Cricotirotomia Aberta

Fonte: James W Bonz, MD, Emergency Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, EUA

Cricothytomia aberta é um procedimento cirúrgico emergente. É realizado para estabelecer um acesso das vias aéreas por passagem de um tubo através de uma incisão na membrana cricothiroide. Trata-se de um procedimento de escolha no temido cenário "não pode entubar, não pode ventilar" - quando todas as outras formas de intubação endotraqueal falharam e a ventilação espontânea está piorando ou se tornou impossível.

O acesso às vias aéreas é estabelecido através do tubo de traqueostomia. O tubo de traqueostomia consiste em três partes: uma cânula externa (ou o tubo de traqueostomia em si), uma cânula interna e um obturador. Durante o procedimento, o obturador é colocado dentro do tubo de traqueostomia para orientar a inserção, enquanto a cânula interna é removida. A extremidade distal do obturador é arredondada e se projeta através da extremidade do tubo de traqueostomia, permitindo que o praticante guie facilmente o tubo para o lugar sem que ele seja pego nas estruturas circundantes. Além disso, o obturador evita que o tubo entupi com tecido ou fluidos durante uma inserção. Uma vez colocado o tubo, o obturador é removido e a cânula interna é colocada dentro do tubo de traqueostomia. Alternativamente, o procedimento pode ser realizado utilizando o tubo endotraqueal modificado, que será demonstrado neste vídeo.

A cricothyrotomia está associada a complicações significativas e só é realizada quando medidas menos invasivas falharam. No entanto, é preferível em vez da traqueotomia (procedimento no qual se cria uma abertura entre dois anéis traqueais), devido ao menor risco de complicações associadas, relativa rapidez com que pode ser realizada e a anatomia previsível da região.

A idade jovem é considerada uma contraindicação à cricothitomia aberta, pois este procedimento está associado a um risco aumentado de desenvolver estenose subglotítica em crianças. No entanto, há discordância entre especialistas sobre qual idade esse procedimento se torna aceitável. As opiniões variam de 5 a 12 anos de idade, e muitos consideram isso uma contraindicação relativa. Em crianças pequenas, a traqueotomia é preferida, e os pacientes podem ser temporizados com ventilação de jato transtracheal através de uma cricothytomia de agulha por tempo suficiente para realizar este procedimento mais envolvido. Outras contraindicações incluem laringe fraturada ou lesão grave na cartilagem cricoide.

1. Posicionamento e Preparação do Paciente

1. Posicione o supino do paciente com o pescoço estendido.
2. Reúna os suprimentos necessários para cricothyrotomia, incluindo um bisturi #11, gancho traqueal, dilatador de trousseau, tubo de traqueostomia (ou tubo endotraqueal modificado), seringa de 10 cc para inflação do manguito e clorexidina.
3. Se um tubo de traqueostomia não estiver disponível, prepare o tubo endotraqueal removendo o adaptador de máscara de válvula de saco (BVM) na extremidade distal e cortando o tubo apenas distal para o local onde entra o silenciador de manguito. Recoloque o adaptador BVM.
4. Se a situação exige anestesia local, como quando os medicamentos de intubação de sequência rápida não foram administrados, e o paciente está acordado e alerta, então reúna uma seringa de 5 cc, agulha de calibre 25 e 5 mL de lidocaína de 1% com epinefrina 1:100.000.
5. Se for observada técnica estéril completa, junte toalhas estéreis, máscara facial, capô, vestido estéril e luvas estéreis. Como em todos os procedimentos verdadeiramente emergentes, a técnica estéril completa é opcional com base na pressão de tempo da situação.

2. Protocolo

1. Teste a braçadeira do tubo de traqueostomia ou do tubo endotraqueal modificado inflando e esvaziando-o usando a seringa.
2. Limpe o pescoço anterior com clorexidina esfregando vigorosamente. Precauções completas de barreira devem ser realizadas se clinicamente possível: don mask, bonnet, vestido estéril e luvas, e colocar toalhas estéreis ao redor do local limpo para criar um campo completo estéril.
3. Para otimizar o acesso ao site, fique no lado direito do paciente se você for destro, e no lado esquerdo do paciente, se você for canhoto.
4. Localize a membrana cricothiroide palpando a proeminência laríngea ("Maçã de Adão") e movendo seus dedos inferiormente para a depressão abaixo. Se a palpação for difícil devido ao habitus corporal ou patologia, a localização da membrana cricothyroide pode ser estimada como sendo quatro dedos acima do entalhe severo.
5. Confirme a localização da linha média pegando as estruturas paratraqueais e movendo-as como uma unidade.
6. Administre a anestesia local inserindo a agulha de calibre 25 apenas na pele, e criando uma baleia na linha média da localização esperada da membrana cricothiroide. Estenda a baleia de forma superior e inferior em 3cm em ambas as direções.
7. Faça uma incisão vertical de 3-5 cm na linha média através da pele e tecidos subcutâneos usando o #11 bisturi.
8. Tente sentir a membrana cricothiroide através da incisão com seu dedo não dominante, e, em seguida, estender a incisão superior ou inferiormente para expor totalmente a membrana cricothiroide.
9. Agora faça uma incisão horizontal de 1 cm através da membrana cricothyroid em seu aspecto inferior. Esta posição da incisão evita dilacerar as artérias cricoides.
10. Pegue o gancho traqueal e puxe a porção superior da incisão para cima. Um assistente pode segurar o gancho traqueal para manter a incisão aberta.
11. Usando sua mão não dominante, insira o dilador do Enxoval através da abertura na membrana cricothiroide, colocando as notas nas porções superiores e inferiores da incisão. Se você estiver do lado direito do paciente, as alças também estarão à direita do paciente. Se você estiver do lado esquerdo do paciente, as alças também estarão à esquerda.
12. Abra as contas do dilatador do Trousseau
13. Gire a alça do dilatador para 90° para que seja verticalmente em relação ao paciente. As contas do dilatador estão agora se espalhando para longe da linha média.
14. Com sua mão dominante, coloque o tubo endotraqueal modificado através da membrana cricothiroida.
15. Remova o dilatador do Enxoval.
16. Se usar um tubo de traqueostomia, remova o obturador, insira a cânula interna do tubo e infle a braçadeira.

Uma cricothitomia cirúrgica é realmente um procedimento de emergência. O procedimento em si é simples e descomplicado. Cricothytomia cirúrgica é um procedimento que salva vidas em um paciente que de outra forma sofreria grande morbidade ou morte por hipóxia prolongada.

Complicações de uma cricothitomia fracassada podem ser desastrosas, já que a perda das vias aéreas é perda de vidas. As complicações mais significativas surgem quando uma artéria é lacerada, e o sangramento obscurece o campo cirúrgico. As artérias superiores da tireoide funcionam lateralmente em ambos os lados da linha média e anastomosa superficial à parte inferior da proeminência laríngea. Com a variância anatômica, não é tão raro que esses vasos possam ser encontrados na porção superior da membrana cricothiroide, aumentando o risco de laceração durante o procedimento.

O deslocamento do tubo de traqueostomia pode ocorrer mesmo que o campo não seja obscurecido. O tubo pode ser colocado no tecido mole quando a abertura não está bem estabilizada com o gancho traqueal, ou se o dilatador do Enxoval não estiver posicionado dentro da incisão na membrana cricothiroide. Vários segundos podem passar antes que a complicação seja reconhecida, aumentando a probabilidade de que cada respiração entregue distorça a anatomia reconhecível. Portanto, uma cricothitomia bem sucedida requer um bom conhecimento da anatomia superficial, destreza e confiança.