Vollendoskopischer interlaminarer Zugang zur Dekompression der lateralen Recessusstenose

Technische Fortschritte und zunehmende Erfahrung in der vollendoskopischen Wirbelsäulenchirurgie ermöglichen es, diese Eingriffe mit minimalem Schnitt, Muskelretraktion und Knochenentfernung durchzuführen.

Bei der lateralen Rezessionsstenose wird in den meisten Zentren noch eine großflächige Dekompression mit Laminektomie durchgeführt. Gewebeschonende Operationen werden jedoch immer häufiger. Vollendoskopische Wirbelsäulenoperationen haben den Vorteil, dass sie weniger invasiv sind und eine kürzere Genesungszeit bieten. Im Folgenden wird die Technik des vollendoskopischen interlaminaren Zugangs zur Dekompression der lateralen Recessusstenose beschrieben. Der vollendoskopische interlaminare Zugang für das Verfahren der lateralen Recessionsstenose dauerte ca. 51 min (Bereich von 39-66 min). Der Blutverlust konnte aufgrund der kontinuierlichen Spülung nicht gemessen werden. Eine Entwässerung war jedoch nicht erforderlich. In unserer Einrichtung wurden keine Dura mater-Verletzungen gemeldet. Darüber hinaus gab es keine Verletzungen der Nerven, kein Cauda-Equine-Syndrom und keine Hämatombildung. Die Patienten wurden noch am selben Tag der Operation mobilisiert und am nächsten Tag entlassen. Daher ist die vollendoskopische Technik zur Dekompression der lateralen Rezessionsstenose ein praktikables Verfahren, das die Operationszeit, Komplikationen, Traumatisierungen und Rehabilitationsdauer verkürzt.

Die Spinalkanalstenose, sowohl die zentrale als auch die laterale Recessionsstenose, ist die häufigste Pathologie bei älteren Menschen¹. Eine laterale Rezzionsstenose kann Symptome einer neurogenen Claudicatio, radikuläre Schmerzen sowie motorische und sensorische Defizite verursachen. Falls vorhanden, werden Rückenschmerzen in der Regel auf eine begleitende segmentale Instabilität zurückgeführt ^2,3.

Bisher wurden zahlreiche chirurgische Eingriffe beschrieben, die zum Teil noch umstritten sind⁴. Im Laufe der Jahre hat sich der Trend von aggressiveren zu selektiveren und minimalinvasiven Techniken entwickelt. Bei der konventionellen Chirurgie können Epiduralfibrose und Narbenbildung symptomatisch werden, was die Revisionsoperation erschwert. Sie kann zu chirurgisch induzierter Instabilität aufgrund unnötiger Knochenentfernung und Gewebeschäden führen ^5,6.

Die stenotische Zone bei der lumbalen Spinalkanalstenose kann sich im zentralen, lateralen Recessus oder im Foramen intervertebrale befinden. Der vollendoskopische Ansatz hängt von der Pathologie und den Präferenzen des Chirurgen ab und kann interlaminar, transforaminal oder extraforaminal sein ^7,8. Die Anatomie des Foramens und des austretenden Nervs kann die Foraminalzugänge zu einer Herausforderung machen. Daher ermöglicht der interlaminare Ansatz einen besseren Zugang und ein besseres Verständnis der Pathologie und die Möglichkeit zur Dekompression. Die Auswahl des Patienten ist wichtig; Patienten mit Ligamentum flavum-Hypertrophie, Facettengelenkhypertrophie sowie sequestrierten und nicht sequestrierten Bandscheibenvorfällen können mit dieser Technik operiert und diese Pathologien behandelt werden. Patienten mit kompressiven foraminalen oder extraforaminalen Pathologien, ausgedehnten Spinalkanalstenosen, einer signifikanten knöchernen Verschiebung im interlaminaren Fenster und einer Instabilität des Spinalkanals werden ausgeschlossen. Das Ziel dieser Studie ist es, den vollendoskopischen interlaminaren Zugang bei der lumbalen lateralen Recessusstenose zu beschreiben.

Das Studienprotokoll wurde vom institutionellen Prüfungsausschuss der Medizinischen Fakultät Istanbul genehmigt.

1. Präoperative Eingriffe

1. Führen Sie die Operationen unter Vollnarkose durch. Stellen Sie die endoskopischen und optischen Instrumente sowie die C-Bogen-Geräte in den Operationssaal.
2. Stellen Sie sicher, dass die folgenden Werkzeuge für den Eingriff zur Verfügung stehen: Dilatator, Arbeitshülse, Endoskop mit einem Betrachtungswinkel von 20° und einer Länge von 177 mm mit einem ovalen Schaft von 9,3 mm Durchmesser und einem Arbeitskanal von 5,6 mm, Kerrison-Stempel (5,5 mm), Rongeur (3-4 mm), Stempel (3-5,4 mm), Radioablator-Sonde zur Spitzensteuerung, die einen Hochfrequenzstrom von 4 MHz anlegt, Fluid-Control-Spül- und Saugpumpengerät, 5,5 mm ovaler Fräser mit seitlichem Schutz, Grat rund und Diamant rund.

2. Operationstechnik

1. Bringen Sie den Patienten mit Thorax- und Beckenstützkissen in Bauchlage. Beugen Sie die Hüfte und das Knie am verstellbaren Operationstisch, um ein breiteres interlaminares Fenster zu erhalten. Während die Operation von einem Chirurgen durchgeführt werden kann, würde ein Assistent den Eingriff erleichtern.
2. Machen Sie eine anteroposteriore (AP) Röntgenaufnahme, um das interlaminare Fenster L4-5 in der Nähe der Mittellinie auf der ipsilateralen Seite zu markieren. Stellen Sie sicher, dass sich der Eintrittspunkt in der Nähe der Mittellinie befindet, um einen lateralen Zugang unterhalb der Zygapophysengelenke zu ermöglichen.
   HINWEIS: Der C-Bogen ist ein Gerät, das sich um 360° um den Patienten drehen kann und intraoperativ AP- und laterale Röntgenaufnahmen macht.
3. Machen Sie einen 1 cm langen Schnitt mit einer #20 Klinge, bis die Faszie des Musculus paraspinalis passiert ist. Führen Sie den Dilatator ein, bis er das Facettengelenk berührt. Erfassen Sie AP- und laterale Röntgenaufnahmen, um die Position des Dilatators zu bestätigen.
   HINWEIS: Der Dilatator wird in Richtung des Facettengelenks eingeführt, so dass er nicht durch das interlaminare Fenster dringt und die neuronalen Strukturen verletzt.
4. Führen Sie die Arbeitshülse über den Dilatator mit einer schrägen Öffnung, die die mediale Seite zeigt. Nehmen Sie erneut die seitliche Röntgenansicht auf und bestätigen Sie die Position der Arbeitshülse. Entfernen Sie dann den Dilatator.
5. Führen Sie das Endoskop durch die Arbeitshülse ein. Den restlichen Vorgang unter kontinuierlicher Spülung mit isotonischer Kochsalzlösung auf das Operationsfeld durchführen.
6. Nachdem der Zugang erreicht ist, entfernen Sie die Weichteile - hauptsächlich die paraspinalen Muskeln - mit dem Rongeur. Legen Sie die knöchernen Strukturen der Facette und des Ligamentum flavum frei. Entfernen Sie die oberflächliche Schicht des Ligamentum flavum mit einem 5,4 mm Stanzer, um die absteigende Facette vollständig freizulegen.
7. Beginnen Sie mit der Knochenentfernung von der medialen Seite der absteigenden Facette von ihrer unteren Spitze aus, indem Sie den ovalen 5,5-mm-Fräser mit seitlichem Schutz verwenden, um die aufsteigende Facette freizulegen.
8. Legen Sie dann die aufsteigende Facette und ihre obere Spitze frei. Das Synovialgelenk wird in diesem Stadium gestört und der aufsteigende Facettenknorpel kann wahrgenommen werden. Visualisieren Sie hier die tiefere Schicht des Ligamentum flavum, die an der medialen Seite der aufsteigenden Facette ansetzt.
9. Verwenden Sie den ovalen Fräser mit seitlichem Schutz wieder zum Ausdünnen der aufsteigenden Facette, damit der vollständige Abtrag durch den Kerrison-Stempel erreicht werden kann. Verwenden Sie den Kerrison-Stempel für die weitere Knochenentfernung in Richtung lateral.
10. Es wird empfohlen, das Ausmaß der Resektion von der Spitze der aufsteigenden Facette bis zur Mitte des Schwanzstiels zu erreichen. Dann resezieren Sie das Ligamentum flavum mit dem Stempel von der Mittellinie zur lateralen Linie.
11. Stellen Sie sicher, dass die Entfernung des Ligamentum flavum medial bis lateral und kranial bis kaudal erfolgt, um den unteren lateralen Recessus vollständig sichtbar zu machen. Andernfalls besteht die Gefahr eines Duralrisses, da die Dura in der Mittellinie stärker ausgeprägt ist.
12. Verwenden Sie beim Resektionieren des Ligamentum flavum die lange Seite der Arbeitshülse, um eine gewisse Spannung im Band zu erreichen. Auf diese Weise trennt sich die Dura vom Band und die Bandresektion ist sicherer.
13. Entfernen Sie das epidurale Fettgewebe mit Vorsicht unter Verwendung des Rongeurs, bis eine ausreichende Exposition der neuronalen Strukturen erreicht ist. Nach kaudaler Entfernung des Ligamentum flavum wird der obere Rand der Schwanzlamina mit der Kerrison-Stanze entfernt.
14. Hier erwarten wir die Achselhöhle der Nervenwurzel. Mobilisieren Sie die Nervenwurzel medial mit dem Dissektor, um sie von eventuellen Verwachsungen zu entlasten. Wenn es eine Diskopathie gibt, die zur Seitsprungstenose beiträgt, behandeln Sie sie.
15. Medializieren Sie die Nervenwurzel mit dem Dissektor oder drehen Sie die lange Seite der Arbeitshülse. Wenn es sich um ein sequestriertes oder extrudiertes Material handelt, entfernen Sie es mit dem Rongeur direkt aus einem vorhandenen Ringdefekt. Wenn ein subligamentöses hervorstehendes Material vorhanden ist, öffnen Sie mit der Stanze das hintere Längsband und die Anulusfibrose. Evakuieren Sie in diesem Fall den Speicherplatz mit dem Rongeur (Video 1).
16. Koagulieren Sie die Weichteile mit dem Radioablator. Hier erhalten Sie eine laterale Röntgenansicht, um zu verstehen, ob die Endplatten parallel sind und wie tief sie fortgeschritten sind. Die Dekompression wird durch Resektion von Teilen der medialen absteigenden und aufsteigenden Facette, der kranialen und kaudalen Lamina sowie des Ligamentum flavum etabliert.
17. Eine ausreichende Dekompression der neuronalen Strukturen ist zu begrüßen. Erreichte Kompression durch Resektion der Hälfte des Stiels und des Ligamentum flavum an der lateralen Aussparung.
18. Nachdem Sie die Blutstillung mit dem Radioablator erreicht haben, schließen Sie den Eingriff ab, indem Sie das endoskopische System entfernen. Verschließen Sie die Wunde mit einer einzigen Naht ohne Drainage.

3. Postoperative Eingriffe und Nachsorge

1. Der Krankenhausaufenthalt ist kurz. Mobilisieren Sie die Patienten am selben Tag wie der Eingriff.
2. Treten keine weiteren Beschwerden auf, entlassen Sie die Patienten am nächsten Tag.
   HINWEIS: Die postoperativen Schmerzen sind gering; Somit ist kein längerer Gebrauch von Schmerzmitteln erforderlich. Nichtsteroidale Antirheumatika sind häufig verwendete Mittel, wenn Schmerzen an der Operationsstelle auftreten. Rehabilitation und Physiotherapie sind nicht notwendig.
3. Empfehlen Sie den Patienten, in der ersten und vierten Woche in die Ambulanz aufgenommen zu werden.

Die prä- und postoperativen sagittalen und axialen Magnetresonanzbilder (MRT) zeigen eine rechtsseitige Recessionsstenose. (Abbildung 1). Aufgrund des kontinuierlichen Spül- und Absaugsystems in der vollendoskopischen Chirurgie konnte der Blutverlust nicht gemessen werden. Die postoperativen Hämoglobinwerte deuten jedoch darauf hin, dass kein signifikanter Blutverlust zu verzeichnen ist. Bei den Patienten wird eine frühzeitige postoperative Mobilisation empfohlen, die in der Regel am Tag danach entlassen wird. Ein Lendenkorsett ist nicht erforderlich, da die Facettengelenke während des Eingriffs erhalten bleiben und keine Instabilität zu erwarten ist.

Die durchschnittliche Operationszeit von 56 Patienten, die in den letzten drei Jahren operiert wurden, beträgt in unserer Einrichtung 51 min (39-66 min). Mit einer vollendoskopischen Technik ist eine adäquate Dekompression der lateralen Aussparung einfach und machbar. Es ist keine Entwässerung erforderlich. Eine intraoperative Umstellung auf das mikroskopische Verfahren ist in keinem Fall zu beobachten. Die postoperative Wundheilung ist kürzer. Die Patienten werden in der frühen postoperativen Phase mobilisiert und in der Regel am Tag danach entlassen. Es gab keine signifikanten Komplikationen wie Spondylodiszitis oder Wundablösung. Auch in der Nachbeobachtungszeit gab es keine Rezidive.

Abbildung 1: MRT eines Patienten mit rechter einseitiger Rezessionsstenose. (A) lumbale präoperative und (B) postoperative sagittale und axiale MRT eines Patienten mit rechter einseitiger Rezessionsstenose im Bereich L4-5 (sein Bild wurde vom Bildgebungssystem des Krankenhauses PACS aufgenommen). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Video 1: Vollendoskopische Dekompression der linken L4-5-Secessionsstenose mit lateraler Rezession. Die Freilegung des Ligamentum flavum, die Resektion der absteigenden und aufsteigenden Facetten, der Schwanzlamina und des Schwanzstiels können schrittweise abgebildet werden. Zu sehen ist ein hypertrophiertes Ligamentum flavum im lateralen Recessum und dessen Resektion. Bei diesem Patienten kommt es zu einer minimalen Bandscheibenvorwölbung; Daher wird eine Diskektomie durchgeführt. Am Ende wird eine dekomprimierte linke L5-Nervenwurzel geschätzt. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Konventionelle Operationen zur Dekompression der lateralen Recessionsstenose umfassen die Laminektomie und die großflächige Resektion des Weich- und Knochengewebes⁴. Epidurale Fibrose und Narbenbildung können problematisch sein, symptomatisch werden und Revisionsoperationen komplexer machen⁹. Eine Resektion der hinteren Muskulatur und der knöchernen Elemente kann zu einer chirurgisch induzierten segmentalen Instabilität führen¹⁰. Dies hat dazu geführt, dass mehr gewebeschonende Operationen erforderlich sind. Der technische Fortschritt hat es ermöglicht, vollendoskopische Operationen in großem Umfang an der Wirbelsäule durchzuführen ^11,12.

Durch die Entwicklung endoskopischer und optischer Instrumente haben sich die Interventionsansätze auf die Wirbelsäule^{ausgeweitet 13}. Die mittlere Operationszeit betrug 51 Minuten, es wurde kein signifikanter Blutverlust beobachtet und es war keine Drainage erforderlich. Rütten et al. zeigten, dass es im Vergleich zu mikroskopischen Techniken bei der Dekompression der Lateralstenose in der vollendoskopischen Gruppe zu einer Verkürzung der Operationszeit, der Traumatisierung und der operationsbedingten Folgeerkrankungen kam⁸. In der Literatur wurden die klinischen Ergebnisse mit den vollendoskopischen und mikrochirurgischen Techniken verglichen, und es wurde keine Signifikanz in einem 2-Jahres-Follow-up beobachtet. Mehr Patienten litten nach dem mikrochirurgischen Eingriff unter postoperativen Rückenschmerzen¹⁴.

Unsere Erfahrung zeigt, dass bei Patienten mit einstufiger, einseitiger Stenose durch die vollständige endoskopische Technik Strukturen erhalten und operationsbedingte Instabilitäten vermieden werden können. Wir denken, dass dieses Verfahren sogar bilateral auf mehreren Ebenen angewendet werden kann, wenn die Facettengelenke und das Ligamentum flavum intakt bleiben. Wenn der Patient keine koexistierenden Pathologien wie ausgedehnte Spinalkanalstenosen und Instabilitätsbefunde für eine isolierte laterale Rezessionsstenose hat, gibt es keine klare Einschränkung für die Technik.

Die Autoren berichten über keinen Interessenkonflikt bezüglich der in dieser Studie verwendeten Materialien oder Methoden.

Es gibt keine Finanzierungsquelle für diese Studie.