Использование 1064-нм пикосекундного лазера на иттрий-алюминиевом гранате, легированном неодимом, для периорбитальной гиперпигментации

Здесь мы представляем протокол для описания использования 1064-нм пикосекундного лазера на иттрий-алюминиевом гранате (Nd:YAG) с длиной волны 1064 нм и матрией микролинз для лечения периорбитальной гиперпигментации.

Периорбитальная гиперпигментация — это сложное заболевание с множеством основных причин, таких как пигментные, сосудистые, структурные и смешанные факторы. Многогранный характер заболевания создает значительные проблемы и сложности в его лечении, что делает его состояние трудным для эффективного лечения. Эти варианты включают в себя косметику для местного применения, способную улучшить внешний вид пораженных участков, и различные химические обработки. Кроме того, доступны филлеры для увеличения объема и разглаживания текстуры, в то время как хирургические методы могут использоваться в более тяжелых случаях. Несмотря на эти достижения, лечение периорбитальной гиперпигментации остается сложной задачей. В настоящее время лазеры зарекомендовали себя как высокоэффективные инструменты в лечении широкого спектра пигментных заболеваний. Тем не менее, существует множество типов лазеров, и отсутствие соответствующих рекомендаций затрудняет лечение периорбитальной гиперпигментации. Здесь мы представляем протокол, описывающий использование пикосекундного Nd:YAG лазера с длиной волны 1064 нм и матрицей микролинз для лечения периорбитальной гиперпигментации. Мы обсуждаем оптимальные энергетические настройки, конечные точки лечения и другие побочные эффекты при одновременном повышении эффективности лечения. Этот подход дает клиницистам основу для скрининга и лечения пациентов с темными кругами под веками, обеспечивая эффективность и безопасность.

Периорбитальная гиперпигментация (ПОГ), также известная как темные круги под глазами, является распространенным косметическим заболеванием кожи, вызванным различными состояниями. Клинически он проявляется в виде симметричных гиперпигментированных пятен вокруг глаз, распределенных на нижнем и верхнем веке и может распространяться на глабеллу и верхний нос¹. Некоторые этиологии, которые способствуют развитию ПОГ, включают пигментацию, выраженную сосудистую систему, дряблость кожи и смешанные факторы. Темный круг вокруг глаз вызывает усталый и старый вид, что становится психологической проблемой для пациентов, поэтому они ищут способы его лечения. Заболевание легко диагностируется, но не поддается лечению. Для улучшения состояния было разработано различное оборудование и инструменты, такие как косметика для местного применения, химический пилинг, лазеры, радиочастотные устройства, карбокситерапия, филлеры, инъекции жира и хирургические процедуры².

Лазерная терапия является эффективным методом лечения ПОГ³. Лазеры обладают избирательной способностью воздействовать на эндогенные хромофоры. Легированный неодимом лазер на иттрий-алюминиевом гранате (Nd:YAG) эффективно используется для лечения периорбитальных темных кругов⁴. Лазер ND:YAG известен как система селективного фототермолиза. Ширина лазерного импульса чрезвычайно мала, что позволяет достичь чрезвычайно высокой пиковой мощности за одно мгновение, тем самым производя фотоакустический эффект на целевой цветовой основе. Нелинейная энергия поглощения целевой цветовой основы вызывает эффект фоторазложения, который в конечном итоге приводит к явлению взрыва, приводящему к образованию кавитации в эпидермисе или дерме, в процессе, известном как лазерно-индуцированный оптический пробой (LIOB)^5,6. Нет никаких повреждений тканей вокруг LIOB, и воспалительная реакция также очень незначительна. При возникновении LIOB в дерме могут появиться новые коллагеновые и эластические волокна⁷. Пикосекундный Nd:YAG лазер с длиной волны 1064 нм и дробным микролинзовым массивом имеет ряд преимуществ, включая эффективное нацеливание на пигментные частицы, короткую продолжительность лечения, заметные результаты и минимальные побочные реакции. В этой статье описаны операции и меры предосторожности, связанные с использованием 1064-нм пикосекундного Nd:YAG лазера для лечения периорбитальной гиперпигментации, а также представлены клинические случаи, иллюстрирующие эффективность этого лечения.

Все процедуры, в которых принимают участие люди, строго соответствуют установленным этическим нормам, установленным Комитетом по этике Первой аффилированной больницы Университета Сучжоу, и следуют Хельсинкской декларации. Сбор данных изображений проводился с согласия пациента, а перед лечением делались фотографии для обычного обследования.

1. Предоперационная оценка

1. Ознакомьтесь с историей болезни пациента.
   ПРИМЕЧАНИЕ: История болезни пациента, включая историю приема лекарств, аллергический анамнез, противопоказания к лечению, пигментные изменения, предыдущие косметические процедуры и мануальную хирургию.
2. Проведите тщательный медицинский осмотр. И терапевт, и пациент одновременно держат зеркало, чтобы осмотреть область, подлежащую лечению.
3. Попросите пациента подписать форму информированного согласия и получить данные изображения с помощью цифровой камеры и системы визуализации для анализа кожи.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Фотографии были сделаны под углом 0°, 45° и 90° до и после обработки, при съемке следует выбирать равномерное освещение и положение.

2. Подготовка к лазерному лечению

1. Попросите пациента надеть бахилы при входе в процедурный кабинет. Попросите пациента лечь лежа на спине, чтобы обнажить область лечения. Снимите украшения и контактные линзы.
2. Используйте средство для снятия макияжа и очистите область мягким чистящим средством.
3. Выбрейте волосы в обработанной области начисто, чтобы избежать ожога волос и конкуренции с меланином за поглощение лазерной энергии.
4. Включите свет в лазерном процедурном кабинете и проведите предварительную дезинфекцию лазерного наконечника 75% спиртом.
5. Примите удобное положение, обычно сидя, вымойте руки, наденьте шапку, маску и перчатки.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Пациенты используют защитные очки. Терапевт носил лазерные защитные очки для используемой длины волны.

3. Лечение

1. Выберите наконечник Resolve 1064 (Рисунок 1A) для лечения пациента.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Система представляет собой 10 × 10 массив микропучков диаметром 150 мкм, расположенных в квадратной зоне обработки 6 мм × 6 мм.
2. Установите уровень энергии в диапазоне 2,1-2,9 мДж/микропучок, длительность импульса 450 пс, частоту 5 Гц (рис. 1B).
   Примечание: Пациентам с синдромом Фитцпатрика III или IV обычно требуется энергия лечения в размере 2,1-2,3 мДж.
3. Приложите конец наконечника к коже, следя за тем, чтобы наконечник был перпендикулярен коже.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В периокулярной области лазерный наконечник должен быть ориентирован не в сторону от глазного яблока, чтобы снизить риск травмы глаза.
4. Убедитесь, что импульсы перекрываются на 20% и покрывают всю область лечения лазерными импульсами. Выполняйте процедуру от боков к середине лица.
5. Стремитесь к идеальной конечной точке лечения, которой является легкое потемнение поражения с небольшой экссудацией и кровотечением.
   ПРИМЕЧАНИЕ: С интервалом в 1 месяц использовался пикосекундный Nd:YAG лазер с длиной волны 1064 нм со средним флюенсом 2,1-2,9 Дж/^см2 . Лечение один раз в месяц, всего 3 процедуры.

4. Послеоперационный уход

1. Прикладывайте пакет со льдом на 15-20 минут после процедуры и применяйте кортикостероидный крем среднего действия два раза в день в течение 3 дней.
2. Используйте успокаивающие и увлажняющие средства в течение 2 недель после операции и избегайте агрессивных средств по уходу за кожей.
3. Избегайте пребывания на солнце в течение 4 недель после лечения, чтобы снизить такие риски, как поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ). Используйте солнцезащитный крем широкого спектра действия с SPF30+ каждый день, а также используйте зонты, головные уборы, очки и т. д.

Обследовано 20 пациентов в возрасте от 21 до 44 лет (8 женщин и 12 мужчин, средний возраст 32,4 ± 6,05 лет). В общей сложности 4 пациента были классифицированы как имеющие III тип кожи по Фитцпатрику, а 16 пациентов были классифицированы как пациенты с IV типом кожи по Фитцпатрику. В общей сложности 7 пациентов имели семейный анамнез ПОГ, а 13 пациентов не имели семейного анамнеза ПОГ (Таблица 1).

Все пациенты получали три последовательных сеанса лечения с использованием пикосекундного лазера с длиной волны 1064 нм и микролинзовой матрицей с интервалом в 1 месяц. Энергия была установлена на уровне 2,3 мДж/мкМ для пациентов с Фитцпатриком III и 2,1 мДж/мкМ для пациентов с Фицпатриком IV, с частотой 5 Гц для всех. Важно охватить всю зону обработки лазерными импульсами во время каждого прохода. Этот процесс должен быть повторен в общей сложности три раза для достижения наилучших возможных результатов. (Рисунок 2, Рисунок 3 и Рисунок 4).

Терапевтический исход был оценен двумя квалифицированными и опытными дерматологами следующим образом, как показано в Таблице 2. Удовлетворенность пациента субъективно оценивалась после последнего лечения с использованием пятибалльной шкалы Лайкерта: 1 = крайне неудовлетворенный, 2 = недовольный, 3 = ни удовлетворенный, ни неудовлетворенный, 4 = удовлетворенный и 5 = очень довольный.

Фотографическая оценка пациентов показала, что у 2 пациентов наблюдалось значительное улучшение, у 11 пациентов наблюдалось умеренное улучшение, у 6 пациентов наблюдалось легкое улучшение и только у 1 пациента не было изменений. Субъективная оценка пациента показала, что никто не был крайне недоволен или недоволен, 3 (15%) не были ни удовлетворены, ни неудовлетворены, 12 (60%) были удовлетворены, 5 (25%) были очень удовлетворены, а шкала удовлетворенности составила 4,1 ± 0,64. Наблюдение показало, что лечение значительно улучшило ПОГ по сравнению с исходным уровнем (p < 0,05) (Таблица 3).

Лечение ПОГ считается щадящим и мягким вариантом. Ни один из пациентов не испытал каких-либо серьезных побочных эффектов в ходе исследования. На протяжении всего исследования мы лечили в общей сложности 20 пациентов, и все они успешно достигли конечной точки лечения. Эта конечная точка включала в себя легкие затемненные поражения, а также незначительную экссудацию и кровотечение, которые являются ожидаемыми и временными реакциями. Примечательно, что все эти изменения спонтанно исчезли в течение нескольких дней и не привели к какой-либо затяжной гиперпигментации после лечения. Перед началом лазерной процедуры мы проинформировали всех пациентов о возможности возникновения боли во время лечения. 12 (60%) пациентов ощущали легкую боль, 4 (20%) пациента ощущали умеренную боль, а 4 (20%) чувствовали отсутствие боли. Ни один из пациентов не отказался от участия в процессе лечения из-за боли, которая была в допустимых пределах.

Рисунок 1: Пикосекундный лазер Nd:YAG с длиной волны 1064 нм и дробной микролинзовой матрицей. (A) Разрешите наконечник 1064. (B) Интерфейс регулировки параметров пикосекундного лазера Nd:YAG с длиной волны 1064 нм. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Вид спереди Случая 1. (А) до лечения и (Б) после трех сеансов лечения. Оценка по фотографии: 2. Оценка субъективной оценки пациента: 3. Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 3: Вид пациента 2 спереди. (А) до лечения и (Б) после трех сеансов лечения. Оценка фотографической оценки: 3. Оценка субъективной оценки пациента: 4. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 4: Анфас пациента 3. (А) до лечения и (Б) после трех сеансов лечения. Оценка по фотографии: 3. Оценка субъективной оценки пациента: 5. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Таблица 1: Клинические данные пациентов.

Таблица 2: Оценка пациентов по фотографии.

Таблица 3: Исход лечения пациентов по фотографическим и субъективным оценкам.

ПОГ проявляется в виде коричневых или темно-коричневых пигментных пятен в двусторонней окологлазной области. Существуют различные причины периорбитальной гиперпигментации, такие как генетика, пол, возраст, физическое состояние, анатомические различия, чрезмерное количество кровеносных сосудов и т. д. Это вызывает беспокойство в любом возрасте, потому что это может заставить человека выглядеть грустным, старым или усталым, а также ослабить его чувство благополучия и самоуважения. Терапевтический подход должен варьироваться в зависимости от причины, так как ПОГ вызывается множеством факторов. Для ПОГ, вызванной меланином, в настоящее время существуют различные варианты лечения, такие как местные препараты, химическое стриппинг и лазер. При ПОГ, вызванной тонкой кожей века на круговой мышце глаза, лечение заключается в восстановлении объема под веком, например, с помощью филлеров и трансплантации аутологичного жира ^8,9,10.

Лазеры широко используются для лечения ПОГ, таких как Q-коммутируемые, длинноимпульсные, фракционные_CO2. Важным принципом лазерной терапии ПОГ является ее способность избирательно воздействовать на эндогенные хромофоры, такие как меланин и гемоглобин. Меланин обладает широким спектром поглощения, с самым сильным поглощением в ультрафиолетовом диапазоне и постепенно уменьшающимся с увеличением длины волны. Из-за короткого времени термической релаксации меланосом (<1 мс) требуется чрезвычайно короткая длительность импульса для ограничения фототермических и фотоакустических эффектов меланина¹¹. В последние годы низкопоточные лазеры Nd:YAG с модуляцией добротности (LFQSNY) широко используются для лечения мелазмы, особенно в Азии, обычно называемой «лазерным тонированием (LT)». Известно, что LT подается несколько раз через точки больших размеров для оптимизации передачи энергии¹². При лечении ПОГ, как показано при лечении мелазмы, повторное использование LFQSNY (более высокие флюенсы, чем при мелазме) может уменьшить количество меланина и, таким образом, увеличить яркость кожи. Пикосекундный Nd:YAG-лазер с длиной волны 1064 нм доставляет энергию в наносекундных импульсах и способен нацеливаться на меланин. Используя принцип фотоакустического воздействия, лазер мгновенно вырабатывает высокую энергию и поглощается частицами пигмента, расширяясь и разрываясь, тем самым разрушая меланин. Затем подкожный меланин разлагается на мелкие и легко метаболизируемые частицы, похожие на пыль¹³. Пикосекундный лазер Nd:YAG с длиной волны 1064 нм и дробной микролинзовой матрицей излучает множество лучей малого и равномерного диаметра и использует принцип фракционного фототермолиза для создания микроскопических столбцов термических повреждений в дерме, называемых микротермическими зонами (МТЗ). Лазер удаляет пигмент меланин из эпидермиса и дермы с помощью «челнока меланина», который выводит пигмент из кожи через МТЗ¹⁴.

Пикосекундный Nd:YAG лазер с длиной волны 1064 нм с матрицей микролинз способствует выработке нового коллагена, эластических волокон и факторов роста, а также улучшает текстуру кожи. Это лечение часто используется для улучшения внешнего вида расширенных пор, а также для улучшения шрамов, которые могут включать шрамы постакне, атрофические рубцы, а также посттравматические и послеоперационные атрофические рубцы 15,16,17. Применение этого метода лечения для лечения различных пигментных заболеваний редко документируется в доступной литературе. Это исследование ограничено тем, что оно сосредоточено на одной этнической принадлежности, недостаточным разнообразием типов кожи по Фитцпатрику и небольшим размером выборки. Важно проводить будущие исследования, которые носят перспективный характер и охватывают большую популяцию, состоящую из различных этнических групп, а также различных типов кожи по методу Фитцпатрика. Кроме того, важно признать, что нежелательные явления или побочные эффекты, которые могут возникнуть после лазерного лечения, могут значительно различаться у разных людей, что подчеркивает необходимость более глубокого понимания этих различий.

Значение метода по отношению к существующим методам заключается в следующем. Во-первых, чрезвычайно короткая ширина импульса пикосекунды делает его более подходящим для струйной обработки частиц пигмента меньшего диаметра, в то время как частицы пигмента в POH меньше, чем при таких заболеваниях, как веснушки. Во-вторых, полоса 1064 нм оказывает селективное фототермическое воздействие на кровеносные сосуды, а при формировании ПОГ участвует выраженная сосудистая сеть, что более подходит и эффективно для пациентов с ПОГ. Наконец, кожа вокруг глаз очень тонкая и нежная. Если использовать обычную модуляцию добротности или пикосекунды, то легко вызвать вторичное снижение цвета или потерю цвета, что приведет к ухудшению локальной ситуации. Дробная мода имеет меньшую энергию, чем одиночный луч, но в то же время сохраняет эффект селективного фототермического эффекта, что может быть относительно хорошим для улучшения POH.

Некоторые моменты, которые следует отметить на протяжении всего лазерного лечения, перечислены ниже. Соберите подробный анамнез, чтобы определить, есть ли виды деятельности, которые мешают лечению, такие как длительное пребывание при дневном свете, серфинг на открытом воздухе, плавание и т. д. Противопоказаниями к лечению являются активная инфекция в обрабатываемой зоне, кожные заболевания в зоне лечения, такие как витилиго, псориаз, атопический дерматит, использование средств для загара за 2 недели до лечения, применение светочувствительных препаратов, светочувствительные заболевания, беременность или лактация, нереалистичные ожидания пациентов.

Определите, осложняются ли повреждения кожи, подлежащие лечению, телеангиэктазиями, расслаблением кожи, морщинами и другими кожными заболеваниями. Если кровеносных сосудов много, в первую очередь можно лечить расширение сосудов. Если расширение кровеносных сосудов не видно невооруженным глазом, лазер с длиной волны 1064 нм также может частично его улучшить. Сочетание расслабления кожи и морщин часто указывает на то, что фотоповреждение кожи пациента является чрезмерным. Расположение эластических волокон и коллагеновых волокон в коже нарушено, а тень вокруг глаз может углубляться из-за локальных стереоскопических контурных изменений у таких пациентов. Лазерное лечение неэффективно, и требуется хирургическое лечение.

Пациенты, обращающиеся за косметическими процедурами, имеют более высокие ожидания и меньшую толерантность к побочным эффектам. Перед лечением: подробное обсуждение эффективности и побочных эффектов, альтернативных методов лечения, их преимуществ и недостатков. Дайте пациенту достаточно времени, чтобы задать вопросы и разрешить сомнения. Проинформируйте пациента о характере и деталях программы лечения.

Лазерное лечение периорбитальной гиперпигментации не требует обычной анестезии. Анестезия может повлиять на реакцию пациента и повлиять на выбор параметров лазера. Если у пациента низкий болевой порог, можно принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) анальгетики перорально за 1 ч до лечения.

Плотность энергии подбиралась исходя из типа кожи пациента по Фитцпатрику и особенностей пигментных поражений в зоне лечения, а частота подбиралась исходя из размера обрабатываемой зоны. При использовании высокочастотной терапии держите импульсы рядом друг с другом, чтобы не пропустить область лечения. Более высокая плотность энергии может быть использована для пациентов со светлокожим типом кожи по Фитцпатрику, а более низкая плотность энергии может быть использована для пациентов с темной кожей по Фитцпатрику. Взаимодействие лазера с тканью и конечная точка лечения внимательно отслеживались во время лечения. Если адекватная конечная точка лечения не достигнута при рассеянных поражениях, конечная точка лечения может быть увеличена с той же или несколько более низкой плотностью энергии.

Легкий отек, эритема и пурпура являются нормальными явлениями и обычно проходят спонтанно в течение от нескольких часов до нескольких дней после лечения. В обработанной области может возникнуть легкий зуд, который обычно проходит самопроизвольно через 3 дня без специального лечения. Пигментные поражения становятся темнее примерно через 1 день после лечения, что свидетельствует об образовании микрострупьев, но трогать их нельзя. Струп отшелушивается примерно через 1 неделю после лечения, оставляя неглубокое поражение кожи.

Для пациентов с темнокожим типом кожи по Фитцпатрику за 1 месяц до лечения можно применять койевую кислоту, арбутин, ниацинамид и другие продукты местного действия, чтобы уменьшить синтез пигмента и побочные эффекты поствоспалительной гиперпигментации. Очень важно полностью понимать состояние кожи пациента и состояния оборудования и подобрать подходящие параметры лечения. При разных показаниях следующее лечение должно проводиться согласно интервальному циклу, назначенному врачом.

У авторов нет конфликта интересов, о котором можно было бы заявить.

Никакой.