Закупорка эндолимфатических протоков как вариант хирургического лечения болезни Меньера

Блокада эндолимфатических протоков является относительно новым хирургическим методом для пациентов, страдающих болезнью Меньера. После обычной мастоидэктомии эндолимфатический проток определяется и перевязывается с помощью обычного титанового гемоклипса. Эффективность этой процедуры в настоящее время оценивается в рандомизированном исследовании.

Блокада эндолимфатических протоков является относительно новым вариантом лечения болезни Меньера, направленным на уменьшение приступов головокружения при сохранении слуха и равновесия. После обычной мастоидэктомии выявляется задний полукружный канал и определяется линия Дональдсона. Это линия, проходящая через горизонтальный полукружный канал, пересекающая задний полукружный канал. Эндолимфатический мешок обычно находится в этом месте под задним полукружным каналом. Кость эндолимфатического мешка и твердая мозговая оболочка истончаются до скелетизации мешка, после чего определяется эндолимфатический проток. Затем воздуховод блокируется титановым зажимом. С помощью компьютерной томографии (КТ) подтверждается положение. Контрольные визиты проводятся через 1 неделю, 6 недель и 1 год после операции. На сегодняшний день было проведено только одно проспективное исследование, оценивающее этот метод, сравнивающее этот новый метод с декомпрессией эндолимфатического мешка. Результаты закупорки протоков многообещающие: 96,5% пациентов избавились от головокружения через 2 года. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования.

Болезнь Меньера (МД) — это заболевание, приводящее к потере трудоспособности, характеризующееся приступами головокружения, слуховыми симптомами и потерей слуха¹. Эндолимфатический гидропс во внутреннем ухе присутствует у пациентов с МД, но точная этиология заболевания остается неясной. У большинства пациентов симптомы проходят со временем²; Несмотря на это, большинство пациентов обращаются за активным лечением из-за непредсказуемой картины приступов.

Лечение МД направлено на уменьшение приступов головокружения. В прошлом веке были предложены различные методы лечения, как хирургические, так и нехирургические. Деструктивные хирургические вмешательства, такие как лабиринтэктомия или вестибулярная нейротомия, эффективны для контроля головокружения, но вызывают глухоту и потерю вестибулярной функции оперированного уха ^3,4. Были изучены операции на эндолимфатическом мешке (ЭС), такие как декомпрессия и шунтирование мешочка, но ни одно из предложенных вмешательств не оказалось более эффективным,^чем плацебо-хирургическое вмешательство.

В 2015 году Saliba et al. опубликовали результаты рандомизированного контролируемого исследования, в котором сравнивали новый метод, блокаду эндолимфатических протоков (EDB), с декомпрессией эндолимфатического мешка (ESD)⁵. Исследование дало многообещающие результаты: 96,5% пациентов в группе EDB избавились от приступов головокружения через 2 года. Обоснование этого метода заключается в том, что ЭС, по крайней мере, частично ответственна за нарушение гомеостаза эндолимфы и вызывает перегрузку эндолимфы из-за повышенной продукции. При блокировании эндолимфатического протока (ЭД) избыток эндолимфы, образующийся в мешке, препятствует поступлению в остальную часть внутреннего уха. Эта гипотеза подтверждается гистологическими исследованиями ^6,7,8.

Является ли EDB подходящим лечением для конкретного пациента, зависит от различных факторов. Предпочтения пациента и предпочтения хирурга играют определенную роль, но местные правила здравоохранения также могут влиять на выбор лечения. В нашем центре ЭДБ рассматривают только у пациентов, страдающих приступами головокружения, несмотря на лечение интратимпанальными (ИТ) инъекциями кортикостероидов, а также если вестибулярная мигрень была исключена. EDB особенно подходит для пациентов с хорошей функцией слуха, которые отказываются от абляционного лечения. В этой статье описываются хирургические этапы этого нового метода и обсуждается литература, доступная в настоящее время.

Этот протокол используется для рандомизированного контролируемого исследования, которое в настоящее время проводится в Нидерландах. В исследовании сравнивают блокаду эндолимфатических протоков (EDB) с декомпрессией эндолимфатического мешка (ESD)⁹. Протокол был одобрен комитетом по медицинской этике METC Leiden-Den Haag-Delft (номер P20.118) и правлением больницы, а также комитетом по этике исследований больницы (Haga Hospital Research Board, T20-108). Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, в котором соблюдался данный протокол, предоставили письменное информированное согласие. Результаты этого испытания ожидаются в конце 2024 года.

1. Предоперационные процедуры

1. Отбор пациентов
   1. Убедиться в том, что все диагностические критерии определенной болезни Меньера в соответствии с критериями AAO-HNS соблюдены¹. Для включения в это исследование были отобраны пациенты, которые перенесли более трех приступов в течение предыдущих 6 месяцев. Атаки должны соответствовать диагностическим критериям атаки¹.
   2. Исключить все критерии вестибулярной мигрени, о которых сообщается по консенсусу Общества Барани и Международного общества головной боли¹⁰.
   3. Из-за его инвазивного характера следует рассматривать это лечение только у пациентов, которым не удалось консервативное лечение. Это включает в себя, по крайней мере, две интратимпанальные инъекции стероидов (любого типа) с интервалом не менее 6 недель.
   4. В случае глухоты контралатерального уха внимательно рассмотрите этот вариант лечения, так как влияние этой операции на слух не ясно. По данным Saliba et al.5 это касается 2% ^{пациентов.5}
2. Информированное согласие
   1. Проинформируйте пациента о: потенциальных преимуществах: уменьшение приступов головокружения; риски: общие риски хирургического вмешательства (кровотечение, инфицирование раны, риски общей анестезии), повреждения внутреннего уха (глухота, нарушение равновесия), повреждения лицевого нерва, утечки спинномозговой жидкости (ликвора) и менингита; и неизвестно: влияние на потерю слуха, шум в ушах и полноту слуха в настоящее время неизвестно. Эта процедура, по-видимому, щадит функцию слуха ^5,11, но литература ограничена.
3. Предоперационное обследование
   1. Выполните МРТ, чтобы исключить ретро-кохлеарное поражение, компьютерную томографию, проверку слуха (PTA) и электрокохлеографию перед операцией. Рассмотрите возможность проведения вестибулярных тестов, если у пациента есть жалобы на хроническое головокружение, связанное с движением головы.
   2. Проверьте компьютерную томографию на наличие аномалий в области операции, таких как высоко расположенная яремная луковица. Если присутствует высокогорная яремная луковица, это следует учитывать при эксплуатации. Также оцените ход вестибулярного акведука.
4. Подумайте о том, чтобы использовать операционную, оборудованную компьютерной томографией.

2. Оперативные процедуры

1. Обустройство операционного зала
   1. Разместите анестезиологический аппарат на ноге пациента, чтобы избежать проблем с компьютерной томографией.
   2. Расположите пульт управления системой интраоперационного нейромониторинга как можно дальше от головы пациента, чтобы избежать проблем с компьютерной томографией.
2. Проводите регулярные проверки безопасности и вызывайте общий наркоз.
   1. Используя таргетно-контролируемую анестезию (ТГА), вводят пропофол (2,5-4 мкг/мл) и ремифентанил (0,3-0,5 мг/кг).
   2. Вводят низкую дозу миорелаксанта рокурония (0,3-0,5 мг/кг), так как во время операции используется монитор лицевого нерва.
   3. Интраоперационно вводят 4 мг ондансетрона и 4 мг дексаметазона для профилактики тошноты в послеоперационном периоде.
   4. Контролируйте глубину анестезии на основе гемодинамики – пульса, артериального давления и_СО2.
   5. Подготовьте анальгетики для введения в конце операции: 1 г метамизола или 75 мг диклофенака.
3. Расположите пациентку так, как при мастоидэктомии: поверните голову в контралатеральную сторону (максимум 45°), шея слегка согнута.
4. Подготовка к операции
   1. При необходимости сбрейте волосы вокруг уха. Проверьте, не повреждена ли барабанная перепонка.
   2. Стерилизовать наружное ухо, наружный слуховой проход и кожу вокруг уха хлоргексидином или повидоном. Проникните в ретроаурикулярную кожу 2% лидокаина/1:80 000 адреналина.
   3. Накройте пациента стерильными простынями, оставив область операции свободной.
5. Хирургия
   1. Сделайте заушной разрез 7-8 см сразу за ушной раковиной с помощью скальпеля. Распределите подкожные слои до тех пор, пока височная мышца не будет видна со стороны черепа.
   2. Сделайте лоскут Palva (спереди), сделав U-образный разрез каменистой кости. Будьте осторожны, чтобы не повредить височную мышцу.
   3. С помощью щипцов и распатория отклейте надкостницу от коры головного мозга до тех пор, пока не будет найден наружный слуховой проход.
   4. Расположите два разбрасывателя в слоях ткани так, чтобы обнажилась каменистая кость. Расположите разбрасыватели таким образом, чтобы их рукоятки находились вдали от рабочей площадки.
   5. Выполните мастоидэктомию по стенке канала с помощью боров. Сформируйте треугольник и пройдитесь через кору головного отростка и определите клетки сосцевидного отростка. Определите сигмовидный синус (каудальный) и твердую мозговую оболочку (краниальный) в качестве ориентиров.
   6. Определить твердую мозговую оболочку задней черепной ямки и искривление горизонтального вестибулярного канала. Определите задний полукружный канал (PSCC) и твердую мозговую оболочку задней черепной ямки.
   7. Определите выступ горизонтального полукружного канала (HSCC), чтобы определить линию Дональдсона, чтобы приблизительно определить положение ES (см. рисунок 1).
   8. Истончите кость над мешочком и твердой мозговой оболочкой с помощью алмазных жерновок и полностью скелетизируйте ЭС.
   9. Удалите оставшуюся кость и обнажите твердую мозговую оболочку. С помощью лифта поднимите твердую мозговую оболочку к мозгу, обнажив медиальную сторону заднего канала. Определите ЭС каудально как плоскую, толстую, белую структуру. Медиализация твердой мозговой оболочки обнажает ЭД где-то в линии Дональдсона, где она соединяется с мешком и утрикулусом.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Будьте осторожны, чтобы не повредить воздуховод. Если проток поврежден или разорван, используйте фасцию или донорский перикард, чтобы заглушить утечку.
   10. С помощью элеватора создайте площадку для вставки наконечника инструмента для зажима воздуховода. На этом уровне, чтобы предотвратить утечку спинномозговой жидкости, следите за тем, чтобы не травмировать твердую мозговую оболочку, которая часто тонкая.
   11. Используя элеватор, попробуйте разные размеры зажима, чтобы определить, какой зажим подходит лучше всего.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Для введения клипсового инструмента может потребоваться истончение кости над сигмовидным синусом.
   12. Если компьютерная томография доступна в операционной, выполните следующие действия.
       1. Не закрывая клипсу, выполните компьютерную томографию. Накройте пациента стерильным чехлом. Расположите скан так, чтобы был отсканирован весь череп.
       2. Выберите протокол 20sDCT Head Micro под 3D-головкой и следуйте движениям активировать подставку.
       3. Выберите основание черепа и установите в каудально-краниальном направлении. Выполните необходимые 3D-шаги по перемещению подставки.
       4. После выполнения сканирования откройте галерею пресетов и перейдите в раздел «Голова и шея». Выберите предустановку DynaCTHead Petrosa.
       5. Оцените изображения, чтобы определить, находится ли клип в правильном положении. Не забудьте отправить снимки в карту пациента.
       6. Если зажим неправильно размещен на ED, замените зажим и/или рассмотрите возможность использования другого размера.
       7. Повторите шаги 2.5.12.2-2.5.12.6 компьютерной томографии, чтобы оценить новое положение клипсы до удовлетворительного состояния.
   13. Снимите зажим с помощью подъемника и поместите зажим в аппликатор. Поместите зажим на ED и закройте зажим.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Клипирование протока вызывает растяжение пораженных структур и может привести к разрыву твердой мозговой оболочки. Если происходит утечка ликвора, используйте фибриновый герметик и фасцию или донорский перикард, чтобы закрыть разрыв в твердой мозговой оболочке.
   14. Подумайте об использовании второго зажима, чтобы убедиться, что воздуховод плотно заблокирован. Убедитесь, что зажимы расположены в правильном месте и (полностью) блокируют ED. Если компьютерная томография недоступна, проверьте положение клипсы, выполнив следующие действия.
       1. Сделайте ножом разрез вдоль нижнего края ЭС, начиная с заднего места вновь установленного зажима по направлению к сигмовидному синусу.
       2. Если разрез открывает мешочек, это подтверждает правильность установки клипсы. Если наблюдается подтекание ликвора, продолжайте рассечение медиально, чтобы локализовать мешок.
       3. Повторяйте эту процедуру до тех пор, пока не будет подтверждено правильное размещение зажима.
   15. Завершение операции
       1. Ткань закрывают слоями, лоскут ладвы и подкожный слой с помощью рассасывающегося полифиламентного шва (70 см), а кожу закрывают рассасывающимся монофиламентным шовным материалом, накладывая подкожный непрерывный шов (70 см).
       2. Закрытую кожу наложить пластырь и повязку. Оберните одну повязку вокруг головы, чтобы пластырь оставался на месте.
       3. Введите анальгетик, приготовленный на шаге 2.2.5.

3. Послеоперационный уход

1. Осмотр пациента после операции
   1. Определите, присутствует ли нистагм. Если присутствует спонтанный нистагм, определите, находится ли быстрая фаза в направлении прооперированного уха или в контралатеральной стороне. Если быстрая фаза находится в направлении прооперированной стороны, это указывает на гипервозбуждение оперированного уха и может быть связано со стимуляцией лабиринта во время операции. Ожидается, что этот нистагм исчезнет. Если фаза быстрого действия направлена в сторону неоперированного уха, это может указывать на потерю функции оперированного уха.
   2. Почешите повязки, чтобы выявить потерю функции улитки. Если царапины на прооперированной стороне не слышны, и есть подозрение на потерю слуха, рассмотрите возможность введения стероидов (1 мг/кг/день) в течение 7 дней.
   3. Подумайте о том, чтобы провести исследование костной проводимости на следующий день после операции. Если вы заметили потерю слуха, рассмотрите возможность приема стероидов (1 мг/кг/день) в течение 7 дней.
   4. При болях назначают по 1 г парацетамола (парацетамола) четыре раза в день, и добавляют 50 мг диклофенака трижды в день. При тошноте назначают 4 мг ондансетрона.
2. Держите пациента под наблюдением до тех пор, пока он не станет подвижным, не сможет есть и пить, а также самостоятельно ходить в туалет.
3. Подумайте о выписке в день операции, если пациент чувствует себя уверенно и ему оказывают помощь дома. Если пациент плохо себя чувствует, чувствует головокружение или потерю равновесия, оставьте пациента на ночь для наблюдения.
   1. После выписки проинструктируйте пациента держать повязку вокруг головы в течение 24 часов, а также пластыри под ней, сохраняя их сухими до следующего визита к хирургу, через 7 дней после операции.
   2. При возникновении кровотечения или подтекания прозрачной жидкости попросите пациента немедленно обратиться в отделение. В случае повышения температуры или чрезмерной боли попросите пациента обратиться в отделение.
   3. Объясните, что ожидает пациента после операции – приступы головокружения и вертиго; Головокружение и/или вертиго часто возникают в течение нескольких недель после операции. Сообщите пациенту, что приступ головокружения не означает, что операция не удалась. Что касается боли, то большинство пациентов не испытывают сильной боли после операции, но ацетаминофен (парацетамол) можно принимать.

4. Послеоперационные визиты

1. Попросите пациента посетить хирурга через 1 неделю после операции. Во время этого визита снимите повязки и оцените рану. При появлении признаков инфекции назначают антибиотики. В случае кратковременного головокружения, связанного с движением, учтите, что это может быть доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Выполните тест Дикса-Холлпайка, и в случае положительного результата выполните маневр Эпли.
2. Запланируйте родительский комитет через 6 недель после операции. Запланируйте контрольный визит через 6 месяцев и 1 год после операции. Проверяйте слух при каждом посещении.

Хирургические факторы
Эта процедура была проведена одним из авторов (HB) как в больнице Хага, так и в университетской больнице Антверпена. Данные из Университетской больницы Антверпена получить не удалось, но около 100 пациентов прошли EDB в этом месте. В больнице Хага EBD разрешена только в контексте вышеупомянутого исследования. В этом исследовании операция была проведена 38 пациентам. Из-за слепого характера исследования неизвестно, скольким и каким из этих пациентов была проведена EDB, а скольким — эндолимфатическая декомпрессия мешочка (ESD). Однако эти процедуры очень похожи и отличаются только закрытием или снятием клипсы. Таким образом, время операции считается очень похожим, и мы считаем, что оно является репрезентативным для операции EDB. Среднее время пребывания в операционной (OR) составило 132 мин (стандартное отклонение [SD]: 23 мин; диапазон: 90-194 мин), а среднее время операции - 97 мин (SD: 22 мин; диапазон: 51-151 мин). Примечательной интраоперационной кровопотери не было.

Результаты операции
В 2019 году пациентам, перенесшим EDB одного из авторов (HB) в период с 2015 по 2019 год, было предложено заполнить два опросника в послеоперационном периоде: опросник исходов болезни Меньера (MDOQ) и опросник о симптомах (головокружение, потеря слуха, шум в ушах, нестабильность и полнота слуха). Эти результаты были опубликованы ранее⁹. MDOQ представляет собой опросник, предназначенный для оценки хирургических вмешательств для MD¹². В результате получается две оценки: одна о предоперационной ситуации, а другая о послеоперационной. Каждая оценка может быть разделена на баллы для эмоциональной, физической и умственной сферы.

В общей сложности 26 из 42 прооперированных пациентов согласились участвовать. Характеристику пациентов можно найти в таблице 1. У 88% пациентов (n = 23) после ЕАБР наблюдалось повышение качества жизни. Ни у одного из пациентов не наблюдалось ухудшения качества жизни. Результаты субъективных жалоб представлены на рисунке 2.

Рисунок 1: Сосцевидный отросток после мастоидэктомии в левом ухе. Линия Дональдсона проецируется на (HSCC) и пересекает (PSCC). Следуя этой линии, ES обычно находится под PSCC. Сокращения: EAC = наружный слуховой проход; SS = сигмовидный синус; HSCC = горизонтальный полукружный канал; PSCC = задний полукружный канал; SSCC = верхний полукружный канал. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 2: Исходы симптомов после EDB у 26 пациентов. Ось X: процентное соотношение пациентов. Ось Y: жалобы, связанные с МД. Зеленые столбцы: доля пациентов, которые испытывают меньше специфических жалоб; оранжевый: доля пациентов, которые не испытывают различий в отношении конкретных жалоб; Красный: доля пациентов, которые испытывают больше специфических жалоб. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Таблица 1: Характеристика пациентов, перенесших закупорку эндолимфатических протоков, n = 42. Среди этих пациентов женщин немного больше, чем мужчин, причем больше всего пострадала левая сторона. AD = правое ухо, AS = левое ухо, ADS = левое и правое ухо.

EDB — это потенциально новый метод лечения, направленный на уменьшение приступов головокружения при сохранении функции внутреннего уха у пациентов с трудноизлечимой МД. В современной литературе результаты кажутся многообещающими, но данных мало.

Обоснование методики
Нацеливание на ЭС для облегчения симптомов МД было спорным в течение нескольких десятилетий. В прошлом считалось, что (ES) в основном играет роль в резорбции эндолимфы 13,14,15,16. Когда внутреннее ухо отделено от ЭС, где эндолимфа резорбируется, это приводит к водянке. Эта гипотеза подтверждается экспериментами, проведенными на морских свинках, в которых блокада ЭД действительно приводила к гидропсу всех прооперированных ушей¹³. Однако следует отметить, что эти эксперименты проводились на здоровых ушах морских свинок. Поэтому следует проявлять осторожность при экстраполяции этих результатов на уши человека, пораженные МД. Следовательно, результаты работы Kimura et al. не обязательно опровергают обоснование ЭАБР в ушах с МД. Кроме того, Lithicum et al. сообщили о случае, когда удаление ЭС не привело к увеличению гидропса¹⁷. Это также опровергает теорию о том, что ЭС является лишь местом резорбции эндолимфы.

Более поздняя литература подтверждает гипотезу о том, что ЭС также играет роль в образовании эндолимфы, например, демонстрация присутствия секреторных (темных) клеток в ЭС⁷. Другие гистологические исследования подтверждают продукцию эндолимфы в ЭС, а также гиперактивность в этом месте, приводящую к увеличению продукции эндолимфы ^6,8. Если ЭС ответственна за избыток эндолимфы, то можно задаться вопросом, почему дренирование ЭС не было успешным в облегчении симптомов. Тем не менее, точная взаимосвязь между водянкой и симптомами остается загадочной, и разрешение водянки, по-видимому, не имеет решающего значения для достижения бессимптомного состояния^18,19.

Исходя из приведенных аргументов, мы поддерживаем гипотезу о том, что гипервозбуждение ЭС вызывает дисбаланс гомеостаза внутреннего уха, приводящий к перепродукции эндолимфы, которая затем перевешивает резорбцию. Блокируя ЭД, этот избыток препятствует поступлению в остальную часть внутреннего уха.

Критические шаги в рамках протокола
Место операции, в основании черепа, является поводом для особой осторожности. Ниже описаны некоторые критические шаги в протоколе.

Визуализация передней части ЭД может быть затруднена, и оценка размера ЭД необходима, чтобы иметь возможность выбрать правильный размер клипсы. Рыбоподъемник может быть использован для пальпации передней границы ЭД, если она не может быть визуализирована.

Щипцы для зажима сосудов используются для проверки экспозиции ЭД. Если щипцы подходят, устанавливается открытый зажим, и во время операции делается компьютерная томография для проверки положения зажима. Если зажим установлен правильно, открытый зажим удаляется, и один или два зажима устанавливаются с помощью щипцов. Поскольку клип устанавливается, проверяется, удаляется, а затем снова помещается, существует риск неправильного размещения клипа во второй раз. В случае каких-либо сомнений следует провести еще одну компьютерную томографию.

Скелетирование ЭД и закрытие клипсы являются важными этапами процедуры, так как это вызывает вытяжение твердой мозговой оболочки и, следовательно, может привести к утечке спинномозговой жидкости. Во время скелетирования и сразу после закрытия клипсы тщательно проверьте наличие утечки ликвора. Утечка ликвора устраняется с помощью фибринового герметика, донорского перикарда и/или аутологичной фасции. Небольшой разрыв сразу же закрывается герметиком, который затем поддерживается фасцией. С большим разрывом следует обращаться осторожно, чтобы снизить риск последующего подтекания и повторной операции. Предлагаемый метод борьбы с таким разрывом заключается в том, чтобы позволить ликвору вытекать до тех пор, пока давление не уменьшится, а затем загерметизировать утечку фибриновым герметиком и фасцией. Регулярно проверяйте участок на наличие утечек после ремонта разрыва. В случае значительного подтекания ликвора может быть рассмотрен вопрос о дренировании ликвора и/или введении ацетазоламида (1 неделя, 250 мг два раза в день) и/или люмбальном дренаже.

Ограничения этого метода
Что касается любого метода лечения МД, важно понимать, что патофизиологический механизм МД не изучен²⁰. Таким образом, трудно определить, на какую структуру (структуры) следует воздействовать при лечении. Эта методика нацелена на ЭС, но не доказано, что именно эта структура ответственна за заболевание. Несмотря на то, что полученные результаты являются многообещающими, причинно-следственная связь между хирургическим вмешательством и уменьшением количества приступов не может быть доказана. Поэтому врачи должны понимать, что невозможно определить, нацелен ли этот метод на фактический источник заболевания или просто вызывает эффект плацебо.

Значимость, важность и потенциальное применение
Многие варианты лечения МД, такие как коррекция образа жизни, лекарственные препараты и интратимпанальные инъекции, не доказали свою эффективность или позволяют достичь только временного эффекта 21,22,23,24. Более того, хирургические вмешательства либо не доказали свою эффективность, либо приводят к необратимым повреждениям внутреннего уха⁴. У ЕАБР есть потенциал для того, чтобы восполнить разрыв между этими консервативными методами и деструктивными альтернативами. Тем не менее, эффективность широко обсуждается из-за отсутствия проспективных двойных слепых исследований, оценивающих этот метод. Расширение знаний по этой теме может привести к увеличению количества публикаций данных и особенно результатов, что может привести к повышению уровня доказательной базы. Применение методики в настоящее время ограничено МД.

Авторам нечего декларировать.

Авторы благодарят Изобель Боуринг за вычитку статьи и Неле Рейсшерт за помощь с информацией об анестезии.