Abordagem Interlaminar Endoscópica Completa para Descompressão da Estenose do Recesso Lateral

Os avanços técnicos e o aumento da experiência em cirurgias endoscópicas completas da coluna vertebral permitem que esses procedimentos sejam realizados com incisão mínima, retração muscular e remoção óssea.

Para estenose do recesso lateral, a descompressão extensa com laminectomia ainda é realizada na maioria dos centros. No entanto, as cirurgias poupadoras de tecido estão se tornando mais comuns. As cirurgias endoscópicas completas da coluna vertebral têm as vantagens de serem menos invasivas e oferecerem um tempo de recuperação mais curto. Aqui, descrevemos a técnica da abordagem interlaminar endoscópica completa para a descompressão da estenose do recesso lateral. A abordagem interlaminar endoscópica completa para o procedimento de estenose do recesso lateral levou aproximadamente 51 min (intervalo de 39-66 min). A perda de sangue não pôde ser medida devido à irrigação contínua. No entanto, nenhuma drenagem foi necessária. Não houve lesões por dura-máter relatadas em nossa instituição. Além disso, não houve lesões nos nervos, síndrome da cauda equina e formação de hematoma. Os pacientes foram mobilizados no mesmo dia da cirurgia e receberam alta no dia seguinte. Portanto, a técnica endoscópica completa para descompressão da estenose do recesso lateral é um procedimento viável que reduz o tempo operacional, as complicações, a traumatização e a duração da reabilitação.

A estenose espinhal, tanto central quanto lateral A estenose do recesso lateral pode causar sintomas de claudicação neurogênica, dor radicular e deficits motores e sensoriais. Se presente, a dor nas costas é geralmente atribuída à instabilidade segmentar concomitante ^2,3.

Inúmeros procedimentos cirúrgicos foram descritos até o momento, alguns dos quais ainda são controversos⁴. Ao longo dos anos, a tendência evoluiu de técnicas mais agressivas para mais seletivas e minimamente invasivas. Na cirurgia convencional, a fibrose epidural e a cicatrização podem se tornar sintomáticas, dificultando a cirurgia de revisão. Pode causar instabilidade induzida por cirurgia devido à remoção óssea desnecessária e danos teciduais ^5,6.

A zona estenótica na estenose espinhal lombar pode estar no recesso central, lateral ou forame intervertebral. A abordagem endoscópica completa depende da patologia e das preferências do cirurgião, podendo ser interlaminar, transforaminal ou extraforaminal ^7,8. A anatomia do forame e do nervo de saída pode tornar as abordagens foraminais desafiadoras. Portanto, a abordagem interlaminar permite melhor acesso e compreensão da patologia e a oportunidade de descomprimir. A seleção do paciente é importante; Pacientes com hipertrofia do ligamento amarelo, hipertrofia da articulação facetária e hérnias de disco sequestradas e não sequestradas podem ser operados com essa técnica, e essas patologias podem ser tratadas. Pacientes com patologias foraminais ou extraforaminais compressivas, estenoses extensas do canal vertebral, desvio ósseo significativo na janela interlaminar e instabilidade no canal vertebral são excluídos. O objetivo deste estudo é descrever a abordagem interlaminar endoscópica completa para estenose do recesso lateral lombar.

O protocolo do estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional da Faculdade de Medicina de Istambul.

1. Procedimentos pré-operatórios

1. Realize as cirurgias sob anestesia geral. Coloque os instrumentos endoscópicos e ópticos e os dispositivos de arco cirúrgico na sala de operação.
2. Certifique-se de que as seguintes ferramentas estejam disponíveis para o procedimento: dilatador, luva de trabalho, endoscópio com ângulo de visão de 20° e 177 mm de comprimento com haste oval de 9.3 mm de diâmetro com canal de trabalho de 5.6 mm de diâmetro, punção Kerrison (5.5 mm), rongeur (3-4 mm), punção (3-5.4 mm), sonda radioabladora de controle de ponta que aplica a corrente de radiofrequência de 4 MHz, Dispositivo de bomba de irrigação e sucção de controle de fluido, rebarba oval de 5,5 mm com proteção lateral, rebarba redonda e diamante redonda.

2. Técnica cirúrgica

1. Coloque o paciente em decúbito ventral com travesseiros de apoio para tórax e pelve. Flexione o quadril e o joelho na mesa de operação ajustável para fornecer uma janela interlaminar mais ampla. Embora a cirurgia possa ser realizada por um cirurgião, um assistente facilitaria o procedimento.
2. Obtenha uma incidência de raio-X anteroposterior (AP) para marcar a janela interlaminar L4-5 perto da linha média no lado ipsilateral. Certifique-se de que o ponto de entrada esteja próximo à linha média para permitir o acesso lateral abaixo das articulações zigapofisárias.
   NOTA: O arco cirúrgico é um dispositivo que pode girar 360° ao redor do paciente e obter incidências AP e radiografias laterais no intraoperatório.
3. Faça uma incisão de 1 cm com uma lâmina #20 até que a fáscia do músculo paraespinhal seja passada. Insira o dilatador até que ele toque a articulação facetária. Adquira as incidências de raios-X AP e laterais para confirmar a localização do dilatador.
   NOTA: O dilatador é inserido em direção à articulação facetária para que não passe pela janela interlaminar e prejudique as estruturas neurais.
4. Introduza a manga de trabalho sobre o dilatador com uma abertura oblíqua mostrando o lado medial. Adquira novamente a visão de raio-X lateral, confirmando a posição da luva de trabalho. Em seguida, remova o dilatador.
5. Introduza o endoscópio através da luva de trabalho. Execute o procedimento restante sob irrigação contínua com solução salina isotônica para o campo de operação.
6. Após o acesso, remova os tecidos moles - principalmente os músculos paraespinhais - usando o rongeur. Exponha as estruturas ósseas da faceta e do ligamento amarelo. Remova a camada superficial do ligamento amarelo com um punch de 5,4 mm para exposição total da faceta descendente.
7. Comece a remoção óssea do lado medial da faceta descendente a partir de sua ponta inferior, usando a broca oval de 5,5 mm com proteção lateral para expor a faceta ascendente.
8. Em seguida, exponha a faceta ascendente e sua ponta superior. A articulação sinovial é rompida neste estágio, e a cartilagem facetária ascendente pode ser apreciada. Visualize a camada mais profunda do ligamento amarelo aqui, ligando-se ao lado medial da faceta ascendente.
9. Use a rebarba oval com proteção lateral novamente para afinar a faceta ascendente para que a remoção total possa ser alcançada pelo punção Kerrison. Use o punção Kerrison para posterior remoção óssea em direção à lateral.
10. Recomenda-se que a extensão da ressecção alcance desde a ponta da faceta ascendente até o meio do pedículo caudal. Em seguida, ressecção o ligamento amarelo usando o punção da linha média em direção à lateral.
11. Certifique-se de que a remoção do ligamento amarelo seja medial para lateral e cranial para caudal para visualizar completamente o recesso lateral abaixo. Fazer isso de outra forma arriscaria uma ruptura dural, já que a dura-máter é mais proeminente na linha média.
12. Ao ressecar o ligamento amarelo, use o lado comprido da luva de trabalho para obter alguma tensão no ligamento. Dessa forma, a dura-máter se separará do ligamento e a ressecção do ligamento será mais segura.
13. Remova o tecido adiposo peridural com cautela, usando o rongeur, até que a exposição adequada às estruturas neurais seja obtida. Após a remoção caudal do ligamento amarelo, remova a borda superior da lâmina caudal usando o punch de Kerrison.
14. Aqui, esperamos ver a axila da raiz nervosa. Mobilize a raiz nervosa medialmente usando o dissector para aliviá-la de quaisquer aderências. Se houver uma discopatia contribuindo para a estenose do recesso lateral, resolva-a.
15. Medialize a raiz nervosa usando o dissector ou gire o lado comprido da luva de trabalho. Se houver um material sequestrado ou extrudado, remova-o usando o rongeur diretamente de um defeito anular existente. Se houver um material saliente subligamentar, use o punção para abrir o ligamento longitudinal posterior e a fibrose do anel. Nesse caso, evacue o espaço em disco usando o rongeur (Vídeo 1).
16. Coagular os tecidos moles usando o radioablador. Aqui, obtenha uma visão de raio-X lateral para entender se as placas terminais estão paralelas e com que profundidade ela prosseguiu. Estabeleça a descompressão ressecando partes da faceta descendente e ascendente medial, da lâmina cranial e caudal e do ligamento amarelo.
17. A descompressão suficiente das estruturas neurais pode ser apreciada. Compressão alcançada ressecando metade do pedículo e o ligamento amarelo no recesso lateral.
18. Depois de obter a hemostasia usando o radioablador, conclua o procedimento removendo o sistema endoscópico. Feche a ferida com uma única sutura sem drenagem.

3. Procedimentos pós-operatórios e acompanhamento

1. A internação é curta. Mobilize os pacientes no mesmo dia do procedimento.
2. Se não houver mais queixas, dê alta aos pacientes no dia seguinte.
   NOTA: A dor pós-operatória é baixa; portanto, não há necessidade de uso prolongado de analgésicos. Os anti-inflamatórios não esteroidais são agentes comumente usados se houver dor no local da operação. Reabilitação e fisioterapia não são necessárias.
3. Recomendar que os pacientes sejam admitidos no ambulatório na primeira e quarta semanas.

As imagens de ressonância magnética (RM) sagital e axial pré-operatórias e pós-operatórias mostram estenose do recesso lateral direito. (Figura 1). Devido ao sistema contínuo de irrigação e sucção na cirurgia endoscópica completa, a perda sanguínea não pôde ser medida. No entanto, os níveis de hemoglobina pós-operatória indicam que não há perda significativa de sangue. A mobilização pós-operatória precoce é incentivada para os pacientes, que geralmente recebem alta no dia seguinte. Um espartilho lombar não é necessário, pois as articulações facetárias são preservadas durante o procedimento e nenhuma instabilidade é esperada.

O tempo médio de operação de 56 pacientes operados nos últimos três anos é de 51 min (39-66 min) em nossa instituição. Com uma técnica endoscópica completa, a descompressão adequada do recesso lateral é fácil e viável. Nenhuma drenagem é necessária. A conversão intraoperatória para o procedimento microscópico não foi encontrada em nenhum caso. A cicatrização pós-operatória é mais curta. Os pacientes são mobilizados no pós-operatório imediato e geralmente recebem alta no dia seguinte. Não houve complicações significativas, como espondilodiscite ou descolamento da ferida. Também não houve recidivas no período de acompanhamento.

Figura 1: RM de paciente com estenose de recesso unilateral direita. (A) RM sagital e axial lombar pré-operatória e (B) pós-operatória de paciente com estenose de recesso unilateral direita no nível L4-5 (sua imagem foi obtida do sistema de imagem hospitalar - PACS). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Vídeo 1: Descompressão endoscópica completa da estenose lateral do recesso L4-5 esquerdo. A exposição do ligamento amarelo, a ressecção das facetas descendente e ascendente, da lâmina caudal e do pedículo caudal podem ser apreciadas gradualmente. Ligamento amarelo hipertrofiado no recesso lateral e sua ressecção podem ser observados. Uma protrusão discal mínima é encontrada neste paciente; portanto, uma discectomia é realizada. No final, uma raiz nervosa esquerda L5 descomprimida é apreciada. Clique aqui para baixar este vídeo.

As cirurgias convencionais para descompressão da estenose do recesso lateral incluem laminectomia e ressecção extensa dos tecidos moles e ósseos⁴. A fibrose peridural e a cicatrização podem ser problemáticas, tornar-se sintomáticas e tornar a cirurgia de revisão mais complexa⁹. A ressecção da musculatura posterior e dos elementos ósseos pode causar instabilidade segmentar induzida pela cirurgia¹⁰. Isso levou à necessidade de mais cirurgias poupadoras de tecidos. Os avanços técnicos permitiram a realização extensiva de cirurgias endoscópicas completas na coluna^{vertebral 11,12}.

O desenvolvimento de instrumentos endoscópicos e ópticos expandiu as abordagens de intervenção para a coluna vertebral¹³. O tempo médio de operação foi de 51 min, não foi observada perda significativa de sangue e nenhuma drenagem foi necessária. Ruetten et al. mostraram que, em comparação com as técnicas microscópicas de descompressão da estenose lateral, houve redução do tempo operatório, traumatização e sequelas relacionadas à operação no grupo endoscópico total⁸. Na literatura, os resultados clínicos com as técnicas endoscópica completa e microcirúrgica foram comparados, não sendo observada significância em um seguimento de 2 anos. Mais pacientes sofreram dor nas costas pós-operatória após a intervenção microcirúrgica¹⁴.

Nossa experiência mostra que, em pacientes com estenose unilateral de nível único, a técnica endoscópica completa pode preservar estruturas e evitar instabilidade relacionada à cirurgia. Acreditamos que esse procedimento pode até ser aplicado bilateralmente em vários níveis se as articulações facetárias e o ligamento amarelo forem mantidos intactos. Se o paciente não apresentar patologias coexistentes, como estenose extensa do canal vertebral, e achados de instabilidade, para estenose isolada do recesso lateral, não há limitação clara para a técnica.

Os autores relatam não haver conflito de interesse em relação aos materiais ou métodos utilizados neste estudo.

Não há fonte de financiamento para este estudo.