Gastrostomie transtrocart assistée par gastroscope et exploration abdominale

Ici, nous introduisons une nouvelle technique de gastrostomie, qui intègre des techniques laparoscopique et gastroscopique, offrant une approche simplifiée avec une réduction de l’invasivité, une récupération accélérée et la capacité d’exploration abdominale tout en minimisant le risque de blessure aux organes adjacents.

Les technologies endoscopiques avancées ont révolutionné les procédures chirurgicales gastro-intestinales, passant des méthodes ouvertes ou laparoscopique aux interventions endoscopiques. La gastrostomie est une technique clinique classique pour les patients présentant des troubles de la déglutition dus à des obstructions dans les régions cardiaques ou œsophagiennes et a considérablement évolué avec la mise en place de la gastrostomie endoscopique percutanée (PEG). Bien que le PEG offre une réduction des traumatismes et une récupération rapide, il n’offre pas de capacités d’exploration et risque d’endommager les organes adjacents. Par conséquent, nous avons développé une approche innovante, la gastrostomie trans-trocarine assistée par gastroscope (GTTG), qui non seulement tire pleinement parti des avantages de la PEG avec moins de traumatismes et une récupération postopératoire plus rapide, mais prend également en compte les avantages de la gastrostomie laparoscopique avec une bonne exploration de la cavité abdominale. Cette technique se caractérise par une facilité d’utilisation, un traumatisme minimal (y compris une courte durée d’opération et aucune incision redondante), une récupération rapide, la capacité d’explorer la cavité abdominale et l’évitement des lésions aux organes adjacents, ce qui mérite tout à fait d’être largement promu en milieu clinique.

La gastrostomie est la pierre angulaire de la nutrition entérale pour les patients présentant une obstruction organique ou fonctionnelle de l’orifice cardiaque ou d’autres organes¹. La gastrostomie endoscopique percutanée (PEG) a été réalisée pour la première fois en 1979, et c’est maintenant une approche largement acceptée et pratiquée². Un tube PEG fonctionne non seulement comme un conduit pour l’administration de suppléments nutritionnels liquides directement dans l’estomac, mais a également une utilité dans les domaines de la décompression gastrique et de la gestion du volvulus gastrique, qui offre une approche multidimensionnelle des soins gastro-intestinaux³. Le PEG est une approche peu invasive par rapport à la gastrostomie ouverte traditionnelle. Actuellement, deux types d’accès typiques pour les PEG ont émergé, Pull-PEG et Push-PEG. Le Pull-PEG est la procédure standard utilisée pour aider les patients dont l’accès gastroscopique à l’estomac est difficile en raison d’une obstruction ou d’une sténose. Dans le Push-PEG, une gastropexie primitive est réalisée sous disphanoscopie suivie de l’introduction directe d’un tube fixé par ballonnet⁴. Bien que le PEG soit considéré comme une procédure sûre, plusieurs complications peuvent survenir, notamment le syndrome du pare-chocs, les saignements et le délogement de la trompe. Plusieurs études se sont concentrées sur la recherche de solutions à ces complications, mais seules quelques-unes ont réussi⁵.

Un autre inconvénient de la PEG traditionnelle est que, par rapport à la gastrostomie ouverte ou laparoscopique traditionnelle, l’exploration péritonéale n’est pas fiable pendant la PEG. De plus, les saignements n’ont pas pu être complètement évités car les vaisseaux à la surface de l’estomac étaient invisibles lors de l’exécution du Pull-PEG ou du Push-PEG, et le grand épiploon était parfois attaché ou endommagé⁶. Pour remédier à ces lacunes, nous proposons une approche hybride qui combine des techniques endoscopiques et laparoscopique et propose une méthode cliniquement viable et largement applicable.

L’approbation éthique de l’intervention chirurgicale a été accordée par le comité d’éthique du premier hôpital affilié de l’Université Sun Yat-Sen. Un patient de 65 ans, présentant des antécédents de dysphagie depuis un mois et un diagnostic de carcinome de l’œsophage avec métastases ganglionnaires étendues, a été jugé candidat pour un traitement systémique à la suite de discussions d’équipe multidisciplinaires. Compte tenu de l’obstruction induite par la tumeur, la gastrostomie a été planifiée pour faciliter la nutrition entérale, et le patient a fourni un consentement éclairé avant la procédure.

1. Interventions chirurgicales

1. Placez le patient en position couchée après une anesthésie générale post-intubation trachéale.
2. Utilisez une solution de povidone iodée pour la désinfection de routine.
   REMARQUE : Le chirurgien en chef et un assistant sont situés du côté gauche du patient.
3. Faites une incision de 1 cm à l’endroit prédéterminé. Le site est situé à 2 cm de droite vers la ligne médio-claviculaire gauche et de 2 à 4 cm sous l’arc costal, qui est la position pour la gastrostomie (Figure 1).
4. Insérez un trocart de 12 mm et injectez du gaz CO₂ pour maintenir une pression abdominale de 12 mmHg.
5. Introduisez un gastroscope dans la cavité abdominale à travers le trocart et explorez la cavité abdominale.
6. Trouvez la zone non vasculaire de la paroi antérieure de l’estomac pour une gastrostomie ultérieure.
7. Utilisez une pince à dents de rat pour serrer le site sélectionné et l’extérioriser à l’aide du gastroscope et du trocart.
8. Fixez le puits gastrique avec une pince durcie pour éviter la rétraction dans la cavité abdominale.
9. Ancrez le puits gastrique à la paroi abdominale avec quatre sutures interrompues à l’aide de sutures résorbables 2-0.
10. Exécutez une suture en cordon de bourse sur la paroi gastrique avec des sutures résorbables 2-0.
11. Ouvrez bien l’estomac à l’aide d’un électrotome et insérez un tube de gastrostomie de type ballonnet dans la cavité gastrique.
12. Instillez ~20 ml de solution saline normale (NS) dans le ballonnet pour fixer le tube et attachez à nouveau le tube avec les sutures résorbables 2-0.
13. Administrer de 20 à 50 ml de NS dans le tube pour tester sa perméabilité.
14. Fixez le tube sur la paroi abdominale avec des sutures résorbables 2-0.
15. Fermez l’incision autour du tube avec des sutures interrompues à l’aide de sutures résorbables 2-0 (Figure 2).

2. Procédures postopératoires

1. Renvoyez le patient dans le service en toute sécurité après la réanimation.
2. Administrer 500 ml de solution saline de glucose par la sonde de gastrostomie un jour après l’opération pour maintenir la perméabilité tubaire.
3. Administrer 250 à 500 ml de solution nutritive entérale par la sonde de gastrostomie 2 jours après l’opération.
4. Augmentez progressivement le volume de nutriments entéraux à 1 500-2 000 ml par jour.

L’opération a été terminée en 50 minutes, avec une hémorragie peropératoire minimale de <5 ml. La nutrition entérale a été initiée un jour après l’opération, avec une augmentation progressive du volume. Au 4^e jour, aucune nutrition parentérale supplémentaire n’était nécessaire. Le patient et les membres de sa famille ont été formés à la nutrition entérale via une sonde pour les soins à domicile après la sortie. Le traitement antitumoral systémique a été commencé 3 jours après l’opération et le patient est sorti de l’hôpital 4 jours plus tard (tableau 1). Au cours des traitements subséquents, le patient est retourné à l’hôpital pour l’entretien de la sonde et la résolution de problèmes liés aux soins à domicile.

Figure 1 : Placement du trocart. L’emplacement du trocart est choisi de 2 cm à droite de la ligne médio-claviculaire gauche et de 2 à 4 cm sous l’arc costal, qui est la position de la gastrostomie. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Affichage du puits abdominal post-opératoire. La sonde de gastrostomie est le seul objet visible sur la paroi abdominale, sans qu’aucune autre plaie ne soit détectée. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Résultats chirurgicaux.

La gastrostomie est une thérapie classique pour les patients qui n’ont pas la possibilité de la subir en raison de l’obstruction organique ou fonctionnelle du tube digestif au-dessus du cardia. Avec le développement de la médecine, la laparotomie et la laparoscopie ont progressivement été remplacées par la PEG, qui a été réalisée pour la première fois en 1979⁷. Cependant, en cas d’obstruction sévère, l’accès à l’endoscopie peut être entravé, ce qui a incité le développement du Push-PEG et de la gastrostomie radiologique (RG) pour relever ces défis ^8,9. Récemment, le PEG ou le RG a été largement appliqué dans la plupart des cas. Cependant, la poursuite de procédures peu invasives a parfois négligé les explorations nécessaires, ce qui peut entraîner une obstruction supplémentaire en aval et une défaillance de l’alimentation entérale. Les approches chirurgicales traditionnelles offrent des solutions partielles, mais sont limitées par les contraintes des petites incisions. Pour surmonter les limites exploratoires de la PEG, nous avons combiné les techniques laparoscopique et endoscopique. Le gastroscope, inséré dans le trocart, facilite l’investigation de la cavité abdominale, l’incision du trocart servant de site de gastrostomie et maximisant l’utilité d’une seule incision.

Dans certains cas, le PEG ou le RG peuvent endommager accidentellement des organes adjacents tels que le foie, le grand épiploon et le côlon, en raison du champ de vision opératoire de la cavité de l’estomac. L’altération de la structure anatomique est une raison potentielle et on pense que la laxité du mésentère colique chez les patients âgés rend la perforation iatrogène des intestins plus fréquente¹⁰. De plus, les saignements dus à des lésions autour des artères et des veines sont une complication fréquente pendant ou après le PEG et le RG¹¹. Notre gastrostomie trans-trocart assistée par gastroscope peut identifier directement la zone avasculaire de l’estomac et capturer le site d’insertion de la paroi de l’estomac sous vision directe, atténuant ainsi les complications mentionnées ci-dessus.

Cependant, certaines complications du PEG, telles que l’infection péristomiale et les fractures des trompes, persistent. Lotti et al. ont rapporté une nouvelle technique, la gastrostomie continentale tabulaire laparoscopique pour éviter l’application du corps étranger¹². Cependant, la complexité et les temps opératoires et de récupération prolongés ont entravé leur adoption clinique généralisée. Néanmoins, ce concept est à la fois intriguant et encourageant. Pour réduire le risque d’infection péristomiale, il est essentiel de bien fermer l’incision. Plus l’exposition aux sucs gastriques érodant la peau environnante est faible, plus le risque d’infection péristomiale est faible.

En conclusion, nous rapportons une nouvelle approche de la gastrostomie, la gastrostomie trans-trocart assistée par gastroscope, qui combine des techniques laparoscopique et endoscopique. La GTTG présente les avantages d’une utilisation facile, d’un traumatisme minimal (y compris une courte durée d’opération et l’absence d’incision redondante), d’une récupération rapide, de capacités d’exploration et d’éviter les lésions aux organes adjacents, ce qui justifie sa mise en œuvre clinique plus large, en particulier chez les patients qui n’ont pas de résultats pathologiques ou qui présentent une variation anatomique.

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.

Ces travaux ont été soutenus par des subventions de la Fondation de recherche fondamentale et appliquée du Guangdong (2021A1515110759) et de la Fondation des sciences naturelles de la province du Guangdong en Chine (2023A1515011197).