Terapia a Laser com Diodo Adjuvante e Terapia Probiótica de Lactobacilos no Tratamento de Periodontite e Doença Peri-Implante

Este artigo descreve dois protocolos: 1) laserterapia com diodo adjuvante para o tratamento da periodontite e 2) terapia probiótica com Lactobacilos para o tratamento da doença peri-implante, com ênfase no modo de uso do laser (dentro ou fora da bolsa), regime de aplicação do laser (sessões únicas ou múltiplas) e um protocolo probiótico de administração profissional e domiciliar.

As doenças periodontais e peri-implantais são infecções induzidas por placas com alta prevalência, prejudicando seriamente a qualidade de vida das pessoas. O laser de diodo tem sido recomendado como terapia adjuvante no tratamento da periodontite. No entanto, a combinação ideal de modo de uso (dentro ou fora da bolsa periodontal) e regime de aplicação (sessões únicas ou múltiplas de consulta) não foi descrita em detalhes. Enquanto isso, o probiótico Lactobacillus é considerado como um adjuvante potencial no manejo da doença peri-implante. No entanto, um protocolo detalhado para uma aplicação probiótica eficaz está faltando. Este artigo tem como objetivo resumir dois protocolos clínicos. Para a periodontite, foi identificada a colaboração ideal do modo de uso do laser e do regime de aplicação. Em relação à mucosite peri-implante, uma terapia combinada contendo uso tópico profissional e administração domiciliar de probiótico Lactobacillus foi estabelecida. Este protocolo de laser atualizado esclarece a relação entre o modo de tratamento (dentro ou fora da bolsa periodontal) e o número de consultas a laser, refinando ainda mais a terapia a laser de diodo existente. Para irradiação de bolso interno, uma única sessão de tratamento a laser é sugerida, enquanto que, para irradiação de bolso externo, várias sessões de tratamento a laser fornecem melhores efeitos. A terapia probiótica melhorada Lactobacillus resultou no desaparecimento do inchaço da mucosa peri-implante, um sangramento reduzido na sondagem (BOP), e uma redução óbvia e bom controle da placa e pigmentação; no entanto, a profundidade da bolsa de sondagem (PPD) teve melhora limitada. O actual protocolo deve ser considerado preliminar e poderá ser reforçado.

A doença periodontal é uma infecção multifatorial crônica que resulta em destruição progressiva do periodôncio¹. Sua forma grave, a periodontite, acomete até 50% da população mundial² e é considerada uma das principais causas de perda dentária em adultos³. A substituição de dentes perdidos por implantes dentários tem sido amplamente favorecida em relação às opções tradicionais⁴. Os implantes apresentam desempenhos funcionais e estéticos proeminentes, com sobrevida em longo prazo de 96,1% após 10 anos ^5,6. Os implantes, no entanto, podem sofrer de doença peri-implantar levando à inflamação da mucosa (mucosite peri-implante) ou perda óssea circundante (peri-implantite)⁷, o que pode causar a falha do implante⁸. Portanto, é de extrema necessidade gerenciar as doenças periodontais e peri-implantais de forma eficaz, a fim de preservar os dentes naturais ou melhorar a taxa de sobrevivência dos implantes dentários.

As doenças periodontais e periimplantais compartilham etiologia semelhante⁹, ou seja, ambas são iniciadas pela exposição à placa dentária, constituída principalmente por bactérias anaeróbias e microaerofílicas¹⁰. O desbridamento mecânico é considerado uma modalidade confiável para alcançar a ruptura eficiente de depósitos patogênicos em superfícies radiculares ou de implantes¹¹. No entanto, tem acesso restrito ao uso de instrumentos quando há anatomia dentária complexa (ou seja, furcação radicular e sulco), levando a uma descontaminação insuficiente¹². Nesse contexto, surgiu a aplicação de lasers e probióticos para complementar o desbridamento mecânico^13,14.

Uma variedade de lasers tem sido proposta para o tratamento periodontal, como Nd:YAG; CO₂; Er:YAG; Er, Cr: YSGG; e laser de diodo¹⁵. Dentre estes, o laser de diodo é a escolha mais popular para o tratamento clínico devido à sua portabilidade e baixo custo¹⁶. O laser de diodo tem sido recomendado como coadjuvante ideal na destruição de biofilmes, na eliminação de inflamações e na facilitação da cicatrização de feridas devido à sua fotobiomodulação e efeitos fototérmicos^12,13. A diversidade de usos do laser, no entanto, leva a uma heterogeneidade clínica significativa entre os estudos atuais. Assim, em nossa recente publicação, avaliamos 30 ensaios clínicos e resumimos a combinação ideal de modo de uso de laser e regime de aplicação¹². No entanto, poucos estudos relatam o procedimento detalhado do protocolo de combinação. Por outro lado, o probiótico Lactobacillus vem chamando cada vez mais a atenção como potencial adjuvante no tratamento da doença peri-implante, devido aos seus desempenhos antimicrobianos e anti-inflamatórios^17,18. Os benefícios clínicos, no entanto, não chegaram a um consenso aceitável. Um relato crítico referiu-se à variedade de protocolos de administração de probióticos¹⁷.

Com base nas evidências atuais, este artigo descreve dois protocolos clínicos modificados: o protocolo existente para o uso do laser de diodo adjuvante no tratamento da periodontite é aprimorado com base em dois modos de uso do laser (dentro ou fora da bolsa) e dois regimes de aplicação (sessões únicas ou múltiplas de consulta)¹². Para a terapia adjuvante probiótico Lactobacillus no tratamento da doença peri-implante, uma combinação de uso local profissional e administração domiciliar de probiótico é descrita¹⁷.

Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Faculdade de Estomatologia da Universidade Xi'an Jiaotong (xjkqll[2022]NO.034). O consentimento informado foi disponibilizado pelos pacientes envolvidos neste estudo.

1. Laserterapia com diodo adjuvante no tratamento não cirúrgico da periodontite

1. Critérios de elegibilidade
   1. Utilizar os seguintes critérios de inclusão: idade ≥ 18 anos; profundidade de bolso de sondagem (PPD) ≥ 5 mm; perda de inserção clínica (CAL) detectável e perda óssea radiográfica (RBL).
   2. Utilizar os seguintes critérios de exclusão: pacientes com doenças sistemáticas ou sob medicação que possam afetar o processo inflamatório e cicatrizante; pacientes que receberam tratamento periodontal dentro de 6 meses; fumantes ou alcoólatras; pacientes grávidas ou lactantes; lesões combinadas periodontal-endodônticas; mobilidade dentária classe III.
2. Exame clínico
   1. Meça a DPP de boca cheia, sangramento ao sondar (BOP) em seis locais por dente (isto é, mesiobucal, bucal, distobucal, distolingual, lingual e mesiolingual) e mobilidade de cada dente, excluindo os terceiros molares. Medir CAL para dentes com PPD ≥ 5 mm. Detecte a junção do cementoesmalte sondando para calcular a CAL.
   2. Registre os parâmetros de linha de base em um gráfico periodontal (Arquivo Suplementar 1).
3. Desinfecção e anestesia
   1. Gargareje com peróxido de hidrogênio a 3% por 1 min, seguido de água pura. Desinfetar a área de operação com iodóforo a 1%. Administrar uma injeção local de adrenalina primacaína para anestesia.
4. Desbridamento mecânico por dimensionamento e aplainamento radicular (SRP)
   NOTA: SRP é necessário para o tratamento de periodontite, incluindo limpeza ultra-sônica ou manual. A descamação dentária remove a placa bacteriana e o cálculo da superfície do dente acima e abaixo da linha da gengiva. O aplainamento radicular geralmente segue a descamação dentária e tenta suavizar a superfície áspera da raiz e ajuda as gengivas a se reconectarem aos dentes.
   1. Em primeiro lugar, use um dispositivo ultra-sônico para realizar SRP para dentes com PPD > 3 mm. Em segundo lugar, utilizar instrumentos portáteis (curetas Gracey 5/6, 7/8, 11/12 e 13/14) para realizar SRP para dentes com PPD > 3 mm (Figura 1). Em terceiro lugar, use um dispositivo ultra-sônico para realizar SRP para esses dentes uma segunda vez.
      NOTA: O laser de diodo sozinho não é eficaz na eliminação do cálculo, portanto, um SRP completo não pode ser omitido. Se o paciente tiver um grande número de dentes afetados, apenas um quadrante pode ser tratado em cada consulta. O SRP ultra-sônico e manual pode ser realizado dentro de 1-4 consultas.
   2. Lave as bolsas periodontais com peróxido de hidrogênio a 3% e faça gargarejos com água pura.
   3. Aplique pasta de polimento na superfície dos dentes, polir as superfícies dos dentes de boca cheia usando uma peça de mão de baixa velocidade com uma tampa de borracha e, em seguida, gargarejar com água pura.
5. Terapia a laser com diodo adjuvante
   NOTA: Escolha dentes com PPD ≥ 5 mm para tratamento a laser. Escolha um dos dois modos de uso a seguir (ou seja, as etapas 1.5.1 ou 1.5.2).
   1. Irradiação a laser de bolso interno (apenas uma sessão de consulta a laser por dente é sugerida) (Figura 2A).
      1. Certifique-se de que tanto o operador quanto o paciente usem óculos de proteção para proteger os olhos de danos causados pelo laser.
      2. Prepare o dispositivo laser de diodo (comprimento de onda = 980 nm, potência de saída = 1 W, densidade de potência = 1414,7 W/cm², onda contínua, sistema de entrega de fibra óptica de 300 μm).
         NOTA: Aumentar indevidamente a potência pode causar danos térmicos; consulte o fabricante do laser e siga as instruções do fabricante antes de usar.
      3. Calibrar o comprimento da ponta da fibra exposta a 1 mm a menos que o PPD medido (Figura 2B).
         NOTA: Para evitar sangramento devido à inserção da ponta da fibra muito profundamente na bolsa periodontal, geralmente recomenda-se que o comprimento da ponta da fibra exposta seja 1 mm menor do que a profundidade da bolsa periodontal medida.
      4. Insira suavemente a ponta da fibra na bolsa periodontal 1 mm a menos que a PPD medida e varra lentamente a ponta nas direções mesial-distal e apical-coronal por 30 s por dente (Figura 2B,C).
         NOTA: Durante este processo, inserir a fibra muito profundamente na bolsa periodontal pode irritar o sangramento periodontal e, assim, impedir que o laser atue. Remova a granulação presa à ponta da fibra usando uma bola de algodão contendo 75% de álcool para evitar comprometer a eficácia do laser.
   2. Irradiação a laser de bolso externo (sugere-se um total de 3-5 sessões de consultas a laser por dente) (Figura 3A).
      1. Certifique-se de que tanto o operador quanto o paciente usem óculos de proteção para proteger os olhos de danos causados pelo laser.
      2. Prepare o dispositivo laser de diodo (comprimento de onda = 980 nm, potência de saída = 0,4 W, densidade de potência = 566,2 W/cm², onda contínua, sistema de entrega de fibra óptica de 300 μm).
      3. Irradiar a superfície gengival da bolsa por aproximadamente 15 s por bolsa, com a ponta da fibra laser a 5 mm (2-10 mm) de distância da superfície gengival e direcionada para um ângulo de 90° (Figura 3B,C).
      4. Repita o mesmo tratamento a laser de bolso externo após 1, 3, 5 e 7 dias.
6. Dê instruções de higiene bucal (OHI) a cada paciente, incluindo técnica de escovação de Bass, fio dental interdental e escova¹⁹.
7. Exame clínico
   1. Meça o PPD, CAL e BOP para cada dente 4-6 semanas, 3 meses e 6 meses após o tratamento periodontal. Registrar os parâmetros pós-operatórios em um novo gráfico periodontal (Arquivo Suplementar 1).
   2. Compare os parâmetros basais e pós-operatórios.

2. Terapia probiótica adjuvante no tratamento não cirúrgico da mucosite peri-implantar (Figura 4A)

1. Critérios de elegibilidade
   1. Utilizar os seguintes critérios de inclusão: idade ≥ 18 anos; pelo menos um implante com eritema, inchaço, supuração ou BOP na mucosa peri-implante; perda óssea radiográfica (RBL) < 2 mm.
   2. Utilizar os seguintes critérios de exclusão: peri-implantite (RBL ≥ 2 mm); implantes com mobilidade; pacientes com doenças sistemáticas ou sob medicação que podem afetar o processo de inflamação e cicatrização; pacientes que receberam tratamento periodontal dentro de 6 meses; fumantes ou alcoólatras; pacientes grávidas ou lactantes.
2. Exame clínico
   1. Meça os parâmetros clínicos PPD, BOP em seis locais por implante (isto é, mesiobucal, bucal, distobucal, distolingual, lingual e mesiolingual) e índice de placa (IP) em quatro locais por implante (ou seja, mesial, bucal, distal e lingual).
   2. Registre os parâmetros de linha de base em um gráfico periodontal (Arquivo Suplementar 1).
3. Para desinfecção, faça gargarejo com peróxido de hidrogênio a 3% por 1 min, seguido de água pura.
4. Desbridamento mecânico por descamação supragengival
   1. Utilizar uma ponta de ultrassom de titânio para realizar a descamação supragengival para os implantes de mucosite, ajustando o modo para potência média (Figura 4B). Lave os bolsos com 3% de peróxido de hidrogênio e, em seguida, faça gargarejos com água pura.
      NOTA: A descamação supragengival remove a placa e o cálculo da superfície da prótese do implante acima da linha da gengiva.
5. Administração profissional de probiótico
   1. Moer o comprimido probiótico em pó usando uma argamassa esterilizada (Figura 4C).
      NOTA: Se houver partículas irregulares no pó, elas podem facilmente entupir a seringa.
   2. Faça uma solução de pó probiótico e solução salina estéril em uma proporção de 1:3 (Figura 4D). Entregar a solução probiótica no sulco peri-implante usando uma seringa de 5 mL com uma ponta embotada e macia (Figura 4E).
6. Administração domiciliar de probióticos
   1. Instruir os pacientes a dissolver um comprimido por aproximadamente 10 min na cavidade oral a cada 12 h, duas vezes ao dia durante 1 mês (Figura 4A).
7. Dê OHI a cada paciente, incluindo a técnica de escovação Bass, fio dental interdental e escova¹⁹.
8. Exame clínico
   1. Meça o PPD, PI e BOP para cada implante 4-6 semanas, 3 meses e 6 meses após o tratamento. Registrar os parâmetros pós-operatórios em um novo gráfico periodontal (Arquivo Suplementar 1).
   2. Compare os parâmetros basais e pós-operatórios.

Bolsas periodontais com PPD ≥ 5 mm requerem irradiação a laser após SRP, pois é difícil obter desbridamento completo apenas por SRP (Figura 1A,B). Após o SRP, se as bolsas periodontais sangrarem profusamente e coagularem na superfície do dente, o operador precisa parar o sangramento e remover o coágulo enxaguando e gargarejando várias vezes. Isso ocorre porque uma grande quantidade de sangue impedirá que o laser funcione (Figura 1C,D).

A ponta da fibra exposta é calibrada para ser 1 mm menor que o PPD medido. Os parâmetros do laser foram ajustados em 1 W, utilizando onda contínua (Figura 2B). Para os parâmetros de laser recomendados, deve-se consultar as diretrizes do fabricante e ajustar os parâmetros adequadamente para diferentes cenários clínicos. A ponta da fibra estava a 5 mm de distância da superfície gengival e direcionada a um ângulo de 90° (Figura 3B).

O pó probiótico totalmente moído não tem partículas irregulares (Figura 4C). Dissolvê-lo em solução salina (1:3) resulta em uma solução verde (Figura 4D).

Em comparação com a pré-operação (Figura 5A,C), a terapia SRP assistida por laser de diodo (modo interno ou externo) removeu efetivamente o biofilme patogênico da placa e eliminou a inflamação em pacientes com periodontite, alcançando melhorias significativas (ou seja, no que diz respeito ao eritema, inchaço, PPD, BOP) (Figura 5B,D). Em comparação com a pré-operação (Figura 5E), a terapia probiótica resultou no desaparecimento do inchaço da mucosa peri-implante, redução da BOP, redução óbvia e bom controle da placa e pigmentação; no entanto, não houve alteração significativa na DPP (Figura 5F).

Figura 1: SRP para periodontite . (A) Uma bolsa periodontal com PPD = 5 mm. (B) Número de PPD do dente testado (mm). O SRP é realizado para a bolsa com PPD ≥ 4mm, e um tratamento a laser de diodo adjuvante é realizado para o bolso com PPD ≥ 5 mm. (C) SRP com instrumentos de ultrassom. (D) SRP com instrumentos portáteis. B: bucal; L: lingual; SRP: dimensionamento e aplainamento radicular. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Laserterapia adjuvante dentro da bolsa periodontal . (A) Fases do tratamento a laser com modo interno. (B) Calibração da ponta da fibra exposta (4 mm) para medir 1 mm a menos que o PPD (5 mm). A ponta da fibra com um diâmetro de 300 μm é inserida na bolsa periodontal (1 mm mais curta que a PPD medida). (C) A ponta da fibra é varrida na bolsa nas direções mesial-distal e apical-coronal (a curva verde indica o caminho da ponta da fibra). Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Laserterapia adjuvante fora da bolsa periodontal . (A) Fases do tratamento a laser com modo externo. (B) A ponta da fibra irradia a bolsa a uma distância de 5 mm da superfície gengival. (C) A distância entre a ponta da fibra e a superfície gengival varia de 2-10 mm, e a ponta é direcionada a um ângulo de 90°. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Descamação supragengival e terapia probiótica adjuvante Lactobacillus . (A) Fases da terapia probiótica Lactobacillus . (B) Uma ponta de ultrassom de titânio é usada para realizar descamação supragengival para implantes de mucosite. (C) O pó probiótico. (D) A solução probiótica com uma cor verde. (E) A solução probiótica é entregue no sulco peri-implante com uma ponta embotada e macia. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Exame clínico antes e 1 mês após o tratamento. (A) Um mês após o tratamento a laser no modo de uso interno, o eritema gengival e o inchaço desapareceram, e a DPP e a BOP foram bastante reduzidas em comparação com a condição pré-operação (B). (C) Um mês após o tratamento a laser no modo de uso externo, o eritema gengival e o inchaço melhoraram, e o PPD e o BOP reduziram em comparação com a condição pré-operação (D). (E) Após 1 mês de terapia probiótica, o inchaço da mucosa peri-implante desapareceu, a pigmentação e a placa foram reduzidas e bem controladas, e a BOP foi reduzida em comparação com a condição pré-operatória (F); no entanto, não houve alteração significativa na DPP em relação à condição pré-operatória (F). Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Arquivo Suplementar 1: Gráfico periodontal. B: bucal; BOP: sangramento na sondagem; CAL: perda de inserção clínica; L: lingual; IP: índice de placa; PPD: profundidade de bolso de sondagem. Clique aqui para baixar este arquivo.

Arquivo Suplementar 2: Características dos estudos referentes à laserterapia adjuvante. Clique aqui para baixar este arquivo.

Arquivo Suplementar 3: Características dos estudos referentes à terapia adjuvante probiótico Lactobacillus . Clique aqui para baixar este arquivo.

Embora o laser de diodo tenha sido amplamente utilizado na terapia periodontal, a eficácia clínica permanece controversa entre os ensaios clínicos atuais^15,20. Como demonstrado, o modo de uso do laser e o regime de aplicação têm impactos significativos na eficácia da laserterapia periodontal¹². A maioria dos pesquisadores, no entanto, ignora o papel potencial, provocando resultados que são difíceis de explicar. Sob diferentes modos de uso, a ação excessiva ou insuficiente do laser pode levar a um resultado negativo²¹. Somente com uma combinação ideal de modo de uso e regime de aplicação o laser pode maximizar seus benefícios terapêuticos¹². Parece haver uma necessidade urgente de melhorar o protocolo existente para a terapia a laser de diodo. Portanto, neste artigo, dois modos de uso de laser periodontal (bolso interno ou bolso externo) são descritos tendo em vista a fotobiomodulação e os efeitos fototérmicos. Além disso, com base em ensaios clínicos randomizados e controlados publicados, foi proposto o número sugerido de sessões de consulta a laser sob os dois modos de uso; para uso no bolso interno, sugere-se uma única sessão de aplicação do laser, enquanto que, para o uso no bolso externo, várias (3-5) sessões de aplicação do laser proporcionam um melhor efeito clínico.

É importante notar que os parâmetros do laser também afetam a eficácia do laser. Os parâmetros comuns do laser periodontal referem-se ao comprimento de onda, densidade de energia e potência de saída²². A maioria dos estudos utilizou lasers de diodo com comprimento de onda de 808-980 nm e relatou bons resultados clínicos²³. Confirmou-se que a faixa de laser de diodo de 600-1.100 nm penetra profundamente no tecido, atuando sobre os tecidos epitelial e conjuntivo da gengiva²⁰. A densidade de energia variou de 1,6-24,84 J/cm 2 (modo interno) e 3-10 J/cm² (modo externo). Foi relatado que lasers com densidade de 1,5-16 J/^cm2 apresentaram boas propriedades anti-inflamatórias²⁴. A potência de saída foi relatada para variar entre 0,5-2,5 W para a aplicação interna, enquanto foi muito menor (0,01-0,5 W) para o uso externo. Dado que os parâmetros recomendados variam em parte entre os diferentes fabricantes de laser, o aumento inadequado da potência do laser pode causar danos térmicos aos tecidos periodontais durante a varredura da bolsa interna^25,26. É altamente recomendável consultar o fabricante do laser e determinar os parâmetros apropriados antes do uso. Neste protocolo, um nível de potência seguro de 1 W foi escolhido para o modo interno.

Considerando que a administração de probiótico Lactobacillus fornece resultados confiáveis no manejo da gengivite e periodontite, espera-se que exerça benefícios terapêuticos semelhantes na doença peri-implante. No entanto, o número limitado de estudos dificulta a avaliação da efetividade do probiótico Lactobacilo^17,27, principalmente para a forma avançada da doença, a peri-implantite ^17,28,29. Assim, o protocolo de administração de probióticos foi oferecido apenas para pacientes com mucosite peri-implante. Dada a óbvia diversidade clínica nos estudos publicados, é crucial estabelecer um protocolo racional com efeito reprodutível. Como resultado, revisamos sistematicamente estudos relacionados e sugerimos um protocolo refinado, incluindo uma combinação de uso tópico profissional e administração domiciliar de probiótico Lactobacillus e aumento da OHI.

De acordo com a experiência dos autores, ao escolher o modo de bolso interno da terapia a laser, é fundamental conseguir uma inserção suave e um movimento contínuo da ponta da fibra. A inserção pesada ou profunda da fibra causará sangramento periodontal, o que pode enfraquecer o efeito do laser. Assim, sugere-se que a profundidade de inserção seja 1 mm menor que a PPD medida. A ação prolongada de um determinado local na bolsa pode causar efeitos fototérmicos excessivos (acima de 10 °C), levando a dor periodontal e até mesmo danos permanentes ao ligamento periodontal e ao osso³⁰. Durante esta sessão, o operador deve verificar a ponta da fibra regularmente. Uma vez que um coágulo de sangue é anexado à ponta, ele precisa ser limpo com uma bola de algodão umedecida com álcool a 75% para evitar impedir a ação do laser. Em relação ao uso profissional da terapia probiótica, a concentração da solução probiótica não deve ser muito alta; caso contrário, bloqueará facilmente a agulha de injeção.

Como um protocolo modificado para estudos existentes, a terapia probiótica neste trabalho visa reduzir a heterogeneidade clínica e contribuir para a implementação de futuros estudos clínicos neste campo. O resultado atual mostrou que a terapia probiótica com Lactobacillus levou ao desaparecimento do inchaço da mucosa peri-implante, redução da BOP, redução óbvia e excelente controle da placa e pigmentação após um acompanhamento de 1 mês. Isso demonstrou a eficácia dos probióticos no controle da inflamação da mucosa peri-implante. No entanto, a melhora da DPP foi limitada. Como a mucosite peri-implante não causa perda óssea, ela se apresenta apenas como eritema mucoso, inchaço ou sangramento, e geralmente não há bolsa peri-implante profunda³¹. O paciente, neste caso, apresentava apenas edema leve da mucosa antes do tratamento e, portanto, as alterações pré e pós-operatórias na DPP não foram significativas. Além disso, este protocolo deve ser considerado preliminar e pode ser reforçado (por exemplo, usando gargarejo de clorexidina , aumentando a frequência de uso de probióticos tópicos, melhorando os ingredientes ativos dos comprimidos probióticos, etc.) ^32,33.

Algumas limitações ainda existem no protocolo de terapia probiótica. Na prática clínica diária, o comportamento de higiene bucal dos pacientes é influenciado por vários fatores. Alguns têm dificuldade em realizar o manejo adequado da higiene bucal, apesar de serem instruídos profissionalmente. A limpeza oral domiciliar insuficiente prejudica os benefícios do tratamento periodontal profissional e até piora a condição, especialmente para a terapia probiótica. Assim, recomenda-se reforçar a ICE a cada consulta de acompanhamento e pedir aos pacientes que pratiquem o procedimento novamente. Além disso, a terapia probiótica neste artigo não é introduzida em pacientes com peri-implantite, devido à sua patologia mais complexa e resultados controversos de ensaios clínicos¹⁷. Mais estudos são necessários para explorar um protocolo de terapia probiótica para peri-implantite.

Para facilitar o acesso aos estudos existentes relacionados ao tratamento com laser de diodo para periodontite e à terapia probiótica para doenças peri-implantares, um resumo desses estudos 14,28,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42^, 43,44,45,46,47^,
48,49,50,51,52,53,54 é apresentado no Arquivo Suplementar 2 e no Arquivo Suplementar 3, respectivamente.

Os autores não têm conflitos de interesse.

Este trabalho foi apoiado pela Fundação Nacional de Ciências Naturais da China (números de concessão 82071078, 81870798 e 82170927).