L’obstruction des canaux endolymphatiques comme option de traitement chirurgical de la maladie de Ménière

L’obstruction des canaux endolymphatiques est une méthode chirurgicale relativement nouvelle pour les patients atteints de la maladie de Ménière. Après une mastoïdectomie régulière, le canal endolymphatique est identifié et ligaturé à l’aide d’un hémoclip en titane régulier. L’efficacité de cette procédure est actuellement évaluée dans le cadre d’un essai randomisé.

L’obstruction des canaux endolymphatiques est une option de traitement relativement nouvelle pour la maladie de Ménière, visant à réduire les crises de vertige tout en épargnant l’audition et l’équilibre. Après une mastoïdectomie régulière, le canal semi-circulaire postérieur est identifié et la ligne de Donaldson est déterminée. Il s’agit d’une ligne traversant le canal semi-circulaire horizontal, traversant le canal semi-circulaire postérieur. Le sac endolymphatique se trouve généralement à cet endroit sous le canal semi-circulaire postérieur. L’os du sac endolymphatique et la dure-mère sont amincis jusqu’à ce que le sac soit squelettisé, après quoi le canal endolymphatique est identifié. Le conduit est ensuite bloqué avec un clip en titane. À l’aide d’une tomodensitométrie (TDM), la position est confirmée. Les visites de suivi ont lieu 1 semaine, 6 semaines et 1 an après la chirurgie. À ce jour, un seul essai prospectif évaluant cette méthode a été mené, comparant cette nouvelle méthode à la décompression du sac endolymphatique. Les résultats de l’obstruction des canaux sont prometteurs, 96,5 % des patients n’ayant plus de vertiges après 2 ans. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires.

La maladie de Ménière (DM) est une maladie invalidante caractérisée par des vertiges, des symptômes auditifs et une perte auditive¹. L’hydrops endolymphatique dans l’oreille interne est présent chez les patients atteints de DM, mais l’étiologie exacte de la maladie reste incertaine. Chez la plupart des patients, les symptômes disparaissent avec le temps² ; Malgré cela, la majorité des patients recherchent un traitement actif en raison du schéma imprévisible des crises.

Le traitement de la DM vise à réduire les crises de vertige. Au cours du siècle dernier, différentes modalités de traitement ont été proposées, à la fois chirurgicales et non chirurgicales. Les interventions chirurgicales destructrices, telles que la labyrinthectomie ou la neurotomie vestibulaire, sont efficaces pour contrôler les vertiges mais provoquent une surdité et une perte de la fonction vestibulaire sur l’oreille opérée ^3,4. Des chirurgies du sac endolymphatique (SE) ont été étudiées, telles que la décompression et la dérivation du sac, mais aucune des interventions proposées ne s’est avérée plus efficace qu’une chirurgie placebo⁴.

En 2015, Saliba et al. ont publié les résultats d’un essai contrôlé randomisé comparant une nouvelle technique, l’obstruction des canaux endolymphatiques (EDB), à la décompression du sac endolymphatique (ESD)⁵. L’essai a donné des résultats prometteurs, 96,5 % des patients du groupe EDB n’ayant plus de crises de vertige après 2 ans. La raison d’être de cette technique est que le SE est au moins partiellement responsable de la perturbation de l’homéostasie de l’endolymphe et produit une surcharge d’endolymphe en raison de l’augmentation de la production. En bloquant le canal endolymphatique (DE), le surplus d’endolymphe généré dans le sac est empêché de s’écouler vers le reste de l’oreille interne. Cette hypothèse est étayée par des études histologiques ^6,7,8.

La question de savoir si l’EDB est le traitement approprié pour un patient individuel dépend de divers facteurs. La préférence du patient et la préférence du chirurgien jouent un rôle, mais les réglementations locales en matière de soins de santé peuvent également influencer le choix du traitement. Dans notre centre, l’EDB n’est envisagé que chez les patients qui souffrent de crises de vertige malgré un traitement par injections intratympaniques (IT) avec des corticostéroïdes, et si la migraine vestibulaire a été exclue. L’EDB est particulièrement adapté aux patients ayant une bonne fonction auditive qui rejettent le traitement ablatif. Cet article décrit les étapes chirurgicales de cette nouvelle technique et discute de la littérature actuellement disponible.

Ce protocole est utilisé pour un essai contrôlé randomisé qui est actuellement mené aux Pays-Bas. L’essai compare l’obstruction des canaux endolymphatiques (EDB) à la décompression du sac endolymphatique (ESD)⁹. Le protocole a été approuvé par le comité d’éthique médicale METC Leiden-Den Haag-Delft (numéro P20.118) et le conseil d’administration de l’hôpital, ainsi que par le comité d’éthique de la recherche de l’hôpital (Conseil de recherche de l’hôpital Haga, T20-108). Tous les patients qui ont participé à l’essai où ce protocole est suivi ont fourni un consentement éclairé écrit. Les résultats de cet essai sont attendus fin 2024.

1. Procédures préopératoires

1. Sélection des patients
   1. Vérifier que tous les critères diagnostiques de la maladie de Ménière selon les critères AAO-HNS sont remplis¹. Pour être inclus dans cette étude, sélectionnez les patients qui ont subi plus de trois crises au cours des 6 mois précédents. Les attaques doivent répondre aux critères de diagnostic d’une attaque¹.
   2. Éliminer tous les critères de migraine vestibulaire rapportés par le consensus de la Société Bárány et de la Société internationale des céphalées¹⁰.
   3. En raison de sa nature invasive, n’envisagez ce traitement que chez les patients qui ont échoué au traitement conservateur. Cela comprend au moins deux injections intratympaniques avec (tout type de) stéroïde et au moins 6 semaines d’intervalle.
   4. En cas de surdité de l’oreille controlatérale, examinez attentivement cette option de traitement, car l’effet de cette chirurgie sur l’audition n’est pas clair. Cela a été rapporté comme préoccupant pour 2 % des patients par Saliba et ^al.5
2. Consentement éclairé
   1. Informer le patient sur : les bénéfices potentiels : réduction des crises de vertige ; risques : risques généraux de chirurgie (saignement, infection de la plaie, risques d’anesthésie générale), lésions de l’oreille interne (surdité, déséquilibre), lésions du nerf facial, fuites de liquide céphalo-rachidien (LCR) et méningite ; et inconnus : l’effet sur la perte auditive, les acouphènes et la plénitude auditive est actuellement inconnu. La procédure semble épargner la fonction auditive ^5,11, mais la littérature est limitée.
3. Tests préopératoires
   1. Effectuez une IRM pour exclure une lésion rétro-cochléaire, une tomodensitométrie, un test auditif (PTA) et une électrocochléographie préopératoire. Envisagez d’effectuer des tests vestibulaires si le patient se plaint de vertiges chroniques liés aux mouvements de la tête.
   2. Vérifiez la tomodensitométrie pour détecter des anomalies dans la zone de la chirurgie, comme un bulbe jugulaire haut. Si un bulbe jugulaire élevé est présent, cela doit être pris en compte lors de l’utilisation. Évaluez également le tracé de l’aqueduc vestibulaire.
4. Envisagez d’utiliser une salle d’opération équipée d’une tomodensitométrie.

2. Procédures opératoires

1. Mise en place de la salle d’opération
   1. Placez l’unité d’anesthésie à l’extrémité du pied du patient pour éviter les problèmes avec la tomodensitométrie.
   2. Placez le panneau de commande du système de neurosurveillance peropératoire aussi loin que possible de la tête du patient pour éviter les problèmes avec la tomodensitométrie.
2. Effectuez des contrôles de sécurité réguliers et induisez une anesthésie générale.
   1. À l’aide d’une anesthésie contrôlée ciblée (TGA), administrer du propofol (2,5-4 mcg/mL) et du rémifentanil (0,3-0,5 mg/kg).
   2. Administrer une faible dose de relaxant musculaire rocuronium (0,3-0,5 mg/kg), car le moniteur du nerf facial est utilisé pendant la chirurgie.
   3. En peropératoire, administrer 4 mg d’ondansétron et 4 mg de dexaméthasone pour prévenir les nausées postopératoires.
   4. Surveillez la profondeur de l’anesthésie en fonction de l’hémodynamique - pouls, pression artérielle et CO₂.
   5. Préparez les analgésiques à administrer à la fin de la chirurgie : 1 g de métamizole ou 75 mg de diclofénac.
3. Positionner la patiente comme pour une mastoïdectomie : tourner la tête vers le côté controlatéral (45° maximum) avec le cou légèrement en flexion.
4. Préparation à la chirurgie
   1. Si nécessaire, rasez les poils autour de l’oreille. Vérifiez si la membrane tympanique est intacte.
   2. Stérilisez l’oreille externe, le conduit auditif externe et la peau autour de l’oreille avec de la chlorohexidine ou de la povidone. Infiltrez la peau rétro-auriculaire avec 2 % de lidocaïne/1:80 000 d’adrénaline.
   3. Couvrir le patient avec des draps stériles, en laissant la zone de chirurgie libre.
5. Chirurgie
   1. Faites une incision rétroauriculaire de 7 à 8 cm juste derrière le pavillon à l’aide d’un scalpel. Étalez les couches sous-cutanées jusqu’à ce que le muscle temporal soit visible du côté crânien.
   2. Faites un lambeau Palva (basé sur la partie antérieure) en faisant une incision en forme de U sur l’os pétreux. Attention à ne pas endommager le muscle temporal.
   3. À l’aide d’une pince et d’un raspatorium, décollez le périoste du cortex jusqu’à ce que le conduit auditif externe soit trouvé.
   4. Placez deux écarteurs dans les couches de tissu de manière à ce que l’os pétreux soit exposé. Placez les épandeurs dans une position telle que leurs poignées soient éloignées du site d’opération.
   5. Effectuez une mastoïdectomie par paroi canalaire à l’aide des bavures. Formez un triangle et une bavure à travers le cortex et identifiez les cellules mastoïdiennes. Identifiez le sinus sigmoïde (caudale) et la dure-mère (crânienne) comme points de repère.
   6. Identifiez la dure-mère de la fosse postérieure et la courbure du canal vestibulaire horizontal. Identifier le canal semi-circulaire postérieur (PSCC) et la dure-mère de la fosse postérieure.
   7. Identifier la proéminence du canal semi-circulaire horizontal (HSCC) pour déterminer la ligne de Donaldson, afin d’approximer la position de l’ES (voir Figure 1).
   8. Diluez l’os sur le sac et la dure-mère avec des bavures de diamant et squelettez complètement l’ES.
   9. Retirez l’os restant et exposez la dure-mère. À l’aide d’un ascenseur, soulevez la dure-mère vers le cerveau, exposant la face médiale du canal postérieur. Identifiez le SE caudalement comme une structure plate, épaisse et blanche. La médialisation de la dure-mère expose la dysfonction érectile quelque part dans la ligne de Donaldson, où elle se connecte au sacculus et à l’utriculus.
      REMARQUE : Veillez à ne pas endommager le conduit. Si le conduit est endommagé ou rompu, utilisez le fascia ou le péricarde du donneur pour colmater la fuite.
   10. À l’aide de l’ascenseur, créez un site pour insérer la pointe de l’instrument afin de clipser le conduit. A ce niveau, afin d’éviter toute fuite de LCR, veillez à ne pas traumatiser la dure-mère, souvent fine.
   11. À l’aide d’un ascenseur, essayez différentes tailles de clip pour déterminer celui qui vous convient le mieux.
       REMARQUE : Un amincissement de l’os sur le sinus sigmoïde peut être nécessaire pour permettre l’introduction de l’instrument à clip.
   12. Si une tomodensitométrie est disponible dans la salle d’opération, suivez les étapes suivantes.
       1. Sans fermer le clip, effectuez un scanner. Couvrir le patient avec un couvercle stérile. Positionnez le scan de manière à ce que le crâne complet soit scanné.
       2. Choisissez le protocole 20sDCT Head Micro sous tête 3D et suivez les mouvements du stand d’activation.
       3. Choisissez la base du crâne et installez-vous dans le sens caudal-crânien. Suivez les étapes de mouvement nécessaires pour activer le support en 3D.
       4. Après avoir effectué le scan, ouvrez la galerie de préréglages et accédez à Tête et cou. Sélectionnez le préréglage DynaCTHelit Petrosa.
       5. Évaluez les images pour décider si le plan est dans la bonne position. N’oubliez pas d’envoyer les images au dossier du patient.
       6. Si le clip n’est pas placé correctement sur le DE, remplacez-le et/ou envisagez d’utiliser une autre taille.
       7. Répéter les étapes 2.5.12.2 à 2.5.12.6 de la tomodensitométrie pour évaluer la position du nouveau clip jusqu’à ce qu’elle soit satisfaisante.
   13. Retirez le clip avec un ascenseur et placez-le dans l’applicateur de clip. Placez le clip sur l’ED et fermez le clip.
       REMARQUE : L’écrêtage du conduit provoque une traction sur les structures impliquées et peut entraîner une déchirure de la dure-mère. En cas de fuite de LCR, utilisez un scellant à base de fibrine et un fascia ou un péricarde donneur pour fermer la déchirure de la dure-mère.
   14. Envisagez d’utiliser un deuxième clip pour vous assurer que le conduit est bien bloqué. Assurez-vous que les clips sont positionnés au bon endroit et bloquez (complètement) l’ED. S’il n’y a pas de tomodensitométrie disponible, vérifiez la position du clip en suivant les étapes suivantes.
       1. Faites une incision le long du bord inférieur du SE, en partant du site postérieur du clip nouvellement positionné vers le sinus sigmoïde à l’aide d’un couteau.
       2. Si l’incision ouvre le sac, cela confirme le bon placement du clip. Si une fuite de LCR est observée, poursuivre la dissection médiale afin de localiser le sac.
       3. Répétez cette procédure jusqu’à ce que le placement correct du clip soit confirmé.
   15. Achèvement de la chirurgie
       1. Fermez le tissu en couches, fermez le lambeau Palva et la couche sous-cutanée à l’aide d’une suture en polyfilament résorbable (70 cm), et fermez la peau avec une suture monofilament résorbable en appliquant une suture continue sous-cutanée (70 cm).
       2. Couvrez la peau fermée avec des pansements et un bandage. Enroulez un pansement autour de la tête pour maintenir les pansements en place.
       3. Administrer l’analgésique préparé à l’étape 2.2.5.

3. Soins postopératoires

1. Examen du patient après l’opération
   1. Déterminer si le nystagmus est présent. En cas de nystagmus spontané, déterminer si la phase rapide est vers l’oreille opérée ou vers le côté controlatéral. Si la phase rapide est en direction du côté opéré, cela indique une hyperexcitation de l’oreille opérée et peut être due à la stimulation du labyrinthe par la chirurgie. Ce nystagmus devrait s’estomper. Si la phase rapide est dans la direction de l’oreille non opérée, cela peut indiquer une perte de fonction de l’oreille opérée.
   2. Grattez les bandages pour dépister la perte de la fonction cochléaire. Si le grattage du côté opéré n’est pas entendu et qu’une perte auditive est suspectée, envisagez d’administrer des stéroïdes (1 mg/kg/jour) pendant 7 jours.
   3. Envisagez d’effectuer une audition par conduction osseuse le lendemain de la chirurgie. Si une perte auditive est remarquée, envisagez d’administrer des stéroïdes (1 mg/kg/jour) pendant 7 jours.
   4. En cas de douleur, prescrire 1 g d’acétaminophène (paracétamol) quatre fois par jour, et ajouter 50 mg de diclofénac trois fois par jour. En cas de nausées, prescrire 4 mg d’ondansétron.
2. Gardez le patient en observation jusqu’à ce qu’il soit mobile, qu’il puisse manger et boire et qu’il puisse aller aux toilettes de manière autonome.
3. Envisagez le renvoi le jour de l’opération si le patient se sent en confiance et a de l’aide à domicile. Si le patient ne se sent pas bien, ou se sent étourdi ou déséquilibré, gardez-le toute la nuit en observation.
   1. Au congé, demandez au patient de garder le pansement autour de la tête pendant 24 h, ainsi que les pansements en dessous, en les gardant secs jusqu’à la prochaine visite chez le chirurgien, 7 jours après l’opération.
   2. En cas de saignement ou de fuite de liquide clair, demandez au patient de contacter immédiatement le service. En cas de fièvre ou de douleur excessive, demandez au patient de contacter le service.
   3. Expliquer ce à quoi le patient peut s’attendre après la chirurgie - étourdissements et crises de vertige ; Des étourdissements et/ou des vertiges sont fréquents dans les semaines suivant la chirurgie. Informez le patient que le fait d’avoir une crise de vertige ne signifie pas que la chirurgie a échoué. En ce qui concerne la douleur, la plupart des patients ne ressentent pas beaucoup de douleur après la chirurgie, mais de l’acétaminophène (paracétamol) peut être pris.

4. Visites postopératoires

1. Demandez au patient de consulter le chirurgien 1 semaine après la chirurgie. Au cours de cette visite, retirez les bandages et évaluez la plaie. En cas de signes d’infection, prescrire des antibiotiques. En cas de vertige de courte durée lié au mouvement, considérez qu’il pourrait s’agir d’un vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB). Effectuez le test Dix-Hallpike et, s’il est positif, effectuez la manœuvre d’Epley.
2. Planifiez une APT 6 semaines après la chirurgie. Planifiez une visite de suivi 6 mois et 1 an après la chirurgie. Effectuez un test auditif à chaque visite.

Facteurs chirurgicaux
Cette procédure a été réalisée par l’un des auteurs (HB) à l’hôpital de Haga et à l’hôpital universitaire d’Anvers. Les données de l’hôpital universitaire d’Anvers n’ont pas pu être récupérées, mais environ 100 patients ont subi une EDB à cet endroit. À l’hôpital de Haga, l’EBD n’est autorisé que dans le cadre de l’essai susmentionné. Dans cet essai, une intervention chirurgicale a été pratiquée sur 38 patients. En raison du caractère en aveugle de l’essai, on ne sait pas combien et lesquels de ces patients ont subi une EDB, et combien ont subi une décompression du sac endolymphatique (ESD). Cependant, ces procédures sont très similaires et ne diffèrent que par la fermeture ou le retrait du clip. Par conséquent, les temps de chirurgie sont considérés comme très similaires, et nous pensons qu’ils sont représentatifs de la chirurgie EDB. Le temps moyen en salle d’opération (OR) était de 132 min (écart-type [ET] : 23 min ; intervalle : 90-194 min), et le temps moyen de l’opération était de 97 min (ET : 22 min ; intervalle : 51-151 min). Il n’y a pas eu de perte de sang peropératoire notable.

Résultats de la chirurgie
En 2019, les patients ayant subi une EDB par l’un des auteurs (HB) entre 2015 et 2019 ont été invités à remplir deux questionnaires postopératoires : le questionnaire sur l’issue de la maladie de Ménière (MDOQ) et un questionnaire sur les symptômes (vertiges, perte auditive, acouphènes, instabilité et plénitude auditive). Ces résultats ont déjà été publiés⁹. Le MDOQ est un questionnaire conçu pour évaluer les interventions chirurgicales pour le DM¹². Il en résulte deux scores : un sur la situation préopératoire et un sur la situation postopératoire. Chaque score peut ensuite être divisé en un score pour le domaine émotionnel, physique et mental.

Au total, 26 des 42 patients opérés ont accepté de participer. Les caractéristiques des patients sont présentées dans le tableau 1. Parmi les patients (n = 23), 88 % ont connu une meilleure qualité de vie après l’EDB. Aucun des patients n’avait une qualité de vie inférieure. Les résultats des plaintes subjectives sont présentés à la figure 2.

Figure 1 : Mastoïde après mastoïdectomie dans l’oreille gauche. La ligne de Donaldson est projetée au-dessus du (HSCC) et traverse le (PSCC). En suivant cette ligne, l’ES se trouve généralement sous le PSCC. Abréviations : EAC = conduit auditif externe ; SS = sinus sigmoïde ; HSCC = canal semi-circulaire horizontal ; PSCC = canal semi-circulaire postérieur ; SSCC = canal semi-circulaire supérieur. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Résultats des symptômes après EDB chez 26 patients. Axe des X : pourcentages de patients. Axe des Y : plaintes liées à DM. Colonnes vertes : proportion de patients qui ressentent moins de plaintes spécifiques ; orange : proportion de patients qui ne présentent aucune différence concernant les plaintes spécifiques ; rouge : proportion de patients qui présentent une plainte plus spécifique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Caractéristiques des patients ayant subi une obstruction des canaux endolymphatiques, n = 42. Parmi ces patients, il y a un peu plus de femmes que d’hommes, et le côté gauche était le plus touché. AD = oreille droite, AS = oreille gauche, ADS = oreille gauche et droite.

L’EDB est une nouvelle modalité de traitement potentielle, visant à réduire les crises de vertige tout en épargnant la fonction de l’oreille interne chez les patients atteints de DM réfractaire. Dans la littérature actuelle, les résultats semblent prometteurs, mais peu de données sont disponibles.

Raison d’être de la technique
Le ciblage de l’ES pour soulager les symptômes de la DM est controversé depuis quelques décennies. Dans le passé, la croyance générale était que le (SE) joue principalement un rôle dans la résorption de l’endolymphe 13,14,15,16. Lorsque l’oreille interne est séparée de l’ES où l’endolymphe est résorbée, cela conduit à l’anasarque. Cette hypothèse est étayée par des expériences réalisées sur des cobayes, dans lesquelles le blocage de la dysfonction érectile a effectivement conduit à un anasarque dans toutes les oreilles opérées¹³. Cependant, il convient de noter que ces expériences ont été réalisées sur des oreilles de cochon d’Inde saines. Par conséquent, il faut faire preuve de prudence lors de l’extrapolation de ces résultats aux oreilles humaines atteintes de DM. Par conséquent, les résultats de l’article de Kimura et al. ne réfutent pas nécessairement la raison d’être de l’EDB dans les oreilles atteintes de DM. De plus, Lithicum et al. ont rapporté un cas dans lequel l’ablation de l’ES n’a pas entraîné une augmentation de l’hydrops¹⁷. Cela réfute également la théorie selon laquelle le SE n’est qu’un site de résorption de l’endolymphe.

Une littérature plus récente soutient l’hypothèse selon laquelle l’ES a également un rôle dans la production d’endolymphes, comme la mise en évidence de la présence de cellules sécrétoires (sombres) dans l’ES⁷. D’autres études histologiques confirment la production d’endolymphe dans le SE, ainsi qu’une hyperactivité à ce site, entraînant une augmentation de la production d’endolymphe ^6,8 . Si le SE est responsable du surplus d’endolymphe, on peut se demander pourquoi le drainage du SE n’a pas réussi à soulager les symptômes. Cependant, la relation exacte entre l’anasarque et les symptômes reste énigmatique, et la résolution de l’anasarque ne semble pas cruciale pour atteindre un état sans symptômes^18,19.

Suite aux arguments mentionnés, nous soutenons l’hypothèse selon laquelle l’hyperexcitation de l’ES provoque un déséquilibre de l’homéostasie de l’oreille interne, conduisant à la surproduction d’endolymphe qui l’emporte alors sur la résorption. En bloquant la dysfonction érectile, ce surplus est empêché de s’écouler vers le reste de l’oreille interne.

Étapes critiques du protocole
Le site de l’opération, à la base du crâne, est une raison de redoubler de prudence. Certaines étapes critiques du protocole sont décrites ci-dessous.

Il peut être difficile de visualiser l’avant de la perturbatrice et il est nécessaire d’estimer la taille de la dysfonction érectile pour pouvoir choisir la bonne taille de clip. Un élévateur à poissons peut être utilisé pour palper le bord antérieur de la station d’urgence s’il ne peut pas être visualisé.

Des pinces à clip vasculaire sont utilisées pour vérifier l’exposition de la SU. Si les pinces s’adaptent, un clip ouvert est placé et une tomodensitométrie est effectuée pendant la chirurgie pour vérifier la position du clip. Si le clip est placé correctement, le clip ouvert est retiré et un ou deux clips sont placés à l’aide de la pince. Comme le clip est placé, vérifié, retiré, puis replacé, il présente un risque d’égarement du clip la deuxième fois. En cas de doute, un autre scanner doit être effectué.

Le squelettage de l’ED et la fermeture du clip sont des étapes critiques de la procédure, car cela provoque une traction sur la dure-mère et peut donc entraîner une fuite de LCR. Pendant le squelettage et juste après avoir fermé le clip, vérifiez soigneusement s’il y a une fuite de LCR. Les fuites de LCR sont réparées à l’aide d’un scellant à base de fibrine, d’un péricarde donneur et/ou d’un fascia autologue. Une petite déchirure est immédiatement fermée avec du mastic, qui est ensuite soutenu par un fascia. Une déchirure plus importante doit être prise en charge avec soin, afin de réduire le risque de fuite ultérieure et de nouvelle chirurgie. La méthode suggérée pour traiter une telle déchirure est de laisser le LCR fuir jusqu’à ce que la pression ait diminué, puis de colmater la fuite avec du scellant à la fibrine et du fascia. Vérifiez régulièrement le site pour toute fuite après avoir réparé la déchirure. En cas de fuite importante de LCR, un drainage de la liqueur et/ou l’administration d’acétazolamide (1 semaine, 250 mg deux fois par jour), et/ou un drain lombaire, peuvent être envisagés.

Limites de cette méthode
Comme pour toute modalité de traitement de la DM, il est important de réaliser que le mécanisme physiopathologique de la DM n’est pas compris²⁰. Par conséquent, il est difficile de déterminer quelle(s) structure(s) doit être ciblée(s) dans le traitement. Cette technique cible le SE, mais il n’a pas été prouvé que cette structure est responsable de la maladie. Bien que les résultats soient prometteurs jusqu’à présent, la relation de cause à effet entre la chirurgie et la réduction des crises ne peut être prouvée. Par conséquent, les médecins doivent comprendre qu’il est impossible de déterminer si cette méthode cible la source réelle de la maladie ou induit simplement un effet placebo.

Signification, importance et applications potentielles
De nombreuses options de traitement de la DM, telles que l’adaptation du mode de vie, les médicaments et les injections intratympaniques, ne se sont pas avérées efficaces ou n’ont eu que des effets temporaires 21,22,23,24. De plus, les interventions chirurgicales ne se sont pas avérées efficaces ou causent des dommages irréversibles à l’oreille interne⁴. L’EDB a le potentiel de combler le fossé entre ces méthodes conservatrices et les alternatives destructrices. Cependant, l’efficacité est largement débattue en raison du manque d’études prospectives en double aveugle évaluant cette méthode. Une augmentation des connaissances sur ce sujet pourrait entraîner une augmentation de la publication des données, et en particulier des résultats, ce qui pourrait se traduire par des niveaux de preuve de meilleure qualité. L’application de la technique est actuellement limitée à la DM.

Les auteurs n’ont rien à déclarer.

Les auteurs remercient Isobel Bowring pour la relecture de l’article, et Nele Ruysschaert pour l’aide apportée avec des informations sur l’anesthésie.