14.3 : Psychose : objectifs de la pharmacothérapie

Les médicaments antipsychotiques sont une méthode de traitement essentielle pour les psychoses aiguës et chroniques, la maladie bipolaire et les troubles du comportement. Le choix de ces médicaments dépend de plusieurs facteurs, notamment de l'état de la maladie, du jugement clinique, des interactions médicamenteuses possibles et de la sensibilité du patient aux effets indésirables. Dans les scénarios immédiats, tels que le délire et la démence, un traitement à court terme avec de faibles doses d'agents typiques ou atypiques à forte puissance peut gérer efficacement l'exacerbation des symptômes. Pour la psychose de la maladie de Parkinson, les antipsychotiques atypiques sont le traitement privilégié.

Les principaux objectifs de ce traitement anti psychotique aigu sont de réduire le comportement agité, d'améliorer l'organisation de la pensée et de diminuer le retrait social. Cependant, l'observance du traitement est souvent difficile en raison des effets indésirables des médicaments, du dysfonctionnement cognitif, de la consommation de substances et de la compréhension limitée des patients de leur propre maladie. Ces difficultés peuvent augmenter le risque de rechute. Dans les cas de trouble bipolaire, pour atténuer ce risque, le traitement antipsychotique peut être prolongé de plusieurs mois après la résolution de la manie et de la psychose. Pour les maladies chroniques comme la schizophrénie et les troubles délirants, un traitement à long terme devient nécessaire. Lorsqu'il est suivi correctement, il peut réduire considérablement les taux de rechute. Cependant, certains patients peuvent ne pas répondre au traitement médicamenteux, ce qui suggère une maladie réfractaire au traitement. Dans ces cas, la clozapine ou l'électroconvulsivothérapie peuvent être utilisées.

Il est important de noter que la réponse au traitement antipsychotique dans la schizophrénie aiguë peut survenir en quelques heures ou quelques jours. Cependant, la réponse maximale au médicament peut prendre des semaines, en particulier pour les symptômes négatifs. Les agents antipsychotiques atypiques présentent généralement une efficacité similaire ou légèrement supérieure à celle des antipsychotiques typiques dans le traitement de la schizophrénie, certaines données suggérant qu'ils offrent de légers avantages dans le traitement des symptômes négatifs et des déficits cognitifs. Cependant, leur principale distinction réside dans un profil d'effets secondaires neurologiques plus favorable. La prise de poids et les problèmes métaboliques restent des défis importants dans le traitement à long terme. S'il n'y a pas de réponse après deux semaines, une réévaluation clinique, y compris une évaluation de l'observance du traitement, doit être entreprise avant d'envisager un ajustement de la dose ou un passage à un autre agent.

En conclusion, les antipsychotiques jouent un rôle essentiel dans la prise en charge des troubles mentaux graves. Leur utilisation efficace dépend d’une sélection rigoureuse, d’une bonne observance et d’une surveillance continue de la réponse du patient. Dans certains cas difficiles, des traitements alternatifs comme la clozapine (Clozaril) ou l’électroconvulsivothérapie (ECT) peuvent être nécessaires. La clozapine et l’olanzapine (Zyprexa), en raison de leur risque métabolique élevé, sont utilisées en dernier recours dans les cas réfractaires au traitement.