انسداد القناة اللمفية الداخلية كخيار علاجي جراحي لمرض مينيير

انسداد القناة اللمفية هو طريقة جراحية جديدة نسبيا للمرضى الذين يعانون من مرض مينيير. بعد استئصال الخشاء المنتظم ، يتم تحديد القناة اللمفية الداخلية وربطها باستخدام مشبك دم منتظم من التيتانيوم. ويجري حاليا تقييم فعالية هذا الإجراء في تجربة معشاة.

يعد انسداد القناة اللمفية الداخلية خيارا علاجيا جديدا نسبيا لمرض مينيير ، ويهدف إلى تقليل نوبات الدوار مع الحفاظ على السمع والتوازن. بعد استئصال الخشاء المنتظم ، يتم تحديد القناة نصف الدائرية الخلفية ، ويتم تحديد خط دونالدسون. هذا خط يمر عبر القناة نصف الدائرية الأفقية ، ويعبر القناة نصف الدائرية الخلفية. عادة ما يوجد الكيس اللمفاوي الداخلي في هذا الموقع تحت القناة نصف الدائرية الخلفية. يتم تخفيف عظم الكيس اللمفاوي الداخلي والجافية حتى يتم الهيكل العظمي للكيس ، وبعد ذلك يتم تحديد القناة اللمفاوية. ثم يتم حظر القناة بمشبك من التيتانيوم. باستخدام التصوير المقطعي المحوسب (CT) ، يتم تأكيد الموقف. تتم زيارات المتابعة بعد أسبوع واحد و 6 أسابيع و 1 سنة بعد الجراحة. حتى يومنا هذا ، تم إجراء تجربة مستقبلية واحدة فقط لتقييم هذه الطريقة ، ومقارنة هذه الطريقة الجديدة بتخفيف ضغط الكيس اللمفاوي الباطن. نتائج انسداد القناة واعدة ، مع 96.5 ٪ من المرضى خالية من الدوار بعد 2 سنوات. ومع ذلك ، هناك حاجة إلى مزيد من البحث.

مرض مينيير (MD) هو مرض عاجز يتميز بنوبات الدوار والأعراض السمعية وفقدان السمع¹. توجد hydrops داخل اللمف في الأذن الداخلية في المرضى الذين يعانون من MD ، ولكن المسببات الدقيقة للمرض لا تزال غير واضحة. في معظم المرضى ، يتم حل الأعراض بمرور الوقت² ؛ على الرغم من ذلك ، يسعى غالبية المرضى للحصول على علاج نشط بسبب نمط الهجمات غير المتوقع.

يهدف علاج MD إلى تقليل نوبات الدوار. في القرن الماضي ، تم اقتراح طرق علاج مختلفة ، جراحية وغير جراحية. التدخلات الجراحية المدمرة ، مثل استئصال التيه أو بضع العصب الدهليزي ، فعالة في السيطرة على الدوار ولكنها تسبب الصمم وفقدان الوظيفة الدهليزية على الأذن التي يتم تشغيلها ^3,4. تمت دراسة العمليات الجراحية على الكيس اللمفاوي الباطن (ES) ، مثل تخفيف الضغط وتحريك الكيس ، ولكن لم يثبت أن أيا من التدخلات المقترحة أكثر فعالية من جراحة الدواء الوهمي⁴.

في عام 2015 ، نشر صليبا وآخرون نتائج تجربة معشاة ذات شواهد تقارن تقنية جديدة ، انسداد القناة اللمفية الداخلية (EDB) ، بتخفيف ضغط الكيس اللمفاوي (ESD) ⁵. أسفرت التجربة عن نتائج واعدة ، حيث كان 96.5٪ من المرضى في مجموعة EDB خاليين من نوبات الدوار بعد 2 سنوات. الأساس المنطقي وراء هذه التقنية هو أن ES مسؤول جزئيا على الأقل عن التوازن المضطرب للإندوليمف وينتج حمولة زائدة من endolymph بسبب زيادة الإنتاج. عن طريق سد القناة اللمفية الداخلية (ED) ، يتم إعاقة فائض endolymph الذي يتم إنشاؤه في الكيس من التدفق إلى بقية الأذن الداخلية. هذه الفرضية مدعومة بالدراسات النسيجية^6،7،8.

يعتمد ما إذا كان مجلس التنمية الاقتصادية هو العلاج المناسب لمريض فردي على عوامل مختلفة. يلعب تفضيل المريض وتفضيل الجراح دورا ، لكن لوائح الرعاية الصحية المحلية قد تؤثر أيضا على اختيار العلاج. في مركزنا ، يتم النظر في EDB فقط في المرضى الذين يعانون من نوبات الدوار على الرغم من العلاج بالحقن داخل طبلة الأذن (IT) بالكورتيكوستيرويدات ، وإذا تم استبعاد الصداع النصفي الدهليزي. مجلس التنمية الاقتصادية مناسب بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من وظيفة سمعية جيدة والذين يرفضون العلاج الاستئصالي. توضح هذه المقالة الخطوات الجراحية لهذه التقنية الجديدة وتناقش الأدبيات المتوفرة حاليا.

يستخدم هذا البروتوكول في تجربة معشاة ذات شواهد تجرى حاليا في هولندا. تقارن التجربة انسداد القناة اللمفية الداخلية (EDB) بتخفيف ضغط الكيس اللمفاوي الباطن (ESD)⁹. تمت الموافقة على البروتوكول من قبل لجنة الأخلاقيات الطبية METC Leiden-Den Haag-Delft (رقم P20.118) ومجلس إدارة المستشفى ، وكذلك لجنة أخلاقيات البحث في المستشفى (مجلس أبحاث مستشفى Haga ، T20-108). قدم جميع المرضى الذين شاركوا في التجربة التي يتم فيها اتباع هذا البروتوكول موافقة خطية مستنيرة. من المتوقع ظهور نتائج هذه التجربة في أواخر عام 2024.

1. إجراءات ما قبل الجراحة

1. اختيار المريض
   1. تحقق من استيفاء جميع المعايير التشخيصية لمرض مينيير المحدد وفقا لمعايير AAO-HNS¹. ليتم تضمينها في هذه الدراسة ، حدد المرضى الذين عانوا من أكثر من ثلاث هجمات في الأشهر ال 6 السابقة. يجب أن تفي الهجمات بالمعايير التشخيصية للهجوم¹.
   2. استبعاد جميع معايير الصداع النصفي الدهليزي التي تم الإبلاغ عنها بإجماع جمعية باراني وجمعية الصداع الدولية¹⁰.
   3. نظرا لطبيعته الغازية ، فكر فقط في هذا العلاج في المرضى الذين فشلوا في العلاج المحافظ. وهذا يشمل ما لا يقل عن حقنتين داخل الطبلة مع (أي نوع من) الستيرويد وعلى الأقل 6 أسابيع على حدة.
   4. في حالة صمم الأذن المقابلة ، فكر بعناية في خيار العلاج هذا ، لأن تأثير هذه الجراحة على السمع غير واضح. تم الإبلاغ عن أن هذا يهم 2٪ من المرضى بواسطة Saliba et ^al.5
2. الموافقة المستنيرة
   1. أبلغ المريض عن: الفوائد المحتملة: الحد من نوبات الدوار. المخاطر: المخاطر العامة للجراحة (النزيف ، عدوى الجرح ، مخاطر التخدير العام) ، تلف الأذن الداخلية (الصمم ، عدم التوازن) ، تلف العصب الوجهي ، تسرب السائل النخاعي (CSF) ، والتهاب السحايا. والمجهولون: التأثير على فقدان السمع وطنين الأذن والامتلاء السمعي غير معروف حاليا. يبدو أن الإجراء يجنب وظيفة السمع ^5,11 ، لكن الأدبيات محدودة.
3. اختبار ما قبل الجراحة
   1. قم بإجراء فحص التصوير بالرنين المغناطيسي لاستبعاد آفة القوقعة الرجعية ، والتصوير المقطعي المحوسب ، واختبار السمع (PTA) ، وتخطيط كهربية القوقعة قبل الجراحة. ضع في اعتبارك إجراء الاختبارات الدهليزية إذا كان المريض يعاني من شكاوى من الدوار المزمن المرتبط بحركة الرأس.
   2. تحقق من التصوير المقطعي المحوسب بحثا عن حالات شاذة في منطقة الجراحة ، مثل المصباح الوداجي عالي الركوب. في حالة وجود لمبة وداجية عالية الركوب ، يجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار عند التشغيل. أيضا ، تقييم مسار القناة الدهليزية.
4. فكر في استخدام غرفة عمليات مجهزة بالتصوير المقطعي المحوسب.

2. الإجراءات التشغيلية

1. إعداد غرفة العمليات
   1. ضع وحدة التخدير في نهاية قدم المريض لتجنب مشاكل التصوير المقطعي المحوسب.
   2. ضع لوحة التحكم في نظام المراقبة العصبية أثناء العملية بعيدا عن رأس المريض قدر الإمكان لتجنب مشاكل التصوير المقطعي المحوسب.
2. إجراء فحوصات السلامة المنتظمة والحث على التخدير العام.
   1. باستخدام التخدير المستهدف (TGA) ، يتم تطبيق البروبوفول (2.5-4 ميكروغرام / مل) وريميفينتانيل (0.3-0.5 مجم / كجم).
   2. تطبيق جرعة منخفضة من روكورونيوم مرخي العضلات (0.3-0.5 ملغ/كغ)، حيث يتم استخدام جهاز مراقبة العصب الوجهي أثناء الجراحة.
   3. أثناء الجراحة، يتم تطبيق 4 ملغ من أوندانسيترون و4 ملغ من ديكساميثازون لمنع الغثيان بعد العملية.
   4. راقب عمق التخدير بناء على ديناميكا الدم - النبض وضغط الدم وثاني أكسيد الكربون₂.
   5. تحضير المسكنات التي تدار في نهاية الجراحة: 1 غرام من ميتاميزول أو 75 ملغ من ديكلوفيناك.
3. ضع المريض كما هو الحال بالنسبة لاستئصال الخشاء: قم بتدوير الرأس إلى الجانب المقابل (45 درجة كحد أقصى) مع ثني الرقبة قليلا.
4. التحضير للجراحة
   1. إذا لزم الأمر ، احلق أي شعر حول الأذن. تحقق للتأكد مما إذا كان الغشاء الطبلي سليما.
   2. تعقيم الأذن الخارجية وقناة الأذن الخارجية والجلد حول الأذن بالكلوروهيكسيدين أو البوفيدون. تسلل إلى الجلد الأذني الخلفي مع 2٪ ليدوكائين / 1: 80000 الأدرينالين.
   3. قم بتغطية المريض بملاءات معقمة ، مع ترك منطقة الجراحة خالية.
5. جراحة
   1. قم بعمل شق خلف الأذن من 7-8 سم خلف الأذن مباشرة باستخدام مشرط. انشر الطبقات تحت الجلد حتى تصبح العضلة الصدغية مرئية في جانب الجمجمة.
   2. اصنع سديلة راحة اليد (على أساس أمامي) عن طريق إجراء شق على شكل حرف U للعظم الصخري. احرص على عدم إتلاف العضلة الصدغية.
   3. باستخدام ملقط و raspatorium ، قشر السمحاق من القشرة حتى يتم العثور على القناة السمعية الخارجية.
   4. ضع اثنين من الموزعات في طبقات الأنسجة بحيث يتعرض العظم الصخري. ضع الموزعات في وضع بحيث تكون مقابضها بعيدة عن موقع العملية.
   5. إجراء جدار القناة حتى استئصال الخشاء باستخدام نتوءات. تشكيل مثلث ولدغ من خلال القشرة وتحديد الخلايا الخشاء. تحديد الجيب السيني (الذيلي) والجافية (الجمجمة) كمعالم.
   6. التعرف على الجافية في الحفرة الخلفية وانحناء القناة الدهليزية الأفقية. تحديد القناة نصف الدائرية الخلفية (PSCC) والأم الجافية للحفرة الخلفية.
   7. تحديد بروز القناة نصف الدائرية الأفقية (HSCC) لتحديد خط دونالدسون ، لتقريب موضع ES (انظر الشكل 1).
   8. قم بتخفيف العظم فوق الكيس والجافية باستخدام نتوءات الماس وقم بهيكلة ES تماما.
   9. إزالة العظام المتبقية وفضح الجافية. باستخدام المصعد ، ارفع الجافية نحو الدماغ ، وكشف الجانب الإنسي من القناة الخلفية. حدد ES ذيليا كهيكل مسطح وسميك وأبيض. يكشف توسط الجافية عن الضعف الجنسي في مكان ما في خط دونالدسون ، حيث يتصل بالكيس والرحم.
      ملاحظة: احرص على عدم إتلاف القناة. في حالة تلف القناة أو تمزقها، استخدم اللفافة أو التأمور المانحة لسد التسرب.
   10. باستخدام المصعد ، قم بإنشاء موقع لإدخال طرف الأداة لقص القناة. في هذا المستوى ، من أجل منع أي تسرب CSF ، احرص على عدم إصابة الجافية ، والتي غالبا ما تكون رقيقة.
   11. باستخدام المصعد ، جرب أحجام مشابك مختلفة لتحديد المشبك الذي يناسبك بشكل أفضل.
       ملاحظة: قد يكون ترقق العظم فوق الجيب السيني ضروريا للسماح بإدخال أداة المشبك.
   12. في حالة توفر التصوير المقطعي المحوسب في غرفة العمليات ، اتبع الخطوات التالية.
       1. بدون إغلاق المقطع ، قم بإجراء فحص بالأشعة المقطعية. تغطية المريض بغطاء معقم. ضع الفحص بحيث يتم مسح الجمجمة بالكامل.
       2. اختر البروتوكول 20sDCT Head Micro تحت رأس 3D واتبع حركات حامل التنشيط.
       3. اختيار قاعدة الجمجمة وإعدادها في اتجاه الجمجمة الذيلية. اتبع خطوات تنشيط حركة الحامل 3D الضرورية.
       4. بعد إجراء الفحص ، افتح معرض الإعداد المسبق وانتقل إلى الرأس والرقبة. حدد DynaCTHead Petrosa المضبوط مسبقا.
       5. قم بتقييم الصور لتحديد ما إذا كان المقطع في الموضع الصحيح. لا تنس إرسال الصور إلى ملف المريض.
       6. إذا لم يتم وضع المشبك بشكل صحيح فوق الضعف الجنسي ، فاستبدل المقطع و / أو فكر في استخدام حجم آخر.
       7. كرر الخطوة 2.5.12.2-2.5.12.6 من التصوير المقطعي المحوسب لتقييم موضع المشبك الجديد حتى يكون مرضيا.
   13. قم بإزالة المشبك باستخدام مصعد وضع المشبك في تطبيق المشبك. ضع المشبك فوق قسم الطوارئ وأغلق المقطع.
       ملاحظة: يؤدي قص القناة إلى شد الهياكل المعنية وقد يؤدي إلى تمزق الجافية. في حالة حدوث تسرب السائل الدماغي النخاعي، استخدم مانع تسرب الفيبرين واللفافة أو التامور المانحة لإغلاق التمزق في الجافية.
   14. ضع في اعتبارك استخدام مشبك ثان للتأكد من انسداد القناة بإحكام. تأكد من وضع المشابك في الموقع الصحيح و (تماما) حظر الضعف الجنسي. إذا لم يكن هناك فحص بالأشعة المقطعية متاح ، فتحقق من موضع المشبك باتباع الخطوات التالية.
       1. قم بعمل شق على طول الحافة السفلية ل ES ، بدءا من الموقع الخلفي للمقطع الموضع حديثا باتجاه الجيب السيني باستخدام سكين.
       2. إذا فتح الشق الكيس ، فهذا يؤكد الموضع الصحيح للمقطع. إذا لوحظ تسرب السائل الدماغي النخاعي ، فاستمر في التشريح الإنسي من أجل توطين الكيس.
       3. كرر هذا الإجراء حتى يتم تأكيد الموضع الصحيح للمقطع.
   15. الانتهاء من الجراحة
       1. أغلق الأنسجة في طبقات ، وأغلق سديلة Palva والطبقة تحت الجلد باستخدام خياطة متعددة الشعيرات القابلة للامتصاص (70 سم) ، وأغلق الجلد بخياطة أحادية الشعيرات القابلة للامتصاص عن طريق تطبيق خياطة مستمرة تحت الجلد (70 سم).
       2. تغطية الجلد المغلق مع اللصقات وضمادة. لف ضمادة واحدة حول الرأس للحفاظ على اللصقات في مكانها.
       3. تطبيق المسكن الذي تم تحضيره في الخطوة 2.2.5.

3. رعاية ما بعد الجراحة

1. فحص المريض بعد الجراحة
   1. تحديد ما إذا كانت الرأرأة موجودة. في حالة وجود رأرأة عفوية ، حدد ما إذا كانت المرحلة السريعة باتجاه الأذن التي تم تشغيلها أو باتجاه الجانب المقابل. إذا كانت المرحلة السريعة في اتجاه الجانب الذي يتم تشغيله ، فهذا يشير إلى فرط إثارة الأذن التي يتم تشغيلها وقد يكون بسبب تحفيز المتاهة من الجراحة. من المتوقع أن تتلاشى هذه الرأرأة. إذا كانت المرحلة السريعة في اتجاه الأذن غير المشغلة ، فقد يشير ذلك إلى فقدان وظيفة الأذن التي يتم تشغيلها.
   2. خدش الضمادات لفحص فقدان وظيفة القوقعة. إذا لم يسمع الخدش على الجانب الذي تم تشغيله ، ويشتبه في فقدان السمع ، ففكر في إعطاء المنشطات (1 مجم / كجم / يوم) لمدة 7 أيام.
   3. فكر في إجراء جلسة استماع للتوصيل العظمي في اليوم التالي للجراحة. إذا لوحظ فقدان السمع ، ففكر في إعطاء الستيرويدات (1 مجم / كجم / يوم) لمدة 7 أيام.
   4. في حالة الألم ، يصف 1 غرام من الأسيتامينوفين (الباراسيتامول) أربع مرات في اليوم ، وإضافة 50 ملغ من ديكلوفيناك ثلاث مرات في اليوم. في حالة الغثيان ، يصف 4 ملغ من أوندانسيترون.
2. أبق المريض تحت الملاحظة حتى يصبح متحركا ، ويمكنه تناول الطعام والشراب ، ويمكنه الذهاب إلى المرحاض بشكل مستقل.
3. فكر في الفصل في يوم الجراحة إذا كان المريض يشعر بالثقة ولديه مساعدة في المنزل. إذا كان المريض لا يشعر بصحة جيدة ، أو يشعر بالدوار أو عدم التوازن ، أبق المريض طوال الليل للمراقبة.
   1. عند الفصل ، اطلب من المريض إبقاء الضمادة حول الرأس لمدة 24 ساعة ، وكذلك اللصقات الموجودة تحتها ، وإبقائها جافة حتى الزيارة التالية للجراح ، بعد 7 أيام من الجراحة.
   2. في حالة حدوث نزيف أو تسرب للسوائل الصافية ، اطلب من المريض الاتصال بالقسم على الفور. في حالة الحمى أو الألم المفرط ، اطلب من المريض الاتصال بالقسم.
   3. شرح ما يمكن أن يتوقعه المريض بعد الجراحة - الدوخة ونوبات الدوار ؛ الدوخة و / أو الدوار شائعة في الأسابيع التالية للجراحة. أخبر المريض أن الإصابة بنوبة دوار لا تعني أن الجراحة قد فشلت. فيما يتعلق بالألم ، لا يعاني معظم المرضى من الكثير من الألم بعد الجراحة ، ولكن يمكن تناول الأسيتامينوفين (الباراسيتامول).

4. زيارات ما بعد الجراحة

1. اطلب من المريض زيارة الجراح بعد 1 أسبوع من الجراحة. خلال هذه الزيارة ، قم بإزالة الضمادات وتقييم الجرح. في حالة وجود علامات العدوى ، يصف المضادات الحيوية. في حالة الدوار قصير الأمد المرتبط بالحركة ، ضع في اعتبارك أنه قد يكون دوار الوضعة الانتيابي الحميد (BPPV). قم بإجراء اختبار Dix-Hallpike ، وإذا كان إيجابيا ، فقم بإجراء مناورة Epley.
2. خطط ل PTA بعد 6 أسابيع من الجراحة. خطط لزيارة متابعة 6 أشهر و 1 سنة بعد الجراحة. قم بإجراء اختبار السمع في كل زيارة.

العوامل الجراحية
تم تنفيذ هذا الإجراء من قبل أحد المؤلفين (HB) في كل من مستشفى هاغا ومستشفى جامعة أنتويرب. لم يتسن استرجاع البيانات من مستشفى جامعة أنتويرب ، لكن ما يقرب من 100 مريض خضعوا ل EDB في ذلك الموقع. في مستشفى الحاج ، يسمح ب EBD فقط في سياق المحاكمة المذكورة أعلاه. في هذه التجربة ، أجريت الجراحة على 38 مريضا. نظرا للطابع المعمى للتجربة ، من غير المعروف عدد وأي من هؤلاء المرضى خضعوا ل EDB ، وعدد الذين خضعوا لتخفيف ضغط الكيس اللمفاوي (ESD). ومع ذلك ، فإن هذه الإجراءات متشابهة جدا وتختلف فقط في إغلاق أو إزالة المقطع. لذلك ، تعتبر أوقات الجراحة متشابهة جدا ، ونعتقد أنها تمثل جراحة مجلس التنمية الاقتصادية. كان متوسط الوقت في غرفة العمليات (OR) 132 دقيقة (الانحراف المعياري [SD]: 23 دقيقة ؛ المدى: 90-194 دقيقة) ، وكان متوسط وقت الجراحة 97 دقيقة (SD: 22 دقيقة ؛ النطاق: 51-151 دقيقة). لم يكن هناك فقدان دم أثناء العملية جدير بالملاحظة.

نتائج الجراحة
في عام 2019 ، طلب من المرضى الذين خضعوا ل EDB من قبل أحد المؤلفين (HB) بين عامي 2015 و 2019 ملء استبيانين بعد الجراحة: استبيان نتائج مرض مينيير (MDOQ) واستبيان حول الأعراض (الدوار ، وفقدان السمع ، وطنين الأذن ، وعدم الاستقرار ، والامتلاء السمعي). تم نشر هذه النتائج سابقا⁹. MDOQ هو استبيان مصمم لتقييم التدخلات الجراحية ل MD¹². ينتج عنه درجتان: واحدة حول حالة ما قبل الجراحة ، والأخرى حول حالة ما بعد الجراحة. يمكن بعد ذلك تقسيم كل درجة إلى درجة للمجال العاطفي والجسدي والعقلي.

وافق ما مجموعه 26 مريضا من أصل 42 مريضا خضعوا للعملية على المشاركة. يمكن العثور على خصائص المريض في الجدول 1. من بين المرضى (ن = 23) ، شهد 88٪ جودة حياة أعلى بعد مجلس التنمية الاقتصادية. لم يكن لدى أي من المرضى نوعية حياة أقل. يمكن العثور على نتائج الشكاوى الذاتية في الشكل 2.

الشكل 1: الخشاء بعد استئصال الخشاء في الأذن اليسرى. يتم إسقاط خط دونالدسون فوق (HSCC) ويعبر (PSCC). باتباع هذا الخط ، عادة ما يتم العثور على ES أسفل PSCC. الاختصارات: EAC = القناة السمعية الخارجية. SS = الجيوب الأنفية السيني. HSCC = قناة نصف دائرية أفقية ؛ PSCC = القناة نصف الدائرية الخلفية ؛ SSCC = قناة نصف دائرية متفوقة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: نتائج الأعراض بعد EDB في 26 مريضا. المحور السيني: النسب المئوية للمرضى. المحور الصادي: الشكاوى المتعلقة ب MD. الأعمدة الخضراء: نسبة المرضى الذين يعانون من شكوى أقل من الشكوى المحددة ؛ برتقالي: نسبة المرضى الذين لا يعانون من أي اختلاف فيما يتعلق بالشكاوى المحددة ؛ الأحمر: نسبة المرضى الذين يعانون من المزيد من الشكوى المحددة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 1: خصائص المرضى الذين خضعوا لانسداد القناة اللمفية الباطنة ، ن = 42. من بين هؤلاء المرضى ، هناك إناث أكثر بقليل من الذكور ، وكان الجانب الأيسر هو الأكثر تضررا. AD = الأذن اليمنى ، AS = الأذن اليسرى ، ADS = الأذن اليسرى واليمنى.

EDB هي طريقة علاج جديدة محتملة ، تهدف إلى الحد من نوبات الدوار مع الحفاظ على وظيفة الأذن الداخلية في المرضى الذين يعانون من MD المستعصي. في الأدبيات الحالية ، تبدو النتائج واعدة ، لكن القليل من البيانات المتاحة.

الأساس المنطقي لهذه التقنية
كان استهداف ES لتخفيف أعراض MD مثيرا للجدل لعدة عقود. في الماضي ، كان الاعتقاد السائد هو أن (ES) له دور أساسي في ارتشاف endolymph^{13،14،15،16}. عندما يتم فصل الأذن الداخلية عن ES حيث يتم امتصاص endolymph ، فإن هذا يؤدي إلى hydrops. يتم دعم هذه الفرضية من خلال التجارب التي أجريت على خنازير غينيا ، حيث أدى انسداد الضعف الجنسي بالفعل إلى استسقاء في جميع الأذنين التي يتم تشغيلها¹³. ومع ذلك ، ينبغي للمرء أن يلاحظ أن هذه التجارب أجريت على آذان خنزير غينيا صحية. لذلك ، يجب توخي الحذر عند استقراء هذه النتائج للآذان البشرية المتأثرة ب MD. وبالتالي، فإن نتائج الورقة التي أعدها كيمورا وآخرون لا تدحض بالضرورة الأساس المنطقي لمجلس التنمية الاقتصادية في آذان MD. علاوة على ذلك ، أبلغ Lithicum وآخرون عن حالة لم يؤد فيها إزالة ES إلى زيادة hydrops¹⁷. هذا أيضا يدحض النظرية القائلة بأن ES ليست سوى موقع لارتشاف اللمف الداخلي.

تؤيد الأدبيات الحديثة الفرضية القائلة بأن ES لها أيضا دور في إنتاج اللمف الداخلي ، مثل إثبات وجود خلايا إفرازية (مظلمة) في ES⁷. تؤكد الدراسات النسيجية الأخرى إنتاج endolymph في ES ، وكذلك فرط النشاط في هذا الموقع ، مما يؤدي إلى زيادة إنتاج endolymph ^6,8. إذا كان ES مسؤولا عن فائض endolymph ، فقد يتساءل المرء عن سبب عدم نجاح تصريف ES في تخفيف الأعراض. ومع ذلك ، فإن العلاقة الدقيقة بين hydrops والأعراض لا تزال غامضة ، ولا يبدو حل hydrops محوريا لتحقيق حالة خالية من الأعراض^18,19.

بعد الحجج المذكورة ، نؤيد الفرضية القائلة بأن فرط الإثارة في ES يسبب خللا في توازن الأذن الداخلية ، مما يؤدي إلى الإفراط في إنتاج اللمف الداخلي ، والذي يفوق بعد ذلك الارتشاف. عن طريق منع الضعف الجنسي ، يتم إعاقة هذا الفائض من التدفق إلى بقية الأذن الداخلية.

الخطوات الحاسمة داخل البروتوكول
موقع الجراحة ، في قاعدة الجمجمة ، هو سبب لمزيد من الحذر. بعض الخطوات الهامة في البروتوكول موصوفة أدناه.

قد يكون تصور الجزء الأمامي من الضعف الجنسي أمرا صعبا ، وتقدير حجم الضعف الجنسي ضروري لتتمكن من اختيار حجم المقطع الصحيح. يمكن استخدام مصعد السمك لملامسة الحدود الأمامية للضعف الجنسي إذا تعذر تصوره.

تستخدم ملقط مشبك الأوعية الدموية للتحقق من تعرض الضعف الجنسي. إذا كان الملقط مناسبا ، يتم وضع مشبك مفتوح ، ويتم إجراء فحص بالأشعة المقطعية أثناء الجراحة للتحقق من موضع المشبك. إذا تم وضع المشبك بشكل صحيح ، تتم إزالة المشبك المفتوح ، ويتم وضع مقطع أو مقطعين باستخدام الملقط. نظرا لأنه يتم وضع المقطع وفحصه وإزالته ثم وضعه مرة أخرى ، فإنه يشكل خطر وضع المقطع في غير مكانه في المرة الثانية. في حالة وجود أي شك ، يجب إجراء فحص آخر بالأشعة المقطعية.

يعد الهيكل العظمي للضعف الجنسي وإغلاق المشبك من الخطوات الحاسمة في الإجراء ، لأنه يسبب الجر على الجافية وبالتالي يمكن أن يؤدي إلى تسرب السائل الدماغي النخاعي. أثناء الهيكل العظمي وبعد إغلاق المشبك مباشرة ، تحقق بعناية من تسرب السائل الدماغي النخاعي. يتم إصلاح تسرب السائل الدماغي النخاعي باستخدام مادة مانعة للتسرب من الفيبرين و/أو تأمور التامور المانحة و/أو اللفافة الذاتية. يتم إغلاق المسيل للدموع الصغيرة على الفور مع تسرب ، والتي يتم دعمها بعد ذلك مع اللفافة. يجب إدارة التمزق الأكبر بعناية ، لتقليل خطر التسرب وإعادة الجراحة لاحقا. الطريقة المقترحة للتعامل مع مثل هذا التمزق هي السماح ل CSF بالتسرب حتى يتضاءل الضغط ، ثم إغلاق التسرب باستخدام مادة مانعة للتسرب من الفيبرين واللفافة. افحص الموقع بانتظام بحثا عن أي تسرب بعد إصلاح التمزق. في حالة حدوث تسرب كبير في السائل الدماغي الشوكي ، يمكن النظر في تصريف الخمور و / أو إعطاء أسيتازولاميد (1 أسبوع ، 250 مجم مرتين في اليوم) ، و / أو استنزاف قطني.

حدود هذه الطريقة
بالنسبة لكل طريقة علاج ل MD ، من المهم أن ندرك أن الآلية الفيزيولوجية المرضية ل MD غير مفهومة²⁰. لذلك ، من الصعب تحديد الهيكل (البنيات) الذي يجب استهدافه في العلاج. تستهدف هذه التقنية ES ، ولكن لم يثبت أن هذا الهيكل مسؤول عن المرض. على الرغم من أن النتائج حتى الآن واعدة ، إلا أنه لا يمكن إثبات العلاقة السببية بين الجراحة وتقليل النوبات. لذلك ، يجب أن يدرك الأطباء أنه لا يمكن تحديد ما إذا كانت هذه الطريقة تستهدف المصدر الفعلي للمرض أو تؤدي فقط إلى تأثير الدواء الوهمي.

الأهمية والأهمية والتطبيقات المحتملة
العديد من خيارات العلاج ل MD ، مثل تعديل نمط الحياة ، والأدوية ، والحقن داخل الطبلة ، لم تثبت فعاليتها أو أنها تحقق تأثيرات مؤقتة فقط^{21،22،23،24}. علاوة على ذلك ، فإن التدخلات الجراحية إما لم تثبت فعاليتها أو تسبب أضرارا لا رجعة فيها للأذن الداخلية⁴. لدى مجلس التنمية الاقتصادية القدرة على سد الفجوة بين هذه الأساليب المحافظة والبدائل المدمرة. ومع ذلك ، فإن الفعالية موضع نقاش على نطاق واسع بسبب عدم وجود دراسات مستقبلية مزدوجة التعمية لتقييم هذه الطريقة. يمكن أن تؤدي زيادة المعرفة حول هذا الموضوع إلى زيادة في نشر البيانات ، وخاصة النتائج ، مما قد يؤدي إلى مستويات أعلى جودة من الأدلة. يقتصر تطبيق هذه التقنية حاليا على MD.

ليس لدى المؤلفين ما يعلنونه.

يشكر المؤلفون إيزوبيل بورينغ على تدقيق المقال ، ونيل رويسخارت للمساعدة في الحصول على معلومات حول التخدير.