胃镜辅助 Trans-Trocar 胃造口术和腹部探查术

在这里，我们介绍了一种新颖的胃造口术技术，该技术结合了腹腔镜和胃镜技术，提供了一种简化的方法，减少了侵入性，加快了恢复，并具有腹部探查的能力，同时最大限度地降低了邻近器官损伤的风险。

先进的内窥镜技术彻底改变了胃肠道外科手术，从开腹或腹腔镜方法过渡到内窥镜介入治疗。胃造瘘术是针对心脏或食管区域梗阻导致吞咽障碍患者的经典临床技术，随着经皮内窥镜胃造瘘术 （PEG） 的建立，胃造瘘术已显着发展。虽然 PEG 可以减少创伤和快速恢复，但它缺乏探查能力，并且有损坏邻近器官的风险。因此，我们开发了一种创新方法——胃镜辅助跨穿刺胃造瘘术 （GTTG），它不仅充分发挥了 PEG 创伤小、术后恢复快的优势，而且兼顾了腹腔镜胃造瘘术对腹腔的良好探查。该技术具有作简便、创伤小（包括手术时间短且无多余切口）、恢复快、能够探查腹腔、避免损伤邻近器官等特点，在临床环境中相当值得广泛推广。

胃造口术是心脏腔道或其他器官器质性或功能性阻塞患者肠内营养的基石¹。经皮内窥镜胃造瘘术 （PEG） 于 1979 年首次进行，现在是一种被广泛接受和实践的方法²。PEG 管不仅用作将液体营养补充剂直接注入胃中的管道，而且在胃减压和胃扭转管理领域也具有实用性，这为胃肠道护理提供了多方面的方法³。与传统的开放性胃造瘘术相比，PEG 是一种微创方法。目前，已经出现了两种典型的 PEG 访问类型，即 Pull-PEG 和 Push-PEG。Pull-PEG 是用于帮助因梗阻或狭窄而难以通过胃镜进入胃部的患者的标准手术。在 Push-PEG 中，在食腔镜下进行初次胃固定术，然后直接引入球囊固定管⁴。尽管 PEG 被认为是一种安全的手术，但可能会发生多种并发症，包括保险杠综合征、出血和输卵管移位。几项研究的重点是寻找这些并发症的解决方案，但只有少数研究成功^{了 5}。

传统 PEG 的另一个缺点是，与传统的开腹或腹腔镜胃造瘘术相比，PEG 期间腹膜探查不可靠。此外，由于在进行 Pull-PEG 或 Push-PEG 时胃表面的血管是看不见的，并且大网膜有时会附着或损坏，因此无法完全避免出血⁶。为了解决这些缺点，我们提出了一种结合内窥镜和腹腔镜技术的混合方法，并提供了一种临床上可行且应用广泛的方法。

该外科手术的伦理批准由中山大学第一附属医院伦理委员会批准。一名 65 岁男性患者，有 1 个月的吞咽困难病史，诊断为食管癌伴广泛淋巴结转移，经过多学科团队讨论，被认为是全身治疗的候选者。鉴于肿瘤引起的梗阻，计划进行胃造口术以促进肠内营养，患者在手术前提供了知情同意。

1. 外科手术

1. 气管插管后全身麻醉后将患者置于仰卧位。
2. 使用聚维酮碘溶液进行常规消毒。
   注意：主治外科医生和一名助手位于患者的左侧。
3. 在预定部位做一个 1 厘米的切口。该部位位于左锁骨中线右侧 2 厘米处，肋弓下方 2-4 厘米处，这是胃造口术的位置（图1）。
4. 插入 12 mm 穿刺器并注入 CO₂ 气体，以维持 12 mmHg 的腹压。
5. 通过 Trocar 将胃镜引入腹腔并探查腹腔。
6. 找到胃前壁的非血管区，进行进一步的胃造口术。
7. 使用大鼠牙钳夹住选定的部位，并使用胃镜和套管针将其外出。
8. 用固化的夹子固定胃孔，以防止缩回腹腔。
9. 使用 2-0 可吸收缝合线，用四根间断缝线将胃孔固定在腹壁上。
10. 用 2-0 根可吸收缝合线在胃壁上进行荷包缝合。
11. 使用电切片机打开胃部，然后将球囊式胃造瘘管插入胃腔。
12. 将 ~20 mL 生理盐水 （NS） 滴入球囊中以固定管子，然后再次用 2-0 可吸收缝合线将管子系住。
13. 将 20-50 mL NS 注入试管中以测试其通畅性。
14. 用 2-0 根可吸收缝合线将管子固定在腹壁上。
15. 使用 2-0 可吸收缝合线用中断缝合线闭合管子周围的切口（图 2）。

2. 术后程序

1. 复苏后将患者安全送回病房。
2. 手术后一天通过胃造瘘管给予 500 mL 葡萄糖盐水，以保持输卵管通畅。
3. 手术后 2 天通过胃造瘘管给予 250-500 mL 肠内营养液。
4. 逐渐将肠内营养物质的体积增加到每天 1,500-2,000 毫升。

手术在 50 min 内完成，术中出血量最小，为 <5 mL。术后 1 天开始肠内营养，逐渐增加体积。到^第 4 天，不需要额外的肠外营养。患者及其家人接受了出院后通过 Tube s 进行肠内营养家庭护理的培训。术后 3 天开始全身抗肿瘤治疗，患者 4 天后出院 （表1）。在随后的治疗期间，患者返回医院进行输卵管维护和解决与家庭护理相关的问题。

图 1：套管针放置。 选择套管针的位置，位置为左锁骨中线右侧 2 厘米，肋弓下方 2-4 厘米，这是胃造口的位置。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：术后腹部井显示。 胃造瘘管是腹壁上唯一可见的物体，没有检测到其他伤口。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 1：手术结果。

胃造瘘术是一种经典疗法，适用于由于贲门上方消化道的器质性或功能性阻塞而无法接受胃造瘘术的患者。随着医学的发展，剖腹手术和腹腔镜已逐渐被 PEG 所取代，PEG 于 1979 年首次进行⁷。然而，在严重梗阻的情况下，内窥镜检查通路可能会受到阻碍，这促使 Push-PEG 和放射学胃造瘘术 （RG） 的发展来应对这些挑战 ^8,9。最近，PEG 或 RG 已在大多数情况下得到广泛应用。然而，追求微创手术有时会忽视必要的探查，可能导致进一步的下游梗阻和肠内喂养失败。传统的手术方法提供部分解决方案，但受到小切口的限制。为了克服 PEG 的探索性局限性，我们结合了腹腔镜和内窥镜技术。插入套管针的胃镜有助于腹腔检查，套管针切口作为胃造口部位，并最大限度地发挥单个切口的实用性。

在某些情况下，由于胃腔的手术视野，PEG 或 RG 可能会意外损伤邻近器官，例如肝脏、大网膜和结肠。解剖结构的改变是一个潜在原因，据信老年患者结肠肠系膜松弛使肠源性穿孔更常见¹⁰。此外，动脉和静脉周围损伤引起的出血是 PEG 和 RG¹¹ 期间或之后的常见并发症。我们的胃镜辅助 trans-Trocar 胃造瘘术可以直接识别胃的无血管区域，并在直视下捕捉胃壁插入部位，从而减轻上述并发症。

然而，某些 PEG 并发症，例如造口周围感染和输卵管骨折，会持续存在。Lotti 等人报道了一种新技术，即腹腔镜板状大陆胃造瘘术，以避免应用异物¹²。然而，复杂性以及延长的手术和恢复时间阻碍了它们的广泛临床采用。尽管如此，这个概念既有趣又令人鼓舞。为了降低造口周围感染的风险，紧紧闭合切口至关重要。侵蚀周围皮肤的胃液暴露量越低，造口周围感染的风险就越低。

总之，我们报道了一种新的胃造口术方法，即胃镜辅助经穿刺胃造瘘术，它结合了腹腔镜和内窥镜技术。GTTG 具有作简便、创伤小 （包括手术时间短且无冗余切口）、恢复快、探查能力强、避免损伤邻近器官等优点，这保证了其更广泛的临床应用，尤其是在缺乏病理结果或有解剖变异的患者中。

作者没有需要披露的利益冲突。

这项工作得到了广东省基础与应用基础研究基金 （2021A1515110759） 和广东省自然科学基金 （2023A1515011197） 的资助。