メニエール病の外科的治療選択肢としての内リンパ管閉塞

内リンパ管閉塞は、メニエール病に罹患している患者にとって比較的新しい手術方法です。通常の乳頭切除術に続いて、内リンパ管が特定され、通常のチタン製ヘモクリップを使用して結紮されます。この手順の有効性は現在、ランダム化試験で評価されています。

内リンパ管閉塞は、メニエール病の比較的新しい治療法であり、聴覚と平衡を温存しながらめまい発作を軽減することを目的としています。通常の乳房切除術の後、後部三半規管が特定され、ドナルドソンのラインが決定されます。これは、水平な半規管を通る線で、後部の三半規管を横切っています。内リンパ嚢は通常、後部半規管の下のこの部位に見られます。内リンパ嚢の骨と硬膜は、嚢が骨格化するまで薄くなり、その後、内リンパ管が特定されます。その後、ダクトをチタン製のクリップで塞ぎます。コンピュータ断層撮影(CT)スキャンを使用して、位置を確認します。フォローアップ訪問は、手術後1週間、6週間、1年後に行われます。今日まで、この方法を評価したプロスペクティブ試験は1件のみで、この新しい方法を内リンパ嚢減圧と比較している。管閉塞の結果は有望であり、患者の96.5%は2年後にめまいから解放されました。しかし、さらなる研究が必要です。

メニエール病(MD)は、めまい発作、聴覚症状、難聴を特徴とする無力性疾患です¹。内耳の内リンパ水腫はMD患者にみられるが、この疾患の正確な病因は不明である。ほとんどの患者では、症状^{は時間の経過とともに解消}します2。それにもかかわらず、大多数の患者は、発作の予測不可能なパターンのために積極的な治療を求めています。

MDの治療は、めまい発作を軽減することを目的としています。過去100年間に、外科的および非外科的の両方で、さまざまな治療法が提案されてきました。迷路切除術や前庭神経切開術などの破壊的な外科的介入は、めまいの制御には効果的ですが、手術された耳に難聴や前庭機能の喪失を引き起こします^3,4。内リンパ嚢(ES)の減圧や嚢のシャントなどの手術が研究されていますが、提案された介入のいずれもプラセボ手術よりも効果的であることが証明されていません⁴。

2015年、Salibaらは、新しい技術である内リンパ管閉塞(EDB^)と内リンパ嚢減圧術(ESD)を比較したランダム化比較試験の結果を発表しました5。この試験では、EDB群の患者の96.5%が2年後にめまい発作から解放されるという有望な結果が得られました。この技術の背後にある理論的根拠は、ESが内リンパの恒常性の乱れに少なくとも部分的に責任があり、産生の増加により内リンパ液の過負荷を生成することです。内リンパ管(ED)を塞ぐことで、嚢で発生した余剰の内リンパ液が内耳の残りの部分に流れるのを妨げます。この仮説は、組織^{学的研究によって}裏付けられています^6,7,8。

EDBが個々の患者にとって適切な治療法であるかどうかは、さまざまな要因によって異なります。患者の嗜好と外科医の嗜好が影響するが、地域の医療規制も治療の選択に影響を与える可能性がある。当センターでは、EDBは、コルチコステロイドによる鼓室内(IT)注射による治療にもかかわらずめまい発作に苦しんでいる患者、および前庭片頭痛が除外されている場合にのみ考慮されます。EDBは、切除治療を拒否する聴覚機能の良い患者に特に適しています。この記事では、この新しい技術の外科的手順について説明し、現在入手可能な文献について説明します。

このプロトコルは、現在オランダで実施されているランダム化比較試験に使用されます。この試験では、内リンパ管閉塞(EDB)と内リンパ嚢減圧術(ESD^{)を比較し}ています9。このプロトコルは、医療倫理委員会METC Leiden-Den Haag-Delft(番号P20.118)と病院の理事会、および病院の研究倫理委員会(Haga Hospital Research Board、T20-108)によって承認されました。このプロトコルが守られている試験に参加したすべての患者は、書面によるインフォームドコンセントを提供しています。この試験の結果は2024年後半に予定されています。

1. 術前処置

1. 患者の選択
   1. AAO-HNS 基準に従った明確なメニエール病のすべての診断基準が満たされていることを確認します¹。この研究に含めるには、過去 6 か月間に 3 回以上の発作に見舞われた患者を選択します。攻撃は、攻撃¹ の診断基準を満たしている必要があります。
   2. Bárány Society と International Headache Society¹⁰ のコンセンサスによって報告された前庭片頭痛のすべての基準を除外します。
   3. その侵襲的な性質のために、保存的治療に失敗した患者にのみこの治療法を検討してください。これには、(あらゆる種類の)ステロイドを使用した少なくとも2回の鼓室内注射と、少なくとも6週間の間隔が含まれます。
   4. 反対側の耳が難聴の場合は、この手術が聴力に及ぼす影響が明確ではないため、この治療法を慎重に検討してください。これは、Saliba et ^al.5 によって患者の 2% に関係していると報告されています。
2. インフォームドコンセント
   1. 患者に次のことを知らせます:潜在的な利点:めまい発作の減少。リスク:手術の一般的なリスク(出血、創傷感染、全身麻酔のリスク)、内耳の損傷(難聴、不均衡)、顔面神経の損傷、脳脊髄液(CSF)の漏出、髄膜炎。難聴、耳鳴り、聴覚充満感への影響は現在のところ不明である。この手順は聴覚機能を温存しているようです^5,11が、文献は限られています。
3. 術前検査
   1. 術前にMRIスキャンを実行して後内蝸牛病変を除外し、CTスキャン、聴力検査(PTA)、および蝸電図検査を行います。患者が頭の動きに関連する慢性めまいを訴えている場合は、前庭検査の実施を検討してください。.
   2. CTスキャンで、頸動脈球が高く乗っているなど、手術部位の異常がないか確認してください。ハイライディング頸球が存在する場合は、操作時にこれを考慮する必要があります。また、前庭水道のコースを評価します。
4. CTスキャンを備えた手術室の使用を検討してください。

2.手術手順

1. 手術室の設営
   1. CTスキャンの問題を回避するために、麻酔ユニットを患者の足の端に配置します。
   2. CTスキャンの問題を回避するために、術中神経モニタリングシステムのコントロールパネルを患者の頭からできるだけ離して配置します。
2. 定期的な安全確認を行い、全身麻酔を誘発します。
   1. 標的制御麻酔(TGA)を使用して、プロポフォール(2.5-4 mcg / mL)とレミフェンタニル(0.3-0.5 mg / kg)を投与します。.
   2. 手術中は顔面神経モニターを使用するため、低用量の筋弛緩剤ロクロニウム(0.3〜0.5 mg / kg)を投与します。
   3. 術中、術後の吐き気を防ぐために、4 mgのオンダンセトロンと4 mgのデキサメタゾンを投与します。.
   4. 血行動態(脈拍、血圧、_CO2)に基づいて麻酔の深さを監視します。
   5. 手術終了時に投与する鎮痛薬を準備します:1gのメタミゾールまたは75mgのジクロフェナク。
3. 乳房切除術の場合と同様に患者を配置します:首をわずかに屈曲させた状態で頭を反対側(最大45°)に回転させます。
4. 手術の準備
   1. 必要に応じて、耳の周りの毛を剃ります。鼓膜に損傷がないかどうかを確認します。
   2. 外耳、外耳道、耳の周りの皮膚をクロロヘキシジンまたはポビドンで滅菌します。2%リドカイン/ 1:80,000アドレナリンで後耳介皮膚に浸潤します。.
   3. 患者を滅菌シートで覆い、手術領域を空けておきます。
5. 手術
   1. メスを使用して、耳介のすぐ後ろに7〜8cmの耳介後切開を行います。頭蓋側に側頭筋が見えるまで皮下層を広げます。
   2. 錐体骨にU字型の切開をして、パルバフラップ(前方ベース)を作ります。側頭筋を傷つけないように注意してください。
   3. 鉗子とラスパトリウムを使用して、外耳道が見つかるまで皮質から骨膜をはがします。
   4. 錐体骨が露出するように、組織層に2つのスプレッダーを配置します。スプレッダーは、ハンドルが操作場所から離れるような位置に置きます。
   5. バリを使用して乳腺切除術を管壁で行います。三角形を形成し、皮質をバリで埋めて、乳様突起細胞を特定します。S状結腸洞(尾側)と硬膜(頭蓋骨)をランドマークとして識別します。
   6. 後窩の硬膜と水平前庭管の湾曲を特定します。後部半規管(PSCC)と後頭蓋窩の硬膜を特定します。
   7. 水平三半規管(HSCC)のプロミネンスを特定してドナルドソン線を決定し、ESの位置を近似します( 図1を参照)。
   8. 嚢と硬膜の上の骨をダイヤモンドバリで薄くし、ESを完全にスケルトン化します。
   9. 残りの骨を取り除き、硬膜を露出させます。エレベーターを使用して、硬膜を脳に向かって持ち上げ、後管の内側を露出させます。ESを尾側で平らで厚い白い構造として識別します。硬膜の内側化は、ドナルドソンのラインのどこかにEDを露出させ、そこで嚢と卵形股に接続します。
      注意: ダクトを傷つけないように注意してください。管が損傷または破裂した場合は、筋膜またはドナー心膜を使用して漏れを塞ぎます。
   10. エレベータを使用して、器具の先端を挿入してダクトをクリップするサイトを作成します。このレベルでは、CSFの漏出を防ぐために、薄いことが多い硬膜を傷つけないように注意してください。
   11. エレベーターを使用して、さまざまなクリップサイズを試して、どのクリップが最適かを判断します。
       注:S状結腸洞の上の骨を薄くすることは、クリップ器具の導入を可能にするために必要になる場合があります。
   12. 手術室でCTスキャンが可能な場合は、次の手順に従います。
       1. クリップを閉じずに、CTスキャンを行います。滅菌カバーで患者を覆います。頭蓋骨全体がスキャンされるようにスキャンを配置します。
       2. 3Dヘッドの下でプロトコル20sDCT Head Microを選択し、アクティブスタンドの動きに従います。
       3. 頭蓋骨ベースを選択し、尾頭蓋方向にセットアップします。必要な3Dアクティブスタンドの移動手順に従います。
       4. スキャンを実行した後、 プリセットギャラリー を開き、 頭頸部に移動します。プリセットの DynaCTHead Petrosaを選択します。
       5. 画像を評価して、クリップが正しい位置にあるかどうかを判断します。画像を患者ファイルに送信することを忘れないでください。
       6. クリップがEDの上に正しく配置されていない場合は、クリップを交換するか、別のサイズの使用を検討してください。
       7. CTスキャンのステップ2.5.12.2-2.5.12.6を繰り返して、満足のいくまで新しいクリップの位置を評価します。
   13. エレベータでクリップを取り外し、クリップアプライヤーにクリップを置きます。クリップをEDの上に置き、クリップを閉じます。
       注意: ダクトをクリッピングすると、関与する構造に牽引力がかかり、硬膜が裂ける可能性があります。CSF漏出が発生した場合は、フィブリンシーラントと筋膜またはドナー心膜を使用して、硬膜の裂け目を閉じます。
   14. ダクトがしっかりと塞がれていることを確認するために、2 番目のクリップの使用を検討してください。クリップが正しい位置に配置され、EDを(完全に)ブロックしていることを確認してください。CTスキャンがない場合は、次の手順に従ってクリップの位置を確認してください。
       1. ナイフを使用して、新しく配置されたクリップの後部位からS状結腸洞に向かって、ESの下端に沿って切開します。
       2. 切開によって嚢が開くと、クリップの正しい配置が確認されます。CSF漏出が観察された場合は、嚢を局在化させるために内側に解剖を続けます。
       3. クリップが正しく配置されていることを確認するまで、この手順を繰り返します。
   15. 手術完了
       1. 組織を層状に閉じ、吸収性ポリフィラメント縫合糸(70cm)を使用してパルバフラップと皮下層を閉じ、皮下連続縫合糸(70cm)を適用して吸収性モノフィラメント縫合糸で皮膚を閉じます。
       2. 閉じた皮膚を絆創膏と包帯で覆います。絆創膏を頭に巻き付けて、絆創膏を所定の位置に保ちます。
       3. ステップ2.2.5で調製した鎮痛剤を投与します。

3.術後のケア

1. 手術後の患者の検査
   1. 眼振が存在するかどうかを確認します。自発性眼振が存在する場合は、高速期が手術された耳に向かっているのか、反対側に向かっているのかを判断します。ファストフェーズが手術側の方向にある場合、これは手術された耳の過興奮を示しており、手術による迷路の刺激が原因である可能性があります。この眼振はフェードアウトすると予想されます。高速相が非手術耳の方向にある場合、これは手術された耳の機能の喪失を示している可能性があります。
   2. 包帯を引っ掻いて、蝸牛機能の喪失をスクリーニングします。手術側の引っ掻き傷が聞こえず、難聴が疑われる場合は、ステロイド(1mg/kg/日)を7日間投与することを検討してください。
   3. 手術の翌日に骨伝導聴覚を行うことを検討してください。難聴に気付いた場合は、ステロイド(1 mg / kg /日)を7日間投与することを検討してください。.
   4. 痛みがある場合は、1gのアセトアミノフェン(パラセタモール)を1日4回処方し、50mgのジクロフェナクを1日3回追加します。.吐き気がある場合は、4 mgのオンダンセトロンを処方します。.
2. 患者が動けるようになり、飲食ができ、自立してトイレに行けるようになるまで、患者を観察下に置いてください。
3. 患者が自信を持ち、自宅で介助を受けている場合は、手術当日に解雇を検討してください。患者の気分が悪い場合、めまいやバランスの崩れを感じる場合は、観察のために患者を一晩置いてください。.
   1. 退院時に、頭に包帯を24時間巻き付け、その下に絆創膏を貼り、手術後7日後の外科医への次の訪問まで乾いた状態に保つように患者に指示します。
   2. 出血や透明な液体の漏れが発生した場合は、患者にすぐに部門に連絡するように依頼してください。.発熱や激痛がある場合は、患者さんに診療科にご連絡ください。
   3. 手術後に患者が何を期待できるかを説明してください-めまいやめまいの発作。めまいやめまいは、手術後の数週間によく見られます。めまい発作を起こしたからといって、手術が失敗したわけではないことを患者に伝えます。痛みに関しては、ほとんどの患者は手術後にあまり痛みを感じませんが、アセトアミノフェン(パラセタモール)を服用することができます。

4.術後訪問

1. 手術後1週間で外科医の診察を受けるよう患者に依頼する。この訪問中に、包帯を取り除き、傷を評価します。感染の兆候がある場合は、抗生物質を処方してください。運動関連で短期間続くめまいの場合は、良性発作性頭位めまい症(BPPV)である可能性があると考えてください。Dix-Hallpikeテストを実行し、陽性の場合はEpley操作を実行します。
2. 手術後6週間でPTAを計画します。手術後6か月と1年後にフォローアップ訪問を計画します。訪問のたびに聴力検査を実施します。

外科的要因
この手順は、著者の1人(HB)が芳賀病院とアントワープ大学病院の両方で実施しました。アントワープ大学病院からのデータは取得できませんでしたが、約100人の患者がその場所でEDBを受けました。芳賀病院では、EBDは前述の試験の文脈でのみ許可されています。この試験では、38人の患者に手術が行われました。試験の盲検化の性格のため、これらの患者のうち何人がEDBを受けたか、および何人が内リンパ嚢減圧術(ESD)を受けたかは不明です。ただし、これらの手順は非常によく似ており、クリップを閉じるか取り外すかが異なるだけです。したがって、手術時間は非常に似ていると考えられており、これらはEDB手術の代表的であると考えています。手術室(OR)での平均時間は132分(標準偏差[SD]:23分、範囲:90-194分)、平均手術時間は97分(SD:22分、範囲:51-151分)でした。.特筆すべき術中出血はなかった。

手術結果
2019年、2015年から2019年の間に著者の1人(HB)によってEDBを受けた患者は、術後に2つの質問票に記入するように求められました:メニエール病転帰質問票(MDOQ)と症状に関する質問票(めまい、難聴、耳鳴り、不安定性、および聴覚充満感)。これらの結果は、^{以前にも発表}されています9。MDOQ は、MD¹² の外科的介入を評価するために設計されたアンケートです。その結果、術前の状況と術後の状況の2つのスコアが得られます。各スコアは、さらに感情的、肉体的、精神的領域のスコアに分割できます。

手術を受けた患者42人のうち、合計26人が参加に同意した。患者の特徴を 表1に示します。.患者(n = 23)のうち、88%がEDB後により高い生活の質を経験しました。生活の質が低かった患者はいなかった。主観的な苦情の結果を 図2に示します。

図1:左耳の乳様突起切除術後の乳様突起。 ドナルドソンの線は(HSCC)の上に投影され、(PSCC)と交差します。この行に従って、ESは通常PSCCの下にあります。略語:EAC =外耳道;SS = S状結腸洞;HSCC =水平三半規管;PSCC = 後部三半規管;SSCC = 上半規管。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図2:26人の患者におけるEDB後の症状の転帰。 X 軸: 患者の割合。Y軸:MDに関連する苦情。緑の列:特定の苦情が少ない患者の割合。オレンジ:特定の苦情に関して違いを経験しない患者の割合。赤:特定の愁訴をより多く経験する患者の割合。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

表1:内リンパ管閉塞を受けた患者の特徴、n = 42。 これらの患者の中では、男性よりも女性がわずかに多く、左側が最も影響を受けました。AD = 右耳、AS = 左耳、ADS = 左右の耳。

EDBは、難治性MD患者の内耳機能を温存しながらめまい発作を軽減することを目的とした、潜在的な新しい治療法です。現在の文献では、結果は有望に見えますが、データはほとんどありません。

手法の理論的根拠
MDの症状を和らげるためにESを標的にすることは、数十年にわたって論争の的となってきました。過去には、(ES)は主に内リンパ液の吸収に関与していると一般的に考えられてきました^13,14,15,16。内リンパ液が吸収されるESから内耳が離れると、水腫が起こります。この仮説は、モルモットで行われた実験によって裏付けられており、EDの閉塞は実際に手術されたすべての耳に水腫をもたらしました¹³。ただし、これらの実験は健康なモルモットの耳で行われたことに注意する必要があります。したがって、これらの結果をMDに罹患したヒトの耳に外挿する際には注意が必要です。したがって、Kimura et al.の論文結果は、必ずしもMDの耳におけるEDBの理論的根拠を否定するものではありません。さらに、Lithicumらは、ESの除去が水腫の増加をもたらさなかった症例を報告している¹⁷。これもまた、ESが内リンパ液の吸収部位にすぎないという理論を否定するものです。

より最近の文献は、ESが内リンパ液の産生にも関与しているという仮説を支持しており、例えば、ES7における分泌性(暗色)細胞の存在の実証など^がある。他の組織学的研究は、ESにおける内リンパの産生、ならびにこの部位での活動亢進を確認し、内リン^パ産生の増加につながる^6,8。ESが内リンパ液の過剰の原因である場合、なぜESのドレナージが症状の緩和に成功しなかったのか疑問に思うかもしれません。しかし、水腫と症状の正確な関係は謎のままであり、水腫の解決は症状のない状態を達成するために極めて重要であるとは思われません^18,19。

上記の議論に続いて、ESの過興奮が内耳の恒常性のバランスを崩し、内リンパの過剰産生につながり、それが吸収を上回るという仮説を支持します。EDを遮断することで、この余剰分が内耳の残りの部分に流れるのを妨げます。

プロトコル内の重要なステップ
頭蓋底の手術部位は、特別な注意の理由です。プロトコルのいくつかの重要なステップを以下に説明します。

EDの前部を視覚化することは困難な場合があり、正しいクリップサイズを選択できるようにするためにEDのサイズを推定する必要があります。魚のエレベーターは、EDの前縁が視覚化できない場合、触診するために使用できます。

血管クリップ鉗子は、EDの曝露をチェックするために使用されます。鉗子がフィットした場合は、開いたクリップを留置し、手術中にCTスキャンを行い、クリップの位置を確認します。クリップが正しく配置されている場合、開いているクリップは削除され、鉗子を使用して1つまたは2つのクリップが配置されます。クリップを配置し、チェックし、取り外してから再度配置するため、2 回目にクリップを置き忘れる危険性があります。疑わしい場合は、別のCTスキャンを実行する必要があります。

EDをスケルトン化してクリップを閉じることは、硬膜に牽引力を与え、CSFの漏出につながる可能性があるため、手順の重要なステップです。スケルトン化中およびクリップを閉じた直後に、CSFの漏れを注意深くチェックしてください。CSF漏れは、フィブリンシーラント、ドナー心膜、および/または自家筋膜を使用して修復されます。小さな裂け目はシーラントですぐに閉じられ、次に筋膜で支えられます。より大きな裂傷は、後の漏れや再手術のリスクを減らすために、慎重に管理する必要があります。このような裂け目を処理するために推奨される方法は、圧力が下がるまでCSFが漏れるのを許し、その後、フィブリンシーラントと筋膜で漏れを密封することです。裂け目を修理した後、定期的にサイトに漏れがないか確認してください。重大なCSF漏出の場合は、リカードレーンおよび/またはアセタゾラミド(1週間、250 mgを1日2回)、および/または腰椎ドレーンの投与を検討できます。.

この方法の制限事項
MDのすべての治療法について、MDの病態生理学的メカニズムが理解されていないことを認識することが重要です²⁰。したがって、治療でどの構造を標的にすべきかを決定することは困難です。この手法はESを標的としていますが、この構造が病気の原因であることは証明されていません。これまでの結果は有望ですが、手術と発作の減少との因果関係は証明されていません。したがって、医師は、この方法が病気の実際の原因を標的としているのか、それとも単にプラセボ効果を誘発するだけなのかを判断することはできないことを認識する必要があります。

意義、重要性、および潜在的な用途
生活習慣の調整、薬物療法、鼓室内注射など、MDの多くの治療法の選択肢は、効果的ではないか、一時的な効果しか得られないことが証明されています^21,22,23,24。さらに、外科的介入は効果的であることが証明されていないか、内耳に不可逆的な損傷を引き起こし^ます4。EDBは、これらの保守的な方法と破壊的な方法の間のギャップを埋める可能性を秘めています。しかし、この方法を評価する前向き二重盲検試験がないため、有効性は広く議論されています。このテーマに関する知識が増えれば、データの発表、特に結果の増加につながり、エビデンスの質が高まる可能性がある。現在、この手法の適用はMDに限定されています。

著者は何も宣言していません。

著者らは、記事を校正してくれたIsobel Bowring氏と、麻酔に関する情報を提供してくれたNele Ruysschaert氏に感謝します。