השפעה גליקמית על תסמיני דלקת מפרקים ניוונית בברך על סמנים פיזיים, רדיוגרפיים ודלקתיים בקרב אנשים בני 50 ומעלה עם סוכרת

כאן, אנו מציגים פרוטוקול להערכת בקרה גליקמית באמצעות רמות גלוקוז בדם נימי (CBG) והמוגלובין מסוכרר A1C (HbA1C). מחקר זה בוחן את ההשפעה של היפרגליקמיה על תסמיני דלקת מפרקים ניוונית בברך (KOA), ביצועים גופניים, רמת פעילות גופנית, חומרת רדיוגרפיה ודלקת בקרב מבוגרים עם סוכרת.

מחקר זה בוחן את השפעת ההיפרגליקמיה על תסמינים הקשורים לדלקת מפרקים ניוונית בברך (KOA), ביצועים גופניים, רמת פעילות גופנית, חומרת רדיוגרפיה ודלקת בקרב מבוגרים. מצבים היפרגליקמיים ממושכים תורמים להיווצרות מתקדמת של תוצר סופי של גליקציה (AGE), מה שמחמיר את תסמיני KOA. רמות גלוקוז בדם נימי (CBG) והמוגלובין מסוכרר A1C (HbA1C) משמשות בדרך כלל בבדיקות מעבדה להערכה גליקמית, ומציעות יתרונות ומגבלות ברורים. המשתתפים חולקו לקבוצות ביקורת גליקמיות טובות וגרועות על סמך רמות ה-CBG וה-HbA1C שלהם. החומרה הקלינית והפעילות הגופנית של KOA נמדדו באמצעות ציון התוצאה של פציעות ברכיים ודלקת מפרקים ניוונית (KOOS) ושאלון פעילות גופנית בינלאומי. הביצועים הגופניים נמדדו עם חוזק אחיזת יד, מהירות הליכה, זמן למעלה (TUG) ו-5 פעמים ישיבה לעמידה (5STST). בוצעו צילומי רנטגן של הברכיים, וניתוח בדיקת אימונוסורבנט מקושר לאנזים בסרום (ELISA) נערך עבור IL-1β, IL-4, CRP, NF-κB ו-AGE. 300 משתתפים שגויסו (גיל ממוצע [SD] = 66.40 שנים (5.938) עם CBG, של סוכר בדם בצום > 7.0 ממול/ליטר וסוכר אקראי בדם > 11.1 ממול/ליטר, (N = 254) הושוו לכאבי KOOS (p=0.008) ותסמינים (p=0.017) ו-5STST (p=0.015); בעוד ש-HbA1c >-6.3% (N = 93) הושווה ל-5STST (p=0.002). ו-AGEs (p=0.022) המבוססים על מבחן Mann Whitney U. רגרסיה לוגיסטית חשפה קשרים משמעותיים בין בקרה גליקמית לחוזק שרירי הגפיים התחתונות, חומרה רדיולוגית, סמני מעבדה ובין מצב גליקמי לכאב ותסמינים של KOOS. עם זאת, קשרים אלה לא נותרו משמעותיים לאחר התאמה ל-BMI. מצב גליקמי ירוד בלבד היה קשור לתפקוד טוב יותר בתחומי הספורט והפנאי לאחר התאמת תרופות נגד סוכרת, מה שמרמז על השפעות אנטי דלקתיות ומשככות כאבים שהסתירו את ההשפעה של סוכר גבוה בדם. מחקרים עתידיים יוכלו לחקור את יכולת החיזוי של הערכה גליקמית לתפקוד לקוי של הברכיים וביצועים גופניים תוך התחשבות בהשפעות התרופה.

שכיחות דלקת מפרקים ניוונית בברך (KOA) עולה עם הגיל, כאשר הברך היא מפרק נושא משקל עיקרי¹. KOA מתבטא בדרך כלל בנוקשות וכאבים כרוניים במפרק הברך, מה שמגביל את הניידות, מפחית את איכות החיים ומגביר את הסיכון למחלות לב וכלי דם². סוכרת, הקשורה גם לגיל, תורמת לסיכון להתפתחות KOA, שכן רמות גבוהות של גלוקוז ושומנים מקדמות היווצרות מתקדמת של תוצר סופי של גליקציה (AGE), מה שמוביל לדלקת מפרקים כרונית וניוון סחוס³. למרות הזמינות של שירותי בריאות, שניים מכל חמישה מלזים עם סוכרת אינם מודעים לאבחנה שלהם, בעוד ש-56% מהמאובחנים לא הצליחו לשמור על שליטה טובה ברמת הסוכר בדם⁴. היפרגליקמיה חריפה עלולה להוביל למצב היפראוסמולרי היפרגליקמי, שהוא מסכן חיים, בעוד שהיפרגליקמיה כרונית מובילה לנוירופתיה היקפית, נפרופתיה, רטינופתיה ומחלות לב וכלי דם⁵.

נוירופתיה היקפית, שהיא סיבוך מיקרו-וסקולרי הנובע משליטה גליקמית לקויה ומוביל לשינוי במנגנוני הכאב, עלולה להגזים בכאבי ברכיים ב-KOA⁶. נוכחות סוכרת אצל אנשים עם KOA קשורה לטווח תנועה מופחת במפרק הברך, ירידה בתפקוד הברך, שינויים רדיוגרפיים מוגברים ואיכות חיים ירודה^{יותר 7}. הביצועים הגופניים המופחתים הנובעים מהשפעות הסוכרת על KOA מאופיינת בפגיעה בכוח השרירים ובקואורדינציה⁸. עדויות הדמיית תהודה מגנטית לשינויים ניווניים הקשורים לנזק סחוסי ומניסקוס, כגון צמצום מרחב המפרקים וחוסר יישור, נראית חמורה יותר אצל אנשים עם סוכרת⁹.

שליטה גליקמית לקויה קשורה לאנזימים ניווניים מווסתים ולגורמים דלקתיים בנוזל הסינוביאלי של הברך. ציטוקינים וחלבונים מוגברים בסוכרת, כגון IL-1β, IL-4, IL-6, גורם גרעיני-κB (NF-κB), וגורם נמק גידול-אלפא (TNF-α), קשורים לפתופיזיולוגיה של KOA^10,11. בעוד שבכונדרוציטים, טרנספורטר גלוקוז פגום מוביל לגליקוליזה מווסתת, מסלולי פוליאול, מסלולי חלבון קינאז C ופנטוז, ובסופו של דבר ייצור גבוה של מיני חמצן תגובתיים¹⁰.

צום וגלוקוז אקראי בדם מספקים הערכה של המצב הגליקמי הנוכחי כמו גם יכולת טיפול בגלוקוז הקשורה לתנגודת לאינסולין¹². המוגלובין מסוכרר A (HbA1c) הוא מדד לשליטה גליקמית בשלושת החודשים האחרונים. עם זאת, זה לא מספק פרטים על תנודות חדות¹³. בדיקת גלוקוז בדם נימי מספקת הערכות מיידיות של המצב הגליקמי ליד המיטה או במרפאה, מה שהוביל לוויכוחים על ערכם בקביעת בקרה גליקמית כמו גם בחיזוי הסיכון לסיבוכים^14,15. לפיכך, מחקר זה נועד להבהיר את הקשר בין בקרה גליקמית שנקבעה עם HbA1c וגלוקוז מוגבר בדם שנקבע עם גלוקוז בדם נימי (CBG) עם ציוני תוצאות פציעת ברכיים ודלקת מפרקים ניוונית (KOOS), ביצועים גופניים, רמת פעילות גופנית, חומרה רדיוגרפית וסמנים דלקתיים באנשים עם KOA.

פרוטוקול המחקר תואם את הצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה של אוניברסיטת קבנגסאן מלזיה (מספר סימוכין: JEP-2022-001).

1. גיוס משתתפים

1. באמצעות דגימת נוחות, בחר את אוכלוסיית המחקר ממבוגרים המתגוררים בקהילה עם KOA בגילאי 50 ומעלה בקואלה לומפור וסלנגור. גויסו משתתפים מארגוני אזרחים ותיקים ומרפאות סוכרת ואורתופדיה.
   הערה: נוכחות KOA מוגדרת עם KOA שאובחנו על ידי רופא או כאלה העומדים בקריטריונים לבדיקה קלינית של הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה (ACR)¹⁶.
2. לא לכלול מבוגרים מאושפזים במוסד או כאלה הסובלים מליקוי פסיכולוגי חמור וסוכרת מסוג 1.
3. על ידי התייחסות לספרות שפורסמה על קבוצות חתך ממסגרות דומות, זהה את גודל האפקט, שבמחקר זה הוא היחס האי-זוגי. חשב את גודל המדגם, שיספק כוח של 80% לדחות את השערת האפס, באמצעות G*Power 3.1¹⁷.
4. הסבר את מטרות המחקר וקבל הסכמה מדעת לפני איסוף הנתונים.

2. איסוף נתונים - שאלון

1. נהל שאלונים, הכוללים סוציו-דמוגרפיה, KOOS¹⁸, ושאלון הפעילות הגופנית הבינלאומי (IPAQ)¹⁹.
2. חשב את הציונים הכוללים עבור כל אחד מחמשת תחומי ה-KOOS הנגזרים מ-42 הפריטים והפוך את הציונים לסולם של 0-100 אחוזים, כאשר אפס מייצג ללא בעיות ו-100 מציין בעיות קיצוניות עבור כל תחום.
3. חשב את המקבילה המטבולית של משימה (MET) עבור תחומי IPAQ על ידי הכפלת הזמן שלוקח בדקות ומספר הימים בשבוע, בהתחשב בתקן של כל תחום.
   הערה: סה"כ MET המעיד על רמות פעילות גופנית הוא 3.3 (פעילות הליכה MET), + 4 (פעילות בעצימות בינונית MET), + 8 (MET בעצימות נמרצת).

3. איסוף נתונים - ביצועים פיזיים

1. מדוד גובה בעזרת סטדיומטר. השג משקל גוף ומדד מסת גוף (BMI) עם מנתח הרכב גוף. ודא שהמשתתפים מסירים בגדים כבדים, אביזרים מתכתיים ונעליים.
2. מדוד את היקף המותניים, הירך והשוק באמצעות סרט מדידה. רשום את המדידה בסנטימטרים בגובה הטבור במנוחה להיקף המותניים ואת המדידה ברמת הבליטה האחורית המקסימלית של הישבן להיקף הירך²⁰. מדוד את היקף השוק בממד הגדול ביותר של הציר הארוך כאשר המשתתפים יושבים עם גב ישר ושתי רגליהם על הרצפה²¹.
3. ספקו הוראות למשתתפים כיצד לבצע את מבחני הביצועים הגופניים: מבחן חוזק אחיזת יד (HGS)²², מבחן מתוזמן (TUG)²³, מבחן הליכה של שישה מטרים²⁴, וחמש פעמים מבחן ישיבה לעמידה (5STST)²⁵.
   1. ודא שהגדרת הביצועים נקייה ממכשולים וסכנות. אפשר תקופות מנוחה סטנדרטיות של דקה אחת בין מבחנים²⁶.
4. בצע את בדיקת חוזק אחיזת היד.
   1. הנחו את המשתתף לשבת עם כתפיים צמודות בתנוחה ניטרלית, כשהמרפק מכופף ב-90 מעלות.
   2. הודע להם לא לבצע שום תנועת פיתול או טלטול מהירה במהלך הבדיקה.
   3. מדוד את החוזק המרבי עם דינמומטר אחיזת היד לכל יד שלוש פעמים ובחר את המדידה הגדולה ביותר בק"ג.
5. בצע את הבדיקה המתוזמנת up-and-go.
   1. הנחו את המשתתף לשבת זקוף כשגבו במגע עם גב הכיסא, זרועות מונחות על משענות היד וכפות רגליים ממוקמות שטוחות על הקרקע.
   2. בעזרת שעון עצר, רשום את הזמן שלוקח לעמוד, ללכת 3 מ', לבצע פניית פרסה, לחזור לכיסא ולשבת בחזרה. התחל לתזמן כאשר גב המשתתף מאבד מגע עם גב הכיסא והפסק את התזמון ברגע שגב המשתתף נוגע בגב הכיסא.
   3. חזור פעמיים ורשום את הזמן הנמוך ביותר בשניות שנלקחו כתוצאה הסופית.
6. העריכו את מהירות ההליכה.
   1. מדוד שביל באורך 10 מ 'והניח סמנים עם סרט דבק במרחק של 2 מ' מכל קצה השביל כדי לציין את הנקודות בהן יתחילו ויסתיימו המדידות.
   2. בקשו מהמשתתפים ללכת בקצב הרגיל שלהם לאורך שביל של 10 מטרים.
   3. הפעל את הטיימר ברגע שהמשתתף חוצה את 2 המטרים הראשונים ועצור את הטיימר בקו 8 מ'.
   4. חשב את מהירות ההליכה באמצעות נוסחת המהירות (m/s), כאשר 6 מ' מחולק בזמן שלוקח בשניות.
7. בצע את מבחן הישיבה לעמידה.
   1. הנחו את המשתתפים לקום ולשבת פי 5 מהר יותר בשיווי משקל.
   2. רשום את הזמן שנדרש להשלמת 5 חזרות ובחר את הזמן הנמוך ביותר בשניות משלושת הניסיונות.

4. איסוף נתונים - צילום ברך

1. קבעו תאריך ושעת פגישה למשתתפים לביקור בבית החולים לבדיקה רדיוגרפית של שתי הברכיים באמצעות תצוגת נשיאת משקל קדמית-אחורית עומדת.
2. הגש תמונות רדיוגרפיות לרדיולוג, שיקבע ויקצה דירוג קלגרן ולורנס לכל ברך²⁷.
   הערה: למערכת הסיווג יש ציונים מ-0 עד 4, כאשר ציונים גבוהים יותר מצביעים על חומרה הולכת וגוברת של KOA על סמך מאפיינים: היווצרות אוסטאופיטים, עצמות פרי-ארטיקולריות, שינוי צורה של קצוות העצם, היצרות מרחב המפרק וטרשת תת-כונדרלית.
3. רשום את הציון שהוקצה, וודא שהציון מוקצה לברך הנכונה.

5. איסוף נתונים - איסוף דם נימי להערכת מצב גליקמי

1. שטפו ידיים ולבשו כפפות כירורגיות. נקו את האצבע של המשתתף בעזרת ספוגית אלכוהול והניחו לאצבע להתייבש באוויר.
2. הכן את הגלוקומטר על ידי הכנסת רצועת הבדיקה.
3. בחר מכשיר lancet וודא שהוא אינו בשימוש ואטום.
4. שברו את חותם ה-lancet ודקרו את האצבע עם מכשיר ה-lancet החדש, לחצו על האצבע כדי לייצר גוש קטן של דם, וגעו בטיפת הדם עם רצועת הבדיקה.
5. השתמש בפתרונות בקרה לאבטחת איכות, זרוק את התמיסה על רצועת הבדיקה ובדוק אם היא נמצאת בטווח הצפוי לפי היצרן.
6. רשום את רמת הגלוקוז בדם המוצגת על ידי הגלוקומטר. שאלו את המשתתף מתי הייתה הארוחה האחרונה שלו ורשמו אם היא נלקחה יותר מ-8 שעות לפני מועד הדגימה.
   הערה: סוכר בדם בצום דורש מהמשתתפים לצום לפחות 8 שעות לפני הליך זה, בעוד שסוכר בדם אקראי לא.
7. השליכו את ה-lancet בבטחה לפח חד וספקו למשתתף צמר גפן כדי להפעיל לחץ על אזור הניקוב באצבע כדי להבטיח המוסטזיס.
8. שטפו ידיים לאחר ההליך. נקה כל שפיכת דם.

6. איסוף נתונים - איסוף דם ורידי להערכת בקרה גליקמית

1. שטפו ידיים ולבשו כפפות כירורגיות.
2. זהה וריד מתאים מהפוסה האנטקוביטלית הימנית או השמאלית. מרחו חוסם עורקים על הזרוע העליונה של הזרוע שנבחרה וזהו וריד מתאים על ידי מישוש.
3. נקו את העור סביב הווריד שנבחר בעזרת ספוגית אלכוהול והניחו לו להתייבש באוויר.
4. אסוף דגימות דם ורידי עם מחט פרפר 23 גרם באמצעות שני בקבוקים של צינורות דם רגילים של 6 מ"ל. סמן את הצינורות עם קוד הזיהוי הייחודי של המשתתף.
5. השליכו חפצים חדים ופסולת קלינית בבטחה ושטפו ידיים.
6. הובלת דגימות דם למעבדה בצידנית עם שקית קרח. הניחו את דגימות הדם בצינורות האיסוף שלהם בצנטריפוגה וצנטריפוגה בטמפרטורה של 604 x גרם למשך 10 דקות.
7. יש להצמיד את הסרום לצינורות מיקרו-צנטריפוגה של 1.5 מ"ל עם מיקרופיפטה, ולסמן את הצינורות עם תאריך, קוד זיהוי וסוג הדגימה לפני האחסון ב-80 מעלות צלזיוס.

7. בדיקת ELISA

1. חשב את נפח הסרום הדרוש לבדיקת ELISA על סמך מדריך היצרן. הפעל בדיקת אופטימיזציה כדי לקבוע את הריכוז האופטימלי; חזור על הפעולה עבור IL-1β, IL-4, CRP, NF-κB ו-AGEs, בהתאמה.
2. הפשירו את הסרום והביאו את ריאגנטים של ELISA לטמפרטורת החדר (RT). בינתיים, סמן צינורות מיקרו-צנטריפוגה לתקנים, דוגמאות וריק.
3. הכן פתרונות עבודה לפי הוראות היצרן לדילול, נוגדנים לזיהוי, מצע ומאגר כביסה מתמיסות המלאי במידת הצורך.
4. הפעל דילולים טוריים כפולים עבור התקנים עם המדלל הסטנדרטי הנתון. תקן הייחוס של כל סמן: IL-1β = 500 pg/mL, IL-4 = 2000 pg/mL, CRP = 25 ng/mL, NF-κB = 10 ng/mL, AGEs = 4800 ng/L. המדלל הסטנדרטי משמש גם כריק.
5. יש לדלל דגימת סרום לבדיקה אופטימלית במידת הצורך.
   1. עבור בדיקת IL-1β, IL-4 ו-NF-κB ELISA, השתמש בדגימות סרום מסודרות. עבור CRP, יש לדלל פי 1000 עם מדלל ייחוס. פיפטה 100 מיקרוליטר דגימות לבאר ומשכפל כל אחת מהן.
   2. עבור בדיקת AGEs ELISA, השתמש בדגימת סרום של דילול פי 2, פיפטה 40 מיקרוליטר של דגימה לתוך הבאר ושכפל כל אחד.
6. החלף את קצות הפיפטה בין דגימות או ריאגנטים שונים. השתמש בפיפטה רב-ערוצית כדי למנוע אפקטים של קצה.
7. דגירה בהתאם לזמן ולטמפרטורה המוצעים במדריך היצרן, ואטום את הצלחת במכסה דבק חדש לכל דגירה.
8. עבור כריך זה ELISA, דגירה של דגימה ותקן לבארות המצופות מראש, ואחריה נוגדן זיהוי, נוגדן משני מצומד, מצע ולבסוף תמיסת עצירה. הוסף כל פתרון באותו סדר כמו קודם.
9. שפכו ושטפו בארות באמצעות מאגר כביסה בין הדגירה על פי מדריך היצרן. הקש על הבארות כנגד נייר סופג נקי כדי להסיר את מאגר הכביסה, אך ודא שהבארות לא יתייבשו לפני הוספת התמיסה הבאה.
10. קרא את הבארות עם קורא מיקרופלייט ב -450 ננומטר. רשום וחשב באמצעות עקומה לוגיסטית של ארבעה פרמטרים (4PL), שיטה כמותית להתוויית וקביעת ריכוז מכיולים סיגמואידליים סימטריים²⁸. השתמש בממוצע עבור כל דגימה לניתוח.

8. ניתוח סטטיסטי

הערה: נתח נתונים באמצעות תוכנת ניתוח נתונים מתאימה (נעשה שימוש ב-SPSS גרסה 20 כאן). יש לסווג את אוכלוסיית המחקר לשתי קבוצות: 1) בקרה גליקמית טובה, 2) בקרה גליקמית ירודה (מצב גליקמי ירוד = רמת סוכר בדם בצום יותר מ-7.0 ממול/ליטר או רמת סוכר אקראית בדם גבוהה מ-11.1 ממול/ליטר; בקרה גליקמית ירודה = HbA1c גבוה מ-6.3%).

1. פתחו את התוכנה ליצירת משתנים המבוססים על תאריך, קוד זיהוי של המשתתפים, משתנים סוציו-דמוגרפיים, פריטי שאלון ופרמטרים שנמדדו.
   1. בחר תצוגת משתנה. הוסף בעמודה שם, הוסף תיאור או שם תצוגה בתווית עמודה.
   2. בחר Type > Measure. עבור משתנים קטגוריים מקודדים, התאם את הקוד המספרי המייצג ואת הערך שלו בעמודה ערכים. בחר אישור.
2. הקלד את הנתונים שנאספו בתוכנה כאשר כל שורה מייצגת משתתף אחד.
   1. בחר תצוגת נתונים. הקלד את הקודים המספריים המייצגים בעמודה עבור סוג מספרי ושמות או תיאורים עבור סוג מחרוזת.
3. בדוק את הנורמליות של משתנים רציפים כדי לקבוע הנחות בדיקה פרמטריות.
   1. בחר נתח סטטיסטיקה תיאורית > > לחקור. הוסף משתנים רציפים לרשימה תלויה בשדה.
   2. בחר עלילות > עלילות נורמליות עם בדיקות > המשך > אישור. עבור גודל מדגם גדול מ-50, עיין בערך p במבחן קולמוגורוב-סמירנוב; ערך p משמעותי דוחה את השערת האפס כאשר הנתונים מופצים בדרך כלל.
4. הפעל את מבחן Mann-Whitney U למשתנים לא פרמטריים כדי לבדוק הבדלים משמעותיים בין הקבוצות.
   1. בחר נתח > מבחנים לא פרמטריים > הגדרות > בחר בדיקות > התאם אישית בדיקות > Mann-Whitney U (2 דגימות).
   2. עבור אל שדות והוסף משתנים רציפים לשדה שדות בדיקה.
   3. הוסף קבוצה קטגורית עבור CBG או HbA1c לשדה קבוצות > הפעלה.
5. הפעל מבחן חי בריבוע עבור משתנים קטגוריים כדי לבדוק הבדלים משמעותיים בין הקבוצות.
   1. בחר נתח סטטיסטיקה תיאורית > > הצלבות > סטטיסטיקה > חי ריבוע > המשך.
   2. בחר Cells Display. בחר נצפה בשדה ספירות ובחר עמודה בשדה אחוזים. לאחר מכן, בחר המשך.
   3. הוסף משתנים קטגוריים לשדה שורות וקבוצה קטגורית עבור CBG או HbA1c לתוך השדה עמודות > אישור.
6. הפוך משתנים תלויים רציפים לקבוצות בינאריות כדי להתכונן לרגרסיה לוגיסטית.
   1. בחר Transform > Recoding to Different Variables והוסף משתנים רציפים לשדה Input Variables > Output Variables.
   2. הוסף שם משתנה חדש בשם השדה. הוסף תווית חדשה בשדה תווית > שנה > ערכים ישנים וחדשים.
   3. הוסף מתחת לערך הסף של נקודת החיתוך בשדה טווח, הערך הנמוך ביותר עד ושייך אותו לאפס בשדה ערך של ערך חדש אם הדבר מצביע על תוצאה טובה.
   4. בחר הוסף > הוסף את נקודת החיתוך בשדה טווח, ערך אם כי הגבוה ביותר ושייך אותו לנקודת חיתוך בשדה ערך חדש > הוסף > המשך > אישור.
7. נקודות חיתוך למשתנים תלויים:
   - תחום הכאב KOOS < 86.1%, תחום הסימפטומים < 85.7%, תחום הפעילות היומיומית <86.8%, תחומי הספורט < 85.0%, תחום איכות החיים < 87.5%
   - HGS גרוע: זכר < 28 ק"ג, נקבה < 18 ק"ג
   - גורר גרוע > 8.00 שניות
   - מהירות הליכה ירודה < 1.13 ^ms-1
   - גרוע 5TSTS >12.80 שניות
   - פעילות גופנית נמוכה, IPAQ MET < 3000
   - סולם דירוג רדיוגרפי בינוני עד חמור KOA, קלגרן ולורנס > 2
   - IL-1β גבוה > 11.9 pg/mL
   - IL-4 גבוה > 5 עמודים/מ"ל
   - CRP גבוה > 8 ננוגרם/מ"ל
   - גיל גבוה > 900 ננוגרם/ליטר
   - NF-κB גבוה > 3 ננוגרם/מ"ל
8. הפעל רגרסיה לוגיסטית מרובה כדי להשיג יחסי סיכויים. להתאים את המודל הלוגיסטי לגורמים מבלבלים על סמך מאפייני המשתתפים המשמעותיים.
   1. בחר נתח > רגרסיה > לוגיסטיקה בינארית. הוסף משתנה תלוי בינארי לשדה תלוי.
   2. הכנס את המשתנה CBG או HbA1c לשדה משתנים משותפים.
   3. בחר משתנים קטגוריים והעבר משתנים קטגוריים לשדה משתנים קטגוריים. לאחר מכן, בחר קטגוריית הפניות כתחילה > שנה > המשך.
   4. בחר אפשרויות > CI עבור exp(B): 95% > המשך > בסדר.
9. חזור על ההליך עבור מודלים מותאמים אך הוסף גורמים מבלבלים משמעותיים לשדה משתנים משותפים.
10. הצג משתנים כממוצע (סטיית תקן) עבור משתנים רציפים או חציון (טווח בין-רבעוני) אם משתמשים במבחן לא פרמטרי, ומספר (אחוזים) עבור משתנים קטגוריים. דווח על יחסים אי-זוגיים (OR) עם רווחי בר-סמך (CI) של 95% ותייג את ערך ה-p מתחת ל-0.05 כמובהק סטטיסטית.

מאפייני המשתתפים
טבלה 1 מסכמת את מאפייני המשתתפים על פי מצב גליקמי עם FPBS ו-HbA1c. איור 1 ממחיש את המספר הכולל של המשתתפים שנכללו בכל שלב בהתבסס על קריטריוני הכללה משתנים. מתוך סך של 300 משתתפים שגויסו, התקבלה דגימת גלוקוז בדם נימי מ-254 אנשים עבור FPBS, בעוד שדגימת דם ורידית התקבלה מ-93 עבור HbA1c. מתוך 254 דגימות נימים, 45 (17.7%) עמדו בקריטריונים להיפרגליקמיה. בעוד שמתוך 93 דגימות ורידיות, 42 (45.2%) עמדו בקריטריונים לשליטה גליקמית לקויה. הגיל הממוצע של המשתתפים היה 65.98 ±-5.41 שנים באלה שעבורם FPBS היה זמין ו-66.41 ±-6.02 שנים שעבורם HbA1c היה זמין. נמצאו הבדלים משמעותיים במוצא אתני, רמת השכלה, BMI ומחלת כליות כרונית בין קבוצות אאוגליקמיות והיפרגליקמיות על בסיס CBG, בעוד שרק BMI היה גבוה משמעותית בקרב אלה עם שליטה גליקמית ירודה בהשוואה לאלו עם שליטה גליקמית טובה המבוססת על HbA1c (עמ' < 0.05). בנוסף, שיעור המשתתפים שקיבלו תרופות אנטי-סוכרתיות מתמשכות היה שונה באופן מובהק בין שתי הקבוצות הן עבור CBG (p < 0.001) והן עבור HbA1c, בהתאמה (p < 0.001) (טבלה 1).

השוואה בין תסמיני דלקת מפרקים ניוונית בברך, ביצועים גופניים, רמת פעילות גופנית, חומרה רדיוגרפית ודלקת בין קבוצות אאוגליקמיות והיפרגליקמיות
איור 2 הציג מטריצת מתאם הממחישה את הקשרים בין משתני מפתח, ומספקת תובנה לגבי תלות הדדית פוטנציאלית. השוואה של ציוני תחום KOOS בין קבוצות אוגליקמיות והיפרגליקמיות באמצעות Mann Whitney U חשפה הבדלים בציוני תחום הכאב (p = 0.008) והתסמינים (p = 0.017). כמו כן נצפו הבדלים משמעותיים בין 5STST למצב גליקמי (p=0.015), כמו גם בקרה גליקמית (p = 0.002) (טבלה 2).

שמונה עשר משתתפים שהסכימו לדגימת גלוקוז בדם נימי נמדדו סמני מעבדה מדגימות דם ורידיות, מתוכם רק שני אנשים סבלו מהיפרגליקמיה. לכן לא ניתן היה להסיק מסקנות סטטיסטיות. סמני מעבדה היו זמינים עבור 30 אנשים שמהם נמדד HbA1c: 18 עם שליטה גליקמית גרועה ו-12 עם שליטה גליקמית טובה. קבוצות הביקורת הגליקמיות נבדלו באופן משמעותי ברמות ה-AGE בסרום שלהן (p = 0.022) (טבלה 2).

ניתוחי רגרסיה לוגיסטית מרובים
מודלים מרובים של רגרסיה לוגיסטית שימשו להערכת קשרים בין מצב גליקמי ובקרה גליקמית עם חומרת KOA, ביצועים גופניים, פעילות גופנית, חומרה רדיוגרפית וסמני מעבדה. כדי לשלול השפעות מבלבלות, פותחו מודלים מותאמים על ידי הוספת משתנים אתניים, רמת השכלה, נוכחות של מחלת כליות כרונית ו-BMI למודל המצב הגליקמי הלא מותאם ו-BMI למודל הבקרה הגליקמית הלא מותאם. מודל 2 מותאם עם התאמה שנייה יושם על ידי הוספת תרופות נגד סוכרת בשתי הרשימות המבלבלות.

מחמשת התחומים של KOOS, כאב (OR = 3.56, 95% CI = 1.40, 9.09), תסמינים (OR = 2.77, 95% CI = 1.21, 6.32) וספורט (OR = 0.27, 95% CI = 0.10, 0.72) היו קשורים באופן מובהק למצב גליקמי בלבד, אך זה בוטל לאחר התאמה לגורמים מבלבלים פוטנציאליים, למעט תחום הספורט (OR = 0.19, 95% CI = 0.04, 0.85) (טבלה 3). לא דווח על שונות משמעותית בציון עבור תחום ה-ADL בקבוצות הסטטוס הגליקמי. מבין מבחני הביצועים הגופניים, רק 5STST נמצא קשור באופן מובהק למצב גליקמי (OR = 3.22, 95% CI = 1.62, 6.39); עם זאת, העמותה לא עמדה בהתאמה. הן מהירות ההליכה (OR = 2.46, 95% CI = 1.05, 5.78) והן 5STST (OR = 3.83, 95% CI = 1.10, 13.35) היו קשורות לבקרה גליקמית, אך הקשרים נחלשו לאחר התאמה ל-BMI (מהירות הליכה (OR = 2.01, 95% CI = 0.82, 4.88); ו-5STST (OR = 3.08, 95% CI = 0.85, 11.13) (טבלה 3).

רגרסיה לוגיסטית נערכה עבור סמני מעבדה על ידי בקרה גליקמית בלבד. הקשר הגולמי בין AGE לבקרה גליקמית (OR = 0.19, 95% CI = 0.04, 0.94) איבד מובהקות לאחר התאמת BMI (OR = 0.20, 95% CI = 0.04, 1.09) (טבלה 3). כמו כן, ראיות רדיוגרפיות ל-KOA היו קשורות באופן משמעותי לבקרה גליקמית לפני התאמה ל-BMI (OR = 4.12, 95% CI = 1.33, 12.78). רמת הפעילות הגופנית לא דיווחה על קשר מובהק בין מצב גליקמי לשליטה גליקמית (טבלה 3).

איור 1: דיאגרמת זרימה של גיוס משתתפים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: מטריצת מתאם של משתני מפתח. HbA1c: המוגלובין מסוכרר A1C; CBG: גלוקוז בדם נימי; KOOS: ציון תוצאות פציעת ברכיים ודלקת מפרקים ניוונית; ADL: פעילויות של חיי היומיום; איכות חיים: איכות חיים; CRP: חלבון תגובתי C; AGEs: תוצרי קצה מתקדמים של גליקציה; IL-1β: אינטרלוקין-1β; IL-4: אינטרלוקין-4; NF-κB: גורם גרעיני-κB. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: מאפייני המשתתפים. ערכי P התקבלו במבחן Mann-Whitney U עבור המשתנים הרציפים בטבלה, והמשתנים הקטגוריים נותחו עם Chi-square בין הקבוצות. כוכבית '*' מציינת מובהקות בערך α < 0.05. קיצורים: CBG: גלוקוז בדם נימי; HbA1c: המוגלובין מסוכרר A1C; IQR: טווח בין-רבעוני; נ: מספר המקרים. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 2: השוואה בין תסמיני דלקת מפרקים ניוונית בברך, ביצועים גופניים, רמת פעילות גופנית, חומרה רדיוגרפית ודלקת בין קבוצות אאוגליקמיות והיפרגליקמיות. ערכי P התקבלו עם מבחן Mann-Whitney U עבור המשתנים בטבלה. כוכבית '*' מציינת מובהקות בערך α < 0.05. קיצורים: IQR: טווח בין-רבעוני; N: מספר המקרים; HbA1c: המוגלובין מסוכרר A1C; KOOS: ציון תוצאות פציעת ברכיים ודלקת מפרקים ניוונית; ADL: פעילויות של חיי היומיום; איכות חיים: איכות חיים; IPAQ: שאלוני פעילות גופנית בינלאומיים; MET: משימה מטבולית מקבילה; HGS: חוזק אחיזת יד; גורר: מתוזמן ויוצא לדרך; 5TSTS: חמש פעמים ישיבה לעמידה; ELISA: בדיקת אימונוסורבנט מקושרת לאנזים; CRP: חלבון תגובתי C; AGEs: תוצרי קצה מתקדמים של גליקציה; IL-1β: אינטרלוקין-1β; IL-4: אינטרלוקין-4; NF-κB: גורם גרעיני-κB. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 3: ניתוחי רגרסיה לוגיסטית מרובים על פי מצב גליקמי ובקרה. מודל מותאם 1: גלוקוז בדם נימי מותאם למוצא אתני, רמת השכלה, מחלת כליות כרונית ומדד מסת גוף, HbA1c מותאם למדד מסת הגוף. מודל מותאם 2: מודל 1 מותאם עם תרופות נגד סוכרת שנוספו להתאמה המבלבלת. גלוקוז בדם נימי ו-HbA1c נבדקו כמשתנים בלתי תלויים בכל פרמטר. כוכבית '*' מציינת מובהקות בערך α < 0.05. קיצורים: IPAQ: שאלוני פעילות גופנית בינלאומיים; MET: משימה מטבולית מקבילה; ELISA: בדיקת אימונוסורבנט מקושרת לאנזים; CRP: חלבון תגובתי C; AGEs: תוצרי קצה מתקדמים של גליקציה; IL-1β: אינטרלוקין-1β; IL-4: אינטרלוקין-4; NF-κB: גורם גרעיני-κB; UTC: לא ניתן לחשב. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

איסוף דם ורידי מועדף לרוב לבדיקות מעבדה על פני דגימת דם נימי מבחינת דיוק התוצאות²⁹. HbA1c קשור מאוד לסיבוכי סוכרת, אופי כימי יציב ובדיקות מעבדה סטנדרטיות היטב. מכיוון שההמוגלובין המסוכרר משקף שליטה גליקמית במשך 3 חודשים, הוא אינו דורש דגימות צום, בעוד שדגימת דם נימית חד פעמית יכולה לשקף מצב גליקמי חד נקודתי, המושפע מהתזמון ומהתוכן של הארוחות האחרונות. עם זאת, לשתי ההערכות הגליקמיות יש יתרונות וחסרונות. תוצאות הגלוקוז בדם נימי מושפעות מפגיעה במיקרו-סירקולציה, יתר לחץ דם, התייבשות קשה, בצקת וחמצת קטוטית סוכרתית, ותפקוד הגלוקומטר המסחרי ורצועות הבדיקה המשמשות³⁰. עם זאת, דגימת דם נימית יכולה לספק תוצאות מיידיות, להציע נגישות גבוהה יותר וללכוד מצב גליקמי חריף; זה נותן מענה לצרכי מחקר שונים ועשוי לשפר את יכולת המחקר בסביבות דלות משאבים.

במחקר זה, הקשר בין חוזק הגפיים התחתונות, חומרה רדיולוגית וסמני מעבדה עם שליטה גליקמית התבלבל על ידי BMI, שהוא סמן להשמנה. באופן דומה, הקשר בין מצב גליקמי עם כאבי KOOS ותסמינים יוחס בחלקו להשפעה המבלבלת של BMI, בעוד שהקשר עם חוזק הגפיים התחתונות תווך על ידי תרופות נגד סוכרת. תרופות נגד סוכרת נמצאו בעבר גם כמשפיעות הן על מסת השריר והן על כוח השריר^31,32. מצד שני, מצב גליקמי ירוד אצל אנשים עם KOA היה קשור באופן עצמאי לתפקוד טוב יותר בספורט ופנאי. המשמעות המחודשת בתחום תפקודי הספורט והפנאי של KOOS לאחר התאמה לבלבול של תרופות נגד סוכרת מצביעה על כך שהטיפול עשוי להסוות את השפעת המצב הגליקמי על ההערכות הסובייקטיביות של המשתתפים לגבי זריזותם ותפקודם. זה עולה בקנה אחד עם ציון KOOS המשופר לאחר מתן מטפורמין, מלוקסיקם ופיוגליטזון בניסוי קליני³³. עם זאת, בניגוד ל-HbA1c, המצב הגליקמי עשוי לשקף עליות גלוקוז בטווח הקצר, אשר נוטות פחות להשפיע לרעה על המגבלה התפקודית, מה שמוביל לציונים גבוהים יותר בתגובותיהם.

מחקר קודם מצא גם כי ציוני תחום KOOS היו בקורלציה שלילית עם בקרה גליקמית⁷. באופן דומה, HbA1c מנבא באופן משמעותי את ציוני תחום הכאב של KOOS אצל אנשים שעוברים ניתוח מפרק ברך מלא. עם זאת, יש לקחת בחשבון גם את נוכחותם של כאבים בלתי נסבלים אצל אלה שבחרו בהחלפת ברך מלאה^34,35. ייתכן שמדדי תמונת מצב של גלוקוז בדם נימי אינם קשורים לציוני KOOS מכיוון שהם משקפים את המצב הגליקמי בנקודת זמן מסוימת ואינם לוקחים בחשבון שליטה גליקמית לאורך תקופה³⁶. עם זאת, הקשר בין היפרגליקמיה לרמת השכלה, מוצא אתני, מחלת כליות כרונית ו-BMI אכן מצביע על כך שבדיקת גלוקוז נימית אקראית משקפת שליטה גליקמית, מכיוון שאלו הם גורמי סיכון מבוססים לשליטה גליקמית לקויה. בנוסף, ידע על ניהול עצמי של הברכיים, אורח חיים וצריכת מזון המושפעים ממוצא אתני עשויים להשפיע גם על כאבים ותסמינים של KOA 37,38,39. מחלת כליות כרונית אצל אנשים עם סוכרת היא בדרך כלל אינדיקטור לנוכחות של מחלה מיקרו-וסקולרית, שהיא סיבוך ארוך טווח של שליטה גליקמית לקויה^40,41. BMI מוגבר מוביל לעומס מכני מוגבר על מפרק הברך בנוסף לקשר המבוסס שלו עם תנגודת לאינסולין ומכאן תפקיד חשוב בבקרה הגליקמית⁴². ההשפעה המבלבלת של BMI על הקשר בין בקרה גליקמית לחומרת KOA רדיולוגית עשויה להיות השתקפות של הקשר בין השמנת יתר ותנגודת לאינסולין כמו גם עומס מכני המושרה על ידי משקל על מפרק הברך⁴³. מחקר קודם הציע כי טיפול באינסולין מוביל להגנה מפני היווצרות אוסטאופיטים, מה שמצביע על כך ששליטה גליקמית טובה יותר עשויה להוביל להפחתת שינויים מבניים ב-KOA⁴⁴. בהסתכלות על סמני ELISA, השינוי הלא אנזימטי של קולגן, היוצר AGE, הוא בלתי הפיך ומשקף היפרגליקמיה מצטברת⁴⁵; זה עשוי להסביר את הקשר בין בקרה גליקמית ולא מצב גליקמי במחקר זה⁴⁶. הקשר המופחת לאחר התאמת BMI נמצא גם במחקרים אחרים⁴⁷.

ישנם כמה שלבים קריטיים המתוארים בפרוטוקולים, כגון אלה במהלך ניהול השאלון והסבר השלבים. חוקרים צריכים להיות מודעים להבנה אצל משתתפי מבוגרים עקב ירידה פוטנציאלית בתפקוד הקוגניטיבי; ההוראות שניתנו צריכות להיות ברורות ובמונחים של הדיוטות כדי למנוע בלבול. במהלך דגימת הדם, יש לתדרך את המשתתפים על הסיכון לסיבוכים ולקבל הסכמה לפני ההליך מכיוון שהוא פולשני. לאחר צנטריפוגה בדם, יש להכניס דגימות סרום למספר צינורות מיקרו-צנטריפוגה לפני ההקפאה כדי למנוע תהליכי הקפאה-הפשרה חוזרים שיגרמו לפירוק חלבון ואובדן אות בבדיקת ELISA⁴⁸. הליך ELISA שלב אחר שלב משתנה בין היצרנים, חשוב לקרוא את המדריך ביסודיות ולייעל את זמן הדגירה, הדילול והטמפרטורה על פי מדגם המחקר⁴⁸.

המגבלות של מחקר זה כוללות נוכחות של גורמים מבלבלים לא מדודים, כגון הרגלי תזונה ונטיות גנטיות. יתר על כן, איסוף הדגימות הוגבל לאזורי קואלה לומפור וסלנגור, שעשויים שלא ללכוד וריאציות בין אוכלוסיות שונות כדי לשקול את ההשפעה של אורח חיים וגישה לשירותי בריאות על מצב גליקמי או בקרה. מעבר לכך, KOOS, כשאלון רטרוספקטיבי לדיווח עצמי, הוא סובייקטיבי מטבעו; הערכות עתידיות של תסמיני הברך והתפקוד יכולות לשלב הערכה ביומכנית כדי להפחית הטיות פוטנציאליות. כדי לשקף טוב יותר את הביצועים הגופניים של משתתפים עם KOA עם סוכרת, ניתן היה להשיג מדדים חוזרים במתודולוגיית מחקר עתידית. במונחים של מתווכים דלקתיים, מחקר זה מדד רק חמישה סמנים ביולוגיים, אך פרופיל נרחב יותר יכול למפות טוב יותר את המנגנון הבסיסי. גודל מדגם קטן יכול להיות גם אחד החששות. נתוני גלוקוז בדם נימי חסרים מכלל אוכלוסיית המדגם נבעו מרצועות בדיקה שנגמרו במהלך איסוף הנתונים באתר הקהילה וחוסר רצון מצד המשתתף להשתתף בביקור שני. איסוף דם ורידי לבדיקת המוגלובין מסוכרר (HbA1c), לעומת זאת, נערך במהלך הביקור השני בבית החולים במקביל לצילום הברך, שדרש מהמשתתפים התחייבות לזמן נוסף. גודל המדגם חושב על סמך 80% כוח להשיג את יחס הסיכויים (OR = 2.010, 95% CI 1.003, 4.026), שזוהה מהספרות שפורסמה והניב גודל מדגם משוער של^72,49. במחקר זה, קיבצנו גם את רמת הסוכר בדם בצום וגם את רמת הסוכר האקראית בדם למשתנה אחד, כלומר CBG; עם זאת, הממצאים הצביעו על רגישות מופחתת, שבה היתרון של המדידה הבודדת יכול להיות מוסווה על ידי אחר. לפיכך, עדיף לנתח אסוציאציות של מצב גליקמי עם הפרמטרים על ידי סוכר בדם בצום וסוכר אקראי בדם, בהתאמה. מחקרים עתידיים צריכים כעת להעריך מגמות גליקמיות ארוכות טווח כדי לקבוע את ההשפעה של היפרגליקמיה כרונית על KOA.

ניתן לשנות את הפרוטוקולים המעורבים במחקר זה למחקר אורך או לניסוי קליני אקראי לאיסוף נתונים באמצעות שאלונים, בדיקות גופניות, מדידות רמת סוכר בדם ובדיקת ELISA. יש לבחור את שיטות ההערכה הגליקמית, דגימת דם נימי ואיסוף דם ורידי על סמך הפרמטרים שנחקרו ואופי המחקר. עם סוכרת כגורם סיכון למחלות לב וכלי דם, רטינופתיה, נוירופתיה היקפית ומחלת כליות סוכרתית, אין ספק ששיטות הערכה גליקמיות חיוניות לאימוץ במתודולוגיית מחקר ^5,50. נוסף על כך, שיפורים בניהול הסוכרת והעלייה בתוחלת החיים הכינו את הקרקע לסיבוכי סוכרת מתעוררים, כגון סרטן, מחלות כבד ונכות תפקודית וקוגניטיבית⁵¹. אלה צפויים במגמות מחקר עתידיות.

לכל המחברים אין ניגוד אינטרסים להצהיר עליהם.

מחקר זה מומן על ידי תוכנית מענקי המחקר הבסיסיים, משרד ההשכלה הגבוהה, מלזיה, מספר מענק/מענק: FRGS/1/2021/SKK0/UKM/02/15.