胃鏡補助トランストロカール胃瘻造設術と腹部探索

ここでは、腹腔鏡と胃鏡の技術を統合し、侵襲性を減らし、回復を早め、隣接する臓器損傷のリスクを最小限に抑えながら腹部探索の能力を備えた合理化されたアプローチを提供する、新しい胃瘻術の技術を紹介します。

高度な内視鏡技術は、開腹法や腹腔鏡法から内視鏡的介入へと移行し、消化器外科手術に革命をもたらしました。胃瘻造設術は、心臓または食道領域の閉塞による嚥下障害のある患者のための古典的な臨床技術であり、経皮的内視鏡的胃瘻術 (PEG) の確立とともに大幅に進化しました。PEGは外傷を軽減し、迅速な回復を提供しますが、探索能力には不十分であり、隣接する臓器を損傷するリスクがあります。したがって、私たちは革新的なアプローチを開発しました-胃鏡支援トランストロカール胃瘻術(GTTG)、これは、外傷が少なく、術後の回復が速いPEGの利点を十分に活用するだけでなく、腹腔鏡下胃瘻の利点も考慮に入れています腹腔の良好な探索。この技術は、操作の容易さ、最小限の外傷(短い手術時間、冗長な切開なしを含む)、迅速な回復、腹腔内を探索する能力、および隣接する臓器への損傷の回避を特徴としており、これは臨床現場で広く推進する価値があります。

胃瘻造設術は、心臓の開口部または他の臓器の器質的または機能的閉塞を有する患者のための経腸栄養の基礎です¹.経皮的内視鏡的胃瘻造設術 (PEG) は 1979 年に初めて実施され、現在では広く受け入れられ、実践されているアプローチ^{です 2}。PEGチューブは、液体栄養補助食品を直接胃に投与するための導管として機能するだけでなく、胃の減圧や胃軸捻転の管理の領域でも有用性を保持しており、胃腸ケアに多面的なアプローチを提供します³。PEGは、従来の開腹胃瘻術と比較して、低侵襲のアプローチです。現在、PEGの2つの典型的なアクセスタイプ、Pull-PEGとPush-PEGが登場しています。プルPEGは、閉塞や狭窄のために胃への胃鏡アクセスが困難な患者を助けるために使用される標準的な手順です。Push-PEGでは、原発性胃固定術はディスファノスコピー下で行われ、続いてバルーン固定チューブ⁴を直接導入します。PEGは安全な手順と考えられていますが、バンパー症候群、出血、チューブの脱落など、いくつかの合併症が発生する可能性があります。いくつかの研究は、これらの合併症の解決策を見つけることに焦点を当てていますが^{、成功したの}はごくわずかです5。

従来の PEG の別の欠点は、従来の開腹胃瘻術または腹腔鏡下胃瘻造設術と比較して、PEG 中の腹膜探索が信頼性が低いことです。また、Pull-PEGやPush-PEGを行うと胃表面の血管が見えなくなり、大網が付着したり損傷したりすることがあるため、出血を完全に回避することはできませんでした⁶。これらの欠点に対処するために、内視鏡技術と腹腔鏡技術を組み合わせたハイブリッドアプローチを提案し、臨床的に実行可能で広く適用可能な方法を提供します。

この外科的処置の倫理的承認は、中山大学第一関連病院の倫理委員会によって付与されました。1カ月間の嚥下障害の既往歴があり、広範なリンパ節転移を伴う食道がんと診断された65歳の男性患者は、集学的チームによる議論の結果、全身療法の候補とみなされた。腫瘍誘発性閉塞を考慮して、経腸栄養を促進するために胃瘻造設術が計画され、患者は処置前にインフォームドコンセントを提供しました。

1.外科的処置

1. 全身麻酔後、気管挿管後に患者を仰臥位に置きます。.
2. 定期的な消毒にはポビドンヨード溶液を使用してください。
   注:主任外科医と助手は患者の左側にいます。
3. 所定の部位に1cmの切開を行います。この部位は、左鎖骨中央線から右に 2 cm 、胃瘻造設の位置である肋骨弓から 2 〜 4 cm 下にあります (図 1)。
4. 12mmのトロカールを挿入し、_CO2 ガスを注入して、腹圧を12mmHgに保ちます。
5. トロカールを介して胃鏡を腹腔内に導入し、腹腔内を探索します。
6. 胃の前壁の非血管領域を見つけて、さらに胃瘻造設を行います。
7. ラットの歯の鉗子を利用して、選択した部位をクランプし、胃鏡とトロカールを使用してそれを外部化します。
8. 腹腔内への引っ込みを防ぐために、硬化したクランプで胃をしっかりと固定します。
9. 2-0吸収性縫合糸を使用して、4つの中断された縫合糸で胃を腹壁にしっかりと固定します。
10. 2-0吸収性縫合糸で胃壁に巾着縫合を行います。
11. エレクトロトームを使用して胃をよく開き、バルーンタイプの胃瘻チューブを胃腔に挿入します。
12. バルーンに生理食塩水 (NS) を ~20 mL 注入してチューブを固定し、チューブを 2-0 吸収性縫合糸で再度固定します。
13. 20〜50mLのNSをチューブに投与して、開存性をテストします。
14. チューブを2-0吸収性縫合糸で腹壁に固定します。
15. 2-0吸収性縫合糸を使用して、中断された縫合糸でチューブの周りの切開を閉じます(図2)。

2. 術後の処置

1. 蘇生後、患者を安全に病棟に戻します。
2. 手術の1日後に胃瘻チューブに500mLのグルコース生理食塩水を投与して、卵管の開存性を維持します。
3. 手術の2日後に、胃瘻チューブを通して250〜500mLの経腸栄養溶液を投与します。
4. 経腸栄養の量を1日あたり1,500〜2,000mLに徐々に増やします。

手術は50分以内に完了し、術中出血は<5mLと最小限でした。経腸栄養は術後1日で開始され、徐々に量が増えていきました。4^日目 までに、追加の非経口栄養は必要ありませんでした。患者とその家族は、退院後の在宅ケアのためにチューブを介して経腸栄養を行うように訓練されました。全身抗腫瘍療法は手術の3日後に開始され、患者は4日後に退院しました(表1)。その後の治療では、チューブのメンテナンスと在宅医療に関連する問題の解決のために、患者は病院に戻りました。

図1:トロカールの配置。 トロカールの場所は、左鎖骨中央線から右に 2 cm 、胃瘻の位置である肋骨弓から 2 〜 4 cm 下になるように選択されます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:術後の腹部ウェルディスプレイ。 胃瘻チューブは腹壁に見える唯一の物体であり、他の傷は検出されません。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:手術結果。

胃瘻造設術は、噴門の上の消化管の器質的または機能的な閉塞のために胃瘻造設術を受ける能力のない患者のための古典的な治療法です。医学の発展に伴い、開腹術と腹腔鏡検査は徐々にPEGに置き換えられ、1979年に最初に実施^{されました7。}ただし、重度の閉塞の場合、内視鏡検査へのアクセスが妨げられる可能性があり、これらの課題に対処するためのPush-PEGおよび放射線胃瘻術(RG)の開発が促されます^8,9。最近では、PEGまたはRGがほとんどのケースで広く適用されています。しかし、低侵襲手術の追求は、必要な調査を見落としてしまうことがあり、さらなる下流の閉塞や経腸栄養の失敗につながる可能性があります。従来の外科的アプローチは部分的な解決策を提供しますが、小さな切開の制約によって制限されます。PEGの探索的限界を克服するために、腹腔鏡技術と内視鏡技術を組み合わせました。トロカールに挿入された胃鏡は、腹腔内調査を容易にし、トロカール切開部は胃瘻造設部位として機能し、単一の切開の有用性を最大化します。

場合によっては、胃腔の視野のために、PEGまたはRGが肝臓、大網、結腸などの隣接する臓器を誤って損傷する可能性があります。解剖学的構造の変化は潜在的な理由であり、高齢患者の結腸間膜の弛緩が腸の医原性穿孔をより一般的にすると考えられています¹⁰。さらに、動脈や静脈の周囲の損傷による出血は、PEG および RG¹¹ 中または後によく見られる合併症です。当社の胃鏡補助トランストロカール胃瘻術は、胃の無血管領域を直接特定し、直視下で胃壁挿入部位を捉えることができるため、上記の合併症を軽減することができます。

ただし、ストーマ周囲感染症や管骨折などの特定の PEG 合併症は持続します。Lottiらは、異物の適用を避けるための腹腔鏡下板状大陸胃瘻術という新しい技術を報告しました¹²。しかし、複雑さと手術と回復の時間の延長は、それらの広範な臨床採用を妨げています。それにもかかわらず、この概念は興味深く、励みになります。ストーマ周囲感染のリスクを減らすには、切開部をしっかりと閉じることが重要です。周囲の皮膚を侵食する胃液の曝露が少ないほど、ストーマ周囲感染のリスクは低くなります。

結論として、腹腔鏡と内視鏡技術を組み合わせた胃瘻造設術、胃鏡補助トランストロカール胃瘻術への新しいアプローチを報告します。GTTGは、手術が容易、外傷が少ない(手術時間が短く、余分な切開がないなど)、迅速な回復、探索能力、隣接臓器の損傷の回避などの利点があり、特に病理学的結果がない患者や解剖学的変異のある患者において、より広範な臨床実施が認められています。

著者には、開示すべき利益相反はありません。

この研究は、広東省基礎応用基礎研究基金会(2021A1515110759)および中国広東省自然科学基金会(2023A1515011197)からの助成金によって支援されました。