歯周炎およびインプラント周囲疾患の治療における補助ダイオードレーザー治療およびプロバイオティクス 乳酸菌 療法

この記事では、1)歯周炎を治療するための補助ダイオードレーザー治療と2)インプラント周囲疾患を治療するためのプロバイオティクス ラクトバチルス 療法、レーザー使用モード(内ポケットまたは外ポケット)、レーザー適用レジメン(単一または複数のセッション)、および専門家および在宅管理のプロバイオティクスプロトコルに重点を置いて説明します。

歯周病およびインプラント周囲の疾患は、有病率の高いプラーク誘発感染症であり、人々の生活の質を深刻に損ないます。ダイオードレーザーは、歯周炎の治療における補助療法として長い間推奨されてきました。ただし、使用モード(歯周ポケットの内側または外側)と適用レジメン(1回または複数回の予約)の最適な組み合わせは詳細に説明されていません。一方、プロバイオティクス のラクトバチルスは 、インプラント周囲疾患の管理における潜在的なアジュバントと見なされています。それにもかかわらず、効果的なプロバイオティクスアプリケーションのための詳細なプロトコルは不足しています。この記事は、2つの臨床プロトコルを要約することを目的としています。歯周炎については、レーザー使用モードと適用レジメンの最適なコラボレーションが特定されました。インプラント周囲粘膜炎に関しては、プロバイオティクス 乳酸菌 の専門的な局所使用と在宅投与を含む併用療法が確立されました。この更新されたレーザープロトコルは、治療モード(歯周ポケットの内側または外側)とレーザー予約回数の関係を明らかにし、既存のダイオードレーザー治療をさらに洗練させます。内ポケット照射では1回のレーザー治療が推奨されますが、外ポケット照射の場合は複数回のレーザー治療の方が効果が高くなります。改善されたプロバイオティクス 乳酸菌 療法は、インプラント周囲粘膜の腫脹の消失、プロービング出血の減少(BOP)、およびプラークと色素沈着の明らかな減少と良好な制御をもたらしました。ただし、プロービングポケットの深さ(PPD)の改善は限られていました。現在のプロトコルは暫定的なものと見なされるべきであり、さらに強化される可能性があります。

歯周病は、歯周組織¹の進行性破壊をもたらす慢性多因子感染症です。その重症型である歯周炎は、世界中の人口の最大50%に影響を及ぼし²、成人の歯の喪失の主な原因と見なされています³。欠けている歯を歯科インプラントに置き換えることは、従来のオプションよりも広く支持されています⁴。インプラントは、96.1年後の10%の長期生存率で顕著な機能的および審美的性能を示します^5,6。しかし、インプラントは、粘膜の炎症(インプラント周囲粘膜炎)または周囲の骨量減少(インプラント周囲炎)⁷につながるインプラント周辺疾患に苦しむ可能性があり、インプラントの失敗を引き起こす可能性があります⁸。したがって、歯周病やインプラント周囲の疾患を効果的に管理することは、天然歯の保存や歯科インプラントの生存率の向上のために最も必要です。

歯周病およびインプラント周囲疾患は、^{同様の病因}9を共有し、すなわち、両方とも歯垢への曝露によって開始され、主に嫌気性および微好気性細菌^{からなる10}。機械的創面切除は、根またはインプラント表面上の病原性沈着物の効率的な破壊を達成するための信頼できるモダリティと考えられている¹¹。それにもかかわらず、複雑な歯の解剖学的構造(すなわち、根の分岐と溝)がある場合、器具を使用したアクセシビリティが制限され、不十分な除染につながります¹²。これに関連して、レーザーとプロバイオティクスの応用は、機械的創面切除を補完するために出現しました^13,14。

歯周治療のために、Nd:YAGなどのさまざまなレーザーが提案されています。CO2;えーと:ヤグ;Er,Cr:YSGG;ダイオードレーザ¹⁵。これらの中で、ダイオードレーザーは、その携帯性と低コストのために、臨床治療のための最も人気のある選択肢です¹⁶。ダイオードレーザーは、その光バイオモジュレーションと光熱効果により、バイオフィルムを破壊し、炎症を排除し、創傷治癒を促進するための理想的な補助剤として推奨されています^12,13。それにもかかわらず、レーザーの使用の多様性は、現在の研究の間で重大な臨床的不均一性につながります。したがって、最近の出版物では、30の臨床試験を評価し、レーザー使用モードとアプリケーションレジメンの最適な組み合わせを要約しました¹²。ただし、併用プロトコルの詳細な手順を報告している研究はほとんどありません。一方、プロバイオティクスのラクトバチルスは、その抗菌性能と抗炎症性能により、インプラント周囲疾患の治療における潜在的なアジュバントとしてますます注目を集めています^17,18。しかし、臨床的利益は合意できるコンセンサスに達していません。1つの重要な説明は、さまざまなプロバイオティクス投与プロトコルに言及しました¹⁷。

現在の証拠に基づいて、この記事では2つの修正された臨床プロトコルについて説明します:歯周炎の治療に補助ダイオードレーザーを使用するための既存のプロトコルは、2つのレーザー使用モード(内ポケットまたは外ポケット)と2つの適用レジメン(単一または複数回の予約セッション)に基づいて改善されます¹²。インプラント周囲疾患の治療における補助的なプロバイオティクス ラクトバチルス 療法について、プロバイオティクスの専門的な局所使用と在宅投与の組み合わせが記載されている¹⁷。

この研究は、西安交通大学口腔病学院の治験審査委員会によって承認されました(xjkqll[2022]NO.034)。インフォームドコンセントは、この研究に関与した患者から利用可能でした。

1.歯周炎の非外科的治療における補助ダイオードレーザー治療

1. 適格基準
   1. 次の選択基準を使用してください:18歳≥。プロービングポケットの深さ(PPD)≥5mm;検出可能な臨床的愛着喪失(CAL)およびX線写真による骨量減少(RBL)。
   2. 次の除外基準を使用してください:炎症および治癒過程に影響を与える可能性のある体系的な疾患または投薬中の患者。6ヶ月以内に歯周治療を受けた患者。喫煙者またはアルコール依存症;妊娠中または授乳中の患者;歯周 - 歯内複合病変;クラスIIIの歯の可動性。
2. 臨床検査
   1. 全口PPD、歯あたり6つの部位(すなわち、中臼歯、頬側、頬側出血、舌側出血、舌側、中舌側)でのプロービング出血(BOP)、および第三大臼歯を除く各歯の可動性を測定します。PPDが5mm≥歯のCALを測定します。CALを計算するためのプローブによってセメントエナメル接合を検出します。
   2. ベースラインパラメータを歯周病カルテ(補足ファイル1)に記録します。
3. 消毒と麻酔
   1. 3%過酸化水素で1分間うがいをした後、純水でうがいをします。手術部位を1%ヨードフォアで消毒する。麻酔のためにプリマカインアドレナリンの局所注射を投与する。
4. スケーリングとルートプレーニング(SRP)による機械的創面切除
   注:SRPは、超音波または手動洗浄を含む歯周炎の治療に必要です。歯科スケーリングは、歯茎の上下の歯の表面から歯垢と歯石を取り除きます。ルートプレーニングは通常、歯のスケーリングに従い、歯の粗い表面を滑らかにし、歯茎が歯に再付着するのを助けます。
   1. まず、超音波装置を使用して、PPD>3mmの歯のSRPを実行します。次に、ハンドヘルド機器(グレイシーキュレット5/6、7/8、11/12、および13/14)を使用して、PPD>3 mmの歯のSRPを実行します(図1)。第三に、超音波装置を使用して、これらの歯のSRPをもう一度実行します。
      注:ダイオードレーザーだけでは微積分を排除するのに効果的ではないため、完全なSRPを省略することはできません。患者に多数の罹患歯がある場合、各予約で治療できる象限は1つだけです。超音波および手動SRPは、1〜4回の予定内で実行できます。
   2. 歯周ポケットを3%過酸化水素ですすぎ、純水でうがいをします。
   3. 歯の表面に研磨ペーストを塗布し、ゴムキャップ付きの低速ハンドピースを使用して口全体の歯の表面を研磨し、純水でうがいをします。
5. 補助ダイオードレーザー治療
   注意: レーザー治療には、PPD≥5mmの歯を選択してください。次の2つの使用モードのいずれかを選択します(つまり、手順1.5.1または1.5.2)。
   1. 内ポケットレーザー照射(歯ごとに1回のレーザー予約セッションのみが推奨されます)(図2A)。
      1. レーザーによる損傷から目を保護するために、オペレーターと患者の両方が保護ゴーグルを着用していることを確認してください。
      2. ダイオードレーザーデバイスを準備します(波長= 980 nm、出力電力= 1 W、電力密度= 1414.7 W / cm²、連続波、300 μm光ファイバーデリバリーシステム)。
         注意: 電力を不適切に増やすと、熱による損傷を引き起こす可能性があります。レーザーの製造元に相談し、製造元の指示に従って使用してください。
      3. 測定されたPPDより1 mm小さい露出したファイバーチップの長さを校正します(図2B)。
         注意: 歯周ポケットに繊維先端が深く挿入されすぎることによる出血を防ぐために、露出した繊維先端の長さは、測定された歯周ポケットの深さより1mm短くすることをお勧めします。
      4. ファイバーチップを測定されたPPDより1 mm小さい歯周ポケットにそっと挿入し、歯あたり30秒間、先端を近心-遠位方向と頂端-冠状動脈方向の両方にゆっくりとスイープします(図2B、C)。
         注意: このプロセス中に、ファイバーを歯周ポケットに深く挿入しすぎると、歯周出血を刺激し、レーザーの作用を妨げる可能性があります。レーザーの有効性を危険にさらさないように、75%アルコールを含む綿球を使用して繊維先端に付着した造粒を取り除きます。
   2. 外ポケットレーザー照射(歯ごとに合計3〜5セッションのレーザー予約が推奨されます)(図3A)。
      1. レーザーによる損傷から目を保護するために、オペレーターと患者の両方が保護ゴーグルを着用していることを確認してください。
      2. ダイオードレーザーデバイスを準備します(波長= 980 nm、出力電力= 0.4 W、電力密度= 566.2 W / cm²、連続波、300 μm光ファイバーデリバリーシステム)。
      3. ポケットの歯肉表面にポケットあたり約15秒間照射し、レーザーファイバーの先端を歯肉表面から5 mm(2〜10 mm)離し、90°の角度に向けます(図3B、C)。
      4. 1、3、5、7日後に同じ外ポケットレーザー治療を繰り返します。
6. バスブラッシング技術、歯間フロス、ブラシ¹⁹など、各患者に口腔衛生指導(OHI)を行います。
7. 臨床検査
   1. 歯周治療後4〜6週間、3か月、6か月の各歯のPPD、CAL、およびBOPを測定します。術後のパラメータを新しい歯周カルテ(補足ファイル1)に記録します。
   2. ベースラインパラメータと術後パラメータを比較します。

2.インプラント周囲粘膜炎の非外科的治療における補助プロバイオティクス療法(図4A)

1. 適格基準
   1. 次の選択基準を使用してください:18歳≥。インプラント周囲粘膜に紅斑、腫脹、化膿、またはBOPを伴う少なくとも1つのインプラント。X線写真による骨量減少(RBL)<2mmです。
   2. 次の除外基準を使用してください:インプラント周囲炎(RBL ≥ 2 mm);可動性のあるインプラント;炎症および治癒過程に影響を与える可能性のある体系的な疾患または投薬中の患者。6ヶ月以内に歯周治療を受けた患者。喫煙者またはアルコール依存症;妊娠中または授乳中の患者。
2. 臨床検査
   1. 臨床パラメータPPD、インプラントあたり6つの部位でのBOP(すなわち、メシオブッカル、バッカル、ジストバッカル、口舌、舌側、および中舌)、およびインプラントあたり4つの部位(すなわち、近心、頬側、遠位、および舌側)でのプラーク指数(PI)を測定します。
   2. ベースラインパラメータを歯周病カルテ(補足ファイル1)に記録します。
3. 消毒のために、3%過酸化水素で1分間うがいをした後、純水でうがいをします。
4. 歯肉縁上スケーリングによる機械的創面切除
   1. チタン超音波チップを使用して、粘膜炎インプラントの歯肉縁上スケーリングを実行し、モードを中出力に調整します(図4B)。ポケットを3%過酸化水素ですすぎ、純水でうがいをします。
      注:歯肉縁上スケーリングは、歯茎の上のインプラント義歯の表面から歯垢と歯石を取り除きます。
5. プロバイオティクスの専門的な投与
   1. 滅菌乳鉢を使用してプロバイオティクス錠剤を粉末に粉砕します(図4C)。
      注意: 粉末に塊状の粒子があると、シリンジを簡単に詰まらせる可能性があります。
   2. プロバイオティクス粉末と滅菌生理食塩水を1:3の比率で溶液にします(図4D)。先端が鈍くて柔らかい5 mLシリンジを使用して、プロバイオティクス溶液をインプラント周囲溝に送達します(図4E)。
6. プロバイオティクスの在宅投与
   1. 1錠を12時間ごとに口腔内で約10分間、1日2回1か月間溶解するように患者に指示します(図4A)。.
7. バスブラッシング技術、歯間フロス、ブラシ¹⁹など、各患者にOHIを与えます。
8. 臨床検査
   1. 治療後4〜6週間、3か月、および6か月で、各インプラントのPPD、PI、およびBOPを測定します。術後のパラメータを新しい歯周カルテ(補足ファイル1)に記録します。
   2. ベースラインパラメータと術後パラメータを比較します。

PPD≥5mmの歯周ポケットは、SRP単独では完全な創面切除が難しいため、SRP後にレーザー照射が必要です(図1A、B)。SRP後、歯周ポケットが大量に出血して歯の表面に凝固した場合、オペレーターは出血を止め、数回すすぎとうがいをして血栓を取り除く必要があります。これは、大量の血液がレーザーの動作を妨げるためです(図1C、D)。

露出したファイバーチップは、測定されたPPDより1mm小さくなるように校正されています。 レーザーパラメータは、連続波を使用して1Wに設定しました(図2B)。推奨されるレーザーパラメータについては、メーカーのガイドラインを参照し、さまざまな臨床シナリオに合わせてパラメータを適切に調整する必要があります。ファイバーの先端は歯肉表面から5 mm離れており、90°の角度を向いていました(図3B)。

完全に粉砕されたプロバイオティクス粉末には、塊状の粒子はありません(図4C)。生理食塩水(1:3)に溶解すると、緑色の溶液になります(図4D)。

術前(図5A,C)と比較して,ダイオードレーザー支援SRP療法(インサイドモードまたはアウトサイドモード)は,歯周炎患者の病原性プラークバイオフィルムを効果的に除去し,炎症を除去し,有意な改善(紅斑,腫脹,PPD,BOP)を達成した(図5B,D)。術前(図5E)と比較して、プロバイオティクス療法はインプラント周囲粘膜の腫脹の消失、BOPの減少、およびプラークと色素沈着の明らかな減少と良好な制御をもたらしました。ただし、PPDに大きな変化はありませんでした(図5F)。

図1:歯周炎のSRP 。 (A)PPD = 5 mmの歯周ポケット。 (B)テストされた歯のPPD番号(mm)。SRPはPPD≥4mmのポケットに対して行われ、PPD≥5mmのポケットに対して補助ダイオードレーザー治療が行われます。 (C)超音波装置を備えたSRP。(D)ハンドヘルド機器を備えたSRP。B:頬側;L:舌;SRP: スケーリングとルート プレーニング。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:歯周ポケット内の補助レーザー治療 。 (A)インサイドモードでのレーザー治療のフェーズ。(B)露出したファイバーチップ(4 mm)のキャリブレーションで、PPD(5 mm)より1 mm小さい測定を行います。直径300μmの繊維先端を歯周ポケットに挿入します(測定されたPPDより1mm短い)。(C)ファイバー先端は、ポケット内で近心-遠位および頂端-冠状方向に掃引されます(緑色の曲線はファイバーチップの経路を示します)。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:歯周ポケット外の補助レーザー治療 。 (A)外部モードでのレーザー治療のフェーズ。(B)ファイバーチップは、歯肉表面から5mm離れた場所でポケットを照射します。(C)繊維先端と歯肉表面との間の距離は2〜10mmの範囲であり、先端は90°の角度に向けられている。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:歯肉縁上スケーリングと補助プロバイオティクス 乳酸菌 療法。 (A)プロバイオティクス 乳酸菌 療法のフェーズ。(B)チタン超音波チップは、粘膜炎インプラントの歯肉縁上スケーリングを実行するために使用されます。(C)プロバイオティクス粉末。(d)緑色のプロバイオティクス溶液。(E)プロバイオティクス溶液は、鈍くて柔らかい先端でインプラント周囲溝に送達されます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:治療前と治療後1ヶ月の臨床検査。 (A)レーザー治療後1ヶ月で,(B)術前条件と比較して歯肉紅斑と腫脹が消失し,PPDとBOPが大幅に減少した。(C)レーザー治療後1ヶ月で,術前条件と比較して歯肉紅斑と腫脹が改善し,PPDとBOPが低下した。(E)プロバイオティクス療法の1か月後、インプラント周囲の粘膜腫脹が消失し、色素沈着とプラークが減少し、十分に制御され、BOPが(F)手術前条件と比較して減少しました。しかし、術前条件(F)と比較してPPDに有意な変化はなかった。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

補足ファイル1:歯周病カルテ。 B:頬側;BOP:プロービング時の出血;CAL:臨床的愛着喪失;L:舌;PI:プラークインデックス;PPD:ポケットの深さをプロービングします。 このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

補足ファイル2:補助レーザー治療に言及している研究の特徴。このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

補足ファイル3:補助プロバイオティクス乳酸菌療法に言及している研究の特徴。このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

ダイオードレーザーは歯周治療に広く利用されていますが、臨床的有効性は現在の臨床試験の間で議論の余地があります^15,20。実証されているように、レーザーの使用モードと適用レジメンは、歯周レーザー治療の有効性に大きな影響を与えます¹²。しかし、ほとんどの研究者は潜在的な役割を無視し、説明が難しい結果を引き出しています。さまざまな使用モードの下で、レーザー作用が過剰または不十分であると、否定的な結果^{につながる可能性があります21}。使用モードと適用レジメンの最適な組み合わせによってのみ、レーザーはその治療上の利点を最大化することができます¹²。ダイオードレーザー治療のための既存のプロトコルを改善することが緊急に必要であるように思われます。そこで本稿では、光生体変調と光熱効果を考慮して、2つの歯周レーザー使用モード(内ポケットまたは外ポケット)について説明します。さらに、公開されたランダム化比較試験に基づいて、2つの使用モードでのレーザー予約セッションの推奨数が提案されました。内ポケット使用の場合、レーザー塗布の単一セッションが推奨されますが、外ポケット使用の場合、レーザー塗布の複数の(3〜5)セッションがより良い臨床効果を提供します。

レーザーパラメータもレーザーの有効性に影響を与えることに注意することが重要です。一般的な歯周レーザパラメータは、波長、エネルギー密度、および出力^パワー22に関連する。ほとんどの研究では、波長が808〜980nmのダイオードレーザーが使用され、良好な臨床結果が報告されました²³。600〜1,100nmの範囲のダイオードレーザーは、歯肉²⁰の上皮組織および結合組織に作用して、組織の奥深くまで浸透することが確認された。エネルギー密度は、1.6〜24.84 J / cm 2(インサイドモード)および3〜10 J / cm²(アウトサイドモード)の範囲でした。密度1.5-16 J/cm²のレーザーは、優れた抗炎症特性を有することが報告された²⁴。出力電力は、内部アプリケーションでは0.5〜2.5 Wの範囲であると報告されていますが、外部での使用でははるかに低い(0.01〜0.5 W)ものでした。推奨パラメータはレーザーメーカーによって部分的に異なるため、レーザー出力を不適切に増やすと、内ポケットスイープ中に歯周組織に熱損傷を引き起こす可能性があります^25,26。使用前にレーザーの製造元に相談し、適切なパラメーターを決定することを強くお勧めします。このプロトコルでは、内部モードに1Wの安全電力レベルが選択されました。

プロバイオティクス乳酸菌投与が歯肉炎や歯周炎の管理において信頼できる結果をもたらすことを考慮すると、インプラント周囲疾患においても同様の治療効果を発揮することが期待されます。それにもかかわらず、研究数が限られているため、プロバイオティクスの有効性を評価することは困難です ラクトバチルス 17,27、特に進行型の疾患であるインプラント周囲炎^17,28,29。したがって、プロバイオティクス投与プロトコルは、インプラント周囲粘膜炎の患者にのみ提供されました。発表された研究の明らかな臨床的多様性を考えると、再現可能な効果を備えた合理的なプロトコルを確立することが重要です。その結果、関連する研究を系統的にレビューし、プロバイオティクス乳酸菌の専門的な局所使用と在宅投与の組み合わせ、およびOHIの強化を含む、洗練されたプロトコルを提案しました。

著者の経験によると、レーザー治療の内ポケットモードを選択するときは、ファイバーチップの穏やかな挿入と連続的な動きを実現することが重要です。繊維を大量または深く挿入すると、歯周出血を引き起こし、レーザー効果を弱める可能性があります。したがって、挿入深さは測定されたPPDよりも1mm短いことが示唆されます。 ポケット内の特定の部位の長時間の作用は、過度の光熱効果(10°C以上)を引き起こし、歯周痛、さらには歯根膜および骨への永久的な損傷につながる可能性があります³⁰。このセッション中、オペレーターはファイバーチップを定期的にチェックする必要があります。血栓が先端に付着したら、レーザー作用を妨げないように、75%アルコールで湿らせた綿球で拭き取る必要があります。プロバイオティクス療法の専門的な使用に関しては、プロバイオティクス溶液の濃度が高すぎてはいけません。そうしないと、注射針を簡単にブロックします。

既存の研究の修正プロトコルとして、この論文のプロバイオティクス療法は、臨床的不均一性を減らし、この分野における将来の臨床研究の実施に貢献することを目的としています。現在の結果は、プロバイオティクス乳酸菌療法がインプラント周囲の粘膜腫脹の消失、BOPの減少、および1か月の追跡後にプラークと色素沈着の明らかな減少と優れた制御につながったことを示しました。これは、インプラント周囲の粘膜炎症を制御する上でのプロバイオティクスの有効性を実証しました。しかし、PPDの改善は限定的であった。インプラント周囲粘膜炎は骨量減少を引き起こさないので、粘膜紅斑、腫脹、または出血としてのみ現れ、通常、深いインプラント周囲ポケット³¹はない。この場合、患者は治療前に粘膜の軽度の腫脹しか示さなかったため、PPDの術前および術後の変化は有意ではありませんでした。さらに、このプロトコルは予備的なものと見なす必要があり、さらに強化することができます(たとえば、クロルヘキシジンうがい薬の使用、局所プロバイオティクスの使用頻度の増加、プロバイオティクス錠剤の有効成分の改善など)。^32,33。

プロバイオティクス療法のプロトコルにはまだいくつかの制限があります。日常の臨床現場では、患者の口腔衛生行動はさまざまな要因の影響を受けます。専門的な指導を受けているにもかかわらず、適切な口腔衛生管理を行うことが困難な人もいます。家庭での口腔洗浄が不十分な場合、専門的な歯周治療の利点が損なわれ、特にプロバイオティクス療法の場合、状態がさらに悪化します。したがって、各フォローアップ訪問でOHIを強化し、患者に手順を再度練習するように依頼することをお勧めします。その上、この記事のプロバイオティクス療法は、そのより複雑な病理学と物議を醸す臨床試験結果のために、インプラント周囲炎の患者には導入されていません¹⁷。インプラント周囲炎に対するプロバイオティクス療法のプロトコルを探求するには、さらなる研究が必要です。

歯周炎のダイオードレーザー治療、およびインプラント周囲疾患のプロバイオティクス療法に関連する現存する研究へのアクセスを容易にするために、これらの研究の概要¹⁴、^28、32、33、34、³⁵、36、³⁷、^38、39、^40、41、^42、 43,44,45,46,47^、
48,49,50,51,52,53,54は、それぞれ補足ファイル2および補足ファイル3に提示される。

著者には利益相反はありません。

この研究は、中国国家自然科学財団(助成金番号82071078、81870798、および82170927)によってサポートされました。