側方陥凹狭窄症の減圧のための全内視鏡的層間アプローチ

技術の進歩と全脊椎内視鏡手術の経験の増加により、これらの手術は最小限の切開、筋肉の収縮、および骨の除去で行うことができます。

側方陥凹狭窄症の場合、椎弓切除術による広範な減圧術は、ほとんどのセンターで依然として行われています。しかし、組織温存手術はより一般的になりつつあります。脊椎の完全内視鏡手術には、侵襲性が低く、回復時間が短いという利点があります。ここでは、外側陥凹狭窄症の減圧のための全内視鏡的層間アプローチの技術について説明します。側方陥凹狭窄術のための全内視鏡的層間アプローチには、約 51 分 (39 〜 66 分の範囲) かかりました。継続的な灌漑のため、失血を測定できませんでした。ただし、排水は必要ありませんでした。当院では硬膜損傷は報告されていません。さらに、神経への損傷、馬尾症候群、血腫の形成はありませんでした。患者は手術当日に動員され、翌日退院しました。したがって、側方陥凹狭窄症減圧のための完全内視鏡技術は、手術時間、合併症、外傷、およびリハビリテーション期間を短縮する実行可能な手順です。

脊柱管狭窄症は、中枢部と外側の陥凹部狭窄症の両方で、高齢者集団で最も一般的な病状です¹.外側陥凹狭窄症は、神経原性跛行、神経根痛、運動障害および感覚障害の症状を引き起こす可能性があります。存在する場合、腰痛は通常、それに伴う分節の不安定性に起因します^2,3。

これまでに数多くの外科的処置が説明されており、そのうちのいくつかはまだ物議を醸しています⁴。何年にもわたって、トレンドは、より積極的な技術から、より選択的で低侵襲な技術へと発展してきました。従来の手術では、硬膜外線維症や瘢痕化が症状となり、再手術がより困難になることがあります。不必要な骨の除去や組織の損傷により、手術による不安定性を引き起こす可能性があります^5,6。

腰部脊柱管狭窄症の狭窄ゾーンは、中央、外側の陥凹、または椎間孔にある可能性があります。完全内視鏡的アプローチは、病理学と外科医の好みによって異なり、層間、経椎間孔、または孔外のいずれかになります^7,8。孔の解剖学的構造と出口神経は、有孔アプローチを困難にする可能性があります。したがって、層間アプローチにより、病理へのアクセスと理解が向上し、減圧の機会が得られます。患者の選択は重要です。亜層靭帯肥大、椎間関節肥大、および隔離された椎間板ヘルニアと隔離されていない椎間板ヘルニアの患者は、この技術で手術することができ、これらの病状に対処することができます。圧迫性有孔または椎間孔外の病状、広範な脊柱管狭窄、層間窓の著しい骨移動、および脊柱管の不安定性を有する患者は除外されます。この研究の目標は、腰椎側陥凹症に対する完全内視鏡的層間アプローチを説明することです。

研究プロトコルは、イスタンブール医学部の治験審査委員会によって承認されました。

1. 術前処置

1. 全身麻酔下で手術を行います。手術室には、内視鏡機器と光学機器、Cアーム機器を設置します。
2. 手順には、次のツールが利用可能であることを確認してください:拡張器、作業スリーブ、視野角20°、長さ177mm、直径9.3mmの楕円形シャフト、直径5.6mmの作業チャネル、ケリソンパンチ(5.5mm)、ロンゲール(3-4mm)、パンチ(3-5.4mm)、4MHzの無線周波数電流を印加する先端制御放射性アブレータープローブ、 流体制御灌漑および吸引ポンプ装置、横方向の保護を備えた5.5mmの楕円形のバリ、バリラウンド、およびダイヤモンドラウンド。

2.手術手技

1. 胸部と骨盤のサポート枕を使用して患者を腹臥位に置きます。調整可能な手術台で股関節と膝を曲げて、より広い層間窓を提供します。手術は一人の外科医が行うことができますが、アシスタントが手軽に手術をしてくれるでしょう。
2. 前後(AP)X線ビューを取得して、同側側の正中線近くのL4-5層間窓をマークします。エントリポイントが正中線に近いことを確認して、接合部の下の横方向のアクセスを可能にします。
   注:Cアームは、患者の周りを360°回転し、術中にAPおよび横方向のX線ビューを取得できるデバイスです。
3. 傍脊髄筋の筋膜が通過するまで、#20ブレードで1cmの切開を行います。拡張器をファセットジョイントに触れるまで挿入します。APと横方向のX線ビューを取得して、拡張器の位置を確認します。
   注:拡張器は、層間窓を通過して神経構造を傷つけないように、椎間関節に向かって挿入されます。
4. 内側を示す斜めの開口部を持つ拡張器の上に作業スリーブを導入します。横方向のX線ビューを再度取得し、作業スリーブの位置を確認します。次に、拡張器を取り外します。
5. ワーキングスリーブを通して内視鏡を導入します。手術場に等張生理食塩水を用いた連続灌漑下で残りの手順を実行します。
6. アクセスが完了したら、ロンゲールを使用して軟組織(主に傍脊髄筋)を切除します。ファセットと乳頭靭帯の骨構造を露出させます。5.4mmのパンチで靭帯フラバムの表層を取り除き、下行ファセットを完全に露出させます。
7. 下行ファセットの内側から骨の除去を開始し、横方向の保護を備えた5.5mmの楕円形のバリを使用して、上行ファセットを露出させます。
8. 次に、昇順ファセットとその優れた先端を露出させます。この段階で滑膜関節が破壊され、上行する椎間軟骨を鑑賞することができます。ここで、上行ファセットの内側に付着している亜板靭帯のより深い層を視覚化します。
9. ケリソンパンチによって完全な除去が達成されるように、上昇するファセットを薄くするために、横方向の保護を備えた楕円形のバリを再度使用します。ケリソンパンチを使用して、外側に向かってさらに骨を取り除きます。
10. 切除の範囲は、上行ファセットの先端から尾椎弓根の中央まで到達することが推奨される。次に、正中線から外側に向かってパンチを使用して亜層靭帯を切除します。
11. 亜層靭帯の除去が内側から外側、頭蓋から尾側にあることを確認して、下の側方のくぼみを完全に視覚化します。そうしないと、硬膜が正中線でより目立つため、硬膜の断裂のリスクがあります。
12. 靭帯を切除する際には、ワーキングスリーブの長辺を使用して、靭帯にある程度の張力を持たせます。このようにして、硬膜が靭帯から分離し、靭帯切除がより安全になります。
13. 神経構造への適切な曝露が得られるまで、ロンゲールを使用して硬膜外脂肪組織を慎重に除去します。.亜層靭帯の尾側除去後、ケリソンパンチを使用して尾側椎弓板の上縁を切除します。
14. ここでは、神経根の腋窩を見ることを期待しています。ディセクターを使用して神経根を内側に動員し、癒着から神経根を解放します。外側陥凹狭窄の一因となっている椎間板症がある場合は、それに対処してください。
15. ディセクタを使用して神経根を内側にするか、作業スリーブの長辺を回します。隔離または押し出された材料がある場合は、既存の環状欠損から直接ロンジャーを使用してそれを取り除きます。靭帯下突出物がある場合は、パンチを使用して後縦靭帯と輪線維症を開きます。その場合は、ロンゲールを使用してディスクスペースをエキューします(ビデオ1)。
16. ラジオアブレーターを使用して軟部組織を凝固させます。ここでは、エンドプレートが平行であるかどうか、およびエンドプレートがどの程度深く進行したかを理解するために、横方向のX線ビューを取得します。内側の下行面と上行面、頭蓋椎弓板と尾椎弓板、および椎体靭帯の一部を切除することにより、減圧を確立します。
17. 神経構造の十分な減圧を評価することができます。達成された圧迫 椎弓根の半分と横方向のくぼみにある亜層靭帯を切除します。
18. 放射線アブレーターを使用して止血を達成した後、内視鏡システムを取り外して手順を完了します。ドレナージなしで単一の縫合糸で傷を閉じます。

3. 術後の処置とフォローアップ

1. 入院期間が短い。施術当日に患者を動員します。
2. それ以上の苦情がない場合は、翌日に患者を退院させます。
   注:術後の痛みは低いです。したがって、鎮痛剤を長時間使用する必要はありません。非ステロイド性抗炎症薬は、手術部位に痛みがある場合に一般的に使用される薬剤です。リハビリテーションや理学療法は必要ありません。
3. 患者に最初の週と4週目に外来診療所に入院するように勧めます。

術前および術後の矢状および軸方向の磁気共鳴画像 (MRI) は、右側側方陥凹狭窄を示しています。(図1)。完全内視鏡手術では、継続的な洗浄および吸引システムのため、失血を測定することができませんでした。ただし、術後のヘモグロビンレベルは、有意な失血が発生していないことを示しています。術後早期の動員は、通常、翌日に退院する患者に奨励されます。手術中に椎間関節が保存され、不安定性が予想されないため、腰椎コルセットは必要ありません。

当院では、過去3年間に手術を受けた56人の患者さんの平均手術時間は51分(39-66分)です。完全内視鏡技術により、横方向の陥凹の適切な減圧が容易かつ実現可能です。排水は必要ありません。術中顕微鏡手術への転換は、いかなる場合も遭遇していません。術後の創傷治癒は短くなります。患者は術後早期に動員され、通常は翌日に退院します。脊椎椎間板炎や創傷剥離などの重大な合併症はありませんでした。また、追跡期間中の再発もありませんでした。

図1:右片側退巣狭窄症の患者のMRI. (A)L4-5レベルの右片側退巣狭窄症の患者の術前および(B)術後矢状および軸方向のMRI(彼の画像は病院の画像システム-PACSから取得されました)。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

ビデオ1:完全内視鏡的左L4-5側方陥凹狭窄減圧術。 Ligamentum flavumの曝露、下行および上行ファセットの切除、尾側椎弓板、および尾側椎弓根は段階的に評価できます。外側陥凹部に肥大した亜板状靭帯とその切除が見られます。この患者では、最小限の椎間板突出に遭遇します。したがって、椎間板切除術が行われます。最終的には、減圧された左L5神経根が評価されます。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

側方陥凹狭窄症の減圧手術には、椎弓切除術と軟部組織と骨組織の広範な切除が含まれます⁴.硬膜外線維症と瘢痕化は問題となり、症状を呈し、再手術をより複雑にする可能性があります⁹。後部の筋肉組織と骨要素の切除は、手術による分節の不安定性を引き起こす可能性があります¹⁰。これにより、より多くの組織温存手術が必要になりました。技術の進歩により、脊椎^11,12において全内視鏡手術を広範囲に行うことが可能になった。

内視鏡および光学器具の開発により、脊椎への介入アプローチが拡大しました¹³。平均手術時間は51分で、有意な出血は観察されず、ドレナージの必要もありませんでした。Ruetten らは、側方狭窄減圧における顕微鏡技術と比較して、完全内視鏡グループでは手術時間、外傷、および手術関連の後遺症が減少することを示しました⁸.文献では、完全内視鏡技術と顕微手術技術の臨床結果が比較され、2年間の追跡調査で有意性は観察されませんでした。顕微手術介入後、術後の腰痛に苦しむ患者が増えた¹⁴.

私たちの経験では、単一レベルの片側性狭窄症の患者では、完全な内視鏡技術により構造を維持し、手術関連の不安定性を回避できます。この手順は、椎間関節と亜板靭帯が無傷のままであれば、複数のレベルで両側に適用できると考えています。患者が、孤立した側方陥凹狭窄症に対して、広範な脊柱管狭窄症や不安定所見などの共存する病状を持っていない場合、この技術に明確な制限はありません。

著者らは、この研究で使用された材料または方法に関して利益相反はないと報告しています。

この研究のための資金源はありません。