Toracostomia com Tubo

Fonte: Rachel Liu, BAO, MBBCh, Emergency Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, EUA

A toracostomia do tubo (colocação do tubo torácico) é um procedimento durante o qual um tubo oco é inserido na cavidade torácica para drenagem de fluido ou ar. A inserção do tubo torácico de emergência é realizada para tratamento definitivo de pneumotórax de tensão, hemotórax traumático, derrames pleurais de grande volume e empyemas.

Independentemente da causa do acúmulo de ar e fluido no espaço pleural, a drenagem alivia a compressão pulmonar e permite a reestrutura pulmonar. No pneumotórax, o acúmulo de ar na cavidade pleural separa camadas pleurais, o que impede a expansão pulmonar durante a respiração. O acúmulo anormal de fluidos, como no caso de hemotórax ou empyema, causa a separação da pleura visceral que adere ao tecido pulmonar da pleura parietal que forma o revestimento da cavidade torácica. O desacoplamento das camadas pleurais leva à desconexão do movimento da parede torácica do movimento pulmonar, causando problemas respiratórios. Além disso, a pressão excessiva de quantidades esmagadoras de ar ou fluido na pleura pode afastar o mediastino do peito central, causando a incapacidade de o sangue voltar ao coração.

No cenário do trauma, um tubo torácico pode não apenas tratar um hemotórax, mas também permitir o monitoramento da taxa de sangramento. Hemotórax maciço ou hemorragia contínua precisa de progressão para uma toracotomia cirúrgica, que é a abertura da parede torácica para selar locais de sangramento.

Os tubos torácicos consistem em plástico transparente com uma tira radiopaque que percorre seu comprimento, e fenestrações ao longo da ponta do tubo. Os tamanhos dos tubos variam de 12 a 42 franceses (Fr), com os tamanhos menores utilizados para casos pediátricos. Um tamanho 36 Fr ou maior é o tamanho padrão a ser usado para drenagem de hemotórax e empyema.

1. Resultados do Exame Físico

1. Em inspeção geral, observe o paciente para taquipnéia, respirações rasas ou incapacidade de falar frases completas, bem como desvio traqueal longe do lado afetado, distensão das veias do pescoço ou cianose.
2. Coloque o paciente em um monitor, e observe para taquicardia e aumento da taxa respiratória, bem como hipóxia ou hipotensão.
3. Palpa os pulsos radiais e carótidas do paciente. Os pulsos fracos e rosqueado são consistentes com o choque de pneumotórax de tensão, hemotórax, derrame ou empyema.
4. Auscultar ambos os pulmões, e note sons de respiração diminuídos ou ausentes no lado afetado. Observe que a parede do peito pode não subir adequadamente em comparação com o outro lado, e pode ser hiperresonante na percussão devido ao aumento do ar preso nesse lado se devido ao pneumotórax. Em pacientes com excesso de fluido no espaço pleural, a auscultação pode às vezes revelar estalos.
5. Estabilize as vias aéreas, a respiração e a circulação de um paciente em rápida deterioração, realizando outras intervenções críticas, como a intubação antes (ou simultaneamente com) descompressão da agulha e colocação do tubo torácico.
6. Em ambientes de emergência ou pré-hospitalar, a auscultação pode ser limitada pelo ruído ambiente. Realize a avaliação do ultrassom por ausência de deslizamento pleural (típico para pneumotórax) e fluido dentro da cavidade pleural se uma máquina estiver disponível.

2. Colocação no tubo torácico

Equipamento necessário (geralmente fornecido em um kit de tubo torácico): solução antisséptica, cortinas estéreis, anestésico local (1-2% lidocaína), uma seringa de 20 mL e agulhas para administrar anestésico local, bisturi com lâmina nº 10, grampos kelly, porta-agulhas, tubos torácicos, sutura de seda nº 0 ou 1.0, fórceps, tesoura reta, tesouras curvas grandes, sistema de drenagem com selo de água e tubos estéreis para conexão (como Plevacur Pleur). gaze de petróleo, quadrados de gaze de pano e fita adesiva.

1. Administre oxigênio suplementar por cânula nasal ou máscara não-rebreather, e garanta que os dispositivos de monitoramento cardíaco e oximetria de pulso estejam conectados ao paciente.
2. Coloque o paciente em posição semi-reclinada com a cabeça do leito elevada a 30°-60°. Esta posição reduz a posição do diafragma e reduz o risco de lesão no músculo diafragma e órgãos sub-diafragmáticos.
3. No lado afetado, coloque o braço do paciente sobre a cabeça e estabilize o braço nesta posição com fita ou alça presa à maca.
4. Administrar analgésicos parenteral, como morfina, antes do procedimento. Se um paciente está agitado ou não pode ficar parado, considere administrar a sedação processual.
5. Prepare o campo estéril aplicando liberalmente solução antisséptica (clorexidina ou betadina) em toda a parede torácica afetada. O local preferido para a colocação do tubo torácico é o^4º ou^5º espaço intercostal na linha axilar anterior à linha midaxilary, lateral ao músculo peitoral principal e ao tecido mamário. O^5º espaço intercostal é geralmente encontrado no nível do mamilo.
6. Coloque cortinas estéreis nas bordas do local de inserção antecipado. O operador e os assistentes devem vestir vestidos e luvas estéreis antes de colocar equipamentos ou medicamentos em uma bandeja estéril. Pode ser útil ter vários tubos torácicos de tamanho prontos.
7. Estime o comprimento do tubo a ser posicionado dentro da cavidade pleural segurando a ponta do tubo ao nível da clavícula e direcionando o tubo para o local de inserção antecipado na parede lateral do peito. A colocação ideal é com a ponta do tubo no ápice do pulmão. Fixar o tubo para marcar o comprimento estimado e garantir que a fenestração de drenagem mais distal esteja localizada dentro do espaço pleural assim que o tubo estiver inserido.
8. Localize o espaço intercostal 4^ou 5 e as^{costelas 5} ou 6 na linha anterior a média axilar por palpação. Alguns operadores optam por marcar o local com um marcador cirúrgico estéril.
9. Administrar anestésico local (1-2% lidocaína) infiltrando-se na pele sobre o aspecto superior da^{costela 5} ou 6. Em seguida, injete lentamente através do tecido subcutâneo, músculo, peristosteum da costela e a pleura parietal ao longo da via projetada da passagem do tubo. Aspirar intermitentemente a seringa durante a realização da injeção. Quando o ar é retirado após aspiração, indica que a pleura parietal foi alcançada. Injete liberalmente para se infiltrar no forro pleural e, em seguida, retirar a seringa.
10. Faça uma incisão transversal de 3-5 cm, em paralelo com a direção da costela, através da pele e tecido subcutâneo sobre o aspecto superior da^5ª ou 6ª costela. Isso protege contra danos acidentais de feixes neurovasculares, que estão no aspecto inferior de cada costela. Certifique-se de que a incisão é grande o suficiente para permitir a criação da passagem, encaixe grampos, dedos e o tubo.
11. Insira o grampo kelly para dissecar tecidos mais profundos e músculos intercostais sobre a costela. A dissecção contundente pode ser auxiliada usando os dedos indicadores de ambas as mãos. Resistência firme será sentida quando a pleura dura for alcançada.
12. Feche as extremidades do grampo kelly e empurre-o através da pleura. Isso pode exigir força firme. Para fornecer pressão suficiente é útil segurar o grampo com o dedo indicador posicionado perto da ponta do grampo. Uma vez que o grampo entra na cavidade pleural, um pop será sentido e uma onda de ar ou fluido será audível.
13. Abra e espalhe o grampo de Kelly para fazer um orifício adequado para o tubo torácico caber. Certifique-se de que o tamanho da dissecção permite caber tanto um dedo quanto o tubo, evitando a criação de abertura excessivamente grande, pois pode levar a um vazamento de ar.
14. Deslize um dedo enluvado na abertura pleural e varre o espaço para garantir que não haja bloqueios. Deixe o dedo na abertura antes de retirar o grampo de Kelly para evitar perder o trato dissecado e o orifício de abertura.
15. Passe o tubo ao lado do dedo para o espaço pleural. A ponta dos dedos pode guiar o tubo na direção apropriada posteriormente, medial e superiormente até que a última fenestração do tubo esteja no tórax. Todos os orifícios devem estar dentro do espaço pleural, e o tubo deve ser capaz de girar livremente. A resistência prematura à passagem do tubo pode indicar que o tubo não está na pleura e pode estar passando em tecido subcutâneo ou abutting o mediastinum.
16. Confirme a colocação do tubo pela presença de condensação dentro do tubo e ouvindo o movimento do ar. Observe o fluxo e a taxa de sangue ou fluido. Conecte o tubo ao vedação de água ou ao sistema de sucção. Borbulhar dentro da câmara de vedação é geralmente imediatamente aparente, mas você pode pedir ao paciente para tossir e observar bolhas na câmara de vedação para garantir a patência do sistema.
17. Fixar o tubo usando uma sutura "stay" - a mesma sutura que fecha a incisão da pele - para envolver firmemente ao redor do tubo. Comece com uma sutura simples interrompida perto do local do tubo torácico, deixando ambas as extremidades longas. Uma vez que a sutura esteja completa, use as extremidades longas para enrolar o tubo e amarrar firmemente a mão. O plástico do tubo deve se envolvir ligeiramente para evitar escorregar.
18. Aplique oclusivo molho de gaze de petróleo sobre o local do tubo torácico usando um corte Y para caber no tubo. Isso evitará vazamentos de ar. Corte o curativo na pele e no tubo para evitar o desalojamento.
19. Peça um raio-X portátil do tórax para confirmar a colocação apropriada. Se um tubo precisa ser avançado, o procedimento precisará ser repetido se o campo não tiver sido mantido estéril. O mesmo se aplica a tubos que são torcidos ou disfuncionais por outras razões.

A toracostomia do tubo emergente é realizada em pacientes em extremis, ou quando a possibilidade de deterioração rápida da condição do paciente é indicada pelo tamanho da pneumotórax ou fluido na cavidade torácica, piorando os sintomas e os sinais vitais do paciente.

Uma vez colocado um tubo torácico, o paciente requer monitoramento constante para avaliar a melhora no esforço respiratório, resolução de taquipnéia e hipóxia, e melhoria de sinais vitais. A deterioração ou o platô da condição do paciente podem exigir uma colocação do segundo tubo torácico ou intervenção cirúrgica. Além da colocação do tubo, os funcionários precisam entender a mecânica dos sistemas de sucção ou drenagem de vedação para fins de solução de problemas e avaliação de quando um tubo torácico pode ser removido com segurança.

As complicações mais comuns da colocação do tubo incluem infecção local no local de inserção, enfisema subcutâneo devido ao vazamento de ar de aberturas excessivas, e lesões em órgãos sólidos subjacentes (pulmão, baço, fígado, diafragma, estômago, cólon) ou estruturas vasculares. Este último pode exigir abertura cirúrgica da parede torácica para ligadura. Os tubos podem ser colocados na posição incorreta, seja subcutânea ou intra-abdominal, especialmente em pacientes obesos nos quais o posicionamento anatômico pode ser menos claro. Os tubos também podem se desalojar ou ficar bloqueados por fluido coagulado.