Approche interlaminaire endoscopique complète pour la décompression de la sténose latérale en creux

Les progrès techniques et l’expérience accrue dans les chirurgies rachidiennes endoscopiques complètes permettent d’effectuer ces procédures avec un minimum d’incision, de rétraction musculaire et d’ablation osseuse.

Pour la sténose en retrait latéral, une décompression extensive avec laminectomie est toujours pratiquée dans la plupart des centres. Cependant, les chirurgies de conservation des tissus sont de plus en plus courantes. Les chirurgies rachidiennes endoscopiques complètes ont l’avantage d’être moins invasives et d’offrir un temps de récupération plus court. Ici, nous décrivons la technique de l’approche interlaminaire endoscopique complète pour la décompression de la sténose en retrait latéral. L’approche interlaminaire endoscopique complète pour la procédure de sténose de la récession latérale a duré environ 51 minutes (plage de 39 à 66 minutes). La perte de sang n’a pas pu être mesurée en raison de l’irrigation continue. Cependant, aucun drainage n’a été nécessaire. Aucune blessure liée à la dure-mère n’a été signalée dans notre établissement. De plus, il n’y avait pas de lésions aux nerfs, pas de syndrome cauda équin et pas de formation d’hématome. Les patients ont été mobilisés le jour même de l’opération et sont sortis le lendemain. Par conséquent, la technique endoscopique complète pour la décompression de la sténose en retrait latéral est une procédure réalisable qui réduit le temps opératoire, les complications, les traumatismes et la durée de la rééducation.

La sténose spinale, à la fois sténose centrale et latérale de la récréation, est la pathologie la plus fréquente chez les personnes âgées¹. La sténose latérale peut provoquer des symptômes de claudication neurogène, des douleurs radiculaires et des déficits moteurs et sensoriels. S’ils sont présents, les maux de dos sont généralement attribués à l’instabilité segmentaire qui l’accompagne2,3.

De nombreuses interventions chirurgicales ont été décrites à ce jour, dont certaines sont encore controversées⁴. Au fil des ans, la tendance s’est développée, passant de techniques plus agressives à des techniques plus sélectives et peu invasives. En chirurgie conventionnelle, la fibrose épidurale et les cicatrices peuvent devenir symptomatiques, ce qui rend la chirurgie de révision plus difficile. Il peut provoquer une instabilité induite par la chirurgie en raison d’une ablation osseuse inutile et de lésions tissulaires ^5,6.

La zone sténosée de la sténose spinale lombaire peut se trouver dans le renfoncement central, latéral ou intervertébral. L’approche endoscopique complète dépend de la pathologie et des préférences du chirurgien, et peut être interlaminaire, transforaminale ou extraforaminale ^7,8. L’anatomie du foramen et du nerf sortant peut rendre les approches foraminales difficiles. Par conséquent, l’approche interlaminaire permet un meilleur accès et une meilleure compréhension de la pathologie et la possibilité de décompresser. La sélection des patients est importante ; Les patients présentant une hypertrophie du ligamentum flavum, une hypertrophie articulaire facettaire et des hernies discales séquestrées et non séquestrées peuvent être opérés avec cette technique, et ces pathologies peuvent être traitées. Les patients présentant des pathologies foraminales compressives ou extraforaminales, des sténose du canal rachidien étendues, un déplacement osseux significatif de la fenêtre interlaminaire et une instabilité du canal rachidien sont exclus. Le but de cette étude est de décrire l’approche interlaminaire endoscopique complète pour la sténose lombaire latérale en creux.

Le protocole de l’étude a été approuvé par le comité d’examen institutionnel de la Faculté de médecine d’Istanbul.

1. Procédures préopératoires

1. Effectuez les chirurgies sous anesthésie générale. Installez les instruments endoscopiques et optiques, ainsi que les dispositifs d’arceau dans la salle d’opération.
2. S’assurer que les outils suivants sont disponibles pour l’intervention : dilatateur, manchon de travail, endoscope avec un angle de vision de 20° et d’une longueur de 177 mm avec un arbre ovale de 9,3 mm de diamètre avec un canal de travail de 5,6 mm de diamètre, poinçon Kerrison (5,5 mm), rongeur (3-4 mm), poinçon (3-5,4 mm), sonde radioablatrice de commande de pointe qui applique le courant de radiofréquence de 4 MHz, Dispositif de pompe d’irrigation et d’aspiration à contrôle des fluides, fraise ovale de 5,5 mm avec protection latérale, meule ronde et ronde diamantée.

2. Technique chirurgicale

1. Placez le patient en position couchée avec des oreillers de soutien du thorax et du bassin. Fléchissez la hanche et le genou à la table d’opération réglable pour fournir une fenêtre interlaminaire plus large. Bien que la chirurgie puisse être effectuée par un seul chirurgien, un assistant faciliterait la procédure.
2. Obtenez une radiographie antéropostérieure (AP) pour marquer la fenêtre interlaminaire L4-5 près de la ligne médiane du côté ipsilatéral. Assurez-vous que le point d’entrée est proche de la ligne médiane pour permettre un accès latéral sous les articulations zygapophysaires.
   REMARQUE : L’arceau est un appareil qui peut pivoter à 360° autour du patient et obtenir des vues PA et radiographiques latérales en peropératoire.
3. Faites une incision de 1 cm avec une lame #20 jusqu’à ce que le fascia du muscle paraspinal soit passé. Insérez le dilatateur jusqu’à ce qu’il touche l’articulation facettaire. Obtenez des vues PA et radiographiques latérales pour confirmer l’emplacement du dilatateur.
   REMARQUE : Le dilatateur est inséré vers l’articulation facettaire afin qu’il ne passe pas à travers la fenêtre interlaminaire et ne blesse pas les structures neurales.
4. Introduisez le manchon de travail sur le dilatateur avec une ouverture oblique montrant le côté médial. Acquérez à nouveau la vue radiographique latérale, en confirmant la position du manchon de travail. Ensuite, retirez le dilatateur.
5. Introduisez l’endoscope par le manchon de travail. Effectuer la procédure restante sous irrigation continue avec une solution saline isotonique sur le champ d’opération.
6. Une fois l’accès réalisé, retirez les tissus mous - principalement les muscles paraspinaux - à l’aide du rongeur. Exposer les structures osseuses de la facette et du ligamentum flavum. Retirez la couche superficielle du ligamentum flavum à l’aide d’un poinçon de 5,4 mm pour une exposition totale de la facette descendante.
7. Commencez l’ablation de l’os par la face médiale de la facette descendante à partir de son extrémité inférieure, à l’aide de la fraise ovale de 5,5 mm avec protection latérale pour exposer la facette ascendante.
8. Ensuite, exposez la facette ascendante et sa pointe supérieure. L’articulation synoviale est perturbée à ce stade, et le cartilage de la facette ascendante peut être apprécié. Visualisez ici la couche plus profonde du ligamentum flavum, qui s’attache à la face médiale de la facette ascendante.
9. Utilisez à nouveau la fraise ovale avec protection latérale pour amincir la facette ascendante afin que l’élimination totale puisse être obtenue par le poinçon Kerrison. Utilisez le poinçon Kerrison pour enlever davantage d’os vers le latéral.
10. Il est recommandé d’étendre l’étendue de la résection de l’extrémité de la facette ascendante jusqu’au milieu du pédicule caudal. Ensuite, réséquez le ligamentum flavum à l’aide du coup de poing de la ligne médiane vers la latérale.
11. Assurez-vous que l’ablation du ligamentum flavum est médiale à latérale et crânienne à caudale pour visualiser complètement le renfoncement latéral inférieur. Sinon, vous risqueriez une déchirure durale, car la dure-mère est plus proéminente sur la ligne médiane.
12. Lors de la résection du ligamentum flavum, utilisez le côté long du manchon de travail pour obtenir une certaine tension dans le ligament. De cette façon, la dure-mère se séparera du ligament et la résection ligamentaire sera plus sûre.
13. Retirez le tissu adipeux de la péridurale avec précaution, à l’aide du rongeur, jusqu’à ce qu’une exposition adéquate aux structures neurales soit obtenue. Après l’ablation caudale du ligamentum flavum, retirez le bord supérieur de la lame caudale à l’aide du poinçon Kerrison.
14. Ici, nous nous attendons à voir l’aisselle de la racine nerveuse. Mobilisez la racine nerveuse médialement à l’aide du dissecteur pour la soulager de toute adhérence. S’il y a une discopathie contribuant à la sténose de la récréation latérale, traitez-la.
15. Medialiser la racine nerveuse à l’aide du dissecteur, ou tourner le côté long du manchon de travail. S’il y a un matériau séquestré ou extrudé, retirez-le à l’aide du rongeur directement d’un défaut annulaire existant. S’il y a un matériau saillant sous-ligamentaire, utilisez le poinçon pour ouvrir le ligament longitudinal postérieur et la fibrose annulaire. Dans ce cas, évacuez l’espace disque à l’aide du rongeur (Vidéo 1).
16. Coaguler les tissus mous à l’aide du radioablateur. Ici, obtenez une vue radiographique latérale pour comprendre si les plaques d’extrémité sont parallèles et à quelle profondeur elles se sont déplacées. Établissez la décompression en réséquant des parties de la facette médiale descendante et ascendante, des lames crânienne et caudale et du ligamentum flavum.
17. Une décompression suffisante des structures neurales peut être appréciée. Obtention de l’écompression en réséquant la moitié du pédicule et le ligamentum flavum au niveau de la cavité latérale.
18. Après avoir réalisé l’hémostase à l’aide du radioablateur, terminez la procédure en retirant le système endoscopique. Fermez la plaie avec une seule suture sans aucun drainage.

3. Procédures postopératoires et suivi

1. Le séjour à l’hôpital est court. Mobiliser les patients le jour même de l’intervention.
2. S’il n’y a pas d’autres plaintes, libérez les patients le lendemain.
   REMARQUE : La douleur postopératoire est faible ; Ainsi, il n’est pas nécessaire d’utiliser un analgésique prolongé. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont des agents couramment utilisés s’il y a de la douleur au site de l’opération. La réadaptation et la physiothérapie ne sont pas nécessaires.
3. Recommander aux patients d’être admis à la clinique externe au cours de la première et de la quatrième semaine.

Les images par résonance magnétique sagittale et axiale (IRM) préopératoires et postopératoires montrent une sténose latérale en retrait du côté droit. (Figure 1). En raison du système d’irrigation et d’aspiration continu en chirurgie endoscopique complète, la perte de sang n’a pas pu être mesurée. Cependant, les taux d’hémoglobine postopératoires indiquent qu’aucune perte de sang significative n’est ressentie. La mobilisation postopératoire précoce est encouragée pour les patients, qui sortent généralement le lendemain. Un corset lombaire n’est pas nécessaire puisque les articulations facettaires sont préservées pendant la procédure, et aucune instabilité n’est attendue.

La durée moyenne d’opération de 56 patients opérés au cours des trois dernières années est de 51 min (39-66 min) dans notre établissement. Avec une technique endoscopique complète, une décompression adéquate de l’évidement latéral est facile et réalisable. Aucun drainage n’est nécessaire. La conversion peropératoire à la procédure microscopique n’a été rencontrée dans aucun cas. La cicatrisation postopératoire des plaies est plus courte. Les patients sont mobilisés au début de la période postopératoire et sortent généralement le lendemain. Il n’y a pas eu de complications significatives telles que la spondylodiscite ou le détachement de la plaie. Il n’y a pas non plus eu de récidive au cours de la période de suivi.

Figure 1 : IRM d’un patient atteint de sténose unilatérale de la récession droite. (A) IRM lombaire préopératoire et (B) IRM sagittale et axiale postopératoire d’un patient atteint de sténose unilatérale de la récession droite au niveau L4-5 (son image a été obtenue à partir du système d’imagerie hospitalière-PACS). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Vidéo 1 : Décompression endoscopique complète de la sténose latérale de l’évidement gauche L4-5. L’exposition du ligamentum flavum, la résection des facettes descendantes et ascendantes, de la lame caudale et du pédicule caudal peuvent être appréciées par étapes. Un ligamentum flavum hypertrophié dans le renfoncement latéral et la résection de celui-ci peuvent être observés. Une protrusion discale minime est rencontrée chez ce patient ; Par conséquent, une discectomie est pratiquée. Au final, une racine nerveuse L5 gauche décompressée est appréciée. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Les chirurgies conventionnelles pour la décompression de la sténose en évidement latéral comprennent la laminectomie et la résection extensive des tissus mous et osseux⁴. La fibrose épidurale et la cicatrisation peuvent être problématiques, devenir symptomatiques et rendre la chirurgie de révision plus complexe⁹. La résection de la musculature postérieure et des éléments osseux peut provoquer une instabilité segmentaire induite par la chirurgie¹⁰. Cela a conduit à la nécessité de plus de chirurgies d’épargne des tissus. Les progrès techniques ont permis d’effectuer des chirurgies endoscopiques complètes à grande échelle dans la colonne vertébrale^11,12.

Le développement d’instruments endoscopiques et optiques a élargi les approches d’intervention à la colonne vertébrale¹³. La durée moyenne de l’opération était de 51 min, aucune perte de sang significative n’a été observée et aucun drainage n’a été nécessaire. Ruetten et al. ont montré que, par rapport aux techniques microscopiques de décompression de la sténose latérale, il y avait une réduction de la durée de l’opération, des traumatismes et des séquelles liées à l’opération dans^{le groupe 8} endoscopique complet. Dans la littérature, les résultats cliniques avec les techniques d’endoscopie complète et de microchirurgie ont été comparés, et aucune signification n’a été observée dans un suivi de 2 ans. Davantage de patients souffraient de maux de dos postopératoires après l’intervention microchirurgicale¹⁴.

Notre expérience montre que, chez les patients atteints de sténose unilatérale à un seul niveau, la technique endoscopique complète peut préserver les structures et éviter l’instabilité liée à la chirurgie. Nous pensons que cette procédure peut même être appliquée bilatéralement à plusieurs niveaux si les articulations facettaires et le ligamentum flavum sont conservés intacts. Si le patient ne présente pas de pathologies concomitantes, telles qu’une sténose étendue du canal rachidien et des signes d’instabilité, pour la sténose isolée à la récession latérale, il n’y a pas de limitation claire pour la technique.

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts concernant les matériaux ou les méthodes utilisés dans cette étude.

Il n’y a pas de source de financement pour cette étude.