Gastrostomía trans-trócar asistida por gastroscopio y exploración abdominal

Aquí, presentamos una técnica novedosa de gastrostomía, que integra técnicas laparoscópicas y gastroscópicas, ofreciendo un enfoque simplificado con una invasividad reducida, una recuperación acelerada y la capacidad de exploración abdominal al tiempo que minimiza el riesgo de lesión de órganos adyacentes.

Las tecnologías endoscópicas avanzadas han revolucionado los procedimientos quirúrgicos gastrointestinales, pasando de los métodos abiertos o laparoscópicos a las intervenciones endoscópicas. La gastrostomía es una técnica clínica clásica para pacientes con impedimentos de deglución debidos a obstrucciones en las regiones cardíaca o esofágica y ha evolucionado significativamente con el establecimiento de la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). Si bien la PEG ofrece un trauma reducido y una recuperación rápida, no tiene capacidades exploratorias y corre el riesgo de dañar los órganos adyacentes. Por lo tanto, desarrollamos un enfoque innovador de gastrostomía trans-trocar asistida por gastroscopio (GTTG), que no solo aprovecha al máximo las ventajas de la PEG con menos trauma y una recuperación postoperatoria más rápida, sino que también tiene en cuenta las ventajas de la gastrostomía laparoscópica con una buena exploración de la cavidad abdominal. Esta técnica se caracteriza por la facilidad de operación, el trauma mínimo (incluido el tiempo de operación corto y la ausencia de incisiones redundantes), la recuperación rápida, la capacidad de explorar la cavidad abdominal y la evitación de lesiones en los órganos adyacentes, lo que es bastante digno de una promoción generalizada en entornos clínicos.

La gastrostomía es la piedra angular de la nutrición enteral en pacientes con obstrucción orgánica o funcional del orificio cardíaco u otros órganos¹. La gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) se realizó por primera vez en 1979 y actualmente es un abordaje ampliamente aceptado y practicado². Un tubo PEG no solo funciona como un conducto para la administración de suplementos nutricionales líquidos directamente en el estómago, sino que también tiene utilidad en los ámbitos de la descompresión gástrica y el manejo del vólvulo gástrico, lo que ofrece un enfoque multifacético para el cuidado gastrointestinal³. La PEG es un abordaje mínimamente invasivo en comparación con la gastrostomía abierta tradicional. Actualmente, han surgido dos tipos de acceso típicos para PEG, Pull-PEG y Push-PEG. El pull-PEG es el procedimiento estándar utilizado para ayudar a los pacientes cuyo acceso gastroscópico al estómago es difícil debido a una obstrucción o estenosis. En el Push-PEG, la gastropexia primaria se realiza bajo disfanoscopia seguida de la introducción directa de un tubo fijo con balón⁴. Aunque la PEG se considera un procedimiento seguro, pueden ocurrir varias complicaciones, como el síndrome del parachoques, el sangrado y el desplazamiento del tubo. Varios estudios se han centrado en encontrar soluciones a estas complicaciones, pero solo unos pocos han tenido éxito⁵.

Otra desventaja de la PEG tradicional es que, en comparación con la gastrostomía abierta o laparoscópica tradicional, la exploración peritoneal no es fiable durante la PEG. Además, el sangrado no pudo evitarse completamente debido a que los vasos de la superficie del estómago eran invisibles al realizar el Pull-PEG o el Push-PEG, y el epiplón mayor a veces estaba adherido o dañado⁶. Para abordar estas deficiencias, proponemos un enfoque híbrido que combina técnicas endoscópicas y laparoscópicas y ofrece un método clínicamente viable y ampliamente aplicable.

La aprobación ética para el procedimiento quirúrgico fue otorgada por la junta de ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-Sen. Paciente masculino de 65 años, con antecedentes de disfagia de un mes de duración y diagnóstico de carcinoma de esófago con metástasis ganglionares extensas, que se consideró candidato para tratamiento sistémico tras las discusiones de un equipo multidisciplinario. Dada la obstrucción inducida por el tumor, se planificó la gastrostomía para facilitar la nutrición enteral y el paciente dio su consentimiento informado antes del procedimiento.

1. Procedimientos quirúrgicos

1. Colocar al paciente en posición supina después de la anestesia general después de la intubación traqueal.
2. Use una solución de povidona yodada para la desinfección de rutina.
   NOTA: El cirujano jefe y un asistente se encuentran en el lado izquierdo del paciente.
3. Haga una incisión de 1 cm en el sitio predeterminado. El sitio se localiza 2 cm a la derecha de la línea medioclavicular izquierda y 2-4 cm por debajo del arco costal, que es la posición para la gastrostomía (Figura 1).
4. Inserte un Trocar de 12 mm e inyecte gas CO₂ para mantener una presión abdominal de 12 mmHg.
5. Introducir un gastroscopio en la cavidad abdominal a través del Trocar y explorar la cavidad abdominal.
6. Encontrar la zona no vascular de la pared anterior del estómago para una gastrostomía adicional.
7. Utilice pinzas de dientes de rata para sujetar el sitio seleccionado y exteriorizarlo con el gastroscopio y el trocar.
8. Fije el pozo gástrico con una pinza curada para evitar la retracción en la cavidad abdominal.
9. Anclar el pozo gástrico a la pared abdominal con cuatro suturas interrumpidas utilizando suturas reabsorbibles 2-0.
10. Ejecute una sutura de cuerda de bolsa en la pared gástrica con suturas reabsorbibles 2-0.
11. Abra bien el estómago con un electrótomo e inserte un tubo de gastrostomía tipo balón en la cavidad gástrica.
12. Instilar ~ 20 mL de solución salina normal (NS) en el balón para asegurar el tubo y atar el tubo nuevamente con las suturas absorbibles 2-0.
13. Administre 20-50 mL de NS en el tubo para probar su permeabilidad.
14. Fije el tubo en la pared abdominal con suturas reabsorbibles 2-0.
15. Cierre la incisión alrededor del tubo con suturas interrumpidas utilizando suturas reabsorbibles 2-0 (Figura 2).

2. Procedimientos postoperatorios

1. Envíe al paciente de regreso a la sala de manera segura después de la reanimación.
2. Administrar 500 mL de solución salina de glucosa a través de la sonda de gastrostomía un día después de la operación para mantener la permeabilidad tubárica.
3. Administrar 250-500 mL de solución nutritiva enteral a través de la sonda de gastrostomía 2 días después de la operación.
4. Aumentar gradualmente el volumen de nutriente enteral a 1.500-2.000 mL por día.

La operación se completó en 50 min, con sangrado intraoperatorio mínimo de <5 mL. La nutrición enteral se inició un día después de la operación, con un aumento gradual del volumen. Al^4º día, no se requirió nutrición parenteral adicional. El paciente y sus familiares fueron entrenados para realizar nutrición enteral a través de una sonda para el cuidado domiciliario después del alta. El tratamiento antitumoral sistémico se inició a los 3 días de la intervención y el paciente fue dado de alta a los 4 días (Tabla 1). Durante los tratamientos posteriores, el paciente regresó al hospital para el mantenimiento de la sonda y la resolución de problemas relacionados con la atención domiciliaria.

Figura 1: Colocación del trócar. El sitio del trócar se elige con una ubicación de 2 cm a la derecha de la línea medioclavicular izquierda y de 2 a 4 cm por debajo del arco costal, que es la posición para la gastrostomía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Visualización de los pozos abdominales después de la operación. El tubo de gastrostomía es el único objeto visible en la pared abdominal, sin que se hayan detectado otras heridas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Resultados quirúrgicos.

La gastrostomía es una terapia clásica para pacientes que no tienen la capacidad de someterse a ella debido a la obstrucción orgánica o funcional del tracto digestivo por encima del cardias. Con el desarrollo de la medicina, la laparotomía y la laparoscopia han sido sustituidas gradualmente por la PEG, que se realizó por primera vez en 1979⁷. Sin embargo, en los casos de obstrucción severa, el acceso a la endoscopia puede verse obstaculizado, lo que motiva el desarrollo de Push-PEG y gastrostomía radiológica (GR) para abordar estos desafíos ^8,9. Recientemente, el PEG o RG se ha aplicado ampliamente en la mayoría de los casos. Sin embargo, la búsqueda de procedimientos mínimamente invasivos a veces ha pasado por alto las exploraciones necesarias, lo que puede conducir a una mayor obstrucción posterior y a un fracaso de la alimentación enteral. Los abordajes quirúrgicos tradicionales ofrecen soluciones parciales, pero están limitados por las limitaciones de las incisiones pequeñas. Para superar las limitaciones exploratorias de la PEG, combinamos las técnicas laparoscópica y endoscópica. El gastroscopio, insertado en el Trocar, facilita la investigación de la cavidad abdominal, con la incisión del Trocar sirviendo como sitio de gastrostomía y maximizando la utilidad de una sola incisión.

En algunos casos, la PEG o la RG pueden dañar accidentalmente los órganos adyacentes, como el hígado, el epiplón mayor y el colon, debido al campo de visión operativo de la cavidad estomacal. La estructura anatómica alterada es una posible razón y se cree que la laxitud del mesenterio colónico en pacientes ancianos hace que la perforación iatrogénica de los intestinos sea más frecuente¹⁰. Además, el sangrado debido a lesiones alrededor de las arterias y venas es una complicación común durante o después de PEG y RG¹¹. Nuestra gastrostomía trans-Trocar asistida por gastroscopio puede identificar directamente el área avascular del estómago y capturar el sitio de inserción de la pared del estómago bajo visión directa, mitigando así las complicaciones mencionadas anteriormente.

Sin embargo, persisten ciertas complicaciones del PEG, como la infección periestomal y las fracturas de trompas. Lotti et al. reportaron una técnica novedosa, la gastrostomía tabularizada continente laparoscópica para evitar la aplicación del cuerpo extraño¹². Sin embargo, la complejidad y los prolongados tiempos quirúrgicos y de recuperación han dificultado su adopción clínica generalizada. Sin embargo, este concepto es intrigante y alentador. Para reducir el riesgo de infección periestomal, es fundamental cerrar herméticamente la incisión. Cuanto menor sea la exposición a los jugos gástricos que erosionan la piel circundante, menor será el riesgo de infección periestomal.

En conclusión, presentamos un enfoque novedoso de la gastrostomía, la gastrostomía trans-Trocar asistida por gastroscopio, que combina técnicas laparoscópicas y endoscópicas. El GTTG tiene las ventajas de una operación fácil, un trauma mínimo (incluido un tiempo de operación corto y sin incisiones redundantes), una recuperación rápida, capacidades de exploración y evitar lesiones a los órganos adyacentes, lo que justifica su implementación clínica más amplia, especialmente en pacientes que carecen de resultados patológicos o tienen variación anatómica.

Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar.

Este trabajo contó con el apoyo de subvenciones de la Fundación de Investigación Básica y Básica Aplicada de Guangdong (2021A151110759) y la Fundación de Ciencias Naturales de la provincia china de Guangdong (2023A1515011197).