Cricotiroidotomia aperta

Fonte: James W Bonz, MD, Medicina d'urgenza, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

La cricotirotomia aperta è una procedura chirurgica emergente. Viene eseguito per stabilire un accesso alle vie aeree mediante il passaggio di un tubo attraverso un'incisione nella membrana cricotiroidea. Questa è una procedura di scelta nel temuto scenario "non può intubare, non può ventilare" - quando tutte le altre forme di intubazione endotracheale hanno fallito e la ventilazione spontanea sta peggiorando o è diventata impossibile.

L'accesso alle vie aeree è stabilito tramite il tubo tracheostomico. Il tubo tracheostomico è costituito da tre parti: una cannula esterna (o il tubo tracheostomico stesso), una cannula interna e un otturatore. Durante la procedura, l'otturatore viene posizionato all'interno del tubo tracheostomico per guidare l'inserimento, mentre la cannula interna viene rimossa. L'estremità distale dell'otturatore è arrotondata e sporge attraverso l'estremità del tubo tracheostomico, consentendo al praticante di guidare facilmente il tubo in posizione senza che venga catturato sulle strutture circostanti. Inoltre, l'otturatore impedisce l'intasamento del tubo con il tessuto o i fluidi durante un inserimento. Una volta posizionato il tubo, l'otturatore viene rimosso e la cannula interna viene posizionata all'interno del tubo tracheostomico. In alternativa, la procedura può essere eseguita utilizzando il tubo endotracheale modificato, che sarà dimostrato in questo video.

La cricotirotomia è associata a complicazioni significative e viene eseguita solo quando le misure meno invasive hanno fallito. Tuttavia, è preferito alla tracheotomia (una procedura in cui viene creata un'apertura tra due anelli tracheali), a causa del minor rischio di complicanze associate, della relativa rapidità con cui può essere eseguita e dell'anatomia prevedibile della regione.

La giovane età è considerata una controindicazione alla cricotirotomia aperta, poiché questa procedura è associata ad un aumentato rischio di sviluppare stenosi sottoglottica nei bambini. Tuttavia, c'è disaccordo tra gli esperti su quale età questa procedura diventa accettabile. Le opinioni variano dai 5 anni ai 12 anni di età, e molti considerano questa una controindicazione relativa. Nei bambini piccoli, la tracheotomia è preferita e i pazienti possono essere temporizzato con ventilazione a getto transtracheale attraverso una cricotirotomia ad ago abbastanza a lungo da eseguire questa procedura più coinvolta. Altre controindicazioni includono laringe fratturata o gravi lesioni alla cartilagine cricoide.

1. Posizionamento e preparazione del paziente

1. Posizionare il paziente supino con il collo esteso.
2. Raccogliere le forniture necessarie per la cricotirotomia, tra cui un bisturi #11, un gancio tracheale, un dilatatore trousseau, un tubo tracheostomico (o un tubo endotracheale modificato), una siringa da 10 cc per gonfiare il bracciale e clorexidina.
3. Se non è disponibile un tubo tracheostomico, preparare il tubo endotracheale rimuovendo l'adattatore BVM (bag-valve-mask) all'estremità distale e tagliando il tubo appena distale al punto in cui entra l'insufflatore del bracciale. Ricollegare l'adattatore BVM.
4. Se la situazione richiede l'anestesia locale, ad esempio quando non sono stati somministrati farmaci per l'intubazione a sequenza rapida e il paziente è sveglio e vigile, quindi raccogliere una siringa da 5 cc, un ago calibro 25 e 5 ml di lidocaina all'1% con epinefrina 1:100.000.
5. Se si osserva una tecnica completamente sterile, raccogliere asciugamani sterili, maschera facciale, cofano, camice sterile e guanti sterili. Come per tutte le procedure veramente emergenti, la tecnica sterile completa è facoltativa in base alla pressione temporale della situazione.

2. Protocollo

1. Testare il bracciale del tubo tracheostomico o del tubo endotracheale modificato gonfiandolo e sgonfiandolo con la siringa.
2. Pulire il collo anteriore con clorexidina mediante un vigoroso lavaggio. Se clinicamente possibile, devono essere adottate precauzioni di barriera completa: indossare maschera, cofano, camice sterile e guanti e posizionare asciugamani sterili intorno al sito pulito per creare un campo sterile completo.
3. Per ottimizzare l'accesso al sito, stare sul lato destro del paziente se si è destrimani e sul lato sinistro del paziente se si è mancini.
4. Individua la membrana cricotiroidea palpando la prominenza laringea ("pomo d'Adamo") e muovendo le dita in basso nella depressione sottostante. Se la palpazione è difficile a causa dell'abitudine o della patologia del corpo, la posizione della membrana cricotiroidea può essere stimata in quattro dita sopra la tacca sternale.
5. Conferma la posizione della linea mediana afferrando le strutture paratracheali e spostandole come un'unità.
6. Somministrare l'anestesia locale inserendo l'ago calibro 25 solo nella pelle e creando un wheal nella linea mediana della posizione prevista della membrana cricotiroidea. Estendere il wheal in modo superiore e inferiore di 3 cm in entrambe le direzioni.
7. Fai un'incisione verticale di 3-5 cm nella linea mediana attraverso la pelle e i tessuti sottocutanei usando il bisturi #11.
8. Tentare di sentire la membrana cricotiroidea attraverso l'incisione con il dito non dominante, quindi estendere l'incisione in modo superiore o inferiore per esporre completamente la membrana cricotiroidea.
9. Ora fai un'incisione orizzontale di 1 cm attraverso la membrana cricotiroidea al suo aspetto inferiore. Questa posizione dell'incisione impedisce la lacerazione delle arterie cricoidi.
10. Prendi il gancio tracheale e tira la parte superiore dell'incisione verso l'alto. Un assistente può tenere il gancio tracheale per mantenere aperta l'incisione.
11. Usando la mano non dominante, inserire il dilatatore Trousseau attraverso l'apertura nella membrana cricotiroidea, posizionando i becco sulle parti superiori e inferiori dell'incisione. Se sei in piedi sul lato destro del paziente, le maniglie saranno anche sulla destra del paziente. Se sei in piedi sul lato sinistro del paziente, anche le maniglie saranno a sinistra.
12. Apri le banconote del dilatatore trousseau
13. Ruotare l'impugnatura del dilatatore a 90° in modo che sia verticalmente in relazione al paziente. Le banconote del dilatatore si stanno ora diffondendo lontano dalla linea mediana.
14. Con la mano dominante, posizionare il tubo endotracheale modificato attraverso la membrana cricotiroidea.
15. Rimuovere il dilatatore Trousseau.
16. Se si utilizza un tubo tracheostomico, rimuovere l'otturatore, inserire la cannula interna del tubo e gonfiare il bracciale.

Una cricotirotomia chirurgica è veramente una procedura di emergenza. La procedura stessa è semplice e senza complicazioni. La cricotirotomia chirurgica è una procedura salvavita in un paziente che altrimenti soffrirebbe di grande morbilità o morte per ipossia prolungata.

Le complicazioni da una cricotirotomia fallita possono essere disastrose, poiché la perdita delle vie aeree è la perdita di vite umane. Le complicazioni più significative sorgono quando un'arteria è lacerata e il sanguinamento oscura il campo chirurgico. Le arterie tiroidee superiori corrono lateralmente su entrambi i lati della linea mediana e l'anastomosi superficiale alla porzione inferiore della prominenza laringea. Con la varianza anatomica, non è così raro che questi vasi possano essere incontrati nella porzione superiore della membrana cricotiroidea, aumentando il rischio di lacerazione durante la procedura.

Lo smarrimento del tubo tracheostomico potrebbe verificarsi anche se il campo non è oscurato. Il tubo può essere posizionato nei tessuti molli quando l'apertura non è ben stabilizzata con il gancio tracheale o se il dilatatore Trousseau non è posizionato all'interno dell'incisione nella membrana cricotiroidea. Possono passare diversi secondi prima che la complicazione venga riconosciuta, aumentando la probabilità che ogni respiro erogato distorca l'anatomia riconoscibile. Pertanto, una cricotirotomia di successo richiede una buona conoscenza dell'anatomia della superficie, destrezza e sicurezza.