Inserção de Cateter Venoso Central: Jugular Interna

Fonte: James W Bonz, MD, Emergency Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, EUA

O acesso venoso central é necessário em uma infinidade de situações clínicas, incluindo acesso vascular, vasopressor e entrega de medicamentos cáusticos, monitoramento de pressão venosa central, entrega de dispositivos intravasculares (fios de ritmo, cateteres Swann-Ganz), ressuscitação de volume, nutrição parental total, hemodiálise e flebotomia frequente.

A colocação segura e confiável de um cateter venoso central (CVC) na veia jugular interna (IJ) utilizando orientação de ultrassom tornou-se o padrão de cuidado. Por isso, é imprescindível compreender a anatomia, a relação entre o IJ e a artéria carótida, e sua aparência no ultrassom. Também é necessário ter as habilidades psicomotoras da cannulação de vaso sob orientação de ultrassom.

A técnica de seldinger é uma introdução de um dispositivo no corpo sobre um fio guia, que é inserido através de uma agulha de parede fina. No caso da inserção cvc, o dispositivo é um cateter intravascular e o vaso alvo é uma veia central. Primeiro, o vaso alvo é cânulado com uma agulha de parede fina calibre 18. Em seguida, passa-se um fio-guia que pensa a agulha até que esteja adequadamente posicionada dentro do vaso. A agulha é removida, e um dilatador é passado sobre o fio para dilatar a pele e o tecido mole ao nível do vaso. O dilador é então removido, e o cateter é passado sobre o fio até que ele esteja adequadamente posicionado dentro do vaso. Por fim, o fio-guia é removido.

A colocação bem sucedida de um CVC usando ultrassom consiste em uma compreensão de trabalho da anatomia alvo, facilidade com ultrassom processual e fluidez na técnica Seldinger. Um IJ CVC pode ser colocado na veia IJ direita ou esquerda. Em geral, no entanto, a veia IJ direita é preferida por causa de sua rota reta para a veia cava superior (SVC), o que torna a malposição do cateter menos provável.

Existem vários tipos de kits CVC comumente disponíveis comercializados por diferentes fabricantes. CvCs podem um único lúmen, um lúmen duplo, ou um lúmen triplo. Para efeitos desta discussão, colocaremos uma CVC de três lúmens, pois isso é comumente necessário quando vários medicamentos diferentes precisam ser entregues simultaneamente. O procedimento para colocar qualquer tipo de CVC é o mesmo.

1. Recolham os suprimentos, incluindo kit CVC, vestido estéril, luvas estéreis, tampa de sonda de ultrassom estéril, capô, máscara, descargas salinas e quaisquer curativos especiais ou barreiras antibióticas necessárias em sua instituição. Os kits CVC comumente comercializados geralmente contêm o CVC (neste caso um cateter de lúmen triplo), um fio guia de ponta j, um dilador, um bisturi #11, uma agulha introdutor, 1% de lidocaína, várias seringas de 3 e 5 mL, várias agulhas menores (geralmente 20, 22 e 23 medidor), única agulha de sutura reta com sutura, grampo CVC, curativo, gaze, cortina e clorexidina. O conteúdo do kit está fechado em uma bandeja estéril enrolada com uma tampa estéril.

2. Posicionamento

1. Que o paciente fique supino com os pés elevados (posição Trendelenburg). Isso permite a engorda máxima do vaso alvo (geralmente a veia IJ certa) e ajuda a evitar a introdução de uma embolia de ar.
2. Que a cabeça do paciente gire para longe da nave alvo.
3. Fique na cabeceira da cama do paciente, de frente para os pés do paciente.

3. Identificação das estruturas vasculares do pescoço utilizando o ultrassom

1. O IJ corre através de um triângulo, a base da qual é formada pela clavícula, e os lados formados pelas duas cabeças do músculo estenicleidomastoide. A artéria carótida fica medial e profunda na veia IJ.
2. Aplique gel acústico na sonda transdutor linear
3. Com o indicador no transdutor orientado para a esquerda, visualize as estruturas vasculares no pescoço.
4. Para obter visão transversal, posicione a sonda de ultrassom paralela à clavícula do paciente. Esta orientação dá ao operador uma visão transversal dos vasos do pescoço profundo. No ultrassom, o aparecimento do fluido é escuro (hipoecóico).
5. Aplique uma leve pressão com o transdutor para distinguir entre a veia IJ compressível e a artéria carótida pulsatil.

4. Preparação

1. Limpe a pele com solução de clorexidina, esfregando vigorosamente por 60 segundos e permitindo que ela seque por 30 segundos.
2. Abra o kit CVC
   1. Abra os retalhos do embrulho estéril, agarrando o lado não estéril do envoltório e abrindo para fora. Desta forma, o conteúdo do kit e da superfície exposta (superfície interna) da embalagem permanecerá estéril.
   2. Solte cuidadosamente a tampa da sonda de ultrassom estéril e a solução salina no kit aberto estéril.
   3. Abra a embalagem de cobertura da sonda de ultrassom estéril para que o conteúdo estéril caia limpo no campo estéril que você acabou de criar.
   4. Ao adicionar soro fisiológico estéril ao kit estéril, lembre-se que a maior parte da embalagem que entra o soro fisiológico estéril não será estéril. Portanto, apenas o soro fisiológico deve ser adicionado ao kit (a bandeja do kit CVC possui vários poços moldados de plástico nos quais o soro fisiológico estéril pode ser esguichado).
3. Don máscara, gorro, vestido estéril, e luvas
4. Drape o paciente com a cortina estéril
5. Com a ajuda de um ajudante não estéril, cubra a sonda de ultrassom com tampa estéril.
   1. Mantenha a tampa aberta para o assistente, que já colocou mais gel acústico na sonda. A tampa da sonda estéril é essencialmente um saco. É imperativo que a superfície externa desta tampa permaneça estéril (o lado que estará em contato com o campo estéril e o paciente), enquanto o interior da tampa (não estéril) é onde a sonda de ultrassom é colocada. É por isso que o gel acústico colocado diretamente na sonda de ultrassom não precisa ser estéril. O operador segura a tampa da sonda por fora (o lado que permanecerá estéril), enquanto o assistente então deixa suavemente cair a sonda não estéril na abertura da tampa.
   2. Segure a sonda firmemente dentro da baia estéril enquanto o assistente puxa a extremidade distal da tampa, desenrolando o comprimento da baia sobre o cabo. A baá estéril típica cobrirá 4 pés de cordão.
6. Prepare o kit: elasenhe a lidocaína em uma seringa, prepare o fio-guia retraindo-o ligeiramente dentro da baia (para que a curva J fique reta e possa facilmente alimentar a agulha) e remova a tampa do lúmen médio (porta distal) do cateter.
7. Separe o conteúdo do kit para facilitar a acessibilidade.

5. Procedimento de Seldinger

1. Usando ultrassom, identifique novamente o recipiente alvo e verifique com anatomia externa.
2. Injete lidocaína na pele no local da inserção, criando uma baleia, e continue anestesiando os tecidos moles. Retire cada vez antes de injetar para ter certeza de que não está injetando em um vaso.
3. Insira a agulha introdutor
   1. Insira a agulha introduzida presa a uma seringa vazia em um ângulo de 45° para a pele, e uma cefaleia de 2 cm na posição da sonda de ultrassom enquanto retraia suavemente o êmbolo.
   2. Mire em direção ao mamilo ipsilateral.
4. Adese a sonda de ultrassom para seguir a ponta da agulha em direção ao vaso alvo, redirecionando conforme necessário. É mais fácil seguir a ponta da agulha quando a sonda de ultrassom é perpendicular à própria agulha, não perpendicular à pele.
5. Observe a ponta da agulha quando ela entrar no vaso.
6. Confirme a localização da agulha retirando sangue na seringa. Você deve ser capaz de tirar sangue livremente quando a agulha está dentro da veia IJ.
7. Abaixe a sonda de ultrassom e remova suavemente a seringa da agulha introdutor sem alterar a profundidade em que a agulha está posicionada. A agulha pode ser anexada por Luer-lock (dependendo do kit utilizado).
   1. Verifique se o retorno do sangue da agulha é escuro e não pulsante.
   2. Para reduzir a migração da agulha, certifique-se de preparar a mão que segura a agulha contra o corpo do paciente.
   3. Reduza o ângulo da agulha para 30°, isso permitirá que a agulha fique mais facilmente no vaso e facilitará a passagem do fio-guia.
8. Alimente o fio guia na agulha a uma profundidade de 20 cm (anotado por marcas de carrapato no próprio fio). Uma única linha preta indica 10cm, duas linhas pretas indicam 20cm.
   1. Se a resistência for atingida, primeiro tenha certeza de que o ângulo da agulha não é muito íngreme (~30°). Se ainda não passar facilmente, remova o fio e recoloque a seringa para ver se o sangue ainda pode ser extraído livremente. Se não, a agulha não está mais no vaso.
   2. Se o sangue pode ser extraído livremente, mas ainda há dificuldade em avançar o fio-guia, então verifique sua localização dentro do lúmen do vaso usando o ultrassom na visão longitudinal (plano sagital).
   3. Você pode ser capaz de superar a dificuldade em passar o fio retraindo o fio alguns centímetros e girando-o 90°. Isso reorienta a ponta J e pode permitir a passagem livre. Nunca force o fio guia.
9. Faça um corte com o bisturi na pele ao redor da inserção do fio, e remova a agulha do fio guia.
10. Alimente o dilatador sobre o fio guia e dilate suavemente a pele e os tecidos moles com um movimento giratório suave.
11. Certifique-se de que o dilatador só está inserido a uma profundidade de 2-3cm.
12. Remova o dilatador.
13. Alimente o cateter sobre o fio guia. Para um IJ direito, a profundidade do cateter será de aproximadamente 15 cm na maioria dos adultos (20 cm para o IJ esquerdo). Após a inserção do cateter, remova o fio-guia.
14. Com soro fisiológico estéril em uma seringa, conecte-o à porta distal do CVC. Desenhe de volta para verificar o retorno do sangue, em seguida, lave o lúmen. Se o CVC tiver mais de um lúmen, repita este passo para os outros lúmens. Coloque as tampas apropriadas nas portas de bloqueio de Luer de cada lúmen.
15. Use um grampo de duas partes para manter o cateter no lugar. Coloque a parte de borracha macia sobre o cateter no ponto em que o cateter entra na pele; em seguida, coloque a peça dura sobre ele, fixando o grampo na posição escolhida.
16. Anestesiar a pele e costurar o grampo no lugar através dos ilhós do grampo.
17. Coloque um curativo estéril de acordo com a prática da sua instalação médica no que diz respeito à redução de infecções relacionadas ao cateter.

6. Pós-procedimento

1. Descarte todos os sharps
2. Obtenha um raio-X do tórax para determinar a colocação e profundidade adequadas, bem como para descartar pneumotórax.

O acesso venoso central é um procedimento frequentemente realizado em pacientes com doença crítica. Trata-se de um procedimento invasivo e requer um consentimento informado que discuta claramente o procedimento, os potenciais riscos, os benefícios potenciais e as alternativas.

O uso de ultrassom aumentou a frequência com que os CVCs são colocados na veia IJ. Isso porque o perfil de segurança aumentou significativamente com a visualização do ultrassom, enquanto a taxa de infecção é menor do que a associada à colocação femoral e próxima à do subclávio. Além disso, uma punção arterial acidental é prontamente compressível neste local, ao contrário da veia subclávia.

Semelhante a outros locais de acesso à CVC, os CVCs IJ carregam o risco de infecção local e sistêmica, punção arterial e sangramento, e trombose. Existe o risco de pneumotórax e punção traqueal para inserção de IJ também. Esses riscos são minimizados com precauções estéreis de barreira completa e orientação de ultrassom.