Gastroskopisch assistierte Transtrokar-Gastrostomie und abdominale Exploration

Hier stellen wir eine neuartige Technik der Gastrostomie vor, die laparoskopische und gastroskopische Techniken integriert und einen optimierten Ansatz mit reduzierter Invasivität, beschleunigter Genesung und der Möglichkeit zur abdominalen Exploration bietet, während das Risiko benachbarter Organverletzungen minimiert wird.

Fortschrittliche endoskopische Technologien haben gastrointestinale chirurgische Eingriffe revolutioniert und sind von offenen oder laparoskopischen Methoden zu endoskopischen Eingriffen übergegangen. Die Gastrostomie ist eine klassische klinische Technik für Patienten mit Schluckbehinderungen aufgrund von Obstruktionen im Herz- oder Speiseröhrenbereich und hat sich mit der Etablierung der perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) erheblich weiterentwickelt. PEG bietet zwar ein reduziertes Trauma und eine schnelle Genesung, verfügt jedoch nicht über die explorativen Fähigkeiten und birgt die Gefahr, benachbarte Organe zu schädigen. Aus diesem Grund haben wir einen innovativen Ansatz entwickelt - die gastroskopisch assistierte transtrokarare Gastrostomie (GTTG), die nicht nur die Vorteile der PEG mit weniger Trauma und schnellerer postoperativer Genesung voll ausspielt, sondern auch die Vorteile der laparoskopischen Gastrostomie mit einer guten Exploration der Bauchhöhle berücksichtigt. Diese Technik zeichnet sich durch einfache Bedienung, minimales Trauma (einschließlich kurzer Operationszeit und ohne redundanten Schnitt), schnelle Genesung, die Fähigkeit, die Bauchhöhle zu erkunden, und die Vermeidung von Verletzungen benachbarter Organe aus, was eine breite Förderung im klinischen Umfeld wert ist.

Die Gastrostomie ist der Eckpfeiler der enteralen Ernährung für Patienten mit organischer oder funktioneller Obstruktion der Herzöffnung oder anderer Organe¹. Die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) wurde erstmals 1979 durchgeführt und ist heute ein weithin akzeptierter und praktizierter Ansatz². Eine PEG-Sonde fungiert nicht nur als Kanal für die Verabreichung von flüssigen Nahrungsergänzungsmitteln direkt in den Magen, sondern ist auch im Bereich der Magendekompression und der Behandlung von Magenvulus nützlich, was einen facettenreichen Ansatz für die Magen-Darm-Versorgung bietet³. Die PEG ist ein minimalinvasiver Ansatz im Vergleich zur traditionellen offenen Gastrostomie. Derzeit haben sich zwei typische Zugangstypen für PEGs herausgebildet, Pull-PEG und Push-PEG. Pull-PEG ist das Standardverfahren zur Unterstützung von Patienten, deren gastroskopischer Zugang zum Magen aufgrund einer Obstruktion oder Stenose schwierig ist. Bei der Push-PEG wird die primäre Gastropexie unter Disphanoskopie durchgeführt, gefolgt von der direkten Einführung eines ballonfixierten Röhrchens⁴. Obwohl PEG als sicheres Verfahren gilt, können verschiedene Komplikationen auftreten, darunter Bumper-Syndrom, Blutungen und Sondendislokation. Mehrere Studien haben sich auf die Suche nach Lösungen für diese Komplikationen konzentriert, aber nur wenige waren erfolgreich⁵.

Ein weiterer Nachteil der traditionellen PEG besteht darin, dass die peritoneale Exploration während der PEG im Vergleich zur herkömmlichen offenen oder laparoskopischen Gastrostomie unzuverlässig ist. Darüber hinaus konnten Blutungen nicht vollständig vermieden werden, da die Gefäße auf der Oberfläche des Magens bei der Durchführung von Pull-PEG oder Push-PEG unsichtbar waren und das Omentum major manchmal befestigt oder beschädigt war⁶. Um diese Mängel zu beheben, schlagen wir einen hybriden Ansatz vor, der endoskopische und laparoskopische Techniken kombiniert und eine klinisch praktikable und breit anwendbare Methode bietet.

Die ethische Genehmigung für den chirurgischen Eingriff wurde vom Ethikrat des First Affiliated Hospital der Sun Yat-Sen Universität erteilt. Ein 65-jähriger männlicher Patient mit einer einmonatigen Dysphagie in der Vorgeschichte und der Diagnose eines Ösophaguskarzinoms mit ausgedehnten Lymphknotenmetastasen wurde nach multidisziplinären Teamdiskussionen als Kandidat für eine systemische Therapie eingestuft. Angesichts der tumorinduzierten Obstruktion war eine Gastrostomie geplant, um die enterale Ernährung zu erleichtern, und der Patient gab vor dem Eingriff eine Einverständniserklärung.

1. Chirurgische Eingriffe

1. Bringen Sie den Patienten nach der Vollnarkose nach der trachealen Intubation in Rückenlage.
2. Verwenden Sie eine Povidon-Jod-Lösung für die routinemäßige Desinfektion.
   HINWEIS: Der Chefchirurg und eine Assistentin befinden sich auf der linken Seite des Patienten.
3. Machen Sie einen 1 cm großen Schnitt an der vorgegebenen Stelle. Die Stelle befindet sich 2 cm rechts von der linken Mittelklavikularlinie und 2-4 cm unterhalb des Rippenbogens, der Position für die Gastrostomie (Abbildung 1).
4. Setzen Sie einen 12-mm-Trokar ein und injizieren Sie CO₂ -Gas, um einen Bauchdruck von 12 mmHg aufrechtzuerhalten.
5. Führen Sie ein Gastroskop durch den Trokar in die Bauchhöhle ein und erkunden Sie die Bauchhöhle.
6. Suchen Sie die nicht-vaskuläre Zone der Vorderwand des Magens für eine weitere Gastrostomie.
7. Verwenden Sie eine Rattenzahnzange, um die ausgewählte Stelle zu klemmen und sie mit dem Gastroskop und dem Trokar nach außen zu verschönern.
8. Fixieren Sie die Magenvertiefung mit einer ausgehärteten Klemme, um ein Zurückziehen in die Bauchhöhle zu verhindern.
9. Verankern Sie die Magenverankerung mit vier unterbrochenen Nähten mit 2-0 resorbierbaren Nähten an der Bauchdecke.
10. Führen Sie eine Naht an der Magenwand mit 2-0 resorbierbaren Nähten durch.
11. Öffnen Sie die Magenvertiefung mit einem Elektrotom und führen Sie eine ballonartige Gastrostomiekanüle in die Magenhöhle ein.
12. Träufeln Sie ~20 ml normale Kochsalzlösung (NS) in den Ballon, um den Schlauch zu sichern und den Schlauch mit den 2-0 resorbierbaren Nähten wieder zu verschließen.
13. Verabreichen Sie 20-50 ml NS in das Röhrchen, um die Durchgängigkeit zu testen.
14. Befestigen Sie den Schlauch mit 2-0 resorbierbaren Nähten an der Bauchdecke.
15. Schließen Sie den Schnitt um den Schlauch mit unterbrochenen Nähten mit 2-0 resorbierbaren Nähten (Abbildung 2).

2. Postoperative Eingriffe

1. Schicken Sie den Patienten nach der Wiederbelebung sicher zurück auf die Station.
2. Verabreichen Sie einen Tag nach der Operation 500 ml Glukosekochsalzlösung durch die Gastrostomiesonde, um die Durchgängigkeit der Eileiter aufrechtzuerhalten.
3. 2 Tage nach der Operation 250-500 ml enterale Nährlösung durch die Gastrostomiesonde verabreichen.
4. Erhöhen Sie das Volumen des enteralen Nährstoffs schrittweise auf 1.500-2.000 ml pro Tag.

Die Operation wurde innerhalb von 50 Minuten abgeschlossen, mit minimalen intraoperativen Blutungen von <5 ml. Die enterale Ernährung wurde einen Tag postoperativ mit einer allmählichen Zunahme des Volumens begonnen. Ab dem 4^. Tag war keine zusätzliche parenterale Ernährung mehr erforderlich. Der Patient und seine Angehörigen wurden in der enteralen Ernährung über eine Sonde s für die häusliche Pflege nach der Entlassung geschult. Die systemische Antitumortherapie wurde 3 Tage nach der Operation begonnen und der Patient wurde 4 Tage später entlassen (Tabelle 1). Während der anschließenden Behandlungen kehrte der Patient zur Sondenwartung und zur Lösung von Problemen im Zusammenhang mit der häuslichen Pflege ins Krankenhaus zurück.

Abbildung 1: Platzierung des Trokars. Die Stelle des Trokars wird so gewählt, dass die Position 2 cm rechts von der linken Mittelklavikularlinie und 2-4 cm unterhalb des Rippenbogens liegt, was der Position für den Gastrostomie entspricht. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Anzeige des abdominalen Brunnens nach der Operation. Die Gastrostomiesonde ist das einzige sichtbare Objekt an der Bauchdecke, es wurden keine weiteren Wunden festgestellt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Tabelle 1: Chirurgische Ergebnisse.

Die Gastrostomie ist eine klassische Therapie für Patienten, die sich aufgrund einer organischen oder funktionellen Obstruktion des Verdauungstraktes oberhalb der Kardia nicht der Möglichkeit unterziehen können. Mit der Entwicklung der Medizin wurden die Laparotomie und die Laparoskopie nach und nach durch die PEG ersetzt, die erstmals 1979 durchgeführt wurde⁷. Bei schweren Obstruktionen kann der Zugang zur Endoskopie jedoch behindert sein, was zur Entwicklung von Push-PEG und radiologischer Gastrostomie (RG) führte, um diese Herausforderungen anzugehen ^8,9. In letzter Zeit ist PEG oder RG in den meisten Fällen weit verbreitet. Bei der Verfolgung minimal-invasiver Verfahren wurden jedoch manchmal die notwendigen Untersuchungen übersehen, was möglicherweise zu einer weiteren Obstruktion nach dem Fluss und einem Versagen der enteralen Ernährung führt. Traditionelle chirurgische Ansätze bieten Teillösungen, sind aber durch die Einschränkungen kleiner Schnitte begrenzt. Um die explorativen Einschränkungen der PEG zu überwinden, kombinierten wir die laparoskopische und die endoskopische Technik. Das Gastroskop, das in den Trokar eingeführt wird, erleichtert die Untersuchung der Bauchhöhle, wobei der Trokarschnitt als Gastrostomiestelle dient und den Nutzen eines einzigen Schnitts maximiert.

In einigen Fällen kann PEG oder RG aufgrund des Operationsfeldes der Magenhöhle versehentlich benachbarte Organe wie Leber, Omentum major und Dickdarm schädigen. Die veränderte anatomische Struktur ist eine mögliche Ursache, und es wird angenommen, dass die Erschlaffung des Dickdarmmesenteriums bei älteren Patienten die iatrogene Perforation des Darms häufiger macht¹⁰. Darüber hinaus sind Blutungen aufgrund von Verletzungen im Bereich der Arterien und Venen eine häufige Komplikation während oder nach PEG und RG¹¹. Unsere gastroskopisch assistierte trans-Trokar-Gastrostomie kann den avaskulären Bereich des Magens direkt identifizieren und die Einführungsstelle der Magenwand direkt erfassen, wodurch die oben genannten Komplikationen gemildert werden.

Bestimmte PEG-Komplikationen, wie z. B. peristomale Infektionen und Tubenfrakturen, bestehen jedoch weiterhin. Lotti et al. berichteten über eine neuartige Technik, die laparoskopische tabularisierte Kontinent-Gastrostomie, um die Anwendung des Fremdkörpers zu vermeiden¹². Die Komplexität und die verlängerten Operations- und Erholungszeiten haben jedoch eine breite klinische Einführung behindert. Nichtsdestotrotz ist dieses Konzept sowohl faszinierend als auch ermutigend. Um das Risiko einer peristomalen Infektion zu verringern, ist es wichtig, den Schnitt fest zu schließen. Je geringer die Exposition von Magensäften, die die umgebende Haut erodieren, desto geringer ist das Risiko einer peristomalen Infektion.

Zusammenfassend berichten wir über einen neuartigen Ansatz zur Gastrostomie, die gastroskopgestützte transTrokar-Gastrostomie, die laparoskopische und endoskopische Techniken kombiniert. GTTG hat die Vorteile einer einfachen Bedienung, eines minimalen Traumas (einschließlich kurzer Operationszeit und ohne redundanten Schnitt), einer schnellen Genesung, Explorationsmöglichkeiten und der Vermeidung von Verletzungen benachbarter Organe, was eine breitere klinische Anwendung rechtfertigt, insbesondere bei Patienten, die keine pathologischen Ergebnisse haben oder anatomische Variationen aufweisen.

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.

Diese Arbeit wurde durch Zuschüsse der Guangdong Basic and Applied Basic Research Foundation (2021A1515110759) und der Natural Science Foundation der Provinz Guangdong in China (2023A1515011197) unterstützt.