גישה אינטרלמינרית אנדוסקופית מלאה להפחתת לחץ של היצרות שקע לרוחב

התקדמות טכנית וניסיון מוגבר בניתוחי עמוד שדרה אנדוסקופיים מלאים מאפשרים לבצע הליכים אלה עם חתך מינימלי, נסיגת שרירים והסרת עצם.

עבור היצרות שקע לרוחב, דקומפרסיה נרחבת עם כריתת למינקטומיה עדיין מבוצעת ברוב המרכזים. עם זאת, ניתוחים חוסכי רקמות הופכים נפוצים יותר. לניתוחי עמוד שדרה אנדוסקופיים מלאים יש את היתרונות בכך שהם פחות פולשניים ומציעים זמן החלמה קצר יותר. כאן, אנו מתארים את הטכניקה של הגישה הבין-למינרית האנדוסקופית המלאה להפחתת לחץ של היצרות שקע לרוחב. הגישה הבין-למינרית האנדוסקופית המלאה להליך היצרות ההפסקה לרוחב ארכה כ-51 דקות (טווח של 39-66 דקות). לא ניתן היה למדוד איבוד דם עקב השקיה רציפה. עם זאת, לא היה צורך בניקוז. לא דווח על פציעות דורא מאטר במוסד שלנו. יתר על כן, לא היו פגיעות בעצבים, לא תסמונת סוסי זנב ולא היווצרות המטומה. החולים גויסו באותו יום של הניתוח ושוחררו למחרת. לכן, הטכניקה האנדוסקופית המלאה להפחתת לחץ של היצרות הפסקה לרוחב היא הליך אפשרי המפחית את זמן הניתוח, הסיבוכים, הטראומה ומשך השיקום.

היצרות עמוד השדרה, הן היצרות שקע מרכזית והן לרוחב, היא הפתולוגיה השכיחה ביותר באוכלוסייה המבוגרת¹. היצרות שקע לרוחב עלולה לגרום לתסמינים של צליעה נוירוגנית, כאב רדיקולרי וליקויים מוטוריים ותחושתיים. אם קיימים, כאבי גב מיוחסים בדרך כלל לחוסר יציבות סגמנטלית נלווית ^2,3.

עד כה תוארו הליכים כירורגיים רבים, חלקם עדיין שנויים במחלוקת⁴. עם השנים, המגמה התפתחה מטכניקות אגרסיביות יותר לטכניקות סלקטיביות וזעיר פולשניות יותר. בניתוחים קונבנציונליים, פיברוזיס אפידורלי וצלקות עלולים להפוך לסימפטומטיים, מה שמקשה על ניתוח התיקון. זה עלול לגרום לחוסר יציבות הנגרמת על ידי ניתוח עקב הסרת עצם מיותרת ונזק לרקמות ^5,6.

האזור הסטנוטי בהיצרות עמוד השדרה המותני יכול להיות בשקע המרכזי, הרוחבי או הבין חולייתי. הגישה האנדוסקופית המלאה תלויה בפתולוגיה ובהעדפות המנתח, ויכולה להיות אינטרלמינארית, טרנספורמינלית או אקסטרה-פורמינלית ^7,8. האנטומיה של הנקב והעצב היוצא יכולה להפוך את הגישות הפורמינליות למאתגרות. לכן, הגישה הבין-שכבתית מאפשרת גישה והבנה טובה יותר של הפתולוגיה והזדמנות לפרוק לחץ. בחירת המטופל חשובה; ניתן לנתח חולים עם היפרטרופיה של רצועה פלבום, היפרטרופיה של מפרק הפן ופריצת דיסק מבודדת ולא מבודדת בטכניקה זו, וניתן לטפל בפתולוגיות אלו. חולים עם פתולוגיות דחיסה או חוץ-פורמינליות, היצרות נרחבת של תעלת עמוד השדרה, תזוזה גרמית משמעותית בחלון הבין-למינרי וחוסר יציבות בתעלת עמוד השדרה אינם נכללים. מטרת מחקר זה היא לתאר את הגישה הבין-למינרית האנדוסקופית המלאה להיצרות שקע לרוחב המותני.

פרוטוקול המחקר אושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית של הפקולטה לרפואה באיסטנבול.

1. הליכים טרום ניתוחיים

1. לבצע את הניתוחים בהרדמה כללית. הגדר את המכשירים האנדוסקופיים והאופטיים, ומכשירי זרוע C בחדר הניתוח.
2. ודא כי הכלים הבאים זמינים להליך: מרחיב, שרוול עבודה, אנדוסקופ עם זווית צפייה של 20° ואורך 177 מ"מ עם פיר סגלגל בקוטר 9.3 מ"מ עם תעלת עבודה בקוטר 5.6 מ"מ, אגרוף קריסון (5.5 מ"מ), רונג'ר (3-4 מ"מ), אגרוף (3-5.4 מ"מ), בדיקת רדיואבלטור בקרת קצה המפעילה את זרם תדר הרדיו של 4 מגה-הרץ, מכשיר משאבת השקיה ויניקה לבקרת נוזלים, קוץ סגלגל 5.5 מ"מ עם הגנה לרוחב, עגול קוצים ועגול יהלום.

2. טכניקה כירורגית

1. הנח את המטופל במצב שכיבה עם כריות תמיכה בבית החזה והאגן. כופפו את הירך והברך בשולחן הניתוחים המתכוונן כדי לספק חלון אינטרלמינרי רחב יותר. בעוד שהניתוח יכול להתבצע על ידי מנתח אחד, עוזר יקל על ההליך.
2. השג תצוגת רנטגן אנטרופוסטריור (AP) כדי לסמן את החלון הבין-למינרי L4-5 ליד קו האמצע בצד המקביל. ודא שנקודת הכניסה קרובה לקו האמצע כדי לאפשר גישה רוחבית מתחת למפרקי הזיגפופיזה.
   הערה: זרוע ה-C היא מכשיר שיכול להסתובב 360 מעלות סביב המטופל ולקבל AP וצילומי רנטגן לרוחב view תוך כדי הניתוח.
3. בצע חתך של 1 ס"מ עם להב #20 עד למעבר הפאשיה של שריר עמוד השדרה. הכנס את המרחיב עד שהוא נוגע במפרק הפאן. רכוש AP ותצוגות רנטגן רוחביות כדי לאשר את מיקום המרחיב.
   הערה: המרחיב מוחדר לכיוון מפרק הפן כך שהוא לא יעבור דרך החלון הבין-למינרי ויפגע במבנים העצביים.
4. הכניסו את שרוול העבודה מעל המרחיב עם פתח אלכסוני המציג את הצד המדיאלי. רכוש שוב את תצוגת הרנטגן לרוחב, המאשרת את מיקום שרוול העבודה. לאחר מכן, הסר את המרחיב.
5. הכניסו את האנדוסקופ דרך שרוול העבודה. בצע את ההליך הנותר בהשקיה רציפה עם מי מלח איזוטוני לשדה הניתוח.
6. לאחר השגת הגישה, הסר את הרקמות הרכות - בעיקר את שרירי עמוד השדרה - באמצעות הרונגור. חשוף את המבנים הגרמיים של הפן ואת הרצועה flavum. הסר את השכבה השטחית של הרצועה פלבום בעזרת אגרוף של 5.4 מ"מ לחשיפה מוחלטת של הפן היורד.
7. התחל בהסרת העצם מהצד המדיאלי של הפן היורד מהקצה התחתון שלו, תוך שימוש בקוצים הסגלגלים בגודל 5.5 מ"מ עם הגנה לרוחב כדי לחשוף את הפן העולה.
8. לאחר מכן, חשפו את הפן העולה ואת הקצה העליון שלו. המפרק הסינוביאלי מופרע בשלב זה, וניתן להעריך את סחוס הפן העולה. דמיין כאן את השכבה העמוקה יותר של הרצועה פלבום, המתחברת לצד המדיאלי של הפן העולה.
9. השתמש שוב בקוצים הסגלגלים עם הגנה לרוחב לדילול הפן העולה כך שניתן יהיה להשיג את ההסרה המוחלטת על ידי אגרוף קריסון. השתמש באגרוף קריסון להסרת עצם נוספת לכיוון הרוחב.
10. את היקף הכריתה מומלץ להגיע מקצה הפן העולה לאמצע פדיקול הזנב. לאחר מכן, כרתו את הרצועה פלבום באמצעות האגרוף מקו האמצע לכיוון הרוחב.
11. ודא שהסרת הרצועה היא מדיאלית לרוחב וגולגולת לזנב כדי לדמיין לחלוטין את השקע הרוחבי שמתחת. אם תעשה זאת אחרת תסתכן בקרע דוראלי, מכיוון שהדורה בולטת יותר בקו האמצע.
12. בזמן כריתת הרצועה פלבום, השתמש בצד הארוך של שרוול העבודה כדי להשיג מתח מסוים ברצועה. בדרך זו, הדורה תיפרד מהרצועה, וכריתת הרצועה תהיה בטוחה יותר.
13. הסר את רקמת השומן האפידורלית בזהירות, באמצעות הרונגור, עד לקבלת חשיפה נאותה למבנים העצביים. לאחר הסרת הזנב של הרצועה פלבום, הסר את הגבול העליון של הלמינה הזנבית באמצעות אגרוף קריסון.
14. כאן, אנו מצפים לראות את בית השחי של שורש העצב. גייס את שורש העצב באופן מדיאלי באמצעות הדיסקטור כדי להקל עליו מכל הידבקויות. אם יש דיסקופתיה התורמת להיצרות ההפסקה הרוחבית, טפל בה.
15. מדיאליזציה של שורש העצב באמצעות הדיסקטור, או סובב את הצד הארוך של שרוול העבודה. אם יש חומר כלוא או מוחצן, הסר אותו באמצעות ה-rongeur ישירות מפגם טבעתי קיים. אם יש חומר בולט תת-רצועתי, השתמש באגרוף כדי לפתוח את הרצועה האורכית האחורית ואת טבעת הפיברוזיס. במקרה כזה, פנה את חלל הדיסק באמצעות הדיסק (וידאו 1).
16. קרש את הרקמות הרכות באמצעות הרדיו-אבלטור. כאן, קבל תצוגת רנטגן רוחבית כדי להבין אם לוחות הקצה מקבילים וכמה עמוק הוא התקדם. קבע את הדקומפרסיה על ידי כריתת חלקים מהפן היורד והעולה המדיאלי, הלמינה הגולגולתית והזנב והרצועה פלבום.
17. ניתן להעריך דקומפרסיה מספקת של המבנים העצביים. השגת דקומפרסיה על ידי כריתת מחצית מהפדיקל והרצועה פלבום בשקע הרוחבי.
18. לאחר השגת המוסטזיס באמצעות הרדיו-אבלטור, השלם את ההליך על ידי הסרת המערכת האנדוסקופית. סגור את הפצע בתפר יחיד ללא כל ניקוז.

3. הליכים ומעקב לאחר הניתוח

1. השהות בבית החולים קצרה. גייס את המטופלים באותו יום של ההליך.
2. אם אין תלונות נוספות, שחרר את המטופלים למחרת.
   הערה: הכאב לאחר הניתוח נמוך; לפיכך, אין צורך בשימוש ממושך במשככי כאבים. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות הן חומרים נפוצים אם יש כאב במקום הניתוח. שיקום ופיזיותרפיה אינם נחוצים.
3. להמליץ על המטופלים להתקבל למרפאת החוץ בשבוע הראשון והרביעי.

תמונות התהודה המגנטית הסגיטלית והצירית (MRI) לפני הניתוח ואחרי הניתוח מראות היצרות שקע לרוחב בצד ימין. (איור 1). בשל מערכת ההשקיה והיניקה הרציפה בניתוחים אנדוסקופיים מלאים, לא ניתן היה למדוד את איבוד הדם. עם זאת, רמות ההמוגלובין לאחר הניתוח מצביעות על כך שלא חווה אובדן דם משמעותי. מעודדים התגייסות מוקדמת לאחר הניתוח עבור המטופלים, שבדרך כלל משתחררים למחרת. אין צורך במחוך מותני מכיוון שמפרקי הפן נשמרים במהלך ההליך, ולא צפויה חוסר יציבות.

זמן הניתוח הממוצע של 56 חולים שנותחו בשלוש השנים האחרונות הוא 51 דקות (39-66 דקות) במוסד שלנו. בטכניקה אנדוסקופית מלאה, דקומפרסיה נאותה של השקע הרוחבי היא קלה ואפשרית. אין צורך בניקוז. המרה תוך ניתוחית להליך המיקרוסקופי לא נתקלה בשום מקרה. ריפוי פצעים לאחר הניתוח קצר יותר. המטופלים מגויסים בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח ובדרך כלל משוחררים למחרת. לא היו סיבוכים משמעותיים כמו ספונדילודיסקיטיס או היפרדות פצע. כמו כן, לא היו הישנות בתקופת המעקב.

איור 1: MRI של מטופל עם היצרות שקע חד צדדי ימני. (A) MRI מותני לפני הניתוח ו-(B) MRI סגיטלי וצירי לאחר הניתוח של מטופל עם היצרות שקע חד צדדי ימני ברמת L4-5 (התמונה שלו התקבלה ממערכת ההדמיה של בית החולים-PACS). אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

סרטון 1: הפחתת לחץ היצרות שקע לרוחב L4-5 שמאלית מלאה. ניתן להעריך את החשיפה ל-Ligamentum flavum, כריתת ההיבטים היורדים והעולים, הלמינה הזנבית והזנב בשלבים. ניתן לראות רצועה היפרטרופית בשקע הצדדי וכריתה. בחולה זה נתקלים בבלט דיסק מינימלי; לכן מבוצעת כריתת דיסק. בסופו של דבר, שורש עצב L5 שמאלי משוחרר מוערך. אנא לחץ כאן להורדת סרטון זה.

ניתוחים קונבנציונליים להיצרות שקע לרוחב כוללים כריתת למינקטומיה וכריתה נרחבת של הרקמות הרכות והגרמיות⁴. פיברוזיס אפידורלי והצטלקות יכולים להיות בעייתיים, להפוך לתסמינים ולהפוך את ניתוח התיקון למורכב יותר⁹. כריתה של השרירים האחוריים והאלמנטים הגרמיים עלולה לגרום לחוסר יציבות סגמנטלית הנגרמת על ידי ניתוח¹⁰. זה הוביל לצורך בניתוחים חוסכי רקמות נוספים. ההתקדמות הטכנית אפשרה לבצע ניתוחים אנדוסקופיים מלאים באופן נרחב בעמוד השדרה^11,12.

פיתוח מכשירים אנדוסקופיים ואופטיים הרחיב את גישות ההתערבות בעמוד השדרה¹³. זמן הניתוח הממוצע היה 51 דקות, לא נצפה איבוד דם משמעותי ולא היה צורך בניקוז. Ruetten et al. הראו כי בהשוואה לטכניקות מיקרוסקופיות בהיצרות לרוחב, הייתה ירידה בזמן הניתוח, טראומטיזציה והשלכות הקשורות לניתוח בקבוצה האנדוסקופית המלאה⁸. בספרות הושוו תוצאות קליניות בטכניקות אנדוסקופיות ומיקרו-כירורגיות מלאות, ולא נצפתה משמעות במעקב של שנתיים. יותר מטופלים סבלו מכאבי גב לאחר הניתוח לאחר ההתערבות המיקרו-כירורגית¹⁴.

הניסיון שלנו מראה כי בחולים עם היצרות חד צדדית חד-רמה, הטכניקה האנדוסקופית המלאה יכולה לשמר מבנים ולמנוע חוסר יציבות הקשור לניתוח. אנו חושבים שניתן ליישם הליך זה אפילו באופן דו-צדדי במספר רמות אם מפרקי הפן והרצועה נשמרים שלמים. אם למטופל אין פתולוגיות מקבילות, כגון היצרות נרחבת של תעלת עמוד השדרה, וממצאי חוסר יציבות, להיצרות שקע לרוחב מבודד, אין מגבלה ברורה לטכניקה.

המחברים אינם מדווחים על ניגוד אינטרסים בנוגע לחומרים או לשיטות ששימשו במחקר זה.

אין מקור מימון למחקר זה.