内淋巴管阻塞作为梅尼埃病的手术治疗选择

内淋巴管阻塞对于梅尼埃病患者来说是一种相对较新的手术方法。在常规乳突切除术后，使用常规钛血夹识别和结扎内淋巴管。目前正在一项随机试验中评估该程序的有效性。

内淋巴管阻塞是梅尼埃病的一种相对较新的治疗选择，旨在减少眩晕发作，同时保留听力和平衡。常规乳突切除术后，确定后半规管，并确定唐纳森线。这是一条穿过水平半规管的线，穿过后半规管。内淋巴囊通常位于后半规管下方的该部位。内淋巴囊和硬脑膜的骨头变薄，直到囊骨架化，然后识别内淋巴管。然后用钛夹堵住管道。使用计算机断层扫描 （CT） 扫描，确认位置。手术后 1 周、6 周和 1 年进行随访。迄今为止，只进行了一项评估这种方法的前瞻性试验，将这种新方法与内淋巴囊减压术进行了比较。导管阻塞的结果很有希望，96.5% 的患者在 2 年后没有眩晕。然而，还需要进一步的研究。

梅尼埃病 （MD） 是一种以眩晕发作、听觉症状和听力损失为特征的失能性疾病¹。MD 患者存在内耳内淋巴积水，但该病的确切病因尚不清楚。在大多数患者中，症状会随着时间的推移而消退²;尽管如此，由于不可预测的发作模式，大多数患者仍寻求积极治疗。

MD的治疗旨在减少眩晕发作。在过去的一个世纪里，人们提出了不同的治疗方式，包括手术和非手术。破坏性手术干预，如迷路切除术或前庭神经切断术，可有效控制眩晕，但会导致耳聋和手术耳前庭功能丧失 ^3,4。已经研究了内淋巴囊 （ES） 的手术，例如囊的减压和分流，但所提出的干预措施均未被证明比安慰剂手术更有效⁴.

2015 年，Saliba 等人发表了一项随机对照试验的结果，该试验比较了一种新技术，即内淋巴管阻塞 （EDB） 与内淋巴囊减压 （ESD）⁵。该试验取得了可喜的结果，EDB组96.5%的患者在2年后没有眩晕发作。这种技术背后的基本原理是，ES至少部分负责内淋巴的稳态紊乱，并且由于产量增加而产生内淋巴过载。通过阻塞内淋巴管 （ED），囊中产生的多余内淋巴液被阻止流向内耳的其余部分。这一假设得到了组织学研究^{的支持6,7,8}。

EDB 是否适合个体患者取决于多种因素。患者的偏好和外科医生的偏好起着一定的作用，但当地的医疗保健法规也可能影响治疗选择。在我们中心，EDB 仅适用于尽管接受了鼓室内 （IT） 皮质类固醇注射治疗后仍出现眩晕发作的患者，并且已经排除了前庭性偏头痛。EDB特别适合听力功能良好但拒绝消融治疗的患者。本文介绍了这项新技术的手术步骤，并讨论了目前可用的文献。

该协议用于目前正在荷兰进行的一项随机对照试验。该试验比较了内淋巴管阻塞 （EDB） 与内淋巴囊减压 （ESD）⁹。该协议得到了医学伦理委员会 METC Leiden-Den Haag-Delft（编号 P20.118）和医院董事会以及医院研究伦理委员会（Haga 医院研究委员会，T20-108）的批准。所有参与遵循该方案的试验的患者都提供了书面知情同意书。该试验的结果预计将于 2024 年底公布。

1. 术前程序

1. 患者选择
   1. 根据 AAO-HNS 标准，验证是否满足明确梅尼埃病的所有诊断标准¹。要纳入本研究，请选择在过去 6 个月内遭受过 3 次以上发作的患者。攻击必须满足攻击的诊断标准¹。
   2. 排除 Bárány Society 和 International Headache Society¹⁰ 共识报告的所有前庭性偏头痛标准。
   3. 由于其侵入性，仅对保守治疗失败的患者考虑进行这种治疗。这包括至少两次鼓室内注射（任何类型的）类固醇，间隔至少 6 周。
   4. 如果对侧耳耳聋，请仔细考虑这种治疗方案，因为这种手术对听力的影响尚不清楚。Saliba 等人报告说，这涉及 2% 的患者5
2. 知情同意
   1. 告知患者:潜在益处:减少眩晕发作;风险:一般手术风险（出血、伤口感染、全身麻醉风险）、内耳损伤（耳聋、失衡）、面神经损伤、脑脊液 （CSF） 渗漏和脑膜炎;和未知因素:对听力损失、耳鸣和听力饱满的影响目前尚不清楚。该程序似乎保留了听力功能^5,11，但文献有限。
3. 术前检查
   1. 术前进行 MRI 扫描以排除耳蜗后病变、CT 扫描、听力测试 （PTA） 和耳蜗电图。如果患者主诉与头部运动相关的慢性眩晕，应考虑进行前庭检查。
   2. 检查 CT 扫描是否有手术部位的异常，例如高骑颈静脉球。如果存在高位颈静脉球，则在手术时应考虑到这一点。此外，评估前庭导水管的走向。
4. 考虑使用配备 CT 扫描的手术室。

2. 手术程序

1. 设置手术室
   1. 将麻醉装置放置在患者的脚端，以避免 CT 扫描出现问题。
   2. 将术中神经监测系统的控制面板放置在尽可能远离患者头部的位置，以避免 CT 扫描出现问题。
2. 定期进行安全检查并诱导全身麻醉。
   1. 使用靶向控制麻醉 （TGA），施用丙泊酚 （2.5-4 mcg/mL） 和瑞芬太尼 （0.3-0.5 mg/kg）。
   2. 给予低剂量的肌肉松弛剂罗库溴铵（0.3-0.5mg / kg），因为在手术期间使用面神经监测器。
   3. 术中给予 4 mg 昂丹司琼和 4 mg 地塞米松以防止术后恶心。
   4. 根据血流动力学脉搏、血压和 CO₂ 监测麻醉深度。
   5. 准备在手术结束时施用的镇痛药:1g安乃近或75mg双氯芬酸。
3. 像乳突切除术一样对患者进行体位:将头部旋转到对侧（最大 45°），颈部略微屈曲。
4. 手术准备
   1. 如有必要，剃掉耳朵周围的毛发。检查以确认鼓膜是否完整。
   2. 用氯己定或聚维酮对外耳、外耳道和耳朵周围的皮肤进行消毒。用 2% 利多卡因/1:80,000 肾上腺素浸润耳后皮肤。
   3. 用无菌床单盖住患者，让手术区域空出。
5. 手术
   1. 使用手术刀在耳廓后面做一个 7-8 厘米的耳后切口。铺开皮下层，直到颅侧可见颞肌。
   2. 通过在岩骨上做一个 U 形切口来制作 Palva 皮瓣（基于前部）。注意不要损伤颞肌。
   3. 使用镊子和镉刀，从皮层剥离骨膜，直到找到外耳道。
   4. 在组织层中放置两个涂布器，使岩骨暴露在外。将吊具放置在手柄远离操作现场的位置。
   5. 使用毛刺进行乳突管壁切除术。形成一个三角形，穿过皮层并识别乳突细胞。将乙状结肠窦（尾部）和硬脑膜（颅骨）识别为标志。
   6. 确定后颅窝的硬脑膜和水平前庭管的曲率。识别后半规管 （PSCC） 和后颅窝的硬脑膜。
   7. 确定水平半规管 （HSCC） 的突出部分，以确定唐纳森线，以近似 ES 的位置（见 图 1）。
   8. 用金刚石毛刺将囊和硬脑膜上的骨头变薄，并将 ES 完全骨架化。
   9. 取出剩余的骨头并露出硬脑膜。使用升降机将硬脑膜抬向大脑，露出后管的内侧。将 ES 尾部识别为扁平、厚实的白色结构。硬脑膜的内侧化使 ED 暴露在唐纳森管系的某个地方，在那里它与囊状体和椭圆囊相连。
      注意: 小心不要损坏管道。如果导管损坏或破裂，请使用筋膜或供体心包堵住渗漏处。
   10. 使用升降机，创建一个站点以插入仪器尖端以夹住管道。在这个水平上，为了防止任何脑脊液渗漏，注意不要对硬脑膜造成创伤，硬脑膜通常很薄。
   11. 使用升降机，尝试不同的夹子尺寸，以确定哪种夹子最适合。
       注意:乙状窦上的骨头变薄可能需要允许引入夹式仪器。
   12. 如果手术室可以进行 CT 扫描，请按照以下步骤操作。
       1. 在不关闭夹子的情况下，执行 CT 扫描。用无菌盖子盖住患者。放置扫描位置，以便扫描整个颅骨。
       2. 在 20D 头下选择协议 3sDCT Head Micro，然后按照激活支架运动进行操作。
       3. 选择 颅底 并沿尾颅方向设置。按照必要的 3D 激活支架移动步骤操作。
       4. 执行扫描后，打开 预设图库 并转到 头部和颈部。选择预设的 DynaCTHead Petrosa。
       5. 评估图像以确定剪辑是否处于正确位置。不要忘记将图像发送到患者档案。
       6. 如果夹子未正确放置在 ED 上，请更换夹子和/或考虑使用其他尺寸。
       7. 重复 CT 扫描的步骤 2.5.12.2-2.5.12.6 以评估新的夹子位置，直到满意为止。
   13. 用升降机取下夹子，然后将夹子放入夹子应用器中。将夹子放在 ED 上并关闭夹子。
       注意: 管道的夹断会导致牵引力对相关结构造成牵引力，并可能导致硬脑膜撕裂。如果发生脑脊液渗漏，应使用纤维蛋白密封剂和筋膜或供体心包闭合硬脑膜撕裂处。
   14. 考虑使用第二个夹子来确保管道被紧密堵塞。确保夹子位于正确的位置并（完全）挡住 ED。如果没有可用的 CT 扫描，请按照后续步骤检查夹子位置。
       1. 用刀沿着 ES 的下缘做一个切口，从新定位夹子的后部位置开始，朝向乙状结肠窦。
       2. 如果切口打开囊，则确认夹子的位置正确。如果观察到脑脊液渗漏，请继续向内侧解剖以定位囊。
       3. 重复此过程，直到确认夹子的正确位置。
   15. 完成手术
       1. 分层闭合组织，使用可吸收的多丝缝合线（70厘米）关闭Palva皮瓣和皮下层，并通过皮下连续缝合线（70厘米）用可吸收的单丝缝合线闭合皮肤。
       2. 用膏药和绷带覆盖闭合的皮肤。在头部缠绕一条绷带，以将膏药固定到位。
       3. 施用在步骤2.2.5中制备的镇痛药。

3. 术后护理

1. 手术后对患者进行检查
   1. 确定是否存在眼球震颤。如果存在自发性眼球震颤，应确定快相是朝向手术耳还是朝向对侧。如果快速相位在手术侧的方向，则表明手术耳过度兴奋，可能是由于手术对迷路的刺激所致。预计这种眼球震颤会逐渐消失。如果快速相位在未手术的耳朵方向上，这可能表明手术耳的功能丧失。
   2. 刮擦绷带以筛查耳蜗功能是否丧失。如果手术侧没有听到抓挠声，并且怀疑听力丧失，请考虑给予类固醇（1 mg/kg/天）持续 7 天。
   3. 考虑在手术后的第二天进行骨传导听觉。如果发现听力损失，考虑给予类固醇（1 mg/kg/天）持续 7 天。
   4. 如果疼痛，每天四次开1克对乙酰氨基酚（扑热息痛），每天三次加50毫克双氯芬酸。如果恶心，请开4毫克昂丹司琼。
2. 对患者进行观察，直到患者活动、可以进食和饮水，并可以独立上厕所。
3. 如果患者感到自信并在家中得到帮助，则考虑在手术当天解雇。如果患者感觉不适，或感到头晕或不平衡，请让患者过夜观察。
   1. 出院后，指示患者将绷带放在头部周围 24 小时，以及下面的膏药，保持干燥，直到手术后 7 天下次去看外科医生。
   2. 如果发生出血或透明液体渗漏，请患者立即联系科室。如果发烧或过度疼痛，请患者联系该部门。
   3. 解释患者在手术后头晕和眩晕发作后可以期待什么;头晕和/或眩晕在手术后几周内很常见。告知患者眩晕发作并不意味着手术失败。关于疼痛，大多数患者在手术后不会感到太大的疼痛，但可以服用对乙酰氨基酚（扑热息痛）。

4. 术后访视

1. 要求患者在手术后 1 周去看外科医生。在这次访问中，取下绷带并评估伤口。如果出现感染迹象，请开抗生素。如果是运动相关的短时间性眩晕，应考虑其可能是良性阵发性位置性眩晕 （BPPV）。执行 Dix-Hallpike 测试，如果呈阳性，则执行 Epley 动作。
2. 计划在手术后 6 周进行 PTA。计划在手术后 6 个月和 1 年进行随访。每次就诊时进行听力测试。

手术因素
该手术由Haga医院和安特卫普大学医院的作者之一（HB）进行。无法检索到安特卫普大学医院的数据，但大约有 100 名患者在该地点接受了 EDB。在Haga医院，只有在上述试验的背景下才允许EBD。在这项试验中，对 38 名患者进行了手术。由于该试验的盲法性质，尚不清楚这些患者中有多少人和哪些人接受了EDB，以及有多少人接受了内淋巴囊减压术（ESD）。但是，这些程序非常相似，仅在关闭或移除夹子方面有所不同。因此，手术时间被认为非常相似，我们认为这些时间是EDB手术的代表。手术室平均时间为132分钟（标准差[SD]:23分钟;范围:90-194分钟），平均手术时间为97分钟（标准差:22分钟;范围:51-151分钟）。没有值得注意的术中失血。

手术结果
2019 年，其中一位作者 （HB） 在 2015 年至 2019 年期间接受 EDB 的患者被要求在术后填写两份问卷:梅尼埃病结果问卷 （MDOQ） 和一份关于症状（眩晕、听力损失、耳鸣、不稳定和听力饱满）的问卷。这些结果之前已经发表^{过 9}.MDOQ 是一份旨在评估 MD¹² 手术干预的问卷。它产生两个分数:一个关于术前情况，一个关于术后情况。然后，每个分数可以进一步划分为情感、身体和心理领域的分数。

42 名手术患者中共有 26 名同意参加。患者特征见 表1。在患者 （n = 23） 中，88% 的患者在 EDB 后经历了更高的生活质量。没有一个患者的生活质量较低。主观投诉的结果见 图2。

图1:左耳乳突切除术后的乳突。 唐纳森线投影在 （HSCC） 上方并穿过 （PSCC）。沿着这条线，ES 通常位于 PSCC 下方。缩写:EAC = 外耳道;SS = 乙状窦;HSCC = 水平半规管;PSCC = 后半规管;SSCC = 上半规管。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 2:26 例患者 EDB 后症状的结果。 X 轴:患者百分比。Y 轴:与 MD 相关的投诉。绿色列:经历较少特定主诉的患者比例;橙色:在具体主诉方面没有差异的患者比例;红色:经历更多特定主诉的患者比例。 请点击这里查看此图的较大版本.

表1:接受过内淋巴管阻塞的患者的特征，n = 42。 在这些患者中，女性略多于男性，左侧受影响最大。AD = 右耳，AS = 左耳，ADS = 左耳和右耳。

EDB 是一种潜在的新治疗方式，旨在减少眩晕发作，同时保留顽固性 MD 患者的内耳功能。在目前的文献中，结果似乎很有希望，但可用的数据很少。

技术的基本原理
几十年来，靶向 ES 缓解 MD 症状一直存在争议。过去，人们普遍认为（ES）主要在内淋巴13,14,15,16的吸收中起作用。当内耳与内淋巴被重新吸收的ES分离时，这会导致水肿。这一假设得到了对豚鼠进行的实验的支持，其中 ED 的阻塞确实导致所有手术耳朵出现水肿¹³。然而，应该注意的是，这些实验是在健康的豚鼠耳朵上进行的。因此，在将这些结果外推到受 MD 影响的人耳时应谨慎。因此，Kimura 等人的论文结果并不一定反驳 EDB 在 MD 耳朵中的基本原理。此外，Lithicum 等人报道了一个案例，其中去除 ES 不会导致水肿增加¹⁷。这也驳斥了ES只是内淋巴吸收部位的理论。

最近的文献支持ES在内淋巴产生中也起作用的假设，例如ES⁷中存在分泌（暗）细胞的证明。其他组织学研究证实了 ES 中内淋巴的产生，以及该部位的多动，导致内淋巴产生增加 ^6,8 。如果 ES 是内淋巴过剩的原因，人们可能会质疑为什么 ES 的引流不能成功缓解症状。然而，水肿和症状之间的确切关系仍然是个谜，水肿的消退似乎对于实现无症状状态并不重要^18,19。

根据上述论点，我们支持以下假设，即ES的过度兴奋会导致内耳稳态失衡，导致内淋巴的过度产生，从而超过吸收。通过阻断ED，这种多余的流向内耳的其余部分受到阻碍。

协议中的关键步骤
手术部位在颅底，是需要格外小心的原因。协议中的一些关键步骤如下所述。

可视化 ED 的前部可能很困难，并且需要估计 ED 的大小才能选择正确的夹子尺寸。如果无法可视化，可以使用鱼升降机触诊急诊室的前缘。

血管夹钳用于检查急诊室的暴露情况。如果镊子合适，则放置一个打开的夹子，并在手术过程中进行 CT 扫描以检查夹子的位置。如果夹子放置正确，则取下打开的夹子，并使用镊子放置一个或两个夹子。由于夹子被放置、检查、移除，然后再次放置，因此存在第二次放错夹子的风险。如有任何疑问，应进行另一次 CT 扫描。

将 ED 骨架化和闭合夹子是手术中的关键步骤，因为它会导致硬脑膜牵引，从而导致脑脊液渗漏。在镂空过程中和合上夹子后，仔细检查脑脊液渗漏。使用纤维蛋白密封剂、供体心包和/或自体筋膜修复脑脊液渗漏。立即用密封剂缝合小撕裂，然后用筋膜支撑。较大的撕裂应谨慎处理，以减少以后渗漏和再次手术的风险。处理这种撕裂的建议方法是让脑脊液渗漏，直到压力降低，然后用纤维蛋白密封剂和筋膜密封渗漏。修复撕裂后定期检查现场是否有任何泄漏。如果脑脊液严重渗漏，可以考虑液体引流和/或给予乙酰唑胺（1 周，250 mg，每天两次）和/或腰椎引流。

此方法的局限性
至于 MD 的每种治疗方式，重要的是要认识到 MD 的病理生理机制尚不清楚²⁰。因此，很难确定治疗中应针对哪些结构。该技术针对 ES，但尚未证明该结构是导致该疾病的原因。尽管迄今为止的结果很有希望，但手术与减少发作之间的因果关系无法得到证实。因此，医生应该意识到，无法确定这种方法是针对疾病的实际来源还是仅诱导安慰剂效应。

意义、重要性和潜在应用
许多MD的治疗方案，如生活方式调整、药物和鼓室内注射，尚未被证明是有效的，或者只能达到暂时的效果21,22,23,24。此外，手术干预要么未被证明是有效的，要么对内耳造成不可逆转的损害⁴.EDB有可能填补这些保守方法和破坏性替代方案之间的空白。然而，由于缺乏评估这种方法的前瞻性双盲研究，其有效性存在广泛争议。关于这一主题的知识的增加可能导致数据的发布增加，尤其是结果的发布，这可能导致更高质量的证据水平。该技术的应用目前仅限于 MD。

作者没有什么可声明的。

作者感谢 Isobel Bowring 校对本文，感谢 Nele Ruysschaert 帮助提供有关麻醉的信息。