطان المستقيم منخفضة أو فائقة، لا يزال قيد نقاش كبير. منذ تقريرها الأول في عام 1979 ، كان الختان الكلي (TME) التقنية الجراحية القياسية لعلاج سرطان المستقيم القابل ^{للتكريس14}. مع استئصال كامل من mesorectum ، ينخفض معدل التكرار المحلي بشكل كبير. ومع ذلك، لا يزال هذا النهج يشكل تحديا في أداء مرضى سرطان المستقيم منخفضة، ومعدل التحويل العالي وهوامش استئصال إيجابية لا تزال ^{المخاوف15،16}. وضعت سيلا وآخرون استراتيجية استئصال القولون الشرقي الكلي عبر الهيكلي (TaTME) كنهج جديد للعلاج الجراحي لسرطان ^{المستقيم17}. في الواقع ، تم اقتراح أن TaTME لديها مزايا عدد أقل من الشقوق البطنية ، وتصور أفضل للطائرة القولونية وهامش استئصال النعزال وجدوى أفضل في مساحة الحوض ^{الضيقة15}. ومع ذلك ، لا يزال هناك بعض الجدل حول النتائج الأورام على المدى الطويل ونوعية الحياة بعد الجراحة. تظهر البيانات على الصعيد الوطني أن TaTME لديها معدل تكرار محلي أعلى من ^TME18 بالمنظار. بالإضافة إلى ذلك ، بسبب فترة طويلة من الجر الشرجي أثناء العملية الجراحية ، قد يتحمل المرضى الذين يخضعون ل TaTME ألما الشرج على المدى الطويل (أكثر من 6 أشهر)¹⁹. وقد تتطلب هذه التقنية الناشئة إدخال تحسينات على الإجراء نفسه، وتطبيق مبادئ توجيهية موحدة وبرامج تدريب منظمة على نطاق واسع.

ظهرت تقنية أخرى وتم قبولها بشكل متزايد بين جراحي القولون والمستقيم كخيار شائع. قام مستشفى في سيول بإجراء أول TME بمساعدة دافنشي الروبوتية وأبلغ عنها في عام 200720. تتغلب العمليات الجراحية بمساعدة الروبوت على قيود المجال البصري المفتوح (المجال البصري المحدود ومساحة التشغيل الضيقة) والنهج بالمنظار (الحد من البراعة اليدوية ، ووضع الحركة غير البديهية ، والهزات الطبيعية المكبرة لليد والمرئيات المسطحة). بالمقارنة مع الإجراءات بالمنظار، يتاجر نظام الروبوت الجراحي دافنشي شقة، 2 الأبعاد البصرية في غير محله التي يجب الحصول عليها من خلال موظفين إضافيين لحقل بصري عالي الجودة 3 الأبعاد التي يمكن عرض هياكل تشريحية أكثر تفصيلا. وبالإضافة إلى ذلك، فإن نظام دافنشي يعتمد ذراع متعددة الخوان مع 7 درجات من الحرية لنسخ تماما حركة يد الإنسان الطبيعية بدلا من الحركات "عيدان الطعام" على التوالي محرجا. وعلاوة على ذلك، فإن العديد من الاختراعات المريحة قد خفضت إلى حد كبير الهزات الطبيعية لضمان استقرار الأدوات الجراحية وتقليل الإصابات غير المتوقعة. ومع ذلك، لم يتم بعد معالجة فقدان الحس اللمسي وردود الفعل بالقوة. وقد أظهرت المراجعات المنهجية والتحليلات التلوية الأخيرة أن TME الروبوتية لديها تحويل أقل بكثير إلى معدل الجراحة المفتوحة من الإجراءات بالمنظار ، على الرغم من أنها شملت المرضى الذين يعانون من ارتفاع مؤشر كتلة الجسم وانخفاض موقع الورم بالإضافة إلى نسبة أعلى من براءات الاختراع التي تتلقى العلاج بالمنظار ، وكلها عوامل سلبية للإجراءات ^{الجراحية21 ، 22- الأرباح التي تم 22 عاما من ال} النتائج الأورام طويلة الأجل من الإجراءات الروبوتية والمنظار هي ما ^يعادل23. ويعتبر النهج الروبوتي عموما بديلا معقولا للإجراءات المعقدة مثل TME و LPLND. ومع ذلك ، يجب الاعتراف بأن TME الروبوتية لا تزال لديها العديد من القيود ، مثل ارتفاع التكلفة لكل من المرضى والأقسام ومتطلبات التدريب ^{الإضافية16}.

لا يتضمن الإجراء القياسي TME تشريح العقد الليمفاوية الحوض الجانبية (LPLNs). ومع ذلك ، وفقا لنتائج الدراسات السابقة من الجمعية اليابانية لسرطان القولون والمستقيم (JSCCR) ، كان معدل الانبثاث الإجمالي ل LPLN في المرضى الذين كانت حدود الورم السفلية بعيدة عن الانعكاس الصفاقي والذين اجتاح سرطانهم ما وراء البربريا العضلية كان 20.1٪⁹. أظهرت تجربة متعددة المراكز وعشوائية ذات شواهد (RCT) للمرحلة السريرية II/III من سرطان المستقيم السفلي (JCOG0212) أن إجراء TME عالي الجودة مع تشريح LPLN (LPLND) يمكن أن يقلل من معدل التكرار المحلي بعد الجراحة (12.6٪ في TME وحده مقابل 7.4٪ في TME مع LPLND، P = 0.024)³. في البلدان الغربية، أصبح العلاج الإشعاعي المساعد الجديد / العلاج الكيميائي (NART/CRT) علاجا قياسيا لسرطان المستقيم في المرحلة السريرية II/III بدلا من ^LPLND24. ومع ذلك ، أظهرت دراسة حديثة متعددة المراكز أن NART / CRT تليها TME وحدها ليست كافية لمنع تكرار المحلية في مرضى سرطان المستقيم مع LPLNs الموسع. إضافة LPLND يمكن أن تقلل بشكل كبير من معدل تكرار (19.5٪ في TME وحدها مقابل 5.7٪ في TME مع LPLND، P = 0.042)²⁵. لذلك ، يجب أن يكون إجراء TME القياسي بشكل انتقائي مع LPLND وفقا للميزات السريرية والتصويرية للمريض علاجا جراحيا قياسيا لسرطان المستقيم المتوسط المنخفض المتقدم محليا. ومع ذلك ، فإن العامل الرئيسي الذي يحد من تطور واستخدام LPLND على نطاق واسع هو ارتفاع معدلات الإصابة بالبول بعد الجراحة والعجز الجنسي. وأفاد تحليلان تلويا أنه بالمقارنة مع TME وحدها، زادت LPLND إضافية بشكل ملحوظ من حدوث العجز البولي، في حين أن تحليل تلوي واحد فقط أبلغ عن ارتفاع معدل الخلل ^{الجنسي26،27}.

حاليا، نستخدم النظام الجراحي الروبوتي لأداء TME وLPLND إضافية. وفقا لنتائجنا الأولية ، يؤدي استخدام TME الروبوتية و LPLND إلى نتائج إيجابية في الفترة المحيطة بالتقلبات ونتائج الأورام المتوسطة الأجل المكافئة. كما نظام الروبوت دافنشي لديه العديد من الخصائص، كما وصفنا سابقا، يظهر النظام مزايا متأصلة في تحديد وتشريح الأعصاب والأوعية الهامة للحد من خطر المضاعفات بعد الجراحة. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن قرار الجمع بين LPLND يجب أن يعتمد على السمات السريرية وعوامل المريض. حتى الآن، لم يوص LPLND وقائية على نطاق واسع للمرضى دون أي دليل على الانبثاث العقدة الليمفاوية الجانبية بسبب ارتفاع خطر الإصابة، وانخفاض معدل الانبثاث وارتفاع معدلات العجز البولي والجنسي بعد ^{الجراحة28}. وبالإضافة إلى ذلك، ينبغي النظر في بعض عوامل المريض. سؤال واحد يطرح نفسه: بالنسبة لمرضى سرطان المستقيم الأكبر سنا، هل سيموتون بالسرطان أو السرطان؟ ²⁹ بالنسبة لمرضى سرطان المستقيم الأكبر سنا، يجب أن تكون الإجراءات الجراحية أكثر حذرا. بشكل عام ، يعاني المرضى الأكبر سنا من العديد من المضاعفات المرضية والضعف ، مما يؤدي إلى ارتفاع معدلات المضاعفات داخل وبعد الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، على عكس المرضى الأصغر سنا ، فإن الحفاظ على الوظيفة ونوعية الحياة أكثر أهمية للمرضى الأكبر سنا بدلا من تحقيق الفوائد المثلى للأورام. وبالتالي، فإن التقييم الشامل قبل الجراحة لفوائد وخطر الضرر ضروري للغاية.

واستنادا إلى تجربتنا، ينبغي التأكيد على عدة نقاط رئيسية في هذه التقنية لضمان إجراء ناجح. أهمها هو الألفة الكافية مع الهياكل التشريحية. خلال مرحلة TME ، فإن الاعتبار الرئيسي هو كيفية حماية أعصاب الحوض اللاإرادية بشكل فعال. وتجدر الإشارة إلى أن تشريح أجريت بواسطة مشرط التوافقي بدلا من الكهربائي، والتي يمكن أن تقلل من خطر الإصابة الحرارية. بالإضافة إلى ذلك ، هناك حاجة إلى فهم جذري لللفافة والطائرات المحيطة ^{والمستقيم30}. هناك ثلاث طائرات للنظر عند إجراء تشريح وتعبئة المستقيم. الأول هو الطائرة TME الكلاسيكية بين اللفافة mesorectal واللفافة العصبية ما قبل الهيدوغاتريك (الخلفية والظرفية إلى المستقيم) أو اللفافة Denonvilliers (الأمامي إلى المستقيم). من خلال تطوير هذه الطائرة ، يمكن حماية الأعصاب اللاإرادية المحيطة بها. خارج الطائرة TME، هناك طائرة ثانية بين اللفافة العصبية ما قبل الغاز واللفافة ما قبل الورك (الخلفي) أو اللفافة vesicohypogastric (الجانبية) والمواجهة لفافة دينونفيلييه، الذي يحمل مخاطر أعلى من إصابة الضفيرة الحوض. الطائرة الثالثة قريبة من اللفافة endopelvic ونادرا ما يتم اعتمادها. بالإضافة إلى ذلك ، خلال مرحلة LPLND ، يكون الهيكل التشريحي لمنطقة الحوض الجانبي معقدا ، خاصة مناطق الشريان الحرقفي الداخلية. وينبغي لنا أن نحدد بوضوح ثلاث طائرات: الطائرة الجدارية الجانبية، المؤلفة من العضلات المشوشة الداخلية؛ والقوة الكظرية، والعضلات الداخلية؛ والقوة التي تتألف من العضلات الداخلية؛ والقوة التي تتألف من الأجهزة التي لا يمكن أن تكون لها قوة. الطائرة المتوسطة ، التي تتألف من الحالب واللفافة العصبية hypogastric والضفيرة الحوضية ؛ والطائرة الظهرية، التي تتكون من الأوعية الحرقفية الداخلية والعصب الوركي. تحدد هذه الطائرات الثلاث حدود التشريح. بالإضافة إلى ذلك ، تقسم اللفافة الحويصلة الدموية المنطقة إلى مقصورات داخلية وداخلية ، مع الشريان السري الذي يمكن التعرف عليه بسهولة كحدوده العليا. الربط الانتقائي للأوعية يمكن السيطرة على النزيف وفضح الهياكل التشريحية. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أنه ينبغي الحفاظ على العصب الغاز والشريان الوريدي المتفوق بعناية. إذا لم يتم التحكم في النزيف، يجب إجراء تحويل مفتوح سريع وآمن أثناء تطبيق المساعد الضغط مؤقتا. بالإضافة إلى ذلك ، يلعب ذراع R3 دورا مهما في تراجع العضو والأنسجة للسماح بالتعرض الأمثل. يمكن للجراح ذو الخبرة وضع ذراع R3 بشكل صحيح لفضح الهياكل المستهدفة بشكل أكثر وضوحا وضمان تشريح دقيق.

في الختام، تقنية TME الروبوتية وLPLND آمنة وممكنة للمرضى الذين يعانون من سرطان المستقيم المتوسط المنخفض المتقدم محليا. هذه التقنية تمكن من التعرض بشكل أفضل للهياكل التشريحية المعقدة ويمكن أن تقلل من الإصابات غير المتوقعة ، بعد اتجاه تطوير الجراحة طفيفة التوغل. اختيار مناسب من المؤشرات الجراحية وفهم جذري للهياكل التشريحية هي عوامل حاسمة من الإجراءات الناجحة. بالإضافة إلى ذلك، نقترح تعديلات فردية مناسبة استنادا إلى تفضيلات وتجارب الجراحين الأفراد.

لا شيء للكشف عنه.

وقد تم دعم هذا المشروع من قبل المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (رقم 81870380) ومؤسسة العلوم في مقاطعة شنشي (2020ZDLSF01-03 و 2020KWZ-020).