Lateral Recess Darlıklarının Dekompresyonu için Tam Endoskopik İnterlaminar Yaklaşım

Tam endoskopik omurga ameliyatlarındaki teknik gelişmeler ve artan deneyim, bu işlemlerin minimal kesi, kas retraksiyonu ve kemik çıkarılması ile gerçekleştirilmesini sağlar.

Lateral resesyon darlıkları için hala çoğu merkezde laminektomi ile geniş dekompresyon uygulanmaktadır. Bununla birlikte, doku koruyucu ameliyatlar daha yaygın hale gelmektedir. Tam endoskopik omurga ameliyatları, daha az invaziv olma ve daha kısa iyileşme süresi sunma avantajlarına sahiptir. Burada, lateral recess stenozunun dekompresyonu için tam endoskopik interlaminar yaklaşımın tekniğini tanımladık. Lateral recess stenoz işlemi için tam endoskopik interlaminar yaklaşım yaklaşık 51 dk (39-66 dk arasında) sürdü. Sürekli sulama nedeniyle kan kaybı ölçülemedi. Ancak drenaja gerek yoktu. Kurumumuzda herhangi bir dura mater yaralanma bildirilmemiştir. Ayrıca, sinirlerde herhangi bir yaralanma, kauda at sendromu ve hematom oluşumu yoktu. Hastalar ameliyatla aynı gün mobilize edildi ve ertesi gün taburcu edildi. Bu nedenle, lateral reses darlığı dekompresyonu için tam endoskopik teknik, operasyon süresini, komplikasyonları, travmatizasyonu ve rehabilitasyon süresini azaltan uygulanabilir bir prosedürdür.

Spinal stenoz, hem santral hem de lateral resesyon darlığı, yaşlı popülasyonda en sık görülen patolojidir¹. Lateral resesyon darlığı, nörojenik topallama, radiküler ağrı ve motor ve duyusal defisit semptomlarına neden olabilir. Varsa, sırt ağrısı genellikle eşlik eden segmental instabiliteye bağlanır ^2,3.

Bugüne kadar, bazıları hala tartışmalı olan çok sayıda cerrahi prosedür tanımlanmıştır⁴. Yıllar geçtikçe, eğilim daha agresiften daha seçici ve minimal invaziv tekniklere doğru gelişti. Konvansiyonel cerrahide epidural fibroz ve yara izi semptomatik hale gelebilir ve bu da revizyon cerrahisini daha zor hale getirir. Gereksiz kemik çıkarılması ve doku hasarı nedeniyle cerrahiye bağlı instabiliteye neden olabilir ^5,6.

Lomber spinal stenozdaki stenotik bölge merkezi, lateral girinti veya intervertebral foramen olabilir. Tam endoskopik yaklaşım patolojiye ve cerrahın tercihlerine bağlıdır ve interlaminar, transforaminal veya ekstraforaminal olabilir ^7,8. Foramen ve çıkan sinirin anatomisi, foraminal yaklaşımları zorlaştırabilir. Bu nedenle, interlaminar yaklaşım, patolojiye daha iyi erişim ve anlayış ve dekompresyon fırsatı sağlar. Hasta seçimi önemlidir; Ligamentum flavum hipertrofisi, faset eklem hipertrofisi, sekestre ve sekestre olmayan disk hernileri olan hastalar bu teknikle ameliyat edilebilir ve bu patolojiler ele alınabilir. Kompresyon foraminal veya ekstraforaminal patolojileri, geniş spinal kanal darlıkları, interlaminar pencerede belirgin kemik kayması ve spinal kanalda instabilitesi olan hastalar dışlanır. Bu çalışmanın amacı, lomber lateral resesyon darlığı için tam endoskopik interlaminar yaklaşımı tanımlamaktır.

Çalışma protokolü İstanbul Tıp Fakültesi kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylandı.

1. Ameliyat öncesi prosedürler

1. Ameliyatları genel anestezi altında yapın. Endoskopik ve optik aletleri ve C kollu cihazları ameliyathaneye yerleştirin.
2. Prosedür için aşağıdaki aletlerin mevcut olduğundan emin olun: dilatör, çalışma manşonu, 20° görüş açısına sahip endoskop ve 177 mm uzunluğunda, 5,6 mm çapında çalışma kanalına sahip 9,3 mm çapında oval şaft, Kerrison zımbası (5,5 mm), rongeur (3-4 mm), zımba (3-5,4 mm), 4 MHz radyofrekans akımı uygulayan uç kontrol radyoablatör probu, Akışkan kontrollü sulama ve emme pompası cihazı, yanal korumalı 5,5 mm oval çapak, çapak yuvarlak ve elmas yuvarlak.

2. Cerrahi teknik

1. Hastayı göğüs ve pelvis destek yastıkları ile yüzüstü pozisyona getirin. Daha geniş bir interlaminar pencere sağlamak için ayarlanabilir ameliyat masasında kalçayı ve dizinizi esnetin. Ameliyat bir cerrah tarafından yapılabilirken, bir asistan prosedürü kolaylaştıracaktır.
2. İpsilateral tarafta orta çizgiye yakın L4-5 interlaminar pencereyi işaretlemek için bir ön-arka (AP) X-ışını görünümü elde edin. Zygapophyseal eklemlerin altında yanal erişim sağlamak için giriş noktasının orta hatta yakın olduğundan emin olun.
   NOT: C kolu, hastanın etrafında 360° dönebilen ve intraoperatif olarak AP ve lateral röntgen görüntüleri elde edebilen bir cihazdır.
3. Paraspinal kasının fasyası geçene kadar #20 bıçakla 1 cm'lik bir kesi yapın. Dilatörü faset eklemine değene kadar yerleştirin. Dilatörün konumunu doğrulamak için AP ve yanal X-ışını görüntüleri elde edin.
   NOT: Dilatör, interlaminar pencereden geçmeyecek ve nöral yapılara zarar vermeyecek şekilde faset eklemine doğru yerleştirilir.
4. Çalışma manşonunu, medial tarafı gösteren eğik bir açıklık ile dilatörün üzerine sokun. Çalışma manşonunun konumunu onaylayarak yanal X-ışını görünümünü tekrar elde edin. Ardından dilatörü çıkarın.
5. Endoskopu çalışma manşonundan geçirin. Kalan işlemi operasyon alanına izotonik tuzlu su ile sürekli sulama altında gerçekleştirin.
6. Erişim sağlandıktan sonra, rongeur kullanarak yumuşak dokuları, özellikle paraspinal kasları çıkarın. Faset ve ligamentum flavumun kemikli yapılarını ortaya çıkarın. İnen fasetin toplam pozlaması için ligamentum flavumun yüzeysel tabakasını 5.4 mm'lik bir zımba ile çıkarın.
7. Yükselen faseti ortaya çıkarmak için yanal korumalı 5,5 mm oval çapak kullanarak, inen fasetin medial tarafından alt ucundan kemik çıkarmaya başlayın.
8. Ardından, yükselen faseti ve üst ucunu ortaya çıkarın. Bu aşamada sinovyal eklem bozulur ve çıkan faset kıkırdağı takdir edilebilir. Burada, yükselen fasetin medial tarafına bağlanan ligamentum flavumun daha derin tabakasını görselleştirin.
9. Yükselen faseti inceltmek için tekrar yanal korumalı oval çapak kullanın, böylece toplam çıkarma Kerrison zımbası ile elde edilebilir. Lateral alana doğru daha fazla kemik çıkarılması için Kerrison zımbasını kullanın.
10. Rezeksiyonun kapsamının, yükselen fasetin ucundan kaudal pedikülün ortasına kadar uzanması önerilir. Ardından, orta hattan laterale doğru zımbayı kullanarak ligamentum flavum'u rezeke edin.
11. Aşağıdaki lateral girintiyi tamamen görselleştirmek için ligamentum flavumun çıkarılmasının medialden laterale ve kraniyalden kaudal'e olduğundan emin olun. Aksi takdirde bunu yapmak, dura orta hatta daha belirgin olduğu için dural yırtılma riskine neden olur.
12. Ligamentum flavum'u rezeke ederken, ligamanda bir miktar gerginlik elde etmek için çalışma manşonunun uzun tarafını kullanın. Bu şekilde, dura ligamentten ayrılacak ve ligament rezeksiyonu daha güvenli olacaktır.
13. Epidural yağ dokusunu, nöral yapılara yeterli maruz kalma elde edilene kadar rongeur kullanarak dikkatli bir şekilde çıkarın. Ligamentum flavumun kaudal olarak çıkarılmasından sonra, Kerrison zımbasını kullanarak kaudal laminanın üst sınırını çıkarın.
14. Burada sinir kökünün koltuk altını görmeyi bekliyoruz. Herhangi bir yapışmadan kurtulmak için dissektörü kullanarak sinir kökünü medial olarak harekete geçirin. Lateral resesyon darlığına katkıda bulunan bir diskopati varsa, bunu ele alın.
15. Dissektörü kullanarak sinir kökünü medialize edin veya çalışma manşonunun uzun tarafını çevirin. Tecrit edilmiş veya ekstrüde edilmiş bir malzeme varsa, rongeur kullanarak doğrudan mevcut bir halka kusurundan çıkarın. Subligamentous çıkıntılı bir materyal varsa, posterior longitudinal ligament ve annulus fibrozisini açmak için zımbayı kullanın. Bu durumda, rongeur kullanarak disk alanını boşaltın (Video 1).
16. Radyoablatör kullanarak yumuşak dokuları pıhtılaştırın. Burada, uç plakaların paralel olup olmadığını ve ne kadar derine ilerlediğini anlamak için yanal bir X-ışını görünümü elde edin. Medial inen ve çıkan fasetin, kraniyal ve kaudal laminanın ve ligamentum flavumun parçalarını rezeke ederek dekompresyon oluşturun.
17. Nöral yapıların yeterli dekompresyonu takdir edilebilir. Lateral girintide pedikülün yarısını ve ligamentum flavumunu rezeke ederek dekompresyon elde edin.
18. Radyoablatör kullanarak hemostaz elde ettikten sonra, endoskopik sistemi çıkararak işlemi tamamlayın. Yarayı herhangi bir drenaj olmadan tek bir dikişle kapatın.

3. Ameliyat sonrası işlemler ve takip

1. Hastanede kalış süresi kısadır. Hastaları işlemle aynı gün mobilize edin.
2. Başka bir şikayet yoksa hastaları ertesi gün taburcu edin.
   NOT: Ameliyat sonrası ağrı azdır; Böylece uzun süreli ağrı kesici kullanımına gerek kalmaz. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar ameliyat bölgesinde ağrı olması durumunda sık kullanılan ajanlardır. Rehabilitasyon ve fizik tedavi gerekli değildir.
3. Hastaların birinci ve dördüncü haftalarda polikliniğe başvurmasını öneriniz.

Preoperatif ve postoperatif sagital ve aksiyel manyetik rezonans görüntüleri (MRG) sağ lateral resesyon darlığını göstermektedir. (Şekil 1). Tam endoskopik cerrahide sürekli irrigasyon ve aspirasyon sistemi nedeniyle kan kaybı ölçülememiştir. Ancak ameliyat sonrası hemoglobin düzeyleri önemli bir kan kaybı yaşanmadığını gösterir. Genellikle ertesi gün taburcu edilen hastalar için ameliyat sonrası erken mobilizasyon teşvik edilir. İşlem sırasında faset eklemleri korunduğu için bel korsesi gerekmez ve herhangi bir dengesizlik beklenmez.

Kliniğimizde son üç yılda ameliyat edilen 56 hastanın ortalama ameliyat süresi 51 dk (39-66 dk)'dir. Tam endoskopik bir teknikle, lateral girintinin yeterli dekompresyonu kolay ve uygulanabilir. Drenaj gerekmez. Hiçbir olguda intraoperatif mikroskobik işleme dönüşüm ile karşılaşılmamıştır. Ameliyat sonrası yara iyileşmesi daha kısadır. Hastalar ameliyat sonrası erken dönemde mobilize edilir ve genellikle ertesi gün taburcu edilirler. Spondilodiskit veya yara dekolmanı gibi önemli bir komplikasyon gelişmedi. Takip süresinde de nüks görülmedi.

Şekil 1: Sağ tek taraflı teneffüs darlığı olan bir hastanın MRG'si. (A) L4-5 seviyesinde sağ tek taraflı teneffüs darlığı olan bir hastanın preoperatif ve (B) postoperatif sagital ve aksiyel MRG'si (görüntüsü hastane görüntüleme sistemi-PACS'den elde edildi). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Video 1: Tam endoskopik sol L4-5 lateral resesyon darlığı dekompresyonu. Ligamentum flavum maruziyeti, inen ve çıkan fasetlerin rezeksiyonu, kaudal lamina ve kaudal pedikül kademeli olarak değerlendirilebilir. Lateral girintide hipertrofik ligamentum flavum ve rezeksiyonu görülebilir. Bu hastada minimal bir disk çıkıntısı ile karşılaşılır; Bu nedenle diskektomi yapılır. Sonunda, dekompresyonlu bir sol L5 sinir kökü takdir edilir. Bu videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Lateral resesyon darlığı dekompresyonu için konvansiyonel ameliyatlar arasında laminektomi ve yumuşak ve kemik dokuların geniş rezeksiyonu yer alır⁴. Epidural fibroz ve yara izi sorunlu olabilir, semptomatik hale gelebilir ve revizyon cerrahisini daha karmaşık hale getirebilir⁹. Posterior kas sisteminin ve kemik elemanlarının rezeksiyonu cerrahiye bağlı segmental instabiliteye neden olabilir¹⁰. Bu da daha fazla doku koruyucu ameliyata ihtiyaç duyulmasına yol açmıştır. Teknik gelişmeler, omurgada tam endoskopik ameliyatların yaygın olarak yapılmasını sağlamıştır^11,12.

Endoskopik ve optik aletlerin gelişmesi omurgaya yönelik girişim yaklaşımlarını genişletmiştir¹³. Ortalama ameliyat süresi 51 dakika idi, belirgin kan kaybı gözlenmedi ve drenaj gerekmedi. Ruetten ve ark. lateral stenoz dekompresyonunda mikroskobik tekniklerle karşılaştırıldığında, tam endoskopik grupta ameliyat süresi, travmatizasyon ve operasyona bağlı sekellerde azalma olduğunu göstermiştir⁸. Literatürde tam endoskopik ve mikrocerrahi tekniklerle elde edilen klinik sonuçlar karşılaştırılmış ve 2 yıllık takipte anlamlı bir gelişme gözlenmemiştir. Mikrocerrahi girişimden sonra daha fazla hasta postoperatif sırt ağrısı çekti¹⁴.

Deneyimlerimiz, tek seviyeli, tek taraflı darlığı olan hastalarda, tam endoskopik tekniğin yapıları koruyabildiğini ve cerrahiye bağlı instabiliteyi önleyebildiğini göstermektedir. Faset eklemler ve ligamentum flavum sağlam tutulduğu takdirde bu işlemin bilateral olarak birden fazla düzeyde bile uygulanabileceğini düşünüyoruz. Hastada izole lateral resesyon darlığı için yaygın spinal kanal darlığı ve instabilite bulguları gibi eşlik eden patolojiler yoksa, teknik için net bir sınırlama yoktur.

Yazarlar, bu çalışmada kullanılan materyal veya yöntemlerle ilgili herhangi bir çıkar çatışması bildirmemektedir.

Bu çalışma için herhangi bir finansman kaynağı bulunmamaktadır.