Inserção de Cateter Venoso Central: Veia Femoral

Fonte: James W Bonz, MD, Emergency Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, EUA

O acesso venoso central é necessário em uma infinidade de situações clínicas, incluindo acesso vascular, vasopressor e entrega de medicamentos cáusticos, monitoramento de pressão venosa central, ressuscitação de volume, nutrição parental total, hemodiálise e flebotomia frequente. Há três veias no corpo que são acessadas para cannulação venosa central: a jugular interna, a subclávia e o femoral. Cada um desses navios tem vantagens e desvantagens distintas com considerações anatômicas únicas.

A cannulação da veia femoral pode ser facilmente realizada tanto sob orientação de ultrassom quanto usando os marcos da superfície; portanto, o acesso femoral é frequentemente utilizado quando a colocação emergente de um cateter venoso central (CVC) é necessária (como no caso de códigos médicos e ressuscitações de trauma). Além disso, a cannulação da artéria femoral permite realizar simultaneamente outros procedimentos necessários para estabilização, como ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e intubação.

A colocação bem sucedida de um CVC femoral requer a compreensão do trabalho da anatomia alvo, acesso com ultrassom processual e fluidez na técnica Seldinger.

A técnica de seldinger é a introdução de um dispositivo no corpo sobre um fio guia, que é colocado através de uma agulha de parede fina. No caso da inserção cvc, o dispositivo é um cateter intravascular e o vaso alvo é uma veia central. Primeiro, o vaso alvo é cânulado com uma agulha de parede fina de 18 calibres. Um fio-guia é então passado através da agulha até que ele esteja devidamente posicionado dentro do vaso. A agulha é removida e um dilatador é passado sobre o fio para dilatar a pele e o tecido mole ao nível do vaso. O dilador é então removido e o cateter é passado sobre o fio até que ele esteja devidamente posicionado dentro do vaso. Por fim, o fio-guia é removido.

A principal desvantagem de um CVC femoral é a alta incidência de infecção devido à proximidade da virilha (e muitas vezes como resultado da natureza quase estéril sob a qual os CVCs emergentes são colocados). As linhas femorais devem ser substituídas no início do curso hospitalar do paciente, se for necessário acesso central sustentado. Uma linha colocada com esterilidade mínima deve ser substituída assim que o paciente estiver estável.

1. Monte suprimentos: kit CVC, vestido estéril, luvas estéreis, tampa de sonda de ultrassom estéril, capô, máscara, descargas salinas, quaisquer curativos especiais ou barreiras antibióticas necessárias em sua instituição. Os kits CVC comumente comercializados geralmente contêm o CVC (neste caso um cateter de lúmen triplo), um fio guia de ponta j, um dilatador, um bisturi nº 11, uma agulha introdutor, 1% de lidocaína, várias seringas de 3 e 5 mL, várias agulhas menores (geralmente 20, 22 e 23 medidores), única agulha de sutura reta com sutura, grampo CVC, curativo, gaze, cortina e clorexidina. O conteúdo do kit está fechado em uma bandeja estéril enrolada com uma tampa estéril.

2. Coloque o supino do paciente, com a perna a ser acessada abduzida e girada externamente para maximizar o acesso à área alvo.

3. Identificação do ponto de acesso

O ponto de acesso para um CVC femoral é lateral ao tubérculo púbico e inferior ao ligamento inguinal. O ligamento inguinal corre diagonalmente da coluna ilínica anterior em direção ao tubérculo púbico. As estruturas na coxa superior são frequentemente lembradas usando o UMBIBI mnemônico (do lateral ao medial: nervo, artéria, veia, espaço vazio, ligamento inguinal)

1. Usando ultrassom
   1. Aplique o gel acústico na sonda.
   2. De pé ao pé da cama, coloque o transdutor imediatamente lateral ao tubérculo púbico e oriente-o em um plano transversal alinhando o indicador no transdutor à esquerda (à direita do paciente) para obter uma visão transversal precisa da anatomia no monitor de ultrassom.
   3. Visualize as estruturas vasculares, aplicando leve pressão a elas com o transdutor para distinguir entre a veia femoral compressível e a artéria femoral pulsatil.
2. Localização da veia femoral usando a abordagem baseada em marcos
   1. Identifique o tubérculo púbico por palpação.
   2. Mova seus dedos palpating lateralmente do tubérculo púbico até que o pulso femoral esteja localizado. Se o paciente não tiver atividade cardíaca, as pulsações femorais devem coincidir a tempo com as compressões da ressuscitação cardiopulmonar (RCP). A veia femoral está localizada apenas medial para a artéria femoral (localização do pulso)

4. Preparação

1. Limpe a pele com solução de clorexidina, esfregando vigorosamente por 60 segundos e permitindo que ela seque por 30 segundos.
2. Abra o kit CVC
   1. Abra os retalhos do embrulho estéril, agarrando o lado não estéril do envoltório e abrindo para fora. Desta forma, o conteúdo do kit e da superfície exposta (superfície interna) da embalagem permanecerá estéril.
      1. Solte cuidadosamente a tampa da sonda de ultrassom estéril e a solução salina no kit aberto estéril.
      2. Abra a embalagem de cobertura da sonda de ultrassom estéril para que o conteúdo estéril caia limpo no campo estéril que você acabou de criar.
      3. Ao adicionar soro fisiológico estéril ao kit estéril, lembre-se que a maior parte da embalagem que entra o soro fisiológico estéril não será estéril. Portanto, apenas o soro fisiológico deve ser adicionado ao kit (a bandeja do kit CVC possui vários poços moldados de plástico nos quais o soro fisiológico estéril pode ser esguichado).
3. Don máscara, gorro, vestido estéril e luvas
4. Drape o paciente com cortina estéril
5. Se estiver usando ultrassom, cubra a sonda de ultrassom com uma tampa estéril com a ajuda de um ajudante não estéril.
   1. Mantenha a tampa aberta para o assistente, que já colocou novo gel acústico na sonda. Em seguida, o assistente deixa cair suavemente a sonda na abertura da tampa.
   2. Segure a sonda firmemente dentro da baia estéril enquanto o assistente puxa a extremidade distal da tampa, desenrolando o comprimento da baia sobre o cabo. A baá estéril típica cobrirá 4 pés de cordão.
6. Prepare o kit, elaborando lidocaína em uma seringa, preparando um fio guia e removendo a tampa do lúmen médio do cateter. Separe o conteúdo do kit para facilitar a acessibilidade.

5. Procedimento de Seldinger

1. Usando ultrassom, identifique novamente o recipiente alvo.
2. Identificar as pulsações da artéria femoral e a compressão da veia femoral (conforme descrito acima de 3,1,3)
3. Note a profundidade em que a veia femoral está. Por exemplo, se a veia tem 2 cm de profundidade, a agulha precisa ser introduzida aproximadamente 2 cm inferior ao transdutor para que a ponta da agulha atinja o plano do feixe de ultrassom na profundidade do alvo. Esta é a área que será anestesiada.
   1. Se usar uma abordagem guiada por marcos, palpa o pulso femoral com os dedos de sua mão não dominante. A veia femoral está apenas medial na ponta dos dedos; este é o local em que você vai anestesiar a pele e tentar anular o vaso alvo.
4. Injete lidocaína na pele, criando uma baleia, e continue anestesiando os tecidos moles.
5. Insira a agulha introdutor em um ângulo de 45° para a pele, visando cefálica.
6. Adese a sonda de ultrassom para seguir a ponta da agulha em direção ao vaso alvo, redirecionando a agulha conforme necessário.
7. Observe a ponta da agulha quando ela entrar no vaso.
8. Confirme a localização da agulha retirando sangue na seringa. Você deve ser capaz de extrair sangue livremente quando a agulha está na veia femoral.
9. Ao realizar cateterismo guiado por marcos, pode-se não ser capaz de cannular a veia femoral na primeira tentativa. A primeira tentativa de inserção cvc deve ser sempre feita apenas medial para o pulso femoral palpável. As tentativas subsequentes devem ser realizadas metodicamente e incrementalmente, com cada site de inserção subsequente apenas medial para o anterior.
10. Remova suavemente a seringa da agulha introdutor sem alterar a profundidade em que a agulha está posicionada. A agulha pode ser anexada por Luer-lock (dependendo do kit utilizado).
11. Alimente o fio guia na agulha a uma profundidade de 20 cm (anotado por marcas de carrapato no próprio fio). Você pode precisar reduzir o ângulo da agulha para 30°. O fio deve se alimentar facilmente; você pode verificar se o fio está dentro da nave confirmando com o ultrassom na posição longitudinal.
12. Se a resistência for atingida, primeiro tenha certeza de que o ângulo da agulha não é muito íngreme (~30°). Se ainda não passar facilmente, remova o fio e recoloque a seringa para ver se o sangue ainda pode ser extraído livremente. Se não, a agulha não está mais no vaso.
13. Se o sangue se retirar livremente, mas ainda há dificuldade em avançar o fio-guia, então verifique sua localização dentro do lúmen do vaso usando o ultrassom na visão longitudinal (plano sagital)
14. Você pode ser capaz de superar a dificuldade em passar o fio retraindo o fio alguns centímetros e girando-o 90°. Isso reorienta a ponta J e pode permitir a passagem livre. Nunca force o fio guia.
15. Faça um corte com o bisturi ao nível da pele, e remova a agulha do fio guia.
16. Alimente o dilatador sobre o fio guia e dilatar a pele e os tecidos moles com um movimento giratório suave. O dilatador só deve ser inserido a uma profundidade de 2-3 cm. Remova o dilatador.
17. Alimente o cateter sobre o fio guia completamente e remova o fio-guia.
18. Fixar uma seringa com soro fisiológico estéril a um cateter; puxe o êmbolo de volta para verificar o retorno de sangue livre, em seguida, lave todas as portas. Coloque as tampas apropriadas nas portas de trava-luer.
19. Use um grampo de duas partes para manter o cateter no lugar. Coloque a parte de borracha macia sobre o cateter no ponto em que o cateter entra na pele; em seguida, coloque a peça dura sobre ela, fixando o grampo na posição escolhida.
20. Anestesiar a pele e costurar o grampo no lugar através dos ilhós do grampo.
21. Coloque um curativo estéril de acordo com a prática da sua instalação médica na redução de infecções relacionadas com cateteres.
22. Pós-procedimento, descarte todos os sharps

O acesso à veia femoral para inserção de CVC é mais utilizado no paciente em colisão ou codificação. As linhas femorais podem ser colocadas rapidamente, com ou sem orientação de ultrassom, e não interfeririam na realização de outros procedimentos emergentes, como o gerenciamento das vias aéreas e a RCP.

Os riscos de complicações imediatas são menores do que para IJ e CVCs subclávios. Não há risco de pneumotórax, pois há tanto em linhas IJ quanto em subclávias; nem há qualquer dificuldade em controlar hemorragia arterial acidental de punção arterial. No caso de uma punção arterial acidental, a artéria femoral pode ser facilmente comprimida neste local. Além dos riscos de infecção sistêmica e local, punção arterial e sangramento, e trombose associada a quaisquer locais de inserção de CVC, os CVCs femorais têm risco de perfuração da bexiga e até perfuração peritoneal. Os CVCs femorais devem ser substituídos uma vez que o paciente esteja estável, com um CVC diferente colocado em um local alternativo devido à alta taxa de infecção de CVCs femorais.

Para aumentar a fluidez processual e evitar erros durante a colocação da CVC, é importante fazer duas preparações importantes para o kit antes de começar. Certifique-se de remover a tampa para o lúmen central, que é a porta distal (de um cateter de lúmen triplo) para que o fio possa passar livremente enquanto você desliza o cateter sobre o fio. Também é fundamental preparar o fio retraindo-o ligeiramente dentro da baia para que a curva J seja reta e possa facilmente alimentar a agulha.

O aspecto mais importante e difícil da técnica Seldinger em qualquer colocação cvc é em cannular o vaso alvo e avançar com sucesso o fio guia. Os praticantes frequentemente entram no vaso com a agulha com sucesso, apenas para descobrir que eles têm dificuldade em passar o fio uma vez que removem a seringa, que muitas vezes é devido à agulha perder sua posição e sair do vaso. Para reduzir a migração da agulha, recomenda-se preparar a mão que segura a agulha contra o corpo do paciente. O uso de ultrassom permite que o praticante verifique a localização da agulha dentro da embarcação.