Summary

تتيح التطورات التقنية والخبرة المتزايدة في جراحات العمود الفقري بالمنظار الكامل إجراء هذه الإجراءات بأقل قدر من الشق وتراجع العضلات وإزالة العظام.

Abstract

بالنسبة لتضيق العطلة الجانبية ، لا يزال يتم إجراء تخفيف الضغط على نطاق واسع مع استئصال الصفيحة الفقرية في معظم المراكز. ومع ذلك ، أصبحت جراحات الحفاظ على الأنسجة أكثر شيوعا. تتميز جراحات العمود الفقري بالمنظار الكامل بمزايا كونها أقل توغلا وتوفر وقتا أقصر للتعافي. هنا ، نصف تقنية النهج بين الصفائح بالمنظار الكامل لتخفيف الضغط من تضيق العطلة الجانبية. استغرق النهج بين الصفيحة بالمنظار الكامل لإجراء تضيق العطلة الجانبية حوالي 51 دقيقة (نطاق 39-66 دقيقة). لا يمكن قياس فقدان الدم بسبب الري المستمر. ومع ذلك ، لم تكن هناك حاجة إلى تصريف. لم يتم الإبلاغ عن إصابات في مجهولة الأم في مؤسستنا. علاوة على ذلك ، لم تكن هناك إصابات في الأعصاب ، ولا متلازمة ذيل الخيول ، ولا تكوين ورم دموي. تم تعبئة المرضى في نفس يوم الجراحة وخرجوا من المستشفى في اليوم التالي. لذلك ، فإن تقنية التنظير الداخلي الكامل لتخفيف الضغط بسبب تضيق العطلة الجانبية هي إجراء ممكن يقلل من وقت التشغيل والمضاعفات والصدمات ومدة إعادة التأهيل.

Introduction

تضيق العمود الفقري ، تضيق العطلة المركزية والجانبية ، هو أكثر الأمراض شيوعا لدى كبار السن1. يمكن أن يسبب تضيق العطلة الجانبية أعراض العرج العصبي والألم الجذري والعجز الحركي والحسي. إذا كان هناك ، يعزى آلام الظهر عادة إلى عدم الاستقرار القطعيالمصاحب 2،3.

تم وصف العديد من العمليات الجراحية حتى الآن ، بعضها لا يزال مثيرا للجدل4. على مر السنين ، تطور الاتجاه من تقنيات أكثر عدوانية إلى تقنيات أكثر انتقائية وطفيفة التوغل. في الجراحة التقليدية ، قد يصبح التليف فوق الجافية والتندب أعراضا ، مما يجعل جراحة المراجعة أكثر صعوبة. قد يتسبب في عدم الاستقرار الناجم عن الجراحة بسبب إزالة العظام غير الضرورية وتلف الأنسجة5،6.

يمكن أن تكون المنطقة التضيقية في تضيق العمود الفقري القطني في الثقبة المركزية أو الجانبية أو بين الفقرات. يعتمد النهج التنظاري الكامل على علم الأمراض وتفضيلات الجراح ، ويمكن أن يكون بين الصفيحة أو عبر الثقب أو خارج الثقب7،8. يمكن أن يجعل تشريح الثقبة والعصب الخارج مناهج الثقبة صعبة. لذلك ، يتيح النهج بين الرقائق الوصول إلى علم الأمراض وفهمها بشكل أفضل وفرصة لفك الضغط. اختيار المريض مهم. يمكن إجراء عملية جراحية للمرضى الذين يعانون من تضخم الرباط ، وتضخم مفصل الوجه ، وفتق القرص المعزول وغير المعزول بهذه التقنية ، ويمكن معالجة هذه الأمراض. يتم استبعاد المرضى الذين يعانون من أمراض الثقبة أو خارج الثقب الانضغاطية ، وتضيق القناة الشوكية الواسع ، والتحول العظمي الكبير في النافذة بين الصفيحة ، وعدم الاستقرار في القناة الشوكية. الهدف من هذه الدراسة هو وصف النهج التنظيري الداخلي الكامل لتضيق العطلة الجانبية القطنية.

Protocol

تمت الموافقة على بروتوكول الدراسة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية لكلية الطب في اسطنبول.

1. إجراءات ما قبل الجراحة

  1. إجراء العمليات الجراحية تحت التخدير العام. اضبط أدوات التنظير الداخلي والبصرية وأجهزة C-arm في غرفة العمليات.
  2. تأكد من توفر الأدوات التالية لهذا الإجراء: الموسع ، غلاف العمل ، المنظار الداخلي بزاوية عرض 20 درجة وطول 177 مم مع عمود بيضاوي بقطر 9.3 مم مع قناة عمل قطرها 5.6 مم ، لكمة Kerrison (5.5 مم) ، rongeur (3-4 مم) ، ثقب (3-5.4 مم) ، مسبار الاستئصال الإشعاعي للتحكم في الطرف الذي يطبق تيار الترددات الراديوية 4 ميجاهرتز ، جهاز مضخة الري والشفط للتحكم في السوائل ، لدغ بيضاوي 5.5 مم مع حماية جانبية ، دائري لدغ ، وجولة الماس.

2. التقنية الجراحية

  1. ضع المريض في وضع الانبطاح مع وسائد دعم الصدر والحوض. ثني الورك والركبة على طاولة العمليات القابلة للتعديل لتوفير نافذة بين الشرائح أوسع. بينما يمكن إجراء الجراحة بواسطة جراح واحد ، فإن المساعد سيخفف الإجراء.
  2. احصل على عرض الأشعة السينية الأمامي الخلفي (AP) لتمييز النافذة بين الصفيحة L4-5 بالقرب من خط الوسط على الجانب المماثل. تأكد من أن نقطة الدخول قريبة من خط الوسط لتمكين الوصول الجانبي أسفل المفاصل zygapophyseal.
    ملاحظة: الذراع C هو جهاز يمكنه الدوران بزاوية 360 درجة حول المريض والحصول على AP ومشاهد الأشعة السينية الجانبية أثناء الجراحة.
  3. قم بعمل شق 1 سم بشفرة # 20 حتى يتم تمرير لفافة العضلة الشوكية. أدخل الموسع حتى يلامس مفصل الوجه. احصل على مناظر AP والأشعة السينية الجانبية لتأكيد موقع الموسع.
    ملاحظة: يتم إدخال الموسع باتجاه مفصل الوجه بحيث لا يمر عبر النافذة بين الصفيحة ويصيب الهياكل العصبية.
  4. أدخل غلاف العمل فوق الموسع بفتحة مائلة توضح الجانب الإنسي. احصل على عرض الأشعة السينية الجانبية مرة أخرى ، مما يؤكد موضع غلاف العمل. ثم قم بإزالة الموسع.
  5. أدخل المنظار من خلال غلاف العمل. قم بتنفيذ الإجراء المتبقي تحت الري المستمر بمحلول ملحي متساوي التوتر في مجال العملية.
  6. بعد تحقيق الوصول ، قم بإزالة الأنسجة الرخوة - بشكل أساسي العضلات المجاورة الشوكية - باستخدام الرونجور. كشف الهياكل العظمية للوجه والرقبة الفلافوم. قم بإزالة الطبقة السطحية من الرباط الفلافوم بكمة 5.4 مم للتعرض الكامل للوجه الهابط.
  7. ابدأ في إزالة العظام من الجانب الإنسي للوجه الهابط من طرفه السفلي ، باستخدام الأزيز البيضاوي 5.5 مم مع الحماية الجانبية لفضح الوجه الصاعد.
  8. ثم ، قم بفضح الجانب التصاعدي وطرفه العلوي. يتعطل المفصل الزليلي في هذه المرحلة ، ويمكن تقدير غضروف الوجه الصاعد. تخيل الطبقة العميقة من الرباط الفلافوم هنا ، وتعلق على الجانب الإنسي من الجانب الصاعد.
  9. استخدم الأزيز البيضاوي مع الحماية الجانبية مرة أخرى لتخفيف الوجه الصاعد بحيث يمكن تحقيق الإزالة الكاملة بواسطة لكمة Kerrison. استخدم لكمة Kerrison لمزيد من إزالة العظام باتجاه الجانبي.
  10. يوصى بمدى الاستئصال للوصول من طرف الوجه الصاعد إلى منتصف العنيق الذيلي. ثم قم باستئصال الرباط باستخدام الثقب من خط الوسط باتجاه الجانبي.
  11. تأكد من أن إزالة الرباط الفلافوم هو الإنسي إلى الجانبي والجمجمة إلى الذيلية لتصور التجويف الجانبي أدناه تماما. القيام بذلك بخلاف ذلك قد يخاطر بتمزق جافية ، لأن الجافية أكثر بروزا في خط الوسط.
  12. أثناء استئصال الرباط ، استخدم الجانب الطويل من غلاف العمل لتحقيق بعض التوتر في الرباط. بهذه الطريقة ، ستنفصل الجافية عن الرباط ، وسيكون استئصال الرباط أكثر أمانا.
  13. قم بإزالة الأنسجة الدهنية فوق الجافية بحذر ، باستخدام rongeur ، حتى يتم الحصول على التعرض الكافي للهياكل العصبية. بعد الاستئصال الذيلية للرباط الفلافوم ، قم بإزالة الحد العلوي للصفيحة الذيلية باستخدام لكمة Kerrison.
  14. هنا ، نتوقع أن نرى إبط جذر العصب. قم بتعبئة جذر العصب وسطيا باستخدام التشريح لتخليصه من أي التصاقات. إذا كان هناك اعتلال القرص الذي يساهم في تضيق العطلة الجانبية ، فقم بمعالجته.
  15. قم بتحويل جذر العصب إلى الوسط باستخدام التشريح ، أو اقلب الجانب الطويل من غلاف العمل. إذا كانت هناك مادة معزولة أو مقذوفة ، فقم بإزالتها باستخدام rongeur مباشرة من عيب حلقي موجود. إذا كانت هناك مادة بارزة تحت الرباط ، فاستخدم الثقب لفتح الرباط الطولي الخلفي والتليف الحلقي. في هذه الحالة ، قم بإخلاء مساحة القرص باستخدام rongeur (الفيديو 1).
  16. تخثر الأنسجة الرخوة باستخدام جهاز الإشعاع. هنا ، احصل على عرض جانبي للأشعة السينية لفهم ما إذا كانت الألواح النهائية متوازية ومدى عمقها. قم بإنشاء تخفيف الضغط عن طريق استئصال أجزاء من الوجه الإنسي الهابط والصاعد ، والصفيحة القحفية والذيلية ، والفلافوم الرباط.
  17. يمكن تقدير تخفيف الضغط الكافي للهياكل العصبية. تحقيق إزالة الضغط عن طريق استئصال نصف العنق والرقيق الفلافوم في التجويف الجانبي.
  18. بعد تحقيق الإرقاء باستخدام جهاز الإشعاع ، أكمل الإجراء عن طريق إزالة نظام التنظير الداخلي. أغلق الجرح بخياطة واحدة دون أي تصريف.

3. إجراءات ما بعد الجراحة ومتابعتها

  1. الإقامة في المستشفى قصيرة. تعبئة المرضى في نفس يوم الإجراء.
  2. إذا لم تكن هناك شكاوى أخرى ، فقم بإخراج المرضى في اليوم التالي.
    ملاحظة: ألم ما بعد الجراحة منخفض. وبالتالي ، لا حاجة لاستخدام مسكنات الألم لفترات طويلة. الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات هي عوامل شائعة الاستخدام إذا كان هناك ألم في موقع العملية. إعادة التأهيل والعلاج الطبيعي ليسا ضروريين.
  3. التوصية بدخول المرضى إلى العيادة الخارجية في الأسبوعين الأول والرابع.

النتائج

تظهر صور الرنين المغناطيسي السهمي والمحوري (MRIs) قبل وبعد الجراحة تضيق العطلة الجانبية اليمنى. (الشكل 1). بسبب نظام الري والشفط المستمر في الجراحة بالمنظار الكامل ، لا يمكن قياس فقدان الدم. ومع ذلك ، تشير مستويات الهيموجلوبين بعد الجراحة إلى عدم حدوث فقدان كبير للدم. يتم تشجيع التعبئة المبكرة بعد الجراحة للمرضى ، الذين عادة ما يخرجون من المستشفى في اليوم التالي. مشد أسفل الظهر غير مطلوب حيث يتم الحفاظ على مفاصل الوجه أثناء العملية ، ولا يتوقع عدم الاستقرار.

متوسط وقت العملية ل 56 مريضا تم إجراء عمليات جراحية لهم في السنوات الثلاث الماضية هو 51 دقيقة (39-66 دقيقة) في مؤسستنا. باستخدام تقنية التنظير الداخلي الكامل ، يكون تخفيف الضغط الكافي للعطلة الجانبية أمرا سهلا وممكنا. لا يلزم تصريف. لم يتم مصادفة التحويل أثناء الجراحة إلى الإجراء المجهري في أي حال. التئام الجروح بعد الجراحة أقصر. يتم تعبئة المرضى في الفترة المبكرة بعد الجراحة وعادة ما يتم خروجهم في اليوم التالي. لم تكن هناك مضاعفات كبيرة مثل التهاب الفقار أو انفصال الجرح. كما لم تكن هناك أي تكرارات في فترة المتابعة.

figure-results-1173
الشكل 1: التصوير بالرنين المغناطيسي لمريض مصاب بتضيق العطلة الأيمنية. (أ) التصوير بالرنين المغناطيسي القطني قبل الجراحة و (ب) التصوير بالرنين المغناطيسي السهمي والمحوري بعد الجراحة لمريض مصاب بتضيق العطلة الأيمن من جانب واحد في المستوى L4-5 (تم الحصول على صورته من نظام التصوير بالمستشفى - PACS). الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

فيديو 1: تخفيف الضغط من تضيق العطلة الجانبية L4-5 بالمنظار الأيسر. يمكن تقدير التعرض للفلافون Ligamentum ، واستئصال الجوانب الهابطة والصاعدة ، والصفيحة الذيلية ، والعنيق الذيلية خطوة بخطوة. يمكن رؤية الرباط المتضخم في العطلة الجانبية واستئصالها. يصادف نتوء القرص الحد الأدنى في هذا المريض. لذلك ، يتم إجراء استئصال القرص. في النهاية ، يتم تقدير جذر العصب الأيسر L5 غير المضغوط. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الفيديو.

Discussion

تشمل العمليات الجراحية التقليدية لتضيق التجويف الجانبي وتخفيف الضغط استئصال الصفيحة الفقرية واستئصال الأنسجة الرخوة والعظميةعلى نطاق واسع 4. يمكن أن يكون التليف فوق الجافية والتندب مشكلة ، ويصبح أعراضا ، ويجعل جراحة المراجعة أكثر تعقيدا9. يمكن أن يتسبب استئصال العضلات الخلفية والعناصر العظمية في عدم الاستقرار القطعي الناجم عن الجراحة10. وقد أدى ذلك إلى الحاجة إلى المزيد من العمليات الجراحية التي تحافظ على الأنسجة. مكنت التطورات التقنية من إجراء جراحات التنظير الداخلي الكاملة على نطاق واسع في العمود الفقري11،12.

أدى تطوير الأدوات بالمنظار والبصرية إلى توسيع مناهج التدخل في العمود الفقري13. كان متوسط وقت العملية 51 دقيقة ، ولم يلاحظ فقدان دم كبير ، ولم تكن هناك حاجة إلى تصريف. روتن وآخرون أظهر أنه بالمقارنة مع التقنيات المجهرية في تخفيف الضغط التضيق الجانبي ، كان هناك انخفاض في وقت العملية ، والصدمات ، والعواقب المرتبطة بالعملية في المجموعة بالمنظارالكامل 8. في الأدبيات ، تمت مقارنة النتائج السريرية بتقنيات التنظير الداخلي والجراحة المجهرية الكاملة ، ولم يلاحظ أي أهمية في متابعة لمدة عامين. عانى المزيد من المرضى من آلام الظهر بعد الجراحة بعد التدخل الجراحيالمجهري 14.

تظهر تجربتنا أنه في المرضى الذين يعانون من تضيق أحادي المستوى أحادي الجانب ، يمكن لتقنية التنظير الداخلي الكاملة أن تحافظ على الهياكل وتتجنب عدم الاستقرار المرتبط بالجراحة. نعتقد أنه يمكن تطبيق هذا الإجراء بشكل ثنائي على مستويات متعددة إذا تم الحفاظ على مفاصل الوجه والأربطة الفلافوم سليمة. إذا لم يكن لدى المريض أمراض متعايشة ، مثل تضيق القناة الشوكية الواسع النطاق ، ونتائج عدم الاستقرار ، لتضيق العطلة الجانبية المعزولة ، فلا توجد قيود واضحة على هذه التقنية.

Disclosures

أبلغ المؤلفون عن عدم وجود تضارب في المصالح فيما يتعلق بالمواد أو الأساليب المستخدمة في هذه الدراسة.

Acknowledgements

لا يوجد مصدر تمويل لهذه الدراسة.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
Burr Oval Ø 5.5 mmRiwoSpine899751505PACK = 1 PC, WL 290 mm, with lateral protection
C-armZIEHM SOLOC-arm with integrated monitor
Dilator ID 1.1 mm OD 9.4 mmRiwoSpine892209510For single-stage dilatation, TL 235 mm, reusable
EndoscopeRiwoSpine89210325320 degrees viewing angle and 177 mm length with a 9.3 mm diameter oval shaft with a 5.6 mm diameter working channel
Kerrison Punch 5.5 mm X 4.5 mm WL 380 mmRiwoSpine89240944560°, TL 460 mm, hinged pushrod, reusable
Punch Ø 3 mm WL 290 mmRiwoSpine89240.3023TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Punch Ø 5.4 mm WL 340 mmRiwoSpine892409020TL 490 mm, with irrigation connection, reusable
Radioablator RF BNDLRiwoSpine23300011
RF Instrument BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mmRiwoSpine4993691for endoscopic spine surgery, flexible insert, integrated connection cable WL 3 m with device plug to Radioblator RF 4 MHz, sterile, for single use 
Rongeur Ø 3 mm WL 290 mmRiwoSpine89240.3003TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Working sleeve ID 9.5 mm OD 10.5 mmRiwoSpine8922095000TL 120, distal end beveled, graduated, reusable

References

  1. Lee, C. H., Chung, C. K., Kim, C. H., Kwon, J. W. Health care burden of spinal diseases in the Republic of Korea: analysis of a nationwide database from 2012 through 2016. Neurospine. 15 (1), 66-76 (2018).
  2. Cinotti, G., Postacchini, F., Fassari, F., Urso, S. Predisposing factors in degenerative spondylolisthesis. A radiographic and CT study. International Orthopaedics. 21 (5), 337-342 (1997).
  3. Jinkins, J. R. Acquired degenerative changes of the intervertebral segments at and suprajacent to the lumbosacral junction: A radioanatomic analysis of the nondiscal structures of the spinal column and perispinal soft tissues. European Journal of Radiology. 50 (2), 134-158 (2004).
  4. Caputy, A. J., Luessenhop, A. J. Long-term evaluation of decompressive surgery for degenerative lumbar stenosis. Journal of Neurosurgery. 77 (5), 669-676 (1992).
  5. Niosi, C. A., et al. The effect of dynamic posterior stabilization on facet joint contact forces: An in vitro investigation. Spine. 33 (1), 19-26 (2008).
  6. Hermansen, E., et al. Comparison of 3 different minimally invasive surgical techniques for lumbar spinal stenosis: a randomized clinical trial. JAMA Network Open. 5 (3), 224291 (2022).
  7. Ahn, Y. Percutaneous endoscopic decompression for lumbar spinal stenosis. Expert Review of Medical Devices. 11 (6), 605-616 (2014).
  8. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: A prospective, randomized, controlled study. Spine. 33 (9), 931-939 (2008).
  9. Annertz, M., Jonsson, B., Strornqvist, B., Holtas, S. No relationship between epidural fibrosis and sciatica in the lumbar postdiscectomy syndrome. A study with contrast-enhanced magnetic resonance imaging in symptomatic and asymptomatic patients. Spine. 20 (4), 449-453 (1995).
  10. Cooper, R. G., et al. The role of epidural fibrosis and defective fibrinolysis in the persistence of postlaminectomy back pain. Spine. 16 (9), 1044-1048 (1991).
  11. Ruetten, S. The full-endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniations. Minimally Invasive Spine Surgery (Second Edition): A Surgical Manual. , 346-355 (2006).
  12. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. A new full-endoscopic technique for cervical posterior foraminotomy in the treatment of lateral disc herniations using 6.9-mm endoscopes: prospective 2-year results of 87 patients. Minimally Invasive Neurosurgery. 50 (4), 219-226 (2007).
  13. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Use of newly developed instruments and endoscopes: full-endoscopic resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach. Journal of Neurosurgery. Spine. 6 (6), 521-530 (2007).
  14. Atlas, S. J., Keller, R. B., Wu, Y. A., Deyo, R. A., Singer, D. E. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine. 30 (8), 936-943 (2005).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

This article has been published

Video Coming Soon

We use cookies to enhance your experience on our website.

By continuing to use our website or clicking “Continue”, you are agreeing to accept our cookies.

Learn More