위내시경 보조 Trans-Trocar 위루술 및 복부 탐사

여기에서는 복강경과 위내시경 기술을 통합한 새로운 위루술 기법을 소개하며, 침습성을 줄이고, 회복을 촉진하며, 복부 탐색 능력을 갖춘 간소화된 접근법을 제공하는 동시에 인접 장기 손상의 위험을 최소화합니다.

첨단 내시경 기술은 위장 수술 절차에 혁명을 일으켜 개복 또는 복강경 방법에서 내시경 중재술로 전환했습니다. 위루술은 심장 또는 식도 부위의 폐색으로 인해 삼킴 장애가 있는 환자를 위한 고전적인 임상 기술이며 경피적 내시경 위루술(PEG)의 확립과 함께 크게 발전했습니다. PEG는 외상을 줄이고 회복이 빠르지만 탐색 기능이 부족하고 인접 장기를 손상시킬 위험이 있습니다. 따라서 우리는 혁신적인 접근법인 위내시경 보조 투관침 경 위루술(GTTG)을 개발했는데, 이는 외상이 적고 수술 후 회복이 빠르며 PEG의 장점을 최대한 활용할 뿐만 아니라 복강을 잘 탐색하여 복강경 위루의 장점을 고려합니다. 이 기술은 작동 용이성, 최소 외상(짧은 수술 시간 및 중복 절개 없음 포함), 빠른 회복, 복강을 탐색할 수 있는 능력 및 인접 장기의 손상 방지를 특징으로 하며, 이는 임상 환경에서 널리 홍보할 가치가 있습니다.

위루술은 심장 구멍 또는 기타 장기의 기질적 또는 기능적 폐색이 있는 환자를 위한 경장 영양의 초석이다¹. 경피적 내시경 위루술(PEG)은 1979년에 처음 시행되었으며, 현재 널리 받아들여지고 시행되고 있는 접근법이다². PEG 튜브는 액상 영양 보충제를 위장에 직접 투여하는 통로 역할을 할 뿐만 아니라 위 감압 및 위 볼불루스 관리 영역에서도 유용하며, 이는 위장 관리에 대한 다각적인 접근 방식을 제공합니다³. PEG는 기존의 개복 위루술에 비해 최소 침습적 접근법입니다. 현재 PEG에 대한 두 가지 일반적인 액세스 유형인 Pull-PEG와 Push-PEG가 등장했습니다. Pull-PEG는 폐색이나 협착으로 인해 위장에 위내시경으로 접근하기 어려운 환자를 돕는 데 사용되는 표준 절차입니다. Push-PEG에서는 일차 위고정술을 삼각검사로 수행한 후 풍선 고정 튜브⁴를 직접 도입합니다. PEG는 안전한 시술로 간주되지만 범퍼 증후군, 출혈 및 튜브 이탈을 포함한 여러 합병증이 발생할 수 있습니다. 이러한 합병증에 대한 해결책을 찾는 데 초점을 맞춘 연구가 여러 차례 진행되었지만, 성공한 연구는 소수에 불과했다⁵.

전통적인 PEG의 또 다른 단점은 전통적인 개복 또는 복강경 위루술과 비교할 때 PEG 동안 복막 탐색을 신뢰할 수 없다는 것입니다. 더욱이, Pull-PEG 또는 Push-PEG를 시행할 때 위 표면의 혈관이 보이지 않았고, 때때로 큰 망막이 부착되거나 손상되었기 때문에 출혈을 완전히 피할 수 없었다⁶. 이러한 단점을 해결하기 위해 우리는 내시경과 복강경 기술을 결합하고 임상적으로 실행 가능하고 널리 적용할 수 있는 방법을 제공하는 하이브리드 접근 방식을 제안합니다.

이 수술 절차에 대한 윤리적 승인은 Sun Yat-Sen University의 First Affiliated Hospital의 윤리 위원회에 의해 부여되었습니다. 65세 남성 환자는 한 달 동안 삼킴곤란을 앓았고 광범위한 림프절 전이를 동반한 식도암 진단을 받았으며, 다학제 팀 논의에 따라 전신 치료 후보로 간주되었습니다. 종양으로 인한 폐색을 감안하여 장 영양을 촉진하기 위해 위루술을 계획했으며, 환자는 시술 전에 정보에 입각한 동의를 제공했습니다.

1. 외과적 절차

1. 기관 삽관 후 전신 마취 후 환자를 누운 자세로 눕힙니다.
2. 일상적인 소독을 위해 포비돈 요오드 용액을 사용하십시오.
   참고: 주치의와 보조원은 환자의 왼쪽에 있습니다.
3. 소정의 부위를 1cm 절개합니다. 이 부위는 왼쪽 쇄골 중간선에서 오른쪽으로 2cm, 늑골궁에서 2-4cm 아래에 위치하며, 이는 위루술을 위한 위치입니다(그림 1).
4. 12mm 투관침을 삽입하고 CO₂ 가스를 주입하여 12mmHg의 복압을 유지합니다.
5. 투관침을 통해 복강에 위내시경을 도입하고 복강을 탐색합니다.
6. 추가 위루술을 위해 위 전벽의 비혈관 영역을 찾습니다.
7. 쥐 이빨 집게를 사용하여 선택한 부위를 고정하고 위내시경과 투관침을 사용하여 외부화합니다.
8. 복강으로 후퇴하는 것을 방지하기 위해 경화된 클램프로 위를 잘 고정하십시오.
9. 2-0 흡수성 봉합사를 사용하여 4개의 중단된 봉합사로 위 우물을 복벽에 고정합니다.
10. 흡수성 봉합사를 2-0으로 위벽에 건착 끈 봉합사를 실행합니다.
11. 전기를 사용하여 위를 잘 열고 풍선 타입의 위루관을 위강에 삽입합니다.
12. 풍선에 ~20mL의 생리식염수(NS)를 주입하여 튜브를 고정하고 2-0 흡수성 봉합사로 튜브를 다시 묶습니다.
13. 20-50mL의 NS를 튜브에 투여하여 개통성을 테스트합니다.
14. 2-0 흡수성 봉합사로 복벽에 튜브를 고정합니다.
15. 2-0 흡수성 봉합사를 사용하여 중단된 봉합사로 튜브 주위의 절개 부위를 닫습니다(그림 2).

2. 수술 후 절차

1. 심폐소생술 후 환자를 안전하게 병동으로 다시 보냅니다.
2. 난관 개통을 유지하기 위해 수술 하루 후 위루관을 통해 포도당 식염수 500mL를 투여합니다.
3. 수술 2일 후 위루관을 통해 250-500mL의 경장 영양액을 투여합니다.
4. 경장 영양제의 양을 하루 1,500-2,000mL로 점진적으로 늘리십시오.

수술은 50분 이내에 완료되었으며 수술 중 출혈은 <5mL였습니다. 경장 영양 공급은 수술 하루 후 시작되었으며 점차적으로 부피가 증가했습니다. 4^일 째가 되자, 추가적인 비경구 영양 공급이 필요하지 않았습니다. 환자와 그의 가족들은 퇴원 후 가정 간호를 위해 튜브 s를 통해 경장 영양을 섭취하는 훈련을 받았습니다. 전신 항종양 요법은 수술 3일 후에 시작되었고, 환자는 4일 후에 퇴원하였다(표 1). 후속 치료 중에 환자는 튜브 유지 보수 및 가정 간호와 관련된 문제 해결을 위해 병원으로 돌아왔습니다.

그림 1: 투관침 배치. 투관침의 위치는 왼쪽 쇄골 중간선에서 오른쪽으로 2cm, 위루를 위한 위치인 늑골궁 아래 2-4cm로 선택됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 수술 후 복부 웰 디스플레이. 위루관은 복벽에서 유일하게 볼 수 있는 물체이며 다른 상처는 발견되지 않았습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 수술 결과.

위루술은 심장 위의 소화관의 유기적 또는 기능적 폐색으로 인해 위루를 받을 수 없는 환자를 위한 고전적인 치료법입니다. 의학의 발전으로 개복술과 복강경 검사는 점차 1979 년에 처음 수행 된 PEG로 대체되었습니다⁷. 그러나 심각한 폐색의 경우 내시경 접근이 방해받을 수 있으므로 이러한 문제를 해결하기 위해 Push-PEG 및 방사선 위루술(RG)의 개발이 촉발될 수 있습니다 ^8,9. 최근에는 PEG 또는 RG가 대부분의 경우 널리 적용되고 있습니다. 그러나 최소 침습적 절차를 추구하는 것은 때때로 필요한 탐색을 간과하여 잠재적으로 추가 하류 폐쇄 및 장 영양 공급 실패로 이어질 수 있습니다. 전통적인 수술 접근법은 부분적인 해결책을 제공하지만 작은 절개 부위의 제약으로 인해 한계가 있습니다. PEG의 탐색적 한계를 극복하기 위해 우리는 복강경과 내시경 기술을 결합했습니다. 투관침에 삽입된 위내시경은 복강 검사를 용이하게 하며, 투관침 절개 부위는 위루 부위 역할을 하며 단일 절개의 유용성을 극대화합니다.

어떤 경우에는 PEG 또는 RG가 위강의 작동 시야로 인해 간, 대폐막 및 결장과 같은 인접 장기를 우발적으로 손상시킬 수 있습니다. 해부학적 구조의 변화가 잠재적인 원인일 수 있으며, 노인 환자의 경우 결장 장간막의 이완이 이완됨에 따라 의인성 장 천공이 더 흔하게 발생하는 것으로 여겨진다¹⁰. 더욱이, 동맥과 정맥 주위의 손상으로 인한 출혈은 PEG 및 RG¹¹ 중 또는 그 이후에 발생하는 흔한 합병증입니다. 위내시경을 이용한 투관투기 횡단 위루술은 위의 무혈관 부위를 직접 확인하고 직접 시야 하에 위벽 삽입 부위를 캡처하여 위에서 언급한 합병증을 완화할 수 있습니다.

그러나 장(요)루 주위 감염 및 난관 골절과 같은 특정 PEG 합병증은 지속됩니다. Lotti 등은 이물질 가하는 것을 피하기 위해 새로운 기술인 복강경 표화된 대륙 위루술을 보고했습니다¹². 그러나 복잡성과 연장된 수술 및 회복 시간으로 인해 광범위한 임상 채택이 방해를 받았습니다. 그럼에도 불구하고 이 개념은 흥미롭고 고무적입니다. 장(요)루 주위 감염의 위험을 줄이려면 절개 부위를 단단히 봉합하는 것이 중요합니다. 주변 피부를 침식하는 위액의 노출이 적을수록 장(요)루 주위 감염의 위험이 낮아집니다.

결론적으로, 우리는 복강경과 내시경 기술을 결합한 위루술, 위루에 대한 새로운 접근 방식, 위내시경 보조 투관기 경 위루술을 보고합니다. GTTG는 쉬운 수술, 최소한의 외상(짧은 수술 시간 및 중복 절개 없음 포함), 빠른 회복, 탐색 능력 및 인접 장기의 손상 방지의 장점이 있어 특히 병리학적 결과가 없거나 해부학적 변형이 있는 환자에서 광범위한 임상 구현이 보장됩니다.

저자는 공개할 이해 상충이 없습니다.

이 연구는 광둥성 기초 및 응용 기초 연구 재단(2021A1515110759)과 중국 광둥성 자연과학재단(2023A1515011197)의 보조금으로 지원되었습니다.