גסטרוסטומיה טרנס-טרוקר וחקר בטן בסיוע גסטרוסקופ

כאן, אנו מציגים טכניקה חדשה של גסטרוסטומיה, המשלבת טכניקות לפרוסקופיות וגסטרוסקופיות, המציעה גישה יעילה עם פולשניות מופחתת, התאוששות מזורזת ויכולת לחקור את הבטן תוך מזעור הסיכון לפגיעה באיברים סמוכים.

טכנולוגיות אנדוסקופיות מתקדמות חוללו מהפכה בפרוצדורות כירורגיות במערכת העיכול, ועברו משיטות פתוחות או לפרוסקופיות להתערבויות אנדוסקופיות. גסטרוסטומיה היא טכניקה קלינית קלאסית לחולים עם הפרעות בליעה עקב חסימות באזורי הלב או הוושט והתפתחה באופן משמעותי עם הקמת גסטרוסטומיה אנדוסקופית מלעורית (PEG). בעוד ש-PEG מציע טראומה מופחתת והחלמה מהירה, הוא נופל מיכולות חקר ומסתכן בפגיעה באיברים סמוכים. לכן, פיתחנו גסטרוסטומיה טרנס-טרוקר (GTTG) בסיוע גסטרוסקופ חדשנית, שלא רק לוקחת בחשבון את היתרונות של PEG עם פחות טראומה והתאוששות מהירה יותר לאחר הניתוח, אלא גם לוקחת בחשבון את היתרונות של גסטרוסטומיה לפרוסקופית עם חקירה טובה של חלל הבטן. טכניקה זו מאופיינת בנוחות תפעול, טראומה מינימלית (כולל זמן ניתוח קצר וללא חתך מיותר), התאוששות מהירה, יכולת לחקור את חלל הבטן והימנעות מפגיעה באיברים סמוכים, מה שראוי למדי לקידום נרחב במסגרות קליניות.

גסטרוסטומיה היא אבן הפינה של תזונה אנטרלית לחולים עם חסימה אורגנית או תפקודית של פתח הלב או איברים אחרים¹. גסטרוסטומיה אנדוסקופית מלעורית (PEG) בוצעה לראשונה בשנת 1979, וכיום היא גישה מקובלת ומתורגלת². צינור PEG לא רק מתפקד כצינור למתן תוספי תזונה נוזליים ישירות לקיבה, אלא גם בעל תועלת בתחומי הפחתת לחץ הקיבה וניהול נפח הקיבה, המציע גישה רב-צדדית לטיפול במערכת העיכול³. PEG היא גישה זעיר פולשנית בהשוואה לגסטרוסטומיה פתוחה מסורתית. נכון לעכשיו, צצו שני סוגי גישה טיפוסיים ל-PEG, Pull-PEG ו-Push-PEG. Pull-PEG הוא ההליך הסטנדרטי המשמש לסיוע לחולים שהגישה הגסטרוסקופית שלהם לקיבה קשה עקב חסימה או היצרות. ב-Push-PEG, גסטרופקסיה ראשונית מבוצעת תחת דיספנוסקופיה ואחריה החדרה ישירה של צינור קבוע בלון⁴. למרות ש-PEG נחשב להליך בטוח, יכולים להתרחש מספר סיבוכים, כולל תסמונת פגוש, דימום ותזוזה של צינורות. מספר מחקרים התמקדו במציאת פתרונות לסיבוכים אלה, אך רק מעטים הצליחו⁵.

חסרון נוסף של PEG מסורתי הוא שבהשוואה לגסטרוסטומיה פתוחה או לפרוסקופית מסורתית, חקר הצפק אינו אמין במהלך PEG. יתר על כן, לא ניתן היה להימנע לחלוטין מדימום מכיוון שכלי הדם על פני הקיבה היו בלתי נראים בעת ביצוע Pull-PEG או Push-PEG, והאומנטום הגדול יותר היה מחובר לפעמים או ניזוק⁶. כדי לטפל בחסרונות אלה, אנו מציעים גישה היברידית המשלבת טכניקות אנדוסקופיות ולפרוסקופיות ומציעה שיטה בת קיימא מבחינה קלינית וישימה באופן נרחב.

אישור אתי להליך הכירורגי ניתן על ידי ועדת האתיקה בבית החולים המסונף הראשון, אוניברסיטת סון יאט-סן. מטופל גבר בן 65, שהציג היסטוריה של חודש אחד של דיספגיה ואבחנה של קרצינומה של הוושט עם גרורות נרחבות בבלוטות הלימפה, נחשב מועמד לטיפול מערכתי לאחר דיוני צוות רב-תחומיים. בהתחשב בחסימה הנגרמת על ידי הגידול, גסטרוסטומיה תוכננה כדי להקל על תזונה אנטרלית, והמטופל סיפק הסכמה מדעת לפני ההליך.

1. הליכים כירורגיים

1. הנח את המטופל במצב שכיבה לאחר הרדמה כללית לאחר אינטובציה של קנה הנשימה.
2. השתמש בתמיסת פובידון-יוד לחיטוי שגרתי.
   הערה: המנתח הראשי ועוזר ממוקמים בצד שמאל של המטופל.
3. בצע חתך של 1 ס"מ באתר שנקבע מראש. האתר ממוקם 2 ס"מ ימינה לקו האמצע השמאלי, ו-2-4 ס"מ מתחת לקשת העליונה, שהיא המיקום של גסטרוסטומיה (איור 1).
4. הכנס טרוקר 12 מ"מ והזריק גז_CO2 כדי לשמור על לחץ בטן של 12 מ"מ כספית.
5. הכניסו גסטרוסקופ לחלל הבטן דרך הטרוקר וחקרו את חלל הבטן.
6. מצא את האזור הלא וסקולרי של הדופן הקדמית של הקיבה להמשך גסטרוסטומיה.
7. השתמש במלקחיים של שיני חולדה כדי להדק את האתר הנבחר ולהוציא אותו החוצה באמצעות הגסטרוסקופ והטרוקר.
8. תקן את באר הקיבה בעזרת מהדק מרפא כדי למנוע נסיגה לחלל הבטן.
9. עוגן את באר הקיבה לדופן הבטן עם ארבעה תפרים קטועים באמצעות 2-0 תפרים נספגים.
10. בצע תפר חוט ארנק על דופן הקיבה עם 2-0 תפרים נספגים.
11. פתחו היטב את הקיבה באמצעות אלקטרוטום, והכניסו צינור גסטרוסטומיה מסוג בלון לחלל הקיבה.
12. יש להחדיר ~20 מ"ל של מי מלח רגילים (NS) לתוך הבלון כדי לאבטח את הצינור ולקשור את הצינור שוב עם 2-0 התפרים הנספגים.
13. יש לתת 20-50 מ"ל של NS לתוך הצינור כדי לבדוק את הסבלנות שלו.
14. תקן את הצינור על דופן הבטן עם 2-0 תפרים נספגים.
15. סגור את החתך סביב הצינור עם תפרים קטועים באמצעות 2-0 תפרים נספגים (איור 2).

2. הליכים לאחר הניתוח

1. יש להחזיר את המטופל למחלקה בבטחה לאחר החייאה.
2. יש לתת 500 מ"ל של מי מלח גלוקוז דרך צינור הגסטרוסטומיה יום לאחר הניתוח כדי לשמור על סבלנות הצינורית.
3. יש לתת 250-500 מ"ל של תמיסת תזונה אנטרלית דרך צינור הגסטרוסטומיה יומיים לאחר הניתוח.
4. הגדל את נפח החומר המזין האנטרלי ל-1,500-2,000 מ"ל ליום בהדרגה.

הניתוח הושלם תוך 50 דקות, עם דימום תוך ניתוחי מינימלי של <5 מ"ל. תזונה אנטרלית החלה יום לאחר הניתוח, עם עלייה הדרגתית בנפח. עד היום^הרביעי , לא היה צורך בתזונה פרנטרלית נוספת. המטופל ובני משפחתו הוכשרו לבצע הזנה אנטרלית באמצעות צינור לטיפול ביתי לאחר השחרור. טיפול אנטי-גידולי סיסטמי החל 3 ימים לאחר הניתוח, והמטופל שוחרר כעבור 4 ימים (טבלה 1). במהלך הטיפולים הבאים, המטופל חזר לבית החולים לצורך תחזוקת צינור ופתרון בעיות הקשורות לטיפול ביתי.

איור 1: מיקום טרוקר. אתר הטרוקר נבחר כאשר המיקום הוא 2 ס"מ ימינה לקו האמצע השמאלי, ו-2-4 ס"מ מתחת לקשת העליונה, שהיא המיקום של הגסטרוסטומיה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: תצוגת באר בטן לאחר הניתוח. צינור הגסטרוסטומיה הוא האובייקט היחיד הנראה לעין על דופן הבטן, ללא פצעים אחרים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: תוצאות כירורגיות.

גסטרוסטומיה היא טיפול קלאסי לחולים ללא יכולת לעבור אותה בגלל חסימה אורגנית או תפקודית של מערכת העיכול מעל הקרדיה. עם התפתחות הרפואה, לפרוטומיה ולפרוסקופיה הוחלפו בהדרגה ב-PEG, שבוצע לראשונה בשנת 1979⁷. עם זאת, במקרים של חסימה חמורה, הגישה לאנדוסקופיה עלולה להיפגע, מה שמניע את הפיתוח של Push-PEG וגסטרוסטומיה רדיולוגית (RG) כדי להתמודד עם אתגרים אלה ^8,9. לאחרונה, PEG או RG יושמו באופן נרחב ברוב המקרים. עם זאת, המרדף אחר הליכים זעיר פולשניים התעלם לפעמים מהחקירות הנדרשות, מה שעלול להוביל לחסימה נוספת במורד הזרם ולכישלון הזנה אנטרלית. גישות כירורגיות מסורתיות מציעות פתרונות חלקיים אך מוגבלות על ידי האילוצים של חתכים קטנים. כדי להתגבר על מגבלות המחקר של PEG, שילבנו את הטכניקות הלפרוסקופיות והאנדוסקופיות. הגסטרוסקופ, המוחדר לתוך הטרוקר, מקל על חקירת חלל הבטן, כאשר חתך הטרוקר משמש כאתר הגסטרוסטומיה, וממקסם את התועלת של חתך בודד.

במקרים מסוימים, PEG או RG עלולים לפגוע בטעות באיברים סמוכים כגון הכבד, האומנטום הגדול והמעי הגס, בגלל שדה הראייה התפעולי של חלל הקיבה. המבנה האנטומי השונה הוא סיבה פוטנציאלית ומאמינים כי רפיון המזנטריה של המעי הגס בחולים קשישים גורם לניקוב יאטרוגני של המעיים לשכיח יותר¹⁰. יתר על כן, דימום עקב פגיעה סביב העורקים והוורידים הוא סיבוך שכיח במהלך או אחרי PEG ו-RG¹¹. הגסטרוסטומיה הטרנס-טרוקר שלנו בסיוע גסטרוסקופ יכולה לזהות ישירות את אזור כלי הדם של הקיבה וללכוד את אתר החדרת דופן הקיבה בראייה ישירה, ובכך להפחית את הסיבוכים שהוזכרו לעיל.

עם זאת, סיבוכי PEG מסוימים, כגון זיהום סביב הסטומה ושברים בצינורות, נמשכים. לוטי ועמיתיו דיווחו על טכניקה חדשנית, גסטרוסטומיה יבשתית טבלולית לפרוסקופית כדי להימנע מיישום הגוף הזר¹². עם זאת, המורכבות וזמני הניתוח וההחלמה הממושכים עיכבו את האימוץ הקליני הנרחב שלהם. עם זאת, הרעיון הזה מסקרן ומעודד כאחד. כדי להפחית את הסיכון לזיהום סביב הסטומלי, סגירה הדוקה של החתך היא קריטית. ככל שהחשיפה של מיצי קיבה ששוחקים את העור שמסביב נמוכה יותר, כך הסיכון לזיהום סביב הקיבה נמוך יותר.

לסיכום, אנו מדווחים על גישה חדשה לגסטרוסטומיה, גסטרוסטומיה טרנס-טרוקר בסיוע גסטרוסקופ, המשלבת טכניקות לפרוסקופיות ואנדוסקופיות. ל-GTTG יש את היתרונות של ניתוח קל, טראומה מינימלית (כולל זמן ניתוח קצר וללא חתך מיותר), התאוששות מהירה, יכולות חקירה והימנעות מפגיעה באיברים סמוכים, מה שמצדיק את היישום הקליני הרחב יותר שלו, במיוחד בחולים חסרי תוצאות פתולוגיות או שיש להם שונות אנטומית.

למחברים אין ניגודי אינטרסים לחשוף.

עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מקרן המחקר הבסיסי והיישומי של גואנגדונג (2021A1515110759) והקרן למדעי הטבע של מחוז גואנגדונג בסין (2023A1515011197).